DAÏľAR ISIAN KESIAPAN

MADRASAH
NSM : ……………………………………………………………
NPSN : ……………………………………………………………
Nama Madrasah : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

2. Data Warga Madrasah

2.1 Jumlah peserta didik di madrasah *

2.2 Jumlah guru / tenaga pendidik di madrasah *

3. Informasi Sarana dan Prasarana satuan pendidikan

3.1 Syarat untuk melakukan pembelajaran di kelas adalah jarak antar siswa 1,5 m (bisa
seperti pada contoh gambar di bawah). Apakah setiap kelas dapat diatur agar memenuhi
syarat tersebut? *

Ya
Tidak

3.a. Informasi Sarana Prasarana Kelas

3.1.1 Berapa jumlah rata-rata peserta didik dalam satu kelas untuk melakukan pembelajaran
tatanan baru (dalam situasi covid-19)? *

3.1.2 Apakah kelas yang akan digunakan untuk pembelajaran di situasi tatanan baru
mendukung sirkulasi udara yang baik (misalnya: memiliki ventilasi udara, jendela dapat
dibuka selama kegiatan belajar, dsb.)? *

Ya
Tidak
3.1.3 Berapa jumlah kelas yang memenuhi pertanyaan 3.1.2 (yang memiliki sirkulasi udara
yang baik, seperti memiliki ventilasi udara, jendela dapat dibuka selama pembelajaran)
tersebut? *

3.b. Informasi Sarana Prasarana Lainnya

3.2 Apakah memiliki ruang berukuran besar yang memiliki sirkulasi udara yang baik
(misalnya aula, masjid, dsb.) dan bisa dialihfungsikan sebagai ruang kelas? *

Ya
Tidak
3.3 Jumlah toilet laki-laki yang bisa digunakan *

3.4 Jumlah toilet perempuan yang bisa digunakan *

3.5 Syarat untuk melakukan pembelajaran adalah madrasah memiliki sarana cuci tangan
dengan air bersih yang mengalir dan sabun di gerbang serta tersebar di lingkungan madrasah.
Berapa jumlah sarana cuci tangan yang dimiliki madrasah? *

3.6 Apakah madrasah memiliki sarana cuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun
di gerbang madrasah? *

Ya
Tidak
3.7 Apakah sarana cuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun tersebut sudah
menyebar di lingkungan madrasah? *

Ya
Tidak
3.8 Apakah jumlah cairan pembersih tangan/ hand sanitizer per hari mencukupi dan dapat
digunakan oleh semua warga madrasah? *

Ya
Tidak
3.9 Apakah jumlah desinfektan/ cairan pembersih kuman mencukupi? *

Ya
Tidak
3.10 Jumlah tempat sampah yang tertutup *
3.11 Apakah madrasah sanggup untuk membersihkan lingkungan madrasah minimal 2 kali
per hari saat sebelum dan sesudah pembelajaran secara rutin? (pertimbangkan jumlah
desinfektan atau peralatan kebersihan serta tenaga kebersihan yang dimiliki) *

Ya
Tidak
3.12 Apakah madrasah bersedia menyediakan masker cadangan untuk peserta didik ?
(minimal 50 lembar masker/ 1 pack) *

Ya
Tidak
3.12.1 Apakah madrasah memiliki masker untuk disabilitas

Untuk sekolah/ madrasah luar biasa tuna rungu dan satuan pendidikan inklusi dimana ada murid yang
memiliki disabilitas tuna rungu/ tuli

Ya
Tidak

Masker disabilitas
3.13 Apakah madrasah memiliki thermal gun? *

Ya
Tidak
3.14 Apakah madrasah bersedia menyiapkan 1 ruang yang dapat digunakan sebagai ruang
isolasi sementara yang terdekat dengan gerbang madrasah? *

Ya
Tidak
3.15 Apakah madrasah memiliki face shield atau pelindung wajah? *

Ya
Tidak

Faceshield
 3.16 Apakah madrasah memiliki sarung tangan pelindung sekali pakai (latex/plastik)? *

Ya
Tidak
3.17 Apakah madrasah berkomitmen untuk mengatur peserta didik istirahat tetap di dalam
kelas? *

Ya
Tidak

4. Kesiapan Pembelajaran Masa Transisi

4.1 Syarat membuka madrasah adalah madrasah memiliki orang yang ditugaskan untuk
mengatur kedatangan dan kepulangan peserta didik. Siapa yang akan ditugaskan
mengaturnya di satuan pendidikan?*

Satpam/ security
Guru
Kepala sekolah
Tenaga Kependidikan
Tidak Ada
Yang lain:

4.2 Apakah madrasah sudah berkoordinasi dengan fasilitas layanan kesehatan terdekat
(puskesmas/ klinik)? *

Sudah
Belum
4.3 Apakah madrasah sudah memiliki tim satgas pembukaan kembali madrasah yang terdiri
dari kepala madrasah,guru, tendik, dan komite madrasah? *

Sudah
Belum
4.4 Apakah madrasah sudah memiliki SOP pembelajaran tatap muka terbatas? *

Ya
Tidak
4.5 Apakah madrasah bersedia menyediakan media KIE (komunikasi, informasi, edukasi)
terkait sanitasi dan protokol kesehatan seperti dalam bentuk poster atau spanduk? *

Ya
Tidak
4.6 Apakah madrasah bersedia menerapkan protokol COVID-19 dengan tegas jika dilakukan
pembelajaran di madrasah? *

Ya
Tidak
 4.7 Apakah madrasah bersedia mengizinkan peserta didik untuk melakukan pembelajaran
jarak jauh jika yang bersangkutan belum bisa mengikuti kegiatan tatap muka (contoh: tidak
diizinkan orang tua, mobilitas ke madrasah terlalu berbahaya dsb) *

Ya
Tidak
4.8 Apakah madrasah bersedia melakukan tracing (pelacakan & pendataan) jika terjadi kasus
positif COVID-19 pada warga madrasah? *

Ya
Tidak

5. Kesiapan Pembelajaran Campuran

5.1 Apakah madrasah berkomitmen menjalankan pembelajaran campuran di tatanan baru? *

Ya
Tidak
5.2 Apakah madrasah bersedia melibatkan orang tua untuk terlibat dalam pendampingan
murid pada program pembelajaran campuran yang akan dijalankan oleh guru? *

Ya
Tidak

Pernyataan Kebenaran Data

Saya menyatakan bahwa data di atas diisi berdasarkan keadaan sebenarnya dan siap
untuk diverifikasi dan dipertanggungjawabkan.

Lumajang, September 2021

Mengetahui, Kepala
Pengawas Madrasah

Sumar Wicaksono, S.Ag., MA Mohamad Muslih, S.Pd

NIP. 196110101994031003 NIP.-