Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS

6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN

INSTANSI : PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
KOTA PROBOLINGGO
JANGKA WAKTU PENILAIAN : 02 Januari 2020 s.d 30 Desember 2020

1 YANG DINILAI

a. Nama : DWI NURYANI,A.Md.Kep

b. NIP : 19851013 201101 2 008

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tingkat I/ III-b

d. Jabatan : Perawat

e. Unit Kerja : Puskesmas Kanigaran Kota Probolinggo

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama : dr LUSI TRI WAHYULI

b. NIP : 19760724 200501 2 007

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina (IV/a)

d. Jabatan : Kepala puskesmas kanigaran

e. Unit Kerja : Puskesmas Kanigaran Kota Probolinggo

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : dr.NURUL HASANAH HIDAYATI

b. NIP : 19780323 200501 2 012

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina (IV/a)

d. Jabatan : Sekretaris

Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan

e. Unit Kerja :
KB Kota Probolinggo
BACK TO
MENU
UTAMA
 BACK T
MENU
PENILAIAN PRESTASI KERJA UTAMA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari 2020 s.d 30 Desember 2020

Nama Pegawai : DWI NURYANI,A.Md.Kep

NIP : 19851013 201101 2 008

Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tingkat I/ III-b

Jabatan : Perawat

Unit Kerja : Puskesmas Kanigaran Kota Probolinggo

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA

BERENCANA KOTA PROBOLINGGO
TAHUN 2020
BACK TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr LUSI TRI WAHYULI 1 Nama DWI NURYANI,A.Md.Kep
2 NIP 19760724 200501 2 007 2 NIP 19851013 201101 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I/ III-b
4 Jabatan Kepala puskesmas kanigaran 4 Jabatan Perawat
5 Unit Kerja Puskesmas Kanigaran Kota Probolinggo 5 Unit Kerja Puskesmas Kanigaran Kota Probolinggo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada Keluarga 0.002 0.024 12 askep 100 9 bln -
2 Melakukan Komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Keperawatan 0.0021 0.788 375 logbook 100 9 bln -
3 Melakukan Imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya peventif 0.002 0.75 375 tindakan 100 9 bln -
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok dalam rangka melakukan upaya
4 preventif asuhan keperawatan 0.002 0.75 375 logbook 100 9 bln
5 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko penularan infeksi 0.0029 1.088 375 logbook 100 9 bln -
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak 0.004 0.144 36 tindakan 100 9 bln -
7 Melakukan Intervensi Keperawatan spesifik yang sederhana di area maternitas 0.0044 0.158 36 tindakan 100 9 bln -
8 Melakukan Intervensi Keperawatan spesifik yang sederhana diarea komunitas 0.0065 0.078 12 tindakan 100 9 bln
9 Melakukan Tindakan Keperawatan pemenuhan Kebutuhan Nutrisi 0.0031 1.163 375 tindakan 100 9 bln
10 Melakukan Tindakan Keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.0021 0.788 375 logbook 100 9 bln
11 Melakukan Tindakan Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur 0.375 140.6 375 logbook 100 9 bln -
12 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.375 140.6 375 logbook 100 9 bln -
13 Melakukan Massage pada kulit tertekan yang berkaitan dengan kasus cedera 0.0015 0.563 375 logbook 100 9 bln -
14 Melakukan Perawatan Luka 0.0063 2.363 375 logbook 100 9 bln -
15 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.001 0.375 375 logbook 100 9 bln -
16 Melakukan massage pada ku tertekan yang berkaitan dengan kasus cedera 0.0015 0.018 12 tindakan 100 9 bln -
17 Melakukan perawatan Luka 0.0063 0.076 12 tindakan 100 9 bln -
18 Melakukan Dokumentasi tindakan keperawatan 0.002 0.75 375 logbook 100 9 bln -
19 Pengembangan Kompetensi 3 6 2 sertifikat 100 9 bln
JUMLAH 297.1

Probolinggo, 2 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr LUSI TRI WAHYULI DWI NURYANI,A.Md.Kep

19760724 200501 2 007 19851013 201101 2 008
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : DWI NURYANI,A.Md.Kep

Jangka Waktu Penilaian ak=
02 Januari 2020 s.d 30 Desember 2020
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK PENGHITU NILAI CAPAIAN
Kual/ Kual/ NGAN SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada Keluarga 0.002 12 askep 100 9 bln - 0.024 12 askep 88 9 bln 264 88.00
2 Melakukan Komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0021 375 logbook 100 9 bln - 0.788 375 logbook 88 9 bln 264 88.00
3 Melakukan Imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya peventif 0.002 375 tindakan 100 9 bln - 0.75 375 tindakan 90 9 bln 266 88.67
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok dalam rangka
4
melakukan upaya preventif asuhan keperawatan
0.002 375 logbook 100 9 bln - 0.75 375 logbook 90 9 bln 266 88.67

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko penularan
5
infeksi
0.0029 375 logbook 100 9 bln - 1.088 375 logbook 90 9 bln 266 88.67

6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak 0.004 36 tindakan 100 9 bln - 0.144 36 tindakan 85 9 bln 261 87.00
7 Melakukan Intervensi Keperawatan spesifik yang sederhana di area maternitas 0.0044 36 tindakan 100 9 bln - 0.493 112 tindakan 86 9 bln 473 157.70
8 Melakukan Intervensi Keperawatan spesifik yang sederhana diarea komunitas 0.0065 12 tindakan 100 9 bln - 0.078 12 tindakan 90 9 bln 266 88.67
9 Melakukan Intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Jiwa 0.0031 375 tindakan 100 9 bln - 0.037 12 tindakan 88 9 bln 167 55.73
10 Melakukan tindakan keperwatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0021 375 logbook 100 9 bln - 0.788 375 logbook 85 9 bln 261 87.00
11 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.375 375 logbook 100 9 bln - 140.6 375 logbook 85 9 bln 261 87.00
12 Melakukan Tindakan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.375 375 logbook 100 9 bln - 140.6 375 logbook 85 9 bln 261 87.00
13 Melakukan Tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.0015 375 logbook 100 9 bln - 0.563 375 logbook 85 9 bln 261 87.00
14 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan istirahat dan tidur 0.0063 375 logbook 100 9 bln - 2.363 375 logbook 85 9 bln 261 87.00
15 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.001 375 logbook 100 9 bln - 0.375 375 logbook 90 9 bln 266 88.67

16 Melakukan massage pada ku tertekan yang berkaitan dengan kasus cedera 0.0015 12 tindakan 100 9 bln - 0.018 12 tindakan 90 9 bln 266 88.67
17 Melakukan perawatan Luka 0.0063 12 tindakan 100 9 bln - 0.151 24 tindakan 90 9 bln 366 122.00
18 Melakukan Dokumentasi tindakan keperawatan 0.002 375 logbook 100 9 bln - 0.75 375 logbook 90 9 bln 266 88.67
19 Pengembangan Kompetensi 3 3 sertifikat 100 9 bln 9 3 sertifikat 80 9 bln 256 85.33

1 Pengelola Programer Usila 1

1
2 Pengelola Programer PTM(Penyakit Tidak Menular)
3 v
4

87.97
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Probolinggo, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai,

dr LUSI TRI WAHYULI

19760724 200501 2 007
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

BACK TO MENU 1 88.0000 0 #VALUE! 100.000 88.000 76.000 #VALUE! 76.000 100.000 #VALUE! #VALUE! 264.000 - #VALUE!
UTAMA 1 88.0000 0 #VALUE! 100.000 88.000 76.000 #VALUE! 76.000 100.000 #VALUE! #VALUE! 264.000 - #VALUE!
1 88.6667 0 #VALUE! 100.000 90.000 76.000 #VALUE! 76.000 100.000 #VALUE! #VALUE! 266.000 - #VALUE!
1 88.6667 0 #DIV/0! 100.000 90.000 76.000 #DIV/0! 76.000 100.000 #DIV/0! #DIV/0! 266.000 - #DIV/0!

1 88.6667 0 #VALUE! 100.000 90.000 76.000 #VALUE! 76.000 100.000 #VALUE! #VALUE! 266.000 - #VALUE!

1 87.0000 0 #VALUE! 100.000 85.000 76.000 #VALUE! 76.000 100.000 #VALUE! #VALUE! 261.000 - #VALUE!
1 157.7037 0 #VALUE! 311.111 86.000 76.000 #VALUE! 76.000 100.000 #VALUE! #VALUE! 473.111 - #VALUE!
1 88.6667 0 #VALUE! 100.000 90.000 76.000 #VALUE! 76.000 100.000 #VALUE! #VALUE! 266.000 - #VALUE!
1 55.7333 0 #VALUE! 3.200 88.000 76.000 #VALUE! 76.000 100.000 #VALUE! #VALUE! 167.200 - #VALUE!
1 87.0000 0 #VALUE! 100.000 85.000 76.000 #VALUE! 76.000 100.000 #VALUE! #VALUE! 261.000 - #VALUE!
1 87.0000 0 #VALUE! 100.000 85.000 76.000 #VALUE! 76.000 100.000 #VALUE! #VALUE! 261.000 - #VALUE!
1 87.0000 0 #VALUE! 100.000 85.000 76.000 #VALUE! 76.000 100.000 #VALUE! #VALUE! 261.000 - #VALUE!
1 87.0000 0 #VALUE! 100.000 85.000 76.000 #VALUE! 76.000 100.000 #VALUE! #VALUE! 261.000 - #VALUE!
1 87.0000 0 #VALUE! 100.000 85.000 76.000 #VALUE! 76.000 100.000 #VALUE! #VALUE! 261.000 - #VALUE!
0 #VALUE! 100.000 90.000 76.000 #VALUE! 76.000 100.000 #VALUE! #VALUE! 266.000 - #VALUE!

1 88.6667 0 #VALUE! 100.000 90.000 76.000 #VALUE! 76.000 100.000 #VALUE! #VALUE! 266.000 - #VALUE!
1 122.0000 0 #VALUE! 200.000 90.000 76.000 #VALUE! 76.000 100.000 #VALUE! #VALUE! 366.000 - #VALUE!
1 88.6667 0 #VALUE! 100.000 90.000 76.000 #VALUE! 76.000 100.000 #VALUE! #VALUE! 266.000 - #VALUE!
1 85.3333 0 #DIV/0! 100.000 80.000 76.000 #DIV/0! 76.000 100.000 #DIV/0! #DIV/0! 256.000 - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

Err:520
100
18

88
 264.000 264.000 264.000
264.000 264.000 264.000
266.000 266.000 266.000
266.000 266.000 266.000

266.000 266.000 266.000

261.000 261.000 261.000

473.111 473.111 473.111
266.000 266.000 266.000
167.200 167.200 167.200
261.000 261.000 261.000
261.000 261.000 261.000
261.000 261.000 261.000
261.000 261.000 261.000
261.000 261.000 261.000
266.000 266.000 266.000

266.000 266.000 266.000

366.000 366.000 366.000
266.000 266.000 266.000
256.000 256.000 256.000
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0)-100))
-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : DWI NURYANI,A.Md.Kep

NIP : 19851013 201101 2 008

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 02 Januari 2020 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2020 =

s.d 30 Desember
2020 87.97 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 81 (Baik)

Kepala puskesmas kanigaran
Integritas = 80 (Baik)

Komitmen = 80 (Baik)

Disiplin = 81 (Baik)

Kerjasama = 81 (Baik)
dr LUSI TRI WAHYULI
19760724 200501 2 007
Kepemimpinan = (Buruk)

Jumlah = 403

Nilai Rata-rata = 80.60 (Baik)

BACK TO
MENU
UTAMA
 SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO Kegiatan tugas jabatan satuan

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar Keluarga 0.28
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasarKelompok 0.18
3 Melakukan upaya promotif pada individu :Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.15
4 Melakukan upaya preventif pada individu :Melaksanakan imunisasi pada individu 0.1
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.15
6 Oksigenasi sederhana 0.05
7 Melakukan pengukuran antopometri 0.02
8 Memantau keseimbangan cairan 0.08
9 Melakukan komunikasi terapeutik dalam Askep 0.03
10 Perawatan luka 0.24
11 Melakukan tindakan kep pasien pre operasi bedah minor 0.24
12 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : Pengkajian Keperawatan 0.11
13 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : Tindakan keperawatan 0.08
14 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.12
15 Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan 0.25
16 Melaksanakan penanggulangan penyakit /wabah tertentu 0.25
17 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai : Peserta 1
18 Menjadi anggota Organisasi profesi, sebagai Anggota aktif 0.75
4.08

target
satuan AK
Melakukan 0.28 1.96
Melakukan 0.18 0.36
Melakukan 0.15 0.9
Melakukan 0.1 0.8
Memantau p 0.15 0.75
Oksigenasi 0.05 0.05
Melakukan 0.02 1.6
Memantau 0.08 0.16
Melakukan 0.03 0.18
Perawatan 0.24 8.88
Melakukan 0.24 1.44
Melakukan 0.11 0.77
Melakukan 0.08 0.48
Menyusun r 0.12 1.44
Melaksanak 0.25 0.5
Melaksanak 0.25 0.5
Mengikuti s 1
Menjadi ang 0.75 0.75
JA PEGAWAI NEGERI SIPIL
WAI NEGERI SIPIL

target
AK kuantitas/output kualitas/m waktu biaya
1.96 8 laporan 100 12 bln -
0.36 3 laporan 100 12 bln -
0.9 7 tindakan 100 12 bln -
0.8 9 tindakan 100 12 bln -
0.75 6 tindakan 100 12 bln -
0.05 2 tindakan 100 12 bln -
1.6 85 tindakan 100 12 bln -
0.16 3 tindakan 100 12 bln -
0.18 7 tindakan 100 12 bln -
8.88 38 tindakan 100 12 bln -
1.44 7 tindakan 100 12 bln -
0.77 8 pasien 100 12 bln -
0.48 7 pasien 100 12 bln -
1.44 12 dokumen 100 12 bln -
0.5 3 perkali 100 12 bln -
0.5 3 perkali 100 12 bln -
2 perkali 100 12 bln -
0.75 1 perkali 100 12 bln -
21.52

realisasi target
kuantitas satuan AK kuantitas
8 laporan 90 12 bln 0.28 1.96 7 laporan 90
3 laporan 90 12 bln 0.18 0.36 2 laporan 90
7 tindakan 90 12 bln 0.15 0.9 6 tindakan 90
9 tindakan 90 12 bln 0.1 0.8 8 tindakan 90
6 tindakan 90 12 bln 0.15 0.75 5 tindakan 90
2 tindakan 90 12 bln 0.05 0.05 1 tindakan 90
85 tindakan 90 12 bln 0.02 1.6 80 tindakan 90
3 tindakan 90 12 bln 0.08 0.16 2 tindakan 90
7 tindakan 90 12 bln 0.03 0.18 6 tindakan 90
38 tindakan 90 12 bln 0.24 8.88 37 tindakan 90
7 tindakan 90 12 bln 0.24 1.44 6 tindakan 90
8 pasien 90 12 bln 0.11 0.77 7 pasien 90
7 pasien 90 12 bln 0.08 0.48 6 pasien 90
12 dokumen 90 12 bln 0.12 1.44 12 dokumen 90
3 perkali 90 12 bln 0.25 0.5 2 perkali 90
3 perkali 90 12 bln 0.25 0.5 2 perkali 90
2 perkali 90 12 bln 1 0 perkali 90
1 perkali 90 12 bln 0.75 0.75 1 perkali 90
realisasi

12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
12 bln
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN JANGKA WAKTU PENILAIAN :

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
KOTA PROBOLINGGO 02 Januari 2020 s.d 30 Desember 2020

1. YANG DINILAI

a. N A M A DWI NURYANI,A.Md.Kep

b. NIP 19851013 201101 2 008

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda Tingkat I/ III-b

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat

e. Unit Organisasi Puskesmas Kanigaran Kota Probolinggo

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr LUSI TRI WAHYULI

b. NIP 19760724 200501 2 007

c. Pangkat, golongan ruang Pembina (IV/a)

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala puskesmas kanigaran

e. Unit Organisasi Puskesmas Kanigaran Kota Probolinggo

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr.NURUL HASANAH HIDAYATI

b. NIP 19780323 200501 2 012

c. Pangkat, golongan ruang Pembina (IV/a)

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris

Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan KB Kota

e. Unit Organisasi Probolinggo
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 87.97 X 60% 52.78

1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4 Disiplin 81.00 (Baik)

Perilaku
b. Kerja 5. Kerjasama 81.00 (Baik)

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 403.00 0

Nilai Rata-rata 80.60 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 80.60 X 40% 32.24

85.02
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

 Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI
 9. DIBUAT TANGGAL, 30 DESEMBER 2020
PEJABAT PENILAI

dr LUSI TRI WAHYULI

19760724 200501 2 007

10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

DWI NURYANI,A.Md.Kep
19851013 201101 2 008

11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2021

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr.NURUL HASANAH HIDAYATI

19780323 200501 2 012
BACK TO
MENU
UTAMA