I. Nama : Sosmen B Suku : Piliang Alamat : Lareh Nan Panjang, Labuah Gunuang Kec. Lareh Sago Halaban Disebut Pihak Pertama (I)
II. Nama : Yusniati
Suku : Bodi Alamat : Lareh Nan Panjang, Batu Payuang Kec. Lareh Sago Halaban Disebut Pihak Kedua (II)
Yang mana pihak pertama mengaku meminjam emas sebanyak 15 (Lima
Belas) Emas 24 Karat toko Asia Payakumbuh. Dan pihak pertama telah meminjam kan 1 (Satu) Piring sawah di Sawah Laweh Jorong Lareh Nan Panjang Nagari Batu Payuang untuk dipungut hasilnya oleh pihak kedua. Dengan batas sawah sebagai berikut : Sebelah Utara Berbatas dengan _________________ Sebelah Selatan Berbatas dengan _________________ Sebelah Barat Berbatas dengan _________________ Sebelah Timur berbatas dengan _________________
Apabila pihak pertama telah mengembalikan emas pihak kedua maka pihak kedua akan mengembalikan pula sawah pihak pertama.
Demikianlah Surat pinajam meminjam ini kami buat untuk daigunakan