Diterangkan bahwa orang yang tersebut dibawah ini :
Nama : Ujang Suhaini Umur : 48 Tahun Suku : Bendang Ala Tabik Tempat Tinggal : Balik Bukik Andaleh Bawah Negri Asal : Balik Bukik
Dengan ini dinyatakan bahwa orang tersebut diatas telah
melangsungkan Pernikahan pada 24 Juli 2021 dengan orang tersebut dibawah ini : Nama : Yuliana Umur : 28 Tahun Suku : Pitopang Tempat Tinggal : Padang Belimbing Negri Asal : Mungo
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan dimana