LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS BPH PRE DAN LANJUT OPERASI

Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi

Keperawatan Departemen Keperawatan Medikal Bedah II
Di Ruang Bougenvill RSUD Ngudi Waluyo

Disusun Oleh :

Nama : Murtin Ismail

NIM : P17212195017

PRODI PROFESI KEPERAWATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AJARAN 2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan

Diagnosa Medis Benigna Prostatic Hyperplasia (BPH) Pre Dan Lanjut Operasi

Ini telah diperiksa dan di setujui pada

Hari : …………………
Tanggal : …………………

Mahasiswa

Murtin Ismail
(P17212195017)

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

( ) ( )
 LAPORAN PENDAHULUAN
BENIGNA PROSTATIC HYPERPLASIA (BPH)
A. KONSEP MEDIS
1. Definisi
Benigna prostatic hyperplasia (BPH), adalah suatu kondisi yang sering
terjadi sebagai hasil dari pertumbuhan dan pengendalian hormone prostat.
(Yuliana, Elin,2011).
BPH adalah pertumbuhan jinak pada kelenjar prostat, yang menyebabkan
prostat membesar.
2. Etiologi
Dengan bertambahnya usia, akan terjadi perubahan usia, akan terjadi
perubahan keseimbangan testoteron estogenkarena produksi testoteron
menurun dan terjadi dan terjadi konversi testoteron menjadi estrogen pada
jaringan adipose diperifer. Karena proses pembesaran prostat terjadi secara
perlahan efek perubahan juga terjadi perlahan-lahan. ( Wim dejong: 2002)
3. Manifestasi Klinis
Gejala awal muncul ketika prostat yang mengalami pembesaran mulai
menyumbat saluran kencing(uretra). Penderita mulai sulit untuk mulai
berkemih dimalam hari (nokturia) dan harus mengedan lebih kuat ketika
berkemih.
Gejala BPH berganti-ganti dari waktu- kewaktu dan mungkin terjadi
semakin parah, menjadi stabil, atau semakin baruk secara spontan.
Manifestasi BPH menurut Rumahorbo (2000)
1) Keluhan saluran kemih bagian atas. (gejala iritatis dan obstruktif)
 Gejala iritatif
a) Frekuensi
b) Nocturia
c) Urgensi
d) disuria
  Gejala obstruktif
a) Rasa tidak lampias setelah miksi
b) Hesitanty
c) Staining
d) Intermitten
2) Pada saluran kemih atas
berupa obstruksi : nyeri pinggang, benjolan pinggang (tanda
hidronefrosis) selnjutnya menjadi gagal ginjal. Dapat ditemukan
uremia, peningkatan TD, perikarditis, foerouremik dan neuropati
ferifer.
3) Luar saluran kemih
Pasien datang diawali dengan penyakit hernia ingiunalis/ hemoroid,
timbul penyakit ini di karenakan sering mengejan pada saat miksi
sehingga menyebabakan tekanan intra abdomen
4. Patofisiologi
Pada benigna prostat hyperplasia proses terjadinya terkadang dari penyebab
yang tidak diketahui dan kemungkinan terjdi adanya perubahan kadar
hormone yang terjadi karena proses penuaan.
Posisi dari kelenjar prostat yaitu mengelilingi uretha (saluran yang membawa
air kemih keluar dari tubuh)sehingga pertumbuhan pada kelenjar secara
bertahap akan menyempit uretra. Dan pada akhirnya aliran air kemih
mengalami penyumbatan. Jika seorang penderita BPH berkemih, kandung
kemih nya tidak sepenuhnya kosong. Sebagian air kemih masih tertahan
didalam kandung kemih. Sehingga penderita mudah mengalami infeksi atau
terbentuknya batu. Dan penyumbatan saluran kemih untuk jangka panjang
bias menyebabkan kerusakan pada ginjal.
6. Pemeriksaan diagnostic
a. Dilakukan pemeriksaan colok dubur (rektaltuse) untuk merasakan / meraba
kelenjar prostat. Dengan pemeriksaan inni bias diketahui adanya
pembesaran prostat. Benjolan keras (menunjukkan kanker) dan nyeri tekan
(menunjukan adanya infeksi).
 b. Biasanya dilakukan pemeriksaan darah untuk mengetahui fungsi ginjal dan
untuk penyaringan kanker prostat. (mengukur kadar antigen spesifik
prostat / PSA). Pada penderita BPH, kadar PSA meningkat 30-50%. Jika
peningkatan terus terjadi perlu pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan
apakah penderita juga menderita kanker prostat.
c. Pengukuran jumlah air kemih yang tersisa di bladder setelah pernderita
berkemih, dilakukan pemeriksaan kateter / penderita diminta berkemih ke
dalam sebuah uroflowmeter (alat yang digunakan untuk mengukur laju
aliran air kemih).
d. Dengan USG, bias menentukan ukuran kelenjar dan pennyebab BPH.
e. Endoskopi yang dimasukkan oleh uretra untuk mengetahui penyebab
lainnya dari penyumbatan saluran kemih.
f. Rontgen untuk mengetahui adana penyumbatan saluran kemih.
g. Analisa air kemih dilakukan untuk melihat adanya darah ayau infeksi.
7. Penatalaksanaan
a. Sebelum operasi
1) Observasi
Dalam 8-12 jam setelah timbul keluhan, tanda dan gejala mungkin tampak
dengan bantuan pemeriksaan diagnostic. Pasien diminta melakukan tirah
baring dan dipuasakan. Dan observasi tanda-tanda vital dan lakukann
pemasangan infuse (tarapi intravena) untuk pemenuhan keseimbangan
cairan dan elektrolit pasien. Serta lakukan pemasangan kateter untuk
membantu pengeluaran unrine.
2) Pemberian antibiotic bila perlu disesuaikan dengan intruksi medis
3) Penkes (pendidikan kesehatan)
Perlu diberikan untuk meningkatkan pengetahuan pasien. Seperti
menjelaskan tujuan dan prosedur. Dengan tujuan untuk meningkatkan
koping pasien dan mencegah ansietas.
b. Setelah oprasai
Pantau selalu TTV pasien, kaji kondisi luka post operasi pasien
Pengkajian serta observasi ketat pasien post prostatektomi sangat penting
 dikarenakan untuk mencegah komplikasi serta perdarahan post
protatektomi.
Selain itu kondisi kondisi psikologis pasien juga perlu dikaji dikarenakan
seringnya terjadi gangguan emosional post prostatektomi seperti adannya
gangguan citra tubuh, dan juga gangguan nyeri protatektomi.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian pengobatab sesuai instruksi dan
berkolabotasi juga dengan ahli gizi untuk pemenuhan mutrisi pasien post
prostatektomi.
B. KONSEP ASKEP PRE OPERATIF
Keperawatan pre operatif merupakan tahapan awal dari keperawatan
perioperatif. Kesuksesan tindakan pembedahan secara keseluruhan sangat
tergantung pada fase ini. Hal ini disebabkan fase ini merupakan awalan
menjadi landasan untuk kesuksesan pada tahapan-tahapan berikutnya.
1. Pengkajian pada fase para operatif
Kaji pemahaman pasien tentang
a. Penyakitnya
b. Pengalaman operasi sebelumnya
c. Tujuan dan operasi tindakan operasi
d. Persiapan operasi baik fisik maupaun penunjang
e. Situasi dan kondisi kamar operasi dan petugas
f. Latihan yang harus dlakukan sebelum operasi dan yang harus dijalankan
setelahnya, seperti latihan napas dalam, batuk efektif, ROM, dll
Kaji gejala yang dialami pasien
a. Kaji pola tidur pasien
b. Pemeriksaan fisik
1) TTV sebelum masuk kamar operasi
2) Kaji jalan napas : daerah kepala dan leher untuk melihat adanya tismus,
keadaan gigi geligi, adanya gig palsu, gangguan fleksi dan ekstensi
leher, devisiasi trachea, adanya massa.
3) Jantung untuk mengevolusi kondisi jantung
4) Paru-paru untuk menilai adanya, dispnea, ronci dan mengi
 5) Abdomen untuk menilai adany distensi, massa, achites, hernia, tanda
regurtitasi, faeses dicolon.
6) Punggung untuk melihat deformitas, memar atau infeksi
7) Neurologis : status mental, fungsi saraf cranial, kesadaran, fungsi
sensorimotorik
8) Ekstrimitas,untuk melihat perfusi distal, jari tubuh, sianosis, kulit dan
vena serta fungsi vena.
c. Mengkaji daerah pembedahan
d. Menelaah identitas pasien (rekam medik)
e. Pemerisaan diagnostic
f. Pemeriksaan laboratorium rutin
1) Darah : Hb, leukosit, hitung jenis leukosit, golongan darah, massa
pembedahan, dan pembekuan
2) Urine : protein, reduksi, sedimen
g. Pemeriksaan laboratorium khusus
1) Fungsi hati
2) Fungsi ginjal
h. X-ray
1) Thorak foto (untuk bedah mayor)
2) Foto lain sesuai indikasi
i. Diangnosa keperawatan pada fase pre operatif
1. Nyeri akut b/d agen-agen penyebab cedera (biologis, kimia, fisik,
psikologis)
2. Ansietas b/d (terpajan toksin, hubungan keluarga/ herediter, stress,
krisis situasi atau maturasi, penyalahgunaan zat, ancaman kematian,
ancaman konsep diri, konflik yang tidk disadari)
3. Gangguan Eliminasi b/d obstruksi pintu keluar kandung kemih, efek
samping obat dekongestik
C. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST
OPERASI
Keperawatan pada fase post operasi merupakan suatu bentuk perawatan yang
 merupakan fase akhir dari perioperatif yang dimulai sejak pasien masuk
perawatan PACU (Post Aneshesi Care Unit) sampai pada pasien sembuh total
dari perawatan. sebelum melakukan tindakan keperawatanpadafase post
operasi ada beberapa hal yang perlu di ketahui yaitu berupa komplikasi yang
sangat mungkin terjadi.
1. Komplikasi Post Operasi
a. Hematoma (Hemorraghe)
Perawat harus mengetahui lokasi insisi pada pasien. sehingga balutan dapat
di inspeksi terhadap perdarahan dalam interval 24 jam pertama setelah
pembedahan
b. Infeksi ( Wound Sepsis)
Merupakan infeksi luka yang sering timbul akibat infeksi nosokomial
dirumah sakit, proses peradangan biasanya meningkat, sel darah putih
meningkat, luka biasanya menjadi bengkak, hangat dan nyeri.
c. Jenis infeksi yang dapat timbul antara lain :
Cellulitis merupakan infeksi pada jaringan abses merupakan infeksi bakteri
terlokalisasi yang ditandai oleh : terkumpulnya pus (bakteri, jaringan
nekrotik, sel darah putih) lymphangitis yaitu infeksi lanjutan dari cellulitis
atau abses yang menuju ke sistem limfatik. dapat diatasi dengan istirahat
dan antibiotik. dehiscence : bila luka gagal sembuh maka lapisan kulit dan
jaringan akan terpisah. komplikasi ini dapat terjadi 3-11 hari setelah cedera
, terpisahnya jaringan bisa total atau sebagian.
d. Aviscerasi : bila separasi total maka organ dalam dapat keluar dari dalam
tubuh
e. Fistula merupakan lintasan abdominal antara dua organ atau antara organ
dalam dengan bagian luar tubuh. fistula kadang memang sengaja dibuat
oleh ahli bedah untuk meksud tertentu, tapi daapat terjadi akibat
penutupan luka yang tidak sempurna atau komplikasi suatu penyakit.
f. Keloid merupakan jaringan ikat yang tumbuh secara berlebihan, koleid ini
biasanya muncul tidak terduga dan tidak pada setiap orang.
2. Pengkajian Post Operasi
 a. kaji ttv selama 24 jam pasca operasi
b. kaji kondisi area operasi
1. kondisi balutan
2. adanya perdarahan
3. insisi atau jahitan
4. kaji tanda-tanda inflamasi
5. pertahankan kondisi luka tetap kering
6. hindari menyentuh luka dengan tangan atau benda yang tidak steril
7. berikan kondisi tinggi protein, vitamin dan mineral
c. kaji kemampuan pasien dalam bernapas dan adanya gangguan napas
d. kaji intake dan output nutrisi dan cairan
e. kaji tanda dan gejala infeksi
f. kaji respon pasien terhadap pembedahan
g. evaluasi efektifitas dari askep diruang operasi
h. menentukan status psikologi pasien adakah disorientasi
C. Diagnosa Post Operasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen penyebab cidera fisik
(pembedahan)
2. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan zat kimia, kelembaban,
hipertermia, hipotermia, faktor mekanik ( terpotong, terkena tekanan,
dan akibat restrain) , obat, mobilitas fisik, radiasi.
 WOC Benigna Prostat Hiperplasia

Idiopatik, penuaan

Perubahan kseimbangan estrogen & testosteron

Produksi testosteron metrogen menurun dan estrogen meningkat

Stimulasi sel stroma oleh pengaruh GH Berpoliferasi

Pembesaran prostat

Post operasi
Penyempitan uretra pars prostat

Urine terhambat
BPH prostalektomi

Pre operasi
Kurangnya informasi pasca bedah
Trauma bekas
insisi
Tekanan intravesika Kurangnya Kurangnya
pengetahuan perawatan
Nyeri perdarahan
retensi VU
BAK Bakteri mudah
masuk

Otot2 destrusor Resiko tinggi

menebal Resiko tinggi kekurangan
Retensi urine Destensi VU cairan
infeksi

Terbentuknya Nyeri Akut

sakula/trabekula
gelisah Terjadi
obstruksi
PK Anemia
Kemampuan fungsi VU
Kondisi tubuh tdk Retensi urine
baik
Intoleran
Sensitivitas VU aktivitas
Cemas

Gangguan pola
Upaya berkemih eliminasi urine
 RENCANA KEPERAWATAN
TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
KEPERAWATAN STANDAR
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan nyeri yang dirasakan
menurun. Dengan kriteria hasil :
 keluhan nyeri menurun
 meringis menurun
 sikap protektif menurun
 gelisah menurun
 kesulitan tidur menurun
 frekuensi nadi membaik
 pola napas membaik
 tekanan darah membaik
 fungsi berkemih membaik
 pola tidur membaik
INTERVENSI TTD
Obesrvasi:
- Observasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan
Terapeutik
- Berikan tekhnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajrkan tekhnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
 RENCANA KEPERAWATAN
TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
KEPERAWATAN STANDAR
Gangguan eliminasi Setelah dilakukan tindakan asuhan
urine keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan eliminasi urine
membaik. Dengan kriteria hasil :
 Desakan berkemih membaik
 Distensi kandung kemih
membaik
 Urin menetes membaik
 Berkemih tidak tuntas
membaik
 Frekuensi BAK meningkat
RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSI TTD
Obesrvasi:
- Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
inkontinensia urine
- Identifikasi factor yang menyebabkan retensi
- Monitor eliminasi urine (mis frekuensi,
konsistensi, aroma, volume)
Terapeutik
- Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
- Batasi asupan cairan, jika perlu
- Ambil sampel urine atau kultur
Edukasi
- Ajarkan mengukur cairan dan haluaran urine
- Ajarkan mengenali tanda berkemih
- Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
kontraindikasi
- Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat suposutoria, jika
perlu
TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD
KEPERAWATAN STANDAR
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Obesrvasi:
asuhan keperawatan selama 1. Monitor tingkat kemandirian
2x24 jam diharapkan 2. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
toleransi aktivitas pasien sesuai usia
meningkat. Dengan kriteria Terapeutik
hasil: 3. Siapkan keperluan pribadi
 Saturasi oksigen 4. Damping dalam melakukan perawatan diri
meningkat sampai mandiri
 Kemudahan dalam 5. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan aktivitas melakukan perawatan diri
sehari-hari meningkat Edukasi
 Kecepatan berjalan 6. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
meningkat mandiri sesuai kemampuan
 Jarak berjalan meningkat
 Kekuatan tubuh bagian
atas meningkat
 Keluhan lelah menurun
 Tekanan darah membaik
 Frekuensi nafas membaik
 RENCANA KEPERAWATAN
TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD
KEPERAWATAN STANDAR
Ansietas Setelah dilakukan tindakan Observasi
1x24 jam, diharapkan tingkat - Identifikasi tingkat ansietas
ansietas dengan ekspetasi - Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
menurun dengan kriteria hasil - Monitor tanda-tanda ansietas
: Terapeutik
 Verbalisasi kebingungan - Ciptakan suasana terapeutik
menurun - Temani pasien untuk mengurangi ansietas
 Verbalisasi khawatir - Pahami situasi dan kondisi pasien
akibat kondisi yang - Dengarkan dengan penuh perhatian
dihadapi menurun - Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 Perilaku gelisah Edukasi
menurun - Anjurkan melalukan kegiatan sesuai kebutuhan
 Perilaku tegang menurun - Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
 Konsemtrasi membaik - Anjurkan mengungkapkan kemampuan dan
 Pola tidur membaik persepsi
- Latih tehnik relaksasi
Kolaboasi
7. Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika
perlu
 RENCANA KEPERAWATAN
TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD
KEPERAWATAN STANDAR
Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Observasi
1x24 jam, diharapkan tingkat - Identifikasi kemampuan dan kesiapan menerima
pengetahuan dengan informasi
ekspetasi meningkat dengan - Identifikasi faktor-faktor yang dapat
kriteria hasil : meningkatkan dan menurunkan motivasi
 Perilaku sesuai anjuranTerapeutik
meningkat - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Verbalisasi minat dalam - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
belajar meningkat kesepakatan
 Kemampuan - Berikan kesempatan untuk bertanya
menggambarkan Edukasi
pengalaman sebelumnya - Jelaskan faktor resiko yang dapat membahayakan
yang sesuai dengam kesehatan
topik meningkat - Ajarkan perlaku hidup bersih dan sehat (PHBS)
 Perilaku sesuai dengan - Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
pengetahuan meningkat meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
 Persepsi yang keliru
terhadap masalah
menurun
 RENCANA KEPERAWATAN
TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
KEPERAWATAN STANDAR
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama 2
x 24 jam diharapkan tanda
dan gejala infeksi menurun.
Dengan kriteria hasil:
 Kebersihan tangan
meningkat
 Kebersihan badan
meningkat
 Nafsu makan meningkat
 Demam menurun
 Nyeri menurun
 Bengkak menurun
 Kultur urin membaik
 Kultur area luka membaik
INTERVENSI TTD
Obesrvasi:
- Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
sistematik
Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area oedem
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunitas, jika perlu.
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Data Demografi

Nama : Tn M
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 66 Tahun
Status Kawin : Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Wlingi
No. Register : 1907xxx
Tanggal Mrs : 08 April 2020
Tanggal Pengkajian : 08 April 2020
Diagnosa Medis : BPH
Sumber Informasi : Klien Dan Keluarga

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
Tidak dapat buang air kecil

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Saat pengkajian Pre Op Karena klien tidak dapat buang air kecil, klien kemudian
dipasang Dower Catheter Tanggal 28 Maret 2020 (dua minggu sebelum MRS)
sampai sekarang menunggu rencana operasi tanggal 09 April 2020. Saat Post
Operasi klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi, nyeri dirasakan seperti
di tusuk-tusuk, skala nyeri 6, nyeri dirasakan hilang timbul.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Sejak + 1 tahun yang lalu keluar benjolan di lipatan paha kanan dan kiri. Sebelah
kanan lebih besar, terutama bila mengejan, tetapi masih bisa keluar-masuk.
Tanggal 28 Maret 2020 (dua minggu sebelum MRS) Klien datang ke IRD dengan
keluhan tidak bisa buang air kecil, kemudian di sana dipasang Dower Catheter
sampai sekarang.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit seperti
yang dideritanya sekarang ini
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur
a. Sebelum masuk RS (SMRS) : Klien mengatakan 6-7 jam tiap malam, saat siang
tidak menentu.
b. Masuk RS (MRS) : pada saat di rumah sakit klien susah untuk tidur karena
kondisi ruangan yang ramai
 2. Waktu Bangun:
a. Sebelum masuk RS (SMRS) : Klien mengatakan bangun pada jam 04.00 WIB
b. Masuk RS (MRS) : Klien mengatakan sering terbangun siang maupun malam
hari dikarenakan kondisi ruangan
3. Masalah tidur : Klien mengatakan sering terbangun karna ruangan terlalu terang
dan banyak orang
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
Lingkungan tenang, posisi miring

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : SMRS : Klien mengatakan BAB teratur 1X sehari.
MRS : Klien mengatakan selama di RS pasien sudah BAB
tadi pagi .
2. BAK : SMRS : Klien mengatakan BAK 3-4 kali dalam sehari tetapi
sedikit sedikit
MRS : Klien mengatakan BAK nya menggunakan kateter
dan selama 24 jam klien BAK 1200cc
3. Kesulitan BAB/BAK : tidak ada kesulitan saat BAK karena klien
menggunakan kateter
4. Upaya/Cara mengatasi masalah tersebut : Terpasang polly kateter, Jumlah urine
1200 cc/24 jam, warna urine kuning pekat, kateter tidak terawat, Kateter belum
diganti sejak 14 hari yang lalu, Hasil BOF :Tak tampak batu radiopague
sepanjang tractus urinarius

POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan :
Diet rendah garam dan protein (lunak) dengan kebutuhan energy 1800 kkal,
makanan dihabiskan hanya 50%.
2. Waktu Pemberian Makan :
Sehari 3 kali pukul 06.00 WIB, pukul 11.00 WIB dan pukul 16.00 WIB, estra saat
pasien lapar diberikan roti dan buah.
3. Jumlah dan Jenis Cairan :
a. Air putih 200 cc/24 jam
4. Waktu Pemberian Cairan :
Cairan peroral jika klien membutuhkan/memerlukan
5. Pantangan
Klien mengatakan harus mengurangi makanan asin dan mengandung banyak
protein, klien juga tidak alergi makanan.
6. Masalah Makan dan Minum : Penurunan nafsu makan
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada masalah
b. Kesulitan menelan : Tidak ada masalah
c. Mual dan Muntah : Tidak mual dan muntah
d. Tidak dapat makan sendiri : Klien dapat makan sendiri
7. Upaya mengatasi masalah : Makan sediki sedikit.
C. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :
1. Pemeliharaan Badan :
 Klien mengatakan sebelum masuk RS klien mandi 2 kali sehari dan ganti baju tiap
mandi dibantu oleh istri dan anaknya
Saat masuk RS klien diseka 2 kali sehari oleh istri dan anaknya di tempat tidur
Pemeliharaan Gigi dan Mulut :
Klien mengatakan sebelum masuk RS klien dapat melakukan sendiri.
Saat masuk RS klien jarang melakukan oral hygiene.
2. Pemeliharaan Kuku :
Klien mengatakan klien sudah potong kuku, nampak kuku klien terlihat pendek
dan bersih.
D. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :
Saat masuk RS semua ADL nya dibantu oleh istri dan anaknya, aktifitas klien
sendiri pun juga terhambat .
DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi
Pola komunikasi klien baik, kooperatif dengan perawat dan ada kontak mata.
B. Orang yang paling dekat dengan klien
Orang yang dekat dengan klien adalah istri, anak, menantu dan cucunya .
C. Rekreasi
Penggunaan waktu senggang : Digunakan istirahat dan berkumpul dengan
keluarga dan menonton TV dirumah.
D. Dampak riwayat di Rumah Sakit
Klien tidak dapat melakukan aktifitas seperti biasanya . Aktivitas
terganggu/terhambat.
E. Hubungan dengan orang lain/Interaksi sosial
Klien dapat melakukan komunikasi dengan baik dengan keluarga ataupun orang
lain.
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan
Istri dan anaknya
DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah
Klien mengatakan sholat 5 waktu saat dirumah.
MRS: saat sakit klien tidak dapat melakukan sholat 5 waktu
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit
Klien serta keluarga mengatakan sakit adalah cobaan dari Allah SWT.
C. Keyakinan terhadap penyembuhan
Klien dan keluarga mengatakan tetap semangat dan sabar menghadapi
penyakitnya, kesembuhan ada pada diri klien.
PEMERIKSAAN FISIK :
- Kesan Umum / Keadaan Umum
Keadaan umum lemah dan kesadaran compos mentis.
- Tanda-tanda Vital
TD: 140/98 mmHg
N: 80x/menit
RR: 25x/menit
S: 36,6 C Tinggi badan : 155 cm
 Berat Badan : MRS 56 kg, SMRS 58 kg
LILA : 23cm
Berat Badan Ideal : = 46,7kg
IMT : 23,8 kg (normal 18,5-22,9)

- Pemeriksaan Kepala dan Leher :

- Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Normal chepalic.
Ubun-ubun : Menutup sempurna, tidak ada lesi dan peradangan.
Kulit kepala :Bersih dan tidak bau.
b. Rambut : Rapi.
Penyebaran dan keadaan rambut : Tersdistribus merata diseluruh
permukaan kulit kepala.
Bau : Tidak bau.
Warna : Hitam.
c. Wajah : Bentuk oval.
Warna kulit : Pucat (sawo matang).
Struktur Wajah : Simetris kanan dan kiri.
- Mata
- Kelengkapan dan Kesimetrisan
Lengkap dan simetris kanan dan kiri, pandangan masih jelas, dan tidak ada
tanda-tanda peradangan.
- Kelopak Mata (Palpebra)
Tidak edema dan tidak peradangan.
c. Konjunctiva dan sklera
Konjungtiva anemis kanan dan kiri, sklera berwarna putih.
d. Pupil
Bulat, letak sentral, isokor ±3 mm/±3 mm
e. Kornea dan Iris :
Refleks kornea berkedip dan kornea berwarna hitam.
f. Ketajaman Penglihatan/Virus :*)
Klien masih dapat melihat dengan jelas.
g. Tekanan Bola Mata :*)
Teraba lunak saat dilakukan palpasi.
- Hidung
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi
Tulang hidung normal, tidak ada kelainan bentuk tulang, posisi septum
ditengah, tidak ada pembengkakan pada tulang hidung.
- Lubang Hidung
Tidak ada peradangan dan tidak terdapat polip.
- Cuping Hidung :
Terdapat pernafasan cuping hidung.
- Telinga
a. Bentuk Telinga : Simetris kanan dan kiri.
Ukuran Telinga : Bentuk sama kanan dan kiri.
Ketegangan telinga : Tidak ada ketegangan pada telinga.
 b. Lubang Telinga
Terdapat sekret dan tidak terdapat peradangan.
c. Ketajaman pendengaran :
Klien dapat mendengar dengan jelas dengan respon sesuai saat diwawancara
dan k lien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
- Mulut dan Faring
a. Keadaan Bibir
Bibir kering dan mengelupas.
b. Keadaan Gusi dan Gigi :
Gusi berwarna merah muda dan gigi lengkap, tidak terdapat lesi dan
peradangan. Gigi tampak bersih
c. Keadaan Lidah
Lidah tampak kotor, tidak terdapat peradangan.
- Leher :
a. Posisi Trakhea : Ditengah (tidak terdapat deviasi).
b. Tiroid : Tidak terdapat pembesaran/benjolan.
c. Suara : Normal dan jelas.
d. Kelenjar Lymphe : Tidak terdapat pembesaran/benjolan
e. Vena Jugularis : Tidak terdapat bendungan vena jugularis.
f. Denyut Nadi Carotis : Teraba kuat.
- Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :
a. Kebersihan : Kulit tampak bersih.
b. Kehangatan : Dingin dan pucat.
c. Warna : Pucat (sawo matang).
d. Turgor : Baik.
e. Tekstur : Halus.
f. Kelembapan : Kulit tampak kering.
g. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit.
- Pemeriksaan Payudara dan Ketiak:
a. Ukuran dan bentuk payudara
Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Warna payudara dan areola
Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting
Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Axila dan clavicula
Di axila tidak terdapat peradangan dan benjolan. Clavicula tidak terdapat
fraktur/dislokasi ataupun peradangan.
- Pemeriksaan Thorak / Dada :
- Inspeksi Thorak
- Bentuk Thorak
Normal chest, simetris kanan dan kiri, pengembangan dada simetris saat
inspirasi dan ekspirasi, retraksi interkosta dan tidak terdapat peradangan.
b. Pernafasan
- Frekuensi : 20 kali/menit.
- Irama : Reguler/teratur.
 c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
Teraba getaran dada kiri dan kanan teraba sama
- Perkusi
Pekak
c. Auskultasi
- Suara nafas : Vesikuler.
- Suara Tambahan : tidak terdapat suara tambahan
Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi dan palpasi
- Pulpasi : Tidak bergeser.
- Ictus Cordis : Tidak terlihat.
- Perkusi :
- Batas-batas Jantung
Normal
c. Auskultasi
- Bunyi Jantung I :Tunggal.
- Bunyi Jantung II : Tunggal.
- Bising/murmur : Tidak terdengar bising atau
murmur.
- Frekuensi denyut jantung :

- Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : distensi abdomen
- Benjolan/massa : Tidak terdapat benjolan atau massa.
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : BU 15 kali/menit.
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Tidak Terdapat nyeri tekan
- Benjolan /massa : Tidak terdapat benjolan atau massa.
- Tanda-tanda Ascites : Terdapat Ascites pada perut pasien.
- Hepar : Tidak terdapat pembesaran dan nyeri tekan.
- Lien : Tidak terdapat pembesaran dan nyeri tekan .
- Titik Mc. Burne : Tidak terdapat nyeri tekan.
d. Pekusi
- Suara Abdomen : Dullnes
- Pemeriksaan Ascites : tidak ada

- Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Genetalia Sekitarnya :

- Genetalia
a. Rambut pubis : Tidak dilakukan pemeriksaan .
b. Meatus Urethra : Tidak ada keluhan
 c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : Tidak
dilakukan pemeriksaan
- Anus dan Perineum
- Lubang Anus
Tidak dilakukan pemeriksaan
- Kelainan-kelainan pada anus
Tidak dilakukan pemeriksaan

- Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a) Kesimestrisan otot : Simetris ekstremitas kanan dan kiri untuk
ekstremitas atas dan bawah.
b) Pemeriksaan Oedema : Terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah.
5 5

5 5

c) Kekuatan otot :

d) Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : Tidak ada keluhan

- Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif ) / GCS :
Tingkat kesadaran compos mentis dengan GCS 15= E4V5M6.
2. Tanda-tanda rangsangan Otak (Meningeal Sign) :
Kaku kuduk negatif, kernig sign negatif, brudzinki negatif.
3. Fungsi Motorik :
Klien dapat menggerakkan ekstremitas atas dan bawah,
4. Fungsi Sensorik :
Klien dapat merasakan nyeri.
5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : Refleks patella positif ekstremitas bawah kanan dan
kiri.
a) Refleks Patologis : Babinzki negatif.
- Pemeriksaan Status Mental
- Kondisi emosi/perasaan :
Kondisi emosional/ perasaan klien stabil klien berpasrah tapi tetap berusaha
untuk sembuh dari penyakitnya.
- Orientasi
Klien dapat berorientasi terhadap waktu, klien mengetahui klien dirawat dirumah
sakit diruang dahlia dan klien mampu mengenal orang-orang disekitar klien.
- Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan)
Klien mampu mengingat, klien mampu mengambil keputusan dank lien dapat
menghitung dengan benar.
- Motifikasi (kemampuan)
Klien mampu mengambil keputusan secara mandiri.
- Persepsi
Keluarga optimis atas kesembuhan klien.
- Bahasa
Bahasa Jawa dan Indonesia.
 PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
(SKALA MORSE)

NO RISIKO SKALA SCORE

1. Mempunyai riwayat jatuh, baru atau 3 bulan terakhir 0
a. Tidak 0
b. Ya 25
2. Diagnosis sekunder >1 0
a. Tidak 0
b. Ya 25
3. Ambulasi berjalan 0
a. Bedrest / dibantu perawat 0
b. Penyangga/ tongkat/ walker/ kursi roda 15
c. Mencengkeram furniture 30
4. Terpasang IV line/ pemberian anti koagulan (Heparin) / obat lain 20
yang digunakan mempunyai side effects jatuh
a. Tidak 0
b. Ya 20
5. Cara berjalan / berpindah 0
a. Normal/ bedrest/ immobilisasi 0
b. Kelelahan dan lemah 10
c. Keterbatasan / terganggu 20
6. Status mental 0
a. Normal / sesuai kemampuan diri 0
b. Lupa keterbatasan diri / penurunan kesadaran 15
TOTAL SKOR 20
Nama & Paraf Petugas yang melakukan penilaian

Tingkat Risiko :
Skor 0-24 : Tidak Berisiko, Perawatan yang baik
Skor 25-50 : Risiko Rendah, Lakukan intervensi jatuh standar
Skor ≥ 51 : Resiko Tinggi, Lakukan intervensi jatuh resiko tinggi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : BPH
B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
1. Laboratorium 20 April 2020

Hb : 15,3 mg/dl (13,4 mg/dl)

Leukosit : 12.000
BSN : 98 mg/dl ( 140 mg/dl)
2 jam pp : 200
BUN : 21 mg/dl (10 – 20)
Serum Creatinin : 0,7 mg/dl (0,6 – 1,3)
Kalium : 4 mmol/l (3,5 – 5,2 mmol/l)
Natrium : 140 mmol/l (135 – 146 mmol/l)
Albumin : 3,4 gr/dl (3,2 – 3,5 gr/dl)
SGOT : 21 U/L
SGPT : 12 U/L
Bilirubin Direk : 0,14
Bilirubin Total : 0,32

- Rontgen
Tidak ada
- USG
Tidak ada
- Mikrobiologi Klinik
Tidak ada

PENATALAKSANAAN TERAPI

ANALISA DATA
Nama : Tn M
Umur : 66 tahun
No Rm : 1907xxxx

Hari/
Tgl/ DATA ETIOLOGI MASALAH
Jam
PRE OPERASI
08 April
DS :
2020 Penurunan kapasitas Gangguan eliminasi
- Klien mengatakan tidak kandung kemih urin
dapat buang air kecil
- Klien mengatakan urin
keluar sedikit-sedikit
- Klien mengatakan sering
merasakan desakan dalam
berkemih
- Klien mengatakan sering
merasa buang air kecil
DO :
- Distensi kandung kemih
- Berkemih tidak tuntas
- Volume residu urin
meningkat

ANALISA DATA
Nama : Tn M
Umur : 66 tahun
No Rm : 1907xxxx

Hari/
Tgl/ DATA ETIOLOGI MASALAH
Jam
PRE OPERASI
08 April Krisis Situasional Ansietas
DS :
2020
- Klien mengatakan merasa
bingung
- Klien merasa khawatir
dengan kondisinya
- Klien mengatakan sulit
berkonsentrasi
- Klien mengatakan merasa
tidak berdaya
- Klien mengatakan pusing
dengan kondisinya

DO:
- Tampak gelisah
- Tampak tegang
- Sulit tidur
- Frekuensi napas meningkat
21x/m
- Wajah tampak pucat
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL PARAF

DX KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
PRE OP

1. Gangguan eliminasi 08 April 2020 09 April 2020

urine

2. Ansietas 08 April 2020 09 April 2020

POST OP

1. Nyeri Akut 09 April 2020 10 April 2020

2 Gangguan intergritas 09 April 2020 10 April 2020

kulit/jaringan
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn M
Umur : 66 tahun
No Rm : 1907xxxx

TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD

KEPERAWATAN STANDAR
08 Gangguan eliminasi Setelah dilakukan tindakan asuhan
April urine keperawatan selama 1x24 jam
2020 diharapkan eliminasi urine
membaik. Dengan kriteria hasil :
 Desakan berkemih membaik
 Distensi kandung kemih
membaik
 Urin menetes membaik
 Berkemih tidak tuntas
membaik
 Frekuensi BAK meningkat
Obesrvasi:
- Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
inkontinensia urine
- Identifikasi factor yang menyebabkan retensi
- Monitor eliminasi urine (mis frekuensi,
konsistensi, aroma, volume)
Terapeutik
- Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
- Batasi asupan cairan, jika perlu
- Ambil sampel urine atau kultur
Edukasi
- Ajarkan mengukur cairan dan haluaran urine
- Ajarkan mengenali tanda berkemih
- Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
kontraindikasi
- Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat suposutoria, jika
perlu
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn M
Umur : 66 tahun
No Rm : 1907xxxx
TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD
KEPERAWATAN STANDAR
08 Ansietas Setelah dilakukan tindakan Observasi
April 1x24 jam, diharapkan tingkat - Identifikasi tingkat ansietas
2020 ansietas dengan ekspetasi - Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
menurun dengan kriteria hasil - Monitor tanda-tanda ansietas
: Terapeutik
 Verbalisasi kebingungan - Ciptakan suasana terapeutik
menurun - Temani pasien untuk mengurangi ansietas
 Verbalisasi khawatir - Pahami situasi dan kondisi pasien
akibat kondisi yang - Dengarkan dengan penuh perhatian
dihadapi menurun - Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 Perilaku gelisah Edukasi
menurun - Anjurkan melalukan kegiatan sesuai kebutuhan
 Perilaku tegang menurun - Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
 Konsemtrasi membaik - Anjurkan mengungkapkan kemampuan dan persepsi
 Pola tidur membaik - Latih tehnik relaksasi
Kolaboasi
- Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn M
Umur : 66 tahun
No Rm : 1907xxxx
TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
KEPERAWATAN STANDAR
09 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan asuhan Obesrvasi:
April keperawatan selama 1x24 jam
2020 diharapkan nyeri yang dirasakan
menurun. Dengan kriteria hasil :
 keluhan nyeri menurun
 meringis menurun
 sikap protektif menurun
 gelisah menurun
 kesulitan tidur menurun
 frekuensi nadi membaik
 pola napas membaik
 tekanan darah membaik
 fungsi berkemih membaik
 pola tidur membaik
INTERVENSI TTD
- Observasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan
Terapeutik
- Berikan tekhnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajrkan tekhnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn M
Umur : 66 tahun
No Rm : 1907xxxx
TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD
KEPERAWATAN STANDAR
09 Gangguan Setelah dilakukan tindakan asuhan Observasi
April integritas kulit keperawatan selama 1x24 jam - Identifikasi penyebab gangguan
2020 diharapkan integritas kulit dan integritas kulit penurunan mobilitas
jaringan meningkat. Dengan
Terapeutik
kriteria hasil :
- Elastisitas meningkat - Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
- Hidrasi meningkat - Gunakan minyak untuk melembabkan kulit seperti
- Perfusi jaringan meningkat minyak zaitun
- Kerusakan jaringan - Bersihkan daerah sekitar dengan air hangat
menurun Edukasi
- Kerusakan lapisan kulit - Anjurkan minum air yang cukup
menurun
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/ Tgl/ No.
Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift Dx
Rabu I PRE OPERASI M 12.00 S : M
08 April 1. Memonitor eliminasi urine (mis - Klien mengatakan tidak
2020 08.00 frekuensi, konsistensi, aroma, dapat buang air kecil
volume) - Klien mengatakan urin
- Urin klien yang keluar keluar sedikit-sedikit
sedikit, konsistensi kuning - Klien mengatakan rencana
08.05 2. Mengajarkan mengukur cairan dan operasi besok tgl 09-04-
haluaran urine 2020 jam 09.00
- Keluarga klien dan klien O:
mengerti dengan penjelasan - Distensi kandung kemih
3. Mengajarkan mengenali tanda - Berkemih tidak tuntas
berkemih A :Masalah keperawatan gangguan
08.08 - Keluarga klien dan klien eliminasi urin belum teratasi
mengerti dengan penjelasan P : Pertahankan intervensi
4. Menganjurkan minum yang 1. Monitor eliminasi urine (mis
08.11 cukup, jika tidak ada frekuensi, konsistensi, aroma,
kontraindikasi volume)
08.13 - Keluarga klien dan klien 2. Ajarkan mengukur cairan dan
mengerti dengan penjelasan haluaran urine
5. MengAnjurkan mengurangi 3. Ajarkan mengenali tanda
minum menjelang tidur berkemih
- Keluarga klien dan klien 4. Anjurkan minum yang cukup,
08.15 mengerti dengan penjelasan jika tidak ada kontraindikasi
5. Anjurkan mengurangi minum
menjelang tidur
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/ Tgl/
No. Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift
Rabu II PRE OPERASI M 12.00 S: M
08 April 09.00 1. Mengidentifikasi tingkat ansietas - Klien merasa khawatir
2020 - Klien Nampak pucat dengan kondisinya
2. Menciptakan suasana terapeutik - Klien mengatakan sulit
09.05 - Klien dan keluarga Nampak berkonsentrasi
tenang - Klien mengatakan cemas
09.08 3. Memhami situasi dan kondisi dengan operasinya
pasien O:
- Klien di tenangkan oleh keluarga - Tampak gelisah
09.11 4. Menganjurkan keluarga untuk - Tampak tegang
tetap bersama pasien - Wajah tampak pucat
- Keluarga bersedia untuk A: Masalah Ansietas belum
menemani klien
teratasi
5. Melatih tehnik relaksasi
09.15 - Klien dan keluarga bersedia P : Intervensi dilanjutkan 12345
mengikuti dan paham tentang 1. Identifikasi tingkat ansietas
tehnik relaksasi 2. Ciptakan suasana terapeutik
3. Pahami situasi dan kondisi
pasien
4. Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
5. Latih tehnik relaksasi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/ Tgl/
No. Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAPIER) Paraf
Shift
Kamis I PRE OPERASI M 12.00 S: M
09 April 08.00 1. Memonitor eliminasi urine (mis - Klien mengatakan
2020 frekuensi, konsistensi, aroma, operasinya sudah selesai
volume) - Klien mengeluh nyeri pada
- Urin klien yang keluar luka operasi
sedikit, konsistensi kuning O:
08.05
2. Mengajarkan mengukur cairan - Terdapat luka operasi di
dan haluaran urine daerah kelamin
- Keluarga klien dan klien - Tampak meringis
mengerti dengan penjelasan A: Masalah Gangguan eliminasi
08.08 3. Mengajarkan mengenali tanda teratasi, muncul masalah
berkemih Nyeri akut post operasi
- Keluarga klien dan klien P : Pertahankan intervensi
mengerti dengan penjelasan I : Identifikasi respon nyeri non
4. Menganjurkan minum yang verbal, Berikan tekhnik non
08.11 cukup, jika tidak ada farmakologis untuk
kontraindikasi
mengurangi rasa nyeri
- Keluarga klien dan klien
mengerti dengan penjelasan E : Wajah tampak meringis
5. MengAnjurkan mengurangi R : Latih Manajemen Nyeri
08.13
minum menjelang tidur relaksasi napas dalam
- Keluarga klien dan klien selama periode nyeri
mengerti dengan penjelasan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ Tgl/ No.
Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAPIER) Paraf
Shift Dx
Kamis II PRE OPERASI M 12:00 S : M
09 April 09.00 1. Mengidentifikasi tingkat ansietas - Klien mengatakan sudah
2020 - Klien Nampak pucat tidak cemas
2. Menciptakan suasana terapeutik - Klien mengatakan
09.05 - Klien dan keluarga Nampak tenang operasinya berjalan lancar
3. Memhami situasi dan kondisi pasien O:
09.08
- Klien di tenangkan oleh keluarga - Wajah Nampak rileks
09.11 4. Menganjurkan keluarga untuk tetap - Tidak pucat
bersama pasien - Terdapat luka operasi
- Keluarga bersedia untuk menemani pada daerah kelamin
klien A : Masalah Ansietas Teratasi ,
09.15 5. Melatih tehnik relaksasi muncul masalah gangguan
- Klien dan keluarga bersedia intergritas kulit/jaringan
mengikuti dan paham tentang tehnik P : Pertahankan intervensi
relaksasi I : Mengubah posisi setiap 2
jam, membersihkan daerah
luka
E : Luka masih dalam keadaan
di balut
R : Lakukan Manajemen
Integritas kulit/jaringan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/Ta No.
Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
nggal Dx
09 April I POST OPERASI 11.00 S : Pasien mengatakan nyeri pada
2020 09.00 1. Mengoservasi lokasi, karakteristik, durasi, daerah luka operasi
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. O:
- P : nyeri luka operasi - Nampak meringis
- Q: seperti di tusuk- tusuk - Kemerahan
- R: daerah penis - Gelisah
- S: skala nyeri 6 - Bersikap menjauhi nyeri
- T: hilang timbul A : Masalah nyeri akut belum teratasi
09.05 2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal P : Intervensi dilanjutkan
- pasien tampak meringis 1. Identifikasi respon nyeri non
- pasien tampak gelisah verbal
09.06 3. Mengidentifikasi factor yang memperberat dan 2. Berikan tekhnik non
memperingan farmakologis untuk
- pasien mengatakan ketika bergerak nyeri terasa mengurangi rasa nyeri
berat 3. kontrol lingkungan yang
09.08 4. Menganjurkan pasien melakukan tehnik nafas memperberat rasa nyeri
dalam 4. Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pasien diajarkan tehnik nafas dalam untuk 5. Ajarkan tekhnik non
mengurangi farmakologis untuk
09.10 5. Menyedikan lingkungan yang aman dan nyaman mengurangi rasa nyeri
- lingkungan pasien cukup nyaman 6. Kolaborasi pemberian analgetik
09.12 6. Menjelaskan penyebab periode, dan pemicu nyeri
- Pasien dan keluarga mengerti
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/ Tgl/ No.
Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift Dx
09 April II POST OPERASI M 12:00 S : M
2020 09.00 1. Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
- Klien bersedia melakukannya O:
- Kerusakan jaringan lapisan
09.05 2. Membersihkan daerah sekitar luka
dengan air hangat kulit
- Klien dan keluarga melakukannya - Nyeri
09.08 3. Menganjurkan minum air yang - Kemerahan
cukup A : Masalah keperawatan
- Klien minum air mineral 3-4 gelas gangguan integritas kulit
sehari belum teratasi
09.11 4. Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi P : Lanjutkan intervensi
- Klien makan dan minum makanan 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika
yang di berikan oleh ahli gizi RS tirah baring
5. Menganjurkan meningkatkan asupan 2. Bersihkan daerah sekitar
09.14
buah dan sayur dengan air hangat
- Klien dan keluarga melakukannya 3. Anjurkan minum air yang
cukup
4. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
5. Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/Ta No.
Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
nggal Dx
10 April 1 09.00 POST OPERASI 11.00 S : Pasien mengatakan masih nyeri
2020 1. Mengoservasi lokasi, karakteristik, durasi, pada daerah luka operasi
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. O:
- P : nyeri luka operasi - Nampak meringis
- Q: seperti di tusuk- tusuk - Kemerahan
- R: daerah penis - Gelisah
- S: skala nyeri 5 - Bersikap menjauhi nyeri
- T: hilang timbul A : Masalah nyeri akut belum teratasi
09.05 2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal P : Intervensi dilanjutkan
- pasien tampak meringis 1. Identifikasi respon nyeri non
- pasien tampak gelisah verbal
09.06 3. Mengidentifikasi factor yang memperberat dan 2. Berikan tekhnik non
memperingan farmakologis untuk
- pasien mengatakan ketika bergerak nyeri terasa mengurangi rasa nyeri
berat 3. kontrol lingkungan yang
09.08 4. Menganjurkan pasien melakukan tehnik nafas memperberat rasa nyeri
dalam 4. Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pasien diajarkan tehnik nafas dalam untuk 5. Ajarkan tekhnik non
mengurangi farmakologis untuk
09.10 5. Menyedikan lingkungan yang aman dan nyaman mengurangi rasa nyeri
- lingkungan pasien cukup nyaman 6. Kolaborasi pemberian analgetik
09.12 6. Menjelaskan penyebab periode, dan pemicu nyeri
- Pasien dan keluarga mengerti
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/ Tgl/ No. Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
 Shift Dx
09 April II POST OPERASI M 12:00 S : M
2020 09.00 1. Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
- Klien bersedia melakukannya O:
- Kerusakan jaringan lapisan
09.05 2. Membersihkan daerah sekitar dengan
air hangat kulit
- Klien dan keluarga melakukannya - Nyeri
09.08 3. Menganjurkan minum air yang - Kemerahan
cukup A : Masalah keperawatan
- Klien minum air mineral 3-4 gelas gangguan integritas kulit
sehari belum teratasi
09.11 4. Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi P : Lanjutkan intervensi
- Klien makan dan minum makanan 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika
yang di berikan oleh ahli gizi RS tirah baring
5. Menganjurkan meningkatkan asupan 2. Bersihkan daerah sekitar
09.14
buah dan sayur dengan air hangat
- Klien dan keluarga melakukannya 3. Anjurkan minum air yang
cukup
4. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
5. Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
 DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI, (2017).Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1.Cetakan 2.
DPP PPNI. Jakarta Selatan
Tim Pokja SLKI .(2019).Standar Luaran Keperawatan Indonesia.Edisi 1.Cetakan 2.
DPP PPNI. Jakarta Selatan
Tim Pokja SIKI. (2018).Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.Edisi 1.Cetakan 2.
DPP PPNI. Jakarta Selatan

Muttaqin Arif. 2012. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika

Wilson, Lorraine M. Price, Sylvia A. 2007. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses

Penyakit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC