PENERIMA BANTUAN
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai berikut:
Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana bantuan
yang saya terima.
1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya bersedia mengembalikan dana
Bantuan;dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
maka saya bersedia mengembalikan kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Febi Fatimah
(Nama Penerima Bantuan)