PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
Jln. Lintas Barat Pekon Seray Way Kunjir Kecamatan Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat

KUISIONER
STANDAR PENGELOLAAN VAKSIN COVID-19
UPTD PUKSESMAS KABUPATEN PESISIR BARAT

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Lemong

Alamat Puksemas : Jl. Syeih Aminulloh Lemong, Kec. Lemong, Kab. Pesisir Barat

Nama Pengisi : Irza Anisa Fitri, S.Farm., Apt

Jabatan Pengisi : Penanggung Jawab Farmasi

No Pertanyaan Jawaban
A Pengambilan dan Penyaluran Vaksin

1 Siapakah yang bertugas mengambil vaksin Covid-19 di gudang

Farmasi? PJ. Imunisasi

2
Apakah pada saat pengambilan Vaksin menggunakan Vaksin Carrier? Ya
3 Berapa buah vaksin carrier yang dimiliki oleh puskesmas Tiga
4 Apakah pada saat pengambilan suhu pada vaksin carrier terpantau? Tidak

5 Apakah vaksin carrier sudah dilengkapi data logger (alat pengukur

suhu)? Tidak

6 Berapa Jumlah data logger (alat pengukur suhu) yang dimiliki oleh
UPTD Puskesmas? Tidak ada

7 Setelah sampai di puskesmas, apakah suhu vaksin dipantau sebelum di

pindahkan ke Refrigrator? Ya
*. Jika Form Tidak cukup saat mengisi dalam menggunakan lembar tambahan dan di lampirkan saat mengirimkan ke Dinas Kesehatan

B Pengelolaan Produk Rantai Dingin (Cold Chain Produk)

1
Dimanakah vaksin Covid-19 disimpan di UPTD Puskesmas anda? Refrigerator Rumah Tangga

2 Apakah penyimpanan vaksin Covid-19 terpisah dari vaksin/produk

rantai dingin lainnya? Ya

3 Berapa Jumlah Refrigrator vaksin yang dimiliki oleh UPTD Puskesmas 1 Refrigerator vaksin buka atas,
anda? 1 Refrigerator rumah tangga

4 Bagaimana cara anda mengukur suhu vaksin pada Refrigrator khusus

vaksin Covid-19? Dengan VVM vaksin rutin
5 Adakah petugas yang memantau suhu Refrigrator? Ada
6 Siapakah petugas yang memantau suhu Refrigrator? PJ. Imunisasi
7 Berapa kali suhu Refrigrator di periksa setiap harinya? Minimal 1 Kali
8 Apakah Refrigrator dilengkapi oleh data logger (alat pemantau suhu)? Tidak
*. Jika Form Tidak cukup saat mengisi dalam menggunakan lembar tambahan dan di lampirkan saat mengirimkan ke Dinas Kesehatan
 C Pengelolaan Vaksin Pada Kondisi Khusus

1 Berapa kali listrik padam atau mengalami gangguan tenggangan pada

UPTD Puskesmas anda dalam 1 minggu? Tidak Tentu
Apakah UPTD Puskesmas anda memiliki Alat Penyetabil Tegangan
2
Listrik khusus untuk Refrigrator Vaksin? Tidak

3
Apakah UPTD Puskesmas anda memiliki generator listrik/genset? Ya

4 Siapa yang bertugas memantau Refrigrator Vaksin Covid-19 ketika

listrik padam? PJ. Imunisasi
5 Adakah petugas yang memantau suhu pada malam hari? Tidak

6 Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk menghidupkan genset

ketika listrik padam? (Bila Ada) 5 Menit

7 Apakah Refrigrator Vaksin Covid-19 dilengkapi oleh UPS

(Uninterruptible Power Supply)? Tidak

8
Berapa lama UPS dapat bertahan ketika listrik padam? (bila ada)

9 Apakah Refrigrator Vaksin Covid-19 dilengkapi oleh alarm ketika suhu

berada < 2⁰ C atau > 8⁰ C? Tidak
*. Jika Form Tidak cukup saat mengisi dalam menggunakan lembar tambahan dan di lampirkan saat mengirimkan ke Dinas Kesehatan

D Saran dan Masukan

Setelah Vaksinasi tahap I, adakah saran/masukan/pengalaman yang ingin disampaikan?

1
Diperlukan Alat pemantau suhu vaksin

2
Diperlukan Refrigerator Buka Atas Khusus Vaksin Covid-19

*. Jika Form Tidak cukup saat mengisi dalam menggunakan lembar tambahan dan di lampirkan saat mengirimkan ke Dinas Kesehatan

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Lemong Lemong, 1 Maret 2021

Gerak Susanto, SKM Irza Anisa Fitri, S.Farm., Apt

NIP. 19650102 198603 1 004 NIP. 19940420 201903 2 012