LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DENGAN KASUS CHF PADA Ny. K

Disusunoleh:
DhitaHandayani
2004014

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS AN NUUR PURWODADI
TAHUN 2020/2021
 DOKUMENTASI KEPERARAWATAN GAWAT DARURAT

A. DATA UMUM
1. Namainisialklien : Ny K
2. Umur : 72 thn
3. Alamat : tegalwero, puncakwangi
4. Agama : islam
5. Tanggal masuk RS / RB : 04-06-2021
6. Nomor rekam medis : 28xxxx
B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Keadaan umum
a. Penampilan : baik
b. Tingkat kesadaran : composmentis
c. GCS
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
d. Vital sign
TD : 110/70 mmhg T : 36,8oC
RR : 20 x/mnt BB : 60 Kg
HR : 82 x/mnt SPO2 : 99%
2. Airway
a. Jalan nafas : pasien sudah tidak sesak
b. Bunyi nafas : gurgling
3. Breating
a. Pulse oxymetry : 99%
b. Inspeksi : sudah tidak sesak, RR : 20 x/mnt
c. Auskultasi :
Dada kanan : vesikuler
Dada kiri : vesikuler
d. Perkusi :
 Dada kanan : sonor
Dada kiri : sonor
e. Palpasi : dada kanan & kiri tidak terdapat nyeri tekan
4. Circulation
a. Perdarahan : tidak terdapat perdarahan
b. Nadi : 82 x/mnt
c. Capillary time : <3detik
d. Akral : dingin
5. Disability
a. GCS
Eye : 4 motorik : 6 verbal : 5
6. Exposure
Rambut berwarna hitam & putih beruban ,kulit kepala lembab tetapi tidak
berketombe , tekstur kulit lembab
7. Folley catheter
Pasien terpasang selang DC
8. Gastric tube
Pasien tidak terpasangselang NGT
9. Heart monitor
Pasien tidak terpasang / terpantau oleh alat heart monitor

C. SECONDERY SURVEY
1. Head to toe
a. Kepala :
Simetris, tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi, bentuk kepala mesochepal
b. Leher
Bersih, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe,
tonsil dan tidak ada nyeri, tidak terdapat lesi / luka
c. Thoraks
1) Paru – paru
Inspeksi : pergerakan dada abnormal
 Palpasi :tidak terdapat edema, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : terdengar sonor
Auskultasi : terdengar suara bronkovesikuler
2) Jantung
Inspeksi : ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV
Perkusi : terdengar suara thympani
Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan
d. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat luka , bentuk simetris , tidak ada benjolan umbilik
Auskultasi : bising usus 12 x/mnt
Perkusi : terdengar suara thympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Genio urinary : pasien terpasang alat bantu cateter
f. Anus : tidak ada benjolan / hemoroid
g. Ekstermitas
1) Superior : tidak ada luka tidak ada gangguan pergerakan pada tangan , pada
tangan kanan terpasang infus syring pump 60 cc/jam
2) Inferior : tidak ada luka , tidak terdapat varises pada kaki, tidak ada
anggota ekstermitas kekuatan otot
D. ANAMNESA KOMPAK
Keluhan : pasien sudah tidak ada keluhan sesak
Obat : keluarga pasien mengatakan jika pasien sakit, pasien diberi kan obat dari
resep dokter
Makanan : keluarga pasien mengatakan pasien makan dengan teratur dengan porsi
yang sudah disediakan
Penyakit : keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit menurun seperti DM, Hipertensi, TBC dll
Alergi : keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap obat –
obatan
Kejadian : pasien datang dengan keluhan sesak disertai nyeri
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : pasien sudah tidak sesak
2. Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien mengatakan 3 hari yang lalu mengeluh sesak nafas jantung berdebar – debar ,
pasien badanya lemas, mual, saat dilakukan pengkajian pasien , sudah tidak tampak
sesak pasien terpasang oksigen dengan nasal kanul 3lpm
3. Riwayat kesehatan dahulu :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi
dan asma
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit menurun seperti : TBC , HIV/AIDS
F. ANALISA DATA
No Hari / Tanggal Data Fokus Dx. Keperawatan
1 Jumat , 4-06-21 Ds : pasien sudah tidak mengeluh Pola nafas tida
sesak efektif b.d
hambatan upaya
Do : pasien tampa lemas nafas d.d pola nafas
RR : 20 x/mnt abnormal
N : 82 x/mnt (D.0005)
Terpasang O2 nasal kanul 3lpm
2 Jumat, 4-06-21 Ds : pasien mengeluh lemas Penurunan curah
badannya jantung b.d
penurunan
Do : akral teraba dingin kontraksi ventrikel
Tanda – tanda vital : d.d kelemahan
TD : 110/70 mmHg (D.0008)
N : 82 x/mnt
G. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari / Tanggal SLKI SIKI
1 Jumat , 4-06-21 Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan nafas (I. 01011)
keperawatan 1 x 24 jam Observasi :
diharapkan pola nafas tidak  Monitor pola nafas
efektif dapat teratasi dengan  Monitor bunyi nafas
kriteria hasil :  Monitor sputum (bila ada)
Pola nafas (L.01004) Terapeutik :
 Frekuensi nafas membaik  Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Kedalaman nafas membaik  Posisikan semi fowler atau fowler
 Ekstraksi dada membaik  Berikan air hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill
 Berikan oksigen
Edukasi :
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
 Anjurkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, mukolitik,
jika perlu
2 Jumat , 4-06-21 Setelah dilakukan asuhan Perawatan jantung (I.02075)
keperawatan 1 x 24jam Observasi :
diharapkan penurunan curah  Identifikasi tanda & gejala penurunan curah jantung
jantung dapat teratasi dengan (dispnea) kelelahan , edema
kriteria hasil :  Identifikasi tanda & gejala sekunder penurunan
 Kekuatan nadi perifer curah jantung (peningkatan BB, distensi vena
efection fraction (EF) jugularis , ronkhi basah, batuk, kulit pucat)
meningkat  Monitor tekanan darah
 Dispnea meningkat  Monitor saturasi oksigen
 Suara jantung S3  Monitor keluhan nyeri dada
meningkat  Monitor EKG 12 sadapan
 Suara jantung S4 Terapeutik :
meningkat  Posisikan pasien semi fowler / fowler dengan kaki
 Mur – mur jantung kebawah atau posisi nyaman
berkurang  Berikan diet jantung yang sesuai (batasi asupan
kafein, natrium, kolestrol dan makanan tinggi
lema )
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress,
jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Edukasi :
 Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian antiaritmia , jika perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung
H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari / Tanggal Tindakan Respon Hasil
I,II Jumat , 4-06-21 Memberikan posisi DS : pasien mengatakan bersedia
semi fowler diberikan posisi semi fowler

Do : pasien tampak lebih nyaman

dengan posisi semi fowler
I,II Memonitor pola nafas DS : pasien mengtaan sudah tidak
sesak

Do : pasien sudah tidak tampak

sesak RR : 20x/mnt
I,II Memberikan oksigen Ds: pasien bersedia diberikan
oksigen

Do : pasien tampak diberikan terapi

oksigen menggunakan nasal kanul
3Lpm
II Mengidentifikasi Ds : pasien mengtakan badannya
deficit tingkat masih lemas
aktivitas
Do : pasien masih tampa lemas
II Melibatkan keluarga Ds : keluarga pasien mengataan
dalam keluarga bersedia membantu dalam
pemenuhan aktivitas pasien

Do : keluarga pasien tampa bersedia

dan mau saat diberikan edukasi

I. EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari / Tanggal Evaluasi Keperawatan Ttd
1 Jumat , 4-06-21 S : pasien mengtakan sudah tidak sesak
lagi

O : pasien sudah tidak tampa sesak

RR : 20 x/mnt
N : 82 x/mnt
Terpasang oksigen dengan nasal kanul
3lpm

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
 Beri posisi semi fowler
 Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi
2 Jumat , 4-06-21 S : pasien mengtakan badannya masih
lemas

O : pasien masih tampak lemas dan harus

bed rest

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
 Libatkan keluarga dalam aktivitas