PROGRAM STUDI PROFESI NERS

IIK STRADA INDONESIA

Jl. Raung No. 27 Telp (0354) 7009713 Kediri Jatim

PENGKAJIAN POSTPARTUM
KEPERAWATAN MATERNITAS

Data diambil tanggal : ………………………. Jam : ……………. Tgl. MRS : …….………….

Jam MRS : ..........................
Ruang rawat / Kelas : ………………………. Dx. Medik : ……………………….……………
No. Rekam Medik : ……………………….

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ………………………. Nama Suami : ……………………….……
Umur : ………………………. Umur : ……………………….……
Suku : ………………………. Suku : ……………………….……
Agama : ………………………. Agama : ……………………….……
Pendidikan : ………………………. Pendidikan : ……………………….……
Pekerjaan : ………………………. Pekerjaan : ……………………….……
Alamat : ………………………. Alamat : ……………………….……
Status Perkawinan : ……………………….

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a. Keluhan utama : ……………………………………………………………………..
b. Riwayat penyakit saat ini :
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Riwayat Keperawatan Sebelumnya :
Riwayat kesehatan yang lalu :
● Penyakit yang pernah diderita :
DM Hipertensi TBC Hepatitis

Lain-lain : …………………………….
● Operasi :
Ya Tahun : …...………... Jenis operasi : ………………………………….
Tidak
● Alergi :
Ya Tidak

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020Page 1

 Jenis : ……………………………………………….
2. Riwayat Obsteri
A. Riwayat Menstruasi :
● Menarche : Umur Siklus : teratur ( ) tidak ( )
● Banyaknya : ……………….. Lamanya :
● HPHT : ……………….. Keluhan :

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

Umur Peny Peno Lase Perdara
No. Tahun Jenis Penyulit Infeksi Jenis BB pj
kehamilan ulit long rasi han

C. Genogram : (3 generasi)

D. Riwayat Persalinan Sekarang :

● Riwayat persalinan sekarang :
● Tipe persalinan : Spontan / Bantuan
● Lama Persalinan :
- Kala I : Jam
- Kala II : Jam
- Kala III : Jam
- Kala IV : Jam

E. Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
● Breast care :
● Perineal care :
● Nutrisi :
● Senam nifas :
 ● KB :

3. Riwayat Keluarga Berencana

● Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
● Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
● Sejak kapan menggunakankontrasepsi :
● Masalah yang terjadi :
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
● Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga
: Ada Jenis :
Tidak
● Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Merokok Jenis : Jumlah/hari
Minuman keras Jenis :
Lain-lain :

5. Status Cairan & Nutrisi :

● Nafsu makan : Baik Menurun
Mual Muntah
● Nafsu makan : 2x/hr 3x/hr
> 3x/hr
● Minum : jenis :
Jumlah : cc/hr
● Pantangan makanan :
Ya, Jenis :
Tidak
● Kesulitan menelan : Ya Tidak
● Menu makanan / diet sekarang :
● Keluhan lain :

C. PENGKAJIAN FISIK (BODY SISTEM)

Keadaan Umum : Nampak Sehat Lemah Bersih Kotor
Tanda vital :
● Tensi : mmHg
● Suhu : 0
C (lokasi pengukuran : )
● Nadi : x/menit (lokasi penghitungan : )
● Respirasi : x/menit

1. Respirasi (B 1) :
● Pola nafas :
Irama : Teratur Tidak teratur
Jenis : Disprea Orthopnes
Kuszmaull Cheyne Stokes
Bradipnea Tachipnea
● Retraksi otot bantu nafas : Ada Tidak
● Alat bantu nafas : Ya : It/menit Tidak
Jenis : Nasal Masker Respirator
● Keluhan : Batuk Ya Tidak
Produktif Non Produktif
 Warna :
Konsistensi :
Jumlah :
Bau :
Sesak Ada Tidak
Dyspnea Derajat sesak :
Sindroma hiperventilasi Stridor
● Suara pernafasan: Vesikuler Ronchi Wheezing
● Lain-lain :

2. Kardiovaskuler (B2)
● Nyeri dada : Ya Tidak
Timbul :.........................................................
Karakter : ......................................................
Skala : ...........................................................
● Irama jantung : Teratur Ireguler
● Bunyi Jantung : .............................................
● CRT : < 3 detik > 3 detik
● Cianosis : Ya Tidak
● Lain-lain :

3. Persyarafan (B3)
● Kesadaran : Composmentis
Apatis Somnolent
Sopor Coma
GCS, Eye :
Verbal :
Motorik :
● Reflek, patella ( )Positif ( )Negatif
● Kejang : ( )Ada ( ) Tidak
Jenis :
● Nyeri kepala : Ada Tidak
● Istirahat/tidur Siang jam/hr. malam /hr
Gangguang tidur : Ada Tidak
Kebiasan sebelum tidur

4. Genitourinaria (B4)
● Kebersihan Bersih Kotor
● Frekuensi berkemih : x / hr
Teratur Tidak
Jumlah : / 24 jam

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020Page 5

 Bau :
Warna :
● Masalah : Poliuria Disuria
Oliguria Inkonstinensia
Retensio Nocturia
● Alat bantu yang digunakan : kateter ...............
Ada, Jenis :
● Lain-lain :

5. Pencernaan (B5)
● Mulut : Bersih Kotor
Mukosa : Lembab Kering
Gejala stomatitis
Bibir : Kering Lembab
Gigi : Bersih Kotor
Ada Caries Tidak ada caries
Kebiasaan gosok gigi : Teratur Tidak Teratur
● Tenggorokan : Kesulitan menelan
Tidak ada kesulitan
● Abdomen : Peristaltik.....................x / menit
● Kebiasaan BAB : Teratur, x /hari, konsistensi :
Warna : Bau :
Tidak teratur
● Masalah eliminasi alvi : Konstipasi Diare
Obstipasi Tidak ada
● Pemakaian obat pencahar : Ya Tidak

6. Muskuloskeletal & Integumen (B6)

● Kemampuan pergerakan sendi &
tungkai (ROM) : Bebas
Terbatas
● Kekuatan otot :

● Kulit : ...........................................................
● Akral : ...............................................................
● Turgor : .............................................................
● Kelembaban : Kering Kurang Basah
● Oedema : Ada, lokasi b. Tidak ada
● Farises : ............................................................

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020Page 6

7. Penginderaan (B7)
● Mata
Pupil : Isokor Anisokor
Miosis Midriasis
Reflek cahaya : Positif Negatif
Konjungtiva : Pucat Merah
Merah muda
Sklera : ................................................
Ketajaman penglihatan : ..................................
Alat bantu :( )Kacamata
( )Kotak lensa
( )Tidak
Lain-lain : Katarak Glaukoma
● Hidung :( )Skret : ( ) Jernih ( ) Purulen
Ketajaman penciuman : Normal Tidak
Kelainan lain :
● Telinga :
Keluhan : Nyeri Keluar skret berbau Benda asing

8. Endokrin (B8)
● Pembesaran kelenjar tiroid : Ya Tidak
● Lain-lain : Polidipsi
Polifagi
Poliuri
● Luka gangren : Ada Tidak

9. Data khusus :
Dada dan Axilla
● Areolla mammae :
● Papilla mammae :
● Colostrum :
● ASI : ............................................................
● Menyusui : ............................................................
Alasan tidak menyusui
● Bendungan ASI :
● Produksi ASI :
● Keluhan :

Abdomen
● Linea & Striae :
● Luka bekas operasi :
 Keadaan luka bekas operasi
● TFU :
● Kontraksi :
● Kondisi vesika urinaria
● Lainnya Sebutkan :

Perineum
● Laserasi :
● Episiotomi :
Jenis episiotomi : medialis / lateralis / mediolateralis
● Ruptur : Ya / Tidak
● Tanda-tanda infeksi :
● Lokhea :
Warna :
Jumlah :
Bau :
● Oedem / Hematom :

D. Data Psikososial
● Taking in : .......................................................................................
● Taking Hold : ................................................................................
● Letting go : .................................................................................

E. Data Spiritual :
● Kebutuhan beribadah selama berada di rumah sakit : .....................................................
● Ibadah yang dilakukan selama MRS : .............................................................................
● Kendala untukberibadah di rumah sakit : ........................................................................

F. Data penunjang :

G. Therapi
H. Daftar prioritas masalah :

Penulis

( )
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEP TUJUAN RENCANA KEP RASIONAL

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020Page

10
 TINDAKAN KEPERAWATAN

HARI / DIAGNOSA TINDAKAN TANDA

TANGGAL KEP KEP TANGAN
WAKTU

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020Page 11

 EVALUASI KEPERAWATAN

HARI / DIAGNOSA KEP EVALUASI TANDA

TANGGAL TANGAN
WAKTU