LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK/BAYI DENGAN

DIAGNOSA MEDIS………………
DIRUANG…….. RUMAH SAKIT…….

OLEH

NIM.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

IIK STRADA INDONESIA

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020Page 1

2020

Pediatric Nursing Departement,

2020
IIK STRADA
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DIAGNOSA

MEDIS DIRUANG
RUMAH SAKIT

Diajukan Oleh:

...................................................

Telah Disetujui Tanggal……………………………………

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

………………………….. ……………………………..

Mengetahui ,

Kepala Ruangan ………………………..

………………………………………….
BUAT PATHWAY DARI PENYAKIT YANG DIAMBIL/YANG DIDERITA OLEH

PASIEN TIDAK PERLU MEMBUAT LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Pathway penyakit pada laporan anak sakit dan neonatus sakit/beresiko tinggi

Untuk pemantauan tumbuh kembang tetap membuat laporan pendahuluan (LP)

Info lebih lanjut:

http://ners.stikesstrada.ac.id/keperawatan-anak/
 STIKes SURYA MITRA HUSADA KEDIRI
Jl. Manila No. 37 Sumberece Kediri No. Telp/Fax (0354) 695130

PROGRAM STUDI NERS

DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

SAKIT

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan :-
2. Tempat tanggal lahir / Usia :
3. Jenis Kelamin :-
4. Agama :-
5. Pendidikan :-
6. Alamat :-
7. Tanggal masuk :-
8. Tanggal pengkajian :-
9. Diagnosa Medik :-
10. Rencana therapy :-
B. Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama : .................................... Nama : ....................................
Usia : .................................... Usia : ....................................
Pendidikan : .................................... Pendidikan : ....................................
Pekerjaan/Penghasilan : .................................... Pekerjaan/Penghasilan : ....................................
Agama : .................................... Agama : ....................................
Alamat : .................................... Alamat : ....................................
C. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Ket
II. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama : (saat pengkajian)
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
2. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara Kronologis mulai awal sakit hingga saat ini. Tiap masalah
yang ditemukan diidentifikasi lengkap)
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
3. Riwayat Penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada
hubungan dengan penyakit sekarang)
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
4. Riwayat keluarga diberikan oleh : Ayah/Ibu/Kakek/Nenek/Saudara/Tetangga *)
Ikhtisar Keturunan : (Gambar skema Keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit
sejenis. Untuk kelainan congenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu
dan sebagainya jika memungkinkan)

III. RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko yang berhubungan
dengan penyakit/kelainan yang didapat) Prenatal..
…………………………………………………………………………………….............
Intra natal…………………………………………………………………………………….............
Post natal…………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............

2. Riwayat makanan/minum (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas) :

……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
3. Perkembangan dan Kepandaian (uraikan kronologis sejak lahir sampai sekarang) :
(Lampirkan Denver/DDST)

Motorik Kasar Motorik Halus Bicara Sosial

4. Riwayat Vaksinasi :

A. Dasar : B. Ulangan :

BCG : +/- Pada umur : Scar : X mm Pada Umur :

DPT : x Pada umur : Di : Pada Umur :

Polio : x Pada umur : Di : Pada Umur :

Campak : Pada Umur : Di :

5. Riwayat Penyakit Dahulu : (alergi, hospitalisasi, injury, pengobatan dll)

 ……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
6. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan :
Yang Mengasuh…………………………………………………………………………….............
Pola Hubungan …………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
7. Pemeriksaan Fisik Khusus :
a. Kesan Umum :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
b. Tanda Vital Utama :
Nadi : ........ x/menit, isi dan tegangan : ............... Teratur /tidak *)

Suhu : ........0C Tekanan Darah......................mmHg

Pernafasan : ........ x/menit Tipe : ........................

c. Status Gizi :

Berat Badan................kg Lingkar Dada.........................cm

Tinggi Badan..............cm Lingkar Lengan Atas..............cm

Lingkar Kepala:..........cm

Kesimpulan Status Gizi : Gizi lebih, Gizi baik, Gizi kurang, Gizi buruk *)

d. Kulit/integumen, kelenjar limfe :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
e. Otot :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
f. Tulang :
 ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
g. Sendi :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
h. Jantung :
1) Batas Jantung (Jelaskan) : inspeksi, palpasi, perkusi

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
2) Suara Jantung :

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
i. Paru – paru/pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi):

Bagian Kanan Kiri

Depan

Belakang

j. Perut (Inspeksi, Auskultasi, palpasi, pekusi):

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
k. Anogenital :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
l. Ekstremitas :

Item Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan

Tonus

Trofi

Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

m. Sensibilitas & Persyarafan :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
n. Kepala :
1) Bentuk, rambut, kulit :

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
2) Mata :

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
3) Hidung :

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
4) Telinga :
 ………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
5) Mulut (dan Gigi):

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
6) Pharynx, leher :

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI

1. Aktivitas dan istirahat
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
2. Eliminasi
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
3. Koping dan Dampak Hospitalisasi pada Anak dan Orang Tua
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
V. DATA DASAR LABORATORIUM (Darah/Kemih/Tinja) :
Tanggal: Tanggal:
VI. RIWAYAT PENGOBATAN :
Tanggal: Tanggal:

………………….,………………………….
Mahasiswa

(……………………………………..)

ANALISA DATA
Nama Pasien : Ruang :
Umur : Hari/tgl :
No Data Fokus Etiologi Problem/Masalah
PRIORITAS MASALAH
1. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
6. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
7. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
8. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ruang :
Umur : Hari/tgl :
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan:
.............................................................................................................................................................................
.............................

.............................................................................................................................................................................
.............................
Hari/Tgl/Jam Implementasi Paraf
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA MITRA HUSADA (STIKes
STRADA)
PRODI : 1. ILMU KEPERAWATAN 4. DIII KEBIDANAN
2. KESEHATAN MASYARAKAT 5. DIV KEBIDANAN
3. S2 KESEHATAN MASYARAKAT

PENGKAJIAN NEONATUS SAKIT / RISIKO TINGGI

A. IDENTITAS NEONATUS
Nama Bayi : By.Ny.S
Tanggal Lahir : 24 Agustus 2019 Jam : 20.15
WIB Jenis : Perempuan
Umur : 3 hari
Ruang : Mawar
Kelahiran : Tunggal
Tanggal MRS : 24 Agustus 2019 Jam : 20.45
WIB Tanggal Pengkajian : 26 Agustus 2019 Jam : 14.00
WIB Diagnosa medis : BBLR + Asfiksia sedang
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ibu : Ny.S Nama Ayah : Tn.M
Umur Ibu : 34 Tahun Umur Ayah : 43 Tahun
Pekerjaan Ibu : IRT Pekerjaan Ayah : Tani
Pendidikan Ibu : SLTP Pendidikan Ayah: SLTP
Agama : Islam
Alamat : Sumurup, Bendungan Trenggalek
Dikirim Oleh : Yuyun

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN :

1. Riwayat Kehamilan
Ibu (G) II P1001 A000
BB 54 kg , Umur Kehamilan 33-34 minggu/bulan
TB 146 cm
Pemeriksaan antenatal.............................kali di PKM Bendungan
Teratur/tidak teratur, sejak kehamilan.........................minggu
Penyakit/komplikasi kehamilan…………Tidak Ada…………
Kebiasaan makanan IBU ………-….........
Merokok..........ya/tidak
Jamu................................ya/tidak
Kebiasaan minum obat................ya/tidak
Periksa terakhir :
Hb 10,3 gr% Golongan Darah………-……….
Gula Darah ………-……….mg% Lain – Lain………-………
Pernah mendapat terapi……Tidak Ada……. Alergi obat ........Tidak Ada........

2. Riwayat Persalinan
Bayi lahir pada Tanggal 24 Agustus 2019 jam 20.15 WIB di usia kehamilan 33-34 minggu dengan SC
karena Ny.S dengan Plasenta Previa Totalis, jenis kelamin perempuan dengan BB 1960 gram, TB 46 cm,
APGAR 4-5 K/U lemah, ketuban jernih
2018 www.ners.stikesstrada.ac.id
 D. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a. Keluhan utama : Sesak
b. Riwayat penyakit Sekarang : Ny.S mengatakan perdarahan pervagina dikarenakan Plasenta Previa
Totalis, dirawat di RS Iskak pada tgl 20 Agustus 2019 pukul 21.45 kemudian pada tanggal 24
Agustus 2019 pukul 20.15 melahirkan secara SC di usia kehamilan 33-34 minggu, JK perempuan,
dg K/U lemah mendapat perawatan di NICU karena sesak. Pada saat pengkajian akral dingin, S
36°C, N 138x/mnt, RR 68x/mnt, reflek hisap lemah, dan terpasang O2 BCPAP, infus D10 1/5 NS
170/24jam, cyanosi (+), menangis lemah

2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya :

a. Riwayat Kesehatan yang lalu : -
b. Imunisasi yang telah didapatkan : Belum imunisasi

3. Riwayat Keluarga
Genogram :
Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: tinggal serumah

4. Riwayat Pertumbuhan dan

perkembangan Tahap Pertumbuhan
a. Berat badan lahir : 1960 gr Berat badan sekarang : gr
b. Lingkar Kepala : 32 cm Lingkar Dada : 28 cm
Lingkar Abdomen : 27 cm Lingkar Lengan Atas :8 cm
c. Panjang Badan : 46 cm
Tahap Perkembangan
a. Psikososial :

b. Psikoseksual : Tidak Terkaji

c. Kognitif :

Kebutuhan dasar
a Nutrisi : Terpasang OGT ± 5cc, infus D10 1/5 NS
170/24jam b Eliminasi : BAK (-) BAB (-)
c Istirahat tidur : Baik
d Personal Hygiene : Setiap pagi dilakukan seka, oral hygiene
5. Pengkajian fisik
a. Tanda – Tanda Vital :
Nadi : 138 x/menit Suhu : 36 °C
Pernafasan : 68 x/menit, Tekanan Darah : - mmHg
CRT : < 3 detik Lainnya : -
b. Pemeriksaan Fisik
Kulit :
1. Turgor kulit baik
2. Akral dingin
3. CRT < 3
detik Kepala
:
1. Bentuk normal
2. Tidak ada
benjolan Mata
:
1. Bentuk simetris
2. Konjungtiva tidak anemis
3. Pupil isokor
4. Sklera tidak ikterus
Hidung :
1. Normal
2. Tidak ada sekret
3. Terpasang O2
BCPAP Telinga:
1. Bentuk simetris
2. Tidak ada serumen
3. Terdapat lubang
telinga Mulut/Lidah :
1. Ada cyanosis
2. Reflek hisap lemah
3. Reflek telan lemah
4. Bentuk mulut normal
Leher :
1. Tidak ada benjolan

Dada :
- Jantung (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
Inspeksi : bentuk dada simetris, terdapat retraksi
dada Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : bunyi jantung pekak
Auskultasi : suara vesikuler

- Paru – Paru (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi):

Inspeksi : Bentuk dada simetris
Palpasi : pergerakan dada simetris
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : suara vesikuler
 Abdomen (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)1:
Inspeksi : Bentuk dada
Palpasi : Tidak ada benjolan
Perkusi : Bunyi timpani
Auskultasi : suara bising usus
Anus : Paten
Genital : Jenis kelamin perempuan
Ektremitas
1) Bentuk normal
2) Atas dab bawah sama
3) ROM bebas

Refleks ;
a. Sucking (menghisap) : lemah

b. Palmar Grasping (menggenggam) : lemah

c. Tonic Neck (leher) : mengikuti rangsangan dan gerakan

d. Rooting (mencari) : mengikuti arah sentuhan

e. Moro (kejut) : lemah

f. Babinsky : jari kakinya terbuka

g. Gallant (punggung) : mengikuti tapi lemah

h. Swallowing (menelan) : lemah

i. Plantar Grasping (telapak kaki) : baik terhadap rangsangan

c. Riwayat Nilai APGAR

1 menit 5 menit 2 jam
Activity (Muscle Tone) - 1
Pulse (Heart Rate) 1 1
Grimace (Reflex Irritability) 1 1
Appearance (Color) 1 1
Respiration Rate 1 1
total 4 5

Interpretasi = asfiksia sedang

d. Down Score
Skor 0 1 2 Hasil
Frekuensi < 60 60-80 >80 1
Sianosis - Menghilang dengan oksigen 40% Perlu oksigen 80% 1
Retraksi - Sedang Berat 1
Merintih - Minimal Jelas 1
Aliran udara Baik Menurun Sangat Jelek 1
Down score = 5
e. Kramer Test =

f. Risiko Jatuh = Risiko rendah Risiko Tinggi

 g. Pengkajian nyeri (NIPS), Oucher

h. Ballard Score : ..........=......minggu

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
: Tgl 24 Agustus 2019 : GDA 123
g/dL Tgl 28 Agustus 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI

Hematologi Lengkap
Hemoglobin 14.7 g/dL 14.5-22.5
Jumlah Eritrosit 4.09 10ˆ6/uL 3.00-6.00
Hematokrit 40.5 % 31.0-55.0
MCV,MCH,MCHC
MCV 99.0 fL 85.0-108.0
MCH 35.9 pg 28.0-40.0
MCHC 36.3 g/L 29.0-37.0
RDW-SD H 55.1 fL 35-47
RDW-CV H 15.1 % 11.5-14.5
NRBC 0.0 %
NRBC# 0.0 10ˆ3/uL
WBC 7.38 10ˆ3/uL 6.0-20.0
Hitung Jenis
Eosinofil 1.8 % 0-4
Basofil 0.1 % 0-1
Neutrofil H 52.0 % 30-50
Limfosit L 33.1 % 40-60
Monosit H 13.0 % 4-12
Jumlah Eosinofil 0.13 10ˆ3/uL 0.00-0.8
Jumlah Basofil 0.01 10ˆ3/uL 0.00-0.2
Jumlah Neutrofil 3.84 10ˆ3/uL 1.50-7.00
Jumlah Limfosit 2.44 10ˆ3/uL 1.00-3.70
Jumlah Monosit 0.96 10ˆ3/uL 0.16-1.0
IG% 0.4 %
IG# 0.0 10ˆ3/uL
PLT 344 10ˆ3/uL 150-350
PDW L 8.5 fL 9.0-13.0
MPV 9.7 fL 7.2-11.1
P-LCR 20.8 % 15.0-25.0
PCT 0.340 % 0.100-0.400
Kimia Darah
Bilirubin Total H 12.73 mg/dL < 1.0
Bilirubin Indirek H 12.44 mg/dL 0.00-0.70
Bilirubin Direk H 0.29 mg/dL < 0.2

F. TERAPI:
 Infus D10 1/5 NS 170/24jam
Injeksi aminophilin 6mg

G. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :

1. Ketidakefektifan Pola Nafas
2. Hipotermi

……………………
Mahasiswa

( )
 Pengkajian Pertumbuhan dan Perkembangan Anak (1 – 6 tahun)
Dengan Menggunakan SDI DTK Anak
Di Poli Anak/Poli Tumbuh kembang Puskesmas/RS…...........................

Sumber Informasi :
- Status/rekam medik pasien, Wawancara dengan orang tua, KMS anak
I. IDENTITAS ANAK
Pengkajian di lakukan tanggal : 14 -09-2021
Nama Anak : An. R
TTL : 01 januari 2010
Umur & jenis Kelamin :-
Anak Ke :-
II. IDENTITAS ORANG TUA
Ayah
Ibu
Nama : ...........................................
Nama : ...........................................
Usia : ...........................................
Usia : ...........................................
Pendidikan : ...........................................
Pendidikan : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................
Agama : ...........................................
Agama : ...........................................
Suku : ...........................................
Suku : ...........................................
Alamat : ...........................................
Alamat : ...........................................
III. ANAMNESA
(1) Keluhan Utama :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
(2) Masalah tumbuh kembang :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
IV. PENGKAJIAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
(1) Pertumbuhan
Berat Badan ( BB ) : kg Status Gizi (BB/TB) : s/d SD
Tinggi Badan ( TB ) : cm Lingkar Kepala ( LK ): cm

2018 www.ners.stikesstrada.ac.id
 (2) Perkembangan
1. KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN ( KPSP )
KUISIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN USIA ....36.......BULAN

Nama : An. ......... Tanggal Lahir :

YANG DINILAI YA TIDAK

1. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petunjuk?

2. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
3. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti “minta minum”; “mau
tidur”? “Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut dinilai.
4. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan?

5. Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda dari jarak 1,5 meter?
6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mata
pada saat memberikan perintah berikut ini:
“Letakkan kertas ini di lantai”.
“Letakkan kertas ini di kursi”.
“Berikan kertas ini kepada ibu”.
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
7. Buat garis lurus ke bawah sepanjang sekurangkurangnya 2.5 cm. Suruh anak
menggambar garis lain di samping garis tsb.

8. Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. Apakah anak dapat melompati bagian
lebar kertas dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari?
9. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?
10. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?
Interpretasi hasil
SESUAI : apabila YA 9-
10
MERAGUKAN : apabila YA 7-8
PENYIMPANGAN : apabila YA ≤ 6
2. TES DAYA DENGAR ( TDD ) DAN TES DAYA LIHAT ( TDL )
a. Tes Daya Dengar
NO. UMUR 0-6 Bulan YA TIDAK
1 Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau membuat kegaduhan,
apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari tidurnya?
2 Pada waktu bayi tidur terlentang dan anda duduk didekat kepala bayi pada
posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan dengan
keras, apakah bayi terkeut atau mengerdipkan matanya atau menegangkan
tubuh sambil mengangkat kaki tangannya ke atas?
3 Apabila ada suara nyaring (misalnya suara batuk, salak anjing, piring jatuh
kelantai dll), apakah bayi terkeut atau terlompat?
Umur 6-9 Bulan
1 Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau membuat kegaduhan,
apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari tidurnya?
2 Pada waktu bayi tidur terlentang dan anda duduk didekat kepala bayi pada
posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan dengan
keras, apakah bayi terkeut atau mengerdipkan matanya atau menegangkan
tubuh sambil mengangkat kaki tangannya ke atas?
3 Apabila ada suara nyaring (misalnya suara batuk, salak anjing, piring jatuh
kelantai dll), apakah bayi terkeut atau terlompat?
4 Anda berada disisi yang tidak terlihat oleh bayi, sebut namanya atau
bunyikan sesuatu, apakah bayi memalingkan kepala mencari sumber suara?
Umur 9-12 Bulan
1 Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau membuat kegaduhan,
apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari tidurnya?
2 Pada waktu bayi terlentang dan anda duduk didekat kepala bayi pada posisi
yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan dengan keras,
apakah bayi terkeut atau mengerdipkan matanya atau menegangkan tubuh
sambil mengangkat kaki tangannya ke atas?
3 Apabila ada suara nyaring (misalnya suara batuk, salak anjing, piring jatuh
kelantai dll), apakah bayi terkeut atau terlompat?
4 Anda berada disamping atau belakang bayi dan tidak terlihat oleh bayi,
sebut namanya atau bunyikan sesuatu, apakah bayi langsung memalingkan
kepala ke arah sumber suara tersebut disamping atau belakangnya?

Umur 12-24 bulan

Pada waktu anak tidur kemudian anda berbicara atau membuat kegaduhan,
apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari tidurnya?
Pada waktu anak tidur terlentang dan anda duduk didekat kepala bayi pada
posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan dengan
keras, apakah bayi terkeut atau mengerdipkan matanya atau menegangkan
tubuh sambil mengangkat kaki tangannya ke atas?
Apabila ada suara nyaring (misalnya suara batuk, salak anjing, piring jatuh
kelantai dll), apakah anak terkeut atau terlompat?
Tanpa terlihat oleh anak, buat suara yang menarik perhatian anak, apakah
anak langsung mengetahui posisi anda sebagai sumber suara yang
berpindah-pindah
Ucapkan kata-kata yang mudah dan sederhana, dapatkah anak menirukan
anda?
UMUR 2-3 TAHUN YA TIDAK
1. Tutup mulut anda dengan buku/kertas tanpa melihat gerakan bibir anda,
tanyakan pada anak; “peganng matamu”, “Pegang kakimu”. Apakah anak
memegang mata dan kakinya dengan benar?
2. Pilih gambar dari majalah/buku begambar. Tutup mulut anda dengan
buku/kertas, tanpa melihat gerakan bibir anda, tanyakan pada anak :
Tunjukkan gambar kucing, (atau anjing, kuda, mobil, rumah, bunga dan
sebagainya)?”, Dapatkah anak menunjukkan gabar yang dimaksud dengan
benar
3. Tutup mulut anda dengan buku/kertas, tanpa melihat gerakan bibir anda,
perintahkan anak untuk mengerjakan sesuatu, seperti : “Berikan boneka itu
kepada saya”, “Taruh kubus – kubus ini diatas meja/kursi”, dan
sebagainya.
Apakah anak dapat mengerjakan perintah tersebut dengan benar.
 Umur lebih dari 3 tahun
1 Perlihatkan benda-benda yang ada disekeliling anak seperti sendok,
cangkir, bola, bunga dsb. Suruh anak menyebutkan nama-nama benda
tersebut. Apakah anak dapat menyebutkan nama benda tersebut dengan
benar?
2 Suruh anak duduk, anda duduk dalam jarak 3 meter di depan anak. suruh
anak mengulangi angka-angka yang telah anda ucapkan “empat”, “Satu”,
“delapan” atau menirukan dengan menggunakan ari tangannya. Kemudian
tutup mulut anda dengan buku/kertas, ucapkan 4 angka yang berlainan.
Apakah anak dapat mengulangi atau menirukan ucapan anda dengan jari
tangannya? (Anda dapat mengulanginya dengan suara yang lebih keras)

b. Tes Daya Lihat (36-72 bulan)

Cara :
1. Pilih ruangan bersih, tenang, penyinaran baik
2. Gantungkan poster “E” setinggi mata anak
3. Letakkan kursi sejauh 3 meter
4. Letakkan kursi untuk pemeriksa
5. Tunjukkan huruf “E” yang ada di poster, perintahkan anak untuk mengarahkan kartu “E”
yang dipegangnya sesuai dengan kartu “E” yang ada pada poster.
6. Tutup mata bergantian
7. Beri pujian
8. Tulis baris “E” terkecil yang bisa dilihat
HASIL :
a) Mata Kanan : Dapat melihat huruf “E” sampai dengan baris ketiga
b) Mata Kiri : Dapat melihat huruf “E” sampai dengan baris ketiga
c. KUESIONER MASALAH PERILAKU DAN EMOSIONAL (KMPE)
No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anak anda sering bereaksi negatif, marah atau tegang tanpa sebab yang
jelas?
Bereaksi negatif contohnya rewel, tidak sabaran, banyak menangis, mudah
tersinggung atau bereaksi berlebihan bila merasa situasi tidak seperti yang
diharapkannya atau kemauannya tidak terpenuhi)
2. Apakah anak anda tampak lebih memilih untuk menyendiri atau bermain sendiri
atau menghindar dari anak seumurannya atau orang dewasa?
(seperti ingin sendirian, menyendiri dengan ekspresi murung, tidak bersemangat,
sedih atau kehilangan minat terhadap hal-hal yang biasa sangat dinikmati)
3. Apakah anak anda cenderung bersikap menentang?
(seperti membantah, melawan, tidak mau menurut atau melakukan hal yang
sebaliknya dari apa yang diminta, serta tampak tidak perduli ketika diberitahu atau
ditegur)
4. Apakah anak anda mudah takut atau cemas berlebihan tanpa sebab yang jelas?
(misalnya takut pada binatang atau benda yang tidak berbahaya, terlihat cemas
ketika melihat ibu/pengasuhnya)
5. Apakah anak anda sering sulit berkonsentrasi, perhatiannya mudah teralihkan
atau banyak bergerak/tidak bisa diam?
(Misalnya anak tidak bisa bertahan lama untuk bermain dengan satu permainan,
mudah mengalihkan perhatian bila ada hal lain yang lebih menarik perhatian
sepertu bunyi atau gerakan, tidak bisa duduk dengan tenang, banyak gerak atau
cenderung berjalan/berlari mondar-mandir)
 6. Apakah anak anda lebih banyak menempel/selalu minta ditemani, mudah cemas
dan tidak percaya diri?
(seakan minta perlindungan atau minta ditemani pada berbagai situasi, terutama
ketika berada dalam situasi baru atau ada orang yang baru dikenalnya;
mengekspresikan kecemasan serta tidak percaya diri)
7. Apakah anak anda menunjukkan adanya perubahan pola tidur?
(Seperti sulit tidur, terjaga sepanjang hari, sering terbangun diwaktu malam oleh
karena mimpi buruk, mengigau, menangis didalam tidurnya)
8. Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan dari yang biasanya?
(kehilangan nafsu makan, tidak mau makan sama sekali atau sebaliknya makan
berlebihan, sangat memilih jenis makanan atau membiarkan makanan lama
dimulut tanpa dikunyah/diemut)

9. Apakah anak anda sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau keluhan fisik
lainnya dalam waktu-waktu tertentu?
10. Apakah anak anda mudah putus asa atau frustasi dan sering menunjukkan emosi
yang negatif?
(Seperti sedih atau kecewa yang berkepanjangan, mudah mengeluh, marah atau
protes. Misalnya ketika ana merasa kesulitan dalam menggambar, lalu berteriak
minta tolong, marah, atau kertasnya disobek)
11. Apakah anak anda menunjukkan kemunduran pola perilaku dari kemampuan yang
sudah dimilikinya?
(seperti mengompol kembali, menghisap jempol, atau tida mau berpisah dengan
orang tua/pengasuh)
12. Apakah anak anda sering berkelahi, bertengkar, atau menyerang anak lain baik
secara verbal maupun non verbal?
(Seperti mengejek, meneriaki, merebut permainan, atau memukul temannya)
13 Apakah anak anada sering diperlakukan tidak menyenangkan oleh anak lain atau
orang dewasa?
(Seperti ditinggal bermain, dihindari, diejek, dikata-katai, direbut mainannya atau
disakiti secara fisik)
14 Apakah anak anda cenderung berperilaku merusak atau cenderung selalu ingin
menang atau menguasai?
(Misalnya merusak benda, menyakiti disinya atau binatang)
Interpretasi Hasil :
d. MODIFIED-CHECKLIST FOR AUTISM IN TODDLER ( M-CHAT ) (18-36 Bulan)
A Alo Anamnesis Ya Tidak

1 Apakah anak anda senang diayun, melambung di lutut anda dan sebagainya?
2 Apakah anak anda senang/tertarik dengan anak-anak lain?.
3 Apakah anak anda senang memanjat seperti memanjat tangga?
4 Apakah anak anda senang bermain ciluk ba/petak umpet?
5 Apakah anak anda sering bermain pura-pura, contohnya; berbicara ditelepon
atau bermain dengan boneka atau bermain pura-pura lainnya?
6 Apakah anak anda sering menunjuk dengan jarinya untuk bermain sesuatu?
7 Apakah anak anda sering menunjuk dengan jarinya untuk mengindikasikan
ia tertarik sesuatu?
8 Dapatkah anak anda bermain pantas dengan mainan kecil (seperti mobil atau
benda kecil) tanpa memasukkan ke dalam mulut, mengunyah atau
menjatuhkannya?
9 Apakah anak anda sering membawa benda didepan orang tua untuk
menunjukkan kepada anda sesuatu?
10 Apakah anak anda melihat mata anda lebih dari satu atau dua detik?
11 Apakah anak anda sering terlihat lebih sensitif yang berlebihan terhadap
suara berisi? (seperti mutup telinga)
 12 Apakah anak anda tersenyum sebagai respon terhadap wajah atau senyum
anda?
13 Apakah anak anda meniru perilaku anda? (misal ketika anda membuat
ekspresi wajah, apakah anak anda meniru anda?
14 Apakah anak anda berespon ketika namanya dipanggil?
15 Jika anda menunjuk maianan yang ada di ruangan, apakah anak anda
melihatnya?
16 Apakah ana anda berjalan?
17 Apakah anak anda melihat benda yang anda lihat?
18 Apakah anak anda membuat gerakan jari yang tidak biasanya dekat
wajahnya?
19 Apakah anak anda berusaha menarik perhatian anda terhadap aktivitasnya?
20 Apakah anda sering khawatir apabila anak anda tuli?
21 Apakah anak anda mengerti apa yang dikatakan orang lain?
22 Apakah anak anda kadang-adang memandang untuk hal yang tidak jelas atau
mondar mandir tanpa tujuan?
23 Apakah anak anda melihat wajah anda untuk melihat reaksi anda ketika
bertemu sesuatu yang tidak dikenal?

Interpretasi Hasil :
e. ABBREVIATED CONNERS RATTING SCALA ( CONNERS )
FORMULIR DETEKSI DINI

Deteksi Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH)

(Abbreviated Conners Ratting Scale)

NO Kegiatan yang diamati 0 1 2 3

1 Tidak kenal lelah atau aktivitas berlebihan
2 Mudah menjadi gembira, impulsive
3 Mengganggu anak-anak lain
4 Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai, rentang
perhatian pendek
 5 Menggerak-gerakkan anggota badan atau kepala secara terus
menerus
6 Kurang perhatian, mudah teralihkan
7 Permintaannya harus segera dipenuhi, mudah menjadi frustasi
8 Sering dan mudah menangis
9 Suasana hatinya mudah berubah dengan cepat dan drastis
10 Ledakan kekesalan, tingkah laku eksplosif dan tak terduga
Jumlah
Nilai Total :

Interpretasi Hasil :

V. ALASAN PENGKAJIAN
No Jenis Pengkajian Alasan
1. Pertumbuhan :
a. Berat Badan dan Tinggi Tujuan Pengukuran BB dan TB ini adalah untuk
Badan menentukan status gizi anak, apakah anak normal,
kurus, kurus sekali atau gemuk.
b. Lingkar Kepala Mengetahui apakah lingkar kepala anak dalam batas
normal ataukah diluar batas normal sesuai dengan
usia perkembangannya.
 2. Perkembangan :
a. Kuesioner Pra Skrining Mengetahui perkembangan seorang anak apakah
Perkembangan (KPSP) sesuai dengan usianya ataukah ditemukan kecurigaan
untuk anak usia bulan penyimpangan, terutama pada aspek gerakan kasar,
sosialisasi dan kemandirian, bicara dan bahasa, dan
gerak halus.
b. TDD (Tes Daya Dengar) Menemukan gangguan pendengaran sejak dini, agar
dapat segera ditindak lanjuti untuk tingkatkan
kemampuan daya dengar dan bicara anak
c. TDL (Tes Daya Lihat) Deteksi dini kelainan daya lihat agar dapat segera
ditanggulangi sehingga kesempatan memperoleh
ketajaman daya lihat menjadi lebih.
d. Kuesioner MME - Bentuk skreening emosi yang harus dilakukan
pada anak umur 36 – 72 bulan
- Tujuan : Deteksi dini penyimpangan masalah
mental emosional pada anak pra sekolah
e. CHAT (Checklist for - Anak (klien) yang diambil berusia kronologis 35
Autism in Toddlers) bulan 26 hari (dibulatkan menjadi 36 bulan)
- Instrumen ini digunakan untuk deteksi dini autis
pada anak umur 18 – 36 bulan
f. Abbreviated Conners - Anak (klien) yang diambil berusia kronologis 35
Ratting Scala ( Conners ) bulan 26 hari (dibulatkan menjadi 36 bulan)
- Sebagai Deteksi Dini adanya gangguan pemusatan
perhatian dan hiperaktivitas pada anak
g. Denver Development - Anak (klien) usia 0-6 tahun
Screening Test (DDST) - Apabila prematur lebih dari 2 minggu dan
berumur kurang dari 2 tahun, maka dikoreksi
terlebih dahulu.

VI. INTERVENSI
No Hasil Pengkajian Intervensi
1. Pertumbuhan :
 a. Berat Badan dan Tinggi - .
Badan (Status Gizi) :
didapatkan hasil ..............

b. Lingkar Kepala : - .
Hasil ........................

2. Perkembangan :
a. Kuesioner Pra Skrining -
Perkembangan (KPSP)
untuk anak usia 36 bulan :
Interpretasi hasil
...................................
...................................
...................................
b. Denver Developmental - Anjurkan orang tua ..................
Screening Test (DDST)
Interpretasi hasil :
...................................
c. TDD (Tes Daya Dengar) : - .
Hasil: ...........................
.....................................

d. TDL (Tes Daya Lihat) :

Hasil: ...........................

e. Kuesioner MME - .
f. CHAT (Checklist for
Autism in Toddlers)
g. Abbreviated Conners
Ratting Scala ( Conners )
VII. EVALUASI

VIII. DESKRIPSI PENGALAMAN WAKTU PENGKAJIAN

................ , ..........................................

Mahasiswa

(..................................................................)