UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

“Caso clínico 6”

Alumno: Carmona Navarro Luis Jesús

MODULO: Linfohemático

PROFESORES: Adolfo René Méndez Cruz

María Isabel Mendoza Ramos

GRUPO: 2322
 Módulo del Sistema Linfohemático

Material para el alumno

Caso: 6
Hombre de 68 años con dolor lumbar y costal

Hombre de 68 años con dolor lumbar y costal de 1 mes de evolución que se exacerba
con los movimientos; en las 2 últimas semanas cefalea, fatiga fácil, confusión mental y
diplopía; 48 horas antes inició con dolor torácico posterior derecho, fiebre y tos con
expectoración amarillenta. Temp. 39.5°C, FC 110 X min, TA 90/60, FR 32 X min,
ingurgitación yugular, palidez de mucosas, cianosis labial, matidez y frote en región
subescapular derecha, a la palpación dolor vertebral lumbar y costal bilateral.
Laboratorio: Hb 8 g/dL, Ht 23%, leucocitos 12,000/mm3, neutrófilos 9,000/mm3, bandas
8%, linfocitos 2,400/mm3, creatinina sérica 3.5 mg/dL, urea 125 mg/dL, calcio sérico
12.5 mg/dL (3.05 mmol/L), fósforo 5 mg/dL (1.5 mmol/L) proteínas séricas totales 11.3
g/dL, albúmina 3.5 g/dL, globulinas 7.3 g/dL; electroforesis de proteínas con pico M,
IgG sérica 7,100 mg/dL, IgA 50 mg/dL, IgM 25 mg/dL e IgD 0 mg/dL. Viscosidad sérica
relativa 5.2 unidades, β2-microglobulina sérica 4.1 mg/L. Proteína Bence Jones urinaria
positiva, Rx PA de tórax: opacidad basal derecha, Rx de cráneo con lesiones líticas en
sacabocado.

Pistas/hechos/datos orientadores
Hombre 68 años
Dolor lumbar y costal de un mes de evolución
Cefalea en las últimas dos semanas
Fatiga
Confusión mental
Diplopía
Fiebre, tos y expectoración amarillenta
Temperatura de 39.5°C
FC 110 x min
TA 90/60 mmHg
FR 32 x min
Ingurgitación yugular
Palidez de mucosas
Cianosis labial
Hb 8 g/dL
Ht 23%
Leucocitos 12,000/ mm3
Neutrofilos 9,000/mm3
Linfocitos 2,400/mm3
Fósforo 5 mg/dL (1.5 mmol/L)
Proteínas séricas totales 11.3 g/dL
Albúmina 3.5 g/dL
Globulinas 7.3 g/dL
Electroforesis de proteínas con pico M
IgG sérica 7,100 mg/dL
IgA 50 mg/dL
IgM 25 mg/dL
IgD 0 mg/dL
Viscosidad sérica relativa 5.2 unidades
β2-microglobulina sérica 4.1 mg/L
Proteína Bence Jones urinaria positiva
Rx PA de tórax: opacidad basal derecha
Rx de cráneo con lesiones líticas en sacabocado.

Planteamiento del problema

Paciente masculino de 64 años de edad que presenta dolor lumbar y costal de un mes
de evolución, cefalea en ultimas dos semanas, fatiga, confusión, diplopía, tos y
expetoracion amarillenta, temperatura de 39.5°C, FC de 110xmin, TA 90/60 mmHg, FR
32xmin, palidez de mucosas y cianosis labial. Hb 8g/dL, Ht 23%, proteínas Bence
Jones urinaria positiva, Rx de cráneo con lesiones líticas en sacabocado.

Hipótesis/Explicaciones/Diagnósticos presuncionales

Mieloma múltiple. El mieloma multiple es una enfermedad en la cual existe una

alteración de origen proliferativo no controlado de células plasmaticas, las cuales de
acuerdo a la sintomatología del paciente puede dar diversas alteraciones en el
sistema, la anemia que se observa en la Hb de 8 g/ dL del paciente se explica por la
infiltración de estas células a la medula ósea que altera la producción de células
sanguíneas rojas, mismas células que al estar libre pueden causar retinopatías, en
este caso manifestado como diplopía. También el descontrol en la producción de
células plasmática estimula a los factores activadores de osteoclastos, los cuales al
ordenar una placa de cráneo pueden darnos imágenes características de lesiones
líticas en sacabocados causadas por la actividad estimulada de células osteoclasticas;
debido tambien a la proliferación de células tumorales, si están ubicadas cerca de
areas vertebrales pueden causar compresión de nervios estimulando la presencia del
dolor en el paciente.

Áreas/objetivos de aprendizaje
Mieloma múltiple

El mieloma múltiple representa una proliferación maligna de células plasmáticas. Esto

se debe a la proliferación incontrolada de células plasmáticas provenientes de un solo
clono, causando diversas disfunciones orgánicas y síntomas de dolor o fracturas del
sistema óseo, insuficiencia renal, susceptibilidad a la infección, anemia, hipercalcemia,
y a veces alteraciones de la coagulación.

La etiología del mieloma es desconocida. Se observo que el mieloma aparecía con

mayor frecuencia en las personas expuestas a la radiación nuclear, al cabo de un
periodo de latencia de 20 años. En algunos casos se ha descrito una expresión
exagerada de genes myc o ras. La estimulación antigénica crónica podría influir en la
transformación de un determinado clon de células B. también existen datos de una
predisposición genética al mieloma en el ser humano. El mieloma es mas frecuente en
granjeros, trabajadores de madera y del cuero, y en las personas expuestas al
petróleo.

Es posible que el clono celular maligno escape a los mecanismos normales de control
en una fase previa a las células plasmáticas, en su diferenciación y que a la exposición
crónica frente a un estimulo antigénico particular conduzca a su diferenciación
terminal.

La incidencia del mieloma multiple aumenta con la edad. La edad media en que se
establece el diagnostico es de los 68 años, es rara en personas menores de 40 años.
La incidencia anual se aproxima a 4 casos por cada 100 000 personas. Los varones
son afectados con más frecuencia y las personas de raza negra presentan una
incidencia doble que las de raza blanca. El mieloma justifica aproximadamente el 1%
de todos los tumores malignos en la raza blanca y el 2% en la raza negra; el 13% de
todos los canceres hematológicos de la raza blanca y el 33% de la raza negra
obedecen a este tumor.

Dentro de su cuadro clínico el dolor óseo es el síntoma mas frecuente del mieloma,
este dolor suele afectar a la espalda y costillas, a menudo empeora en la noche y se
exacerba con el movimiento. Las lesiones óseas del mieloma suelen ser secundarias a
la proliferación de células tumorales y a la activación de osteoclastos que destruyen al
hueso, responden a los FAO (factores activadores de osteoclastos mediados por
citocinas como la interleucina 1, linfotoxina, TNF), los cuales interrumpen su actividad
tras la administración de inteferon gamma y corticoides. La lisis osea provoca
movilización importante de calcio a partir del hueso, por lo que el cuadro clínico puede
estar dominado por lateraciones agudas y crónicas de la hipercalcemia. Las lesiones
oseas localizadas pueden llegar a palparse sobre todo en el cráneo, clavículas y
esternón: el colapso de las vertebras puede causar sintomatología de compresión de
la medula espinal. El siguente problema clínico es la susceptibilidad a las infecciones
bacterianas, por ejemplo neumonías y pielonefritis, los as comunes son el
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Klabsiella pneumoniae y
Escherichia colli. Los pacientes presentan hipogammaglobulinemia difusa relacionada
con la disminución en la producción y el aumento de la destrucción de anticuerpos
normales.

La insuficiencia renal se produce en casi el 25% de los pacientes siendo su causa

principal la hipercalcemia, además casi siempre existe una lesión tubular asociada a la
excreción de cadenas ligeras. La manifestación mas precoz de esta lesión es el
síndrome de Fanconi del adulto (una acidosis tubular renal proximal) con aumento de
la perdida de glucosa y aminoácidos y alteraciones en la capacidad del riñón para
acidificar y concentrar la orina. La proteinuria no se acompaña de hipertensión ya que
en su totalidad esta compuesta por cadenas ligeras. La anemia aparece en cerca del
80% de los pacientes con mieloma. Suele ser normocitica y normocromica, esta en
relación con la infiltración de la medula ósea normal por las células tumorales
proliferantes. Además la presencia de hemolisis de grado leve también puede
contribuir a la anemia. La anomalías de la coagulación pueden aparecer debido a la
incapacidad de la plaquetas recubiertas de anticuerpos para funcionar correctamente o
la interacción del componente M con los factores de la coagulación I, II, V, VII u VIII.
Se puede producir el fenómeno de Raynud, así como alteraciones de la circulación
cuando el componente M forma microglobulinas, desarrollando un síndrome de
hiperviscosidad, siendo su viscosidad normal de 1.8.

La hipercalcemia puede causar somnolencia, debilidad, depresión y confusión. La

hiperviscosidad puede causar cefalea, fatiga, trastornos visuales y retinopatía. Las
lesiones óseas y el colapso vertebral pueden ocasionar compresión de la medula
espinal, dolor radicular y perdida de control intestinal y vesical.

Para realizar el diagnostico del mieloma múltiple, consiste en la plasmocitosis en la

medula ósea >10%, lesiones líticas y un componente M en orina, suero o ambos.
Existen dos variables de mieloma asociado con supervivencias medias de 10 años o
más. Los plasmocitomas óseos solitarios puede recidivar en otras localizaciones óseas
o bien evolucionar hacia mieloma. Los plasmocitomas extramedulares no suelen
recidivar ni evolucionar hacia este cuadro.

El diagnostico diferencial se realiza principalmente con gammapatias monoclonales

benignas o de significado incierto. Este tipo de pacientes puede presentar menos de
20g/dL de componentes M, no tienen proteinuria de Bence-Jones y no padecen
anemia, insuficiencia renal, lesiones óseas líticas ni hipercalcemia.

La evaluación clínica de paciente con mieloma múltiple incluye la exploración física

minuciosa en busca de masas y dolor óseo, una pequeña parte de ellos presenta
esplenomegalia y adenomegalia. Las radiografias oseas de torax y cráneo pueden
demostrar la presencia de lesiones líticas o de osteopenia difusa. En el recuento
hemático completo se suele detectar anemia. Las concentraciones de calcio, nitrigeno
ureico, creatinina y acido urico suelen estar elevadas. La electroforesis de proteínas y
la medición de los niveles sericos de proteínas y la medición de los niveles sericos de
inmunoglobulinas son determinaciones utiles para detectar y caracterizar a los picos M
para identificar niveles bajos de componentes M que no se detectan mediante
electroforesis de proteínas.

En el momento actual las opciones terapéuticas para los pacientes con Mieloma
multiple sintomáticos van desde pulsos de dexametasona, con o sin talidomida, la
quimioterapia convencional y las altas dosis de quimioterapia con trasplante de células
hematopoyéticas (TCH).
La decisión del tratamiento depende de la edad, el estado general del paciente y
de la opinión o preferencia del paciente. Las 5 estrategias actuales en la terapéutica
del MM son las siguientes:
• Altas dosis de corticosteroides (dexametasona o metilprednisolona)
• Talidomida (sola o combinada con altas dosis de dexametasona)
• Quimioterapia convencional: melfalan/prednisona, ciclofosfamidaprednisona,
• TCH, autólogo o alogénico, de células progenitoras de sangre periférica
• Inhibidores del proteosoma (bortezomid)
Si el paciente es menor de 60 años y existe la posibilidad del trasplante autólogo de
células progenitoras hematopoyéticas de sangre periférica es recomendable
tratamientos de inducción que no contengan agentes alquilantes como el esquema
VAD. Si el paciente es menor de 50 años debe valorarse la posibilidad del
trasplante alogénico y realizarse estudio HLA. En los pacientes mayores de 60 años y
los pacientes que no tengan criterios para el TCH autólogo, el esquema recomendado
es el de melfalanprednisona. Los pacientes con daño renal deben ser tratados con
VAD, altas dosis de dexametasona o dexametasona-talidomida, el tratamiento de
inducción se mantendrá como mínimo 6 meses, hasta obtener una respuesta
terapéutica catalogada como favorable.

Neoplasias

Neoplasia es una alteración de la proliferación y, muchas veces, de la diferenciación

celular, que se manifiesta por la formación de una masa o tumor.

Una neoplasia (llamada también tumor o blastoma) es una masa anormal de tejido,
producida por multiplicación de algún tipo de células; esta multiplicación es
descoordinada con los mecanismos que controlan la multiplicación celular en el
organismo, y los supera. Además, estos tumores, una vez originados, continúan
creciendo aunque dejen de actuar las causas que los provocan. La neoplasia se
conoce en general con el nombre de cáncer. El origen de esta palabra se remonta a
Ambroise Paré (1517), quien refiriéndose al cáncer lo describe así: «cáncer es un
tumor duro, desigual, de forma redondeada, inmóvil, de color ceniza y rodeado de
muchas venas llenas de sangre, aparentes y tortuosas (como los pies de un pescado
llamado cangrejo) y más duro que un flemón o pequeña nuez, el que crece
constantemente atormentando al enfermo. Este tumor ha tomado el nombre de cáncer
por similitud con ese animal, que cuando está adherido con sus pies contra alguna
cosa, se adhiere con tanta fuerza que apenas se lo puede arrancar, principalmente sus
pies de adelante que parecen tenazas y pinzas».

La mayoría de las neoplasias se manifiestan macroscópicamente por una masa

localizada, más o menos delimitada, que altera la arquitectura del órgano. Cuando la
neoplasia aún no es visible a ojo desnudo, el examen microscópico revela distorsión
local de la anatomía microscópica del órgano o tejido afectado.

Las células de la neoplasia son descendientes de células del tejido en que se origina,
las que en algún momento expresan una alteración interna mediante la proliferación
descontrolada. Si el aporte nutricional y de oxígeno son adecuados puede alcanzar
varios kilos de peso, aunque esto es infrecuente.

Para comprender mejor en qué consiste el trastorno proliferativo de las células

neoplásicas es necesario recordar que en los tejidos normales, las células pueden
estar en tres condiciones diferentes:

1) en reposo mitótico,
2) en ciclo de división celular,
3) en diferenciación terminal.

Entre las condiciones 1 y 2 hay intercambio habitual. El paso a diferenciación terminal

es irreversible. Las células normales son estimuladas para entrar en multiplicación por
diversos factores como los factores de crecimiento. Entonces, el número de células de
un tejido depende de:

1) duración del ciclo celular (tiempo entre dos mitosis);

2) fracción de crecimiento (proporción de las células que se encuentra en ciclo celular);
3) pérdida de células.

Las neoplasias están constituidas por células que se encuentran en las tres
condiciones mencionadas; pero los tumores que aumentan más rápidamente de
tamaño tienen una alta fracción de crecimiento, es decir, predominio de células en
ciclo.

La neoplasia se diferencia de la hiperplasia en lo siguiente:

1) en la hiperplasia, la proliferación es proporcional al estímulo que la provoca (cuando

éste deja de actuar, la hiperplasia deja de crecer o regresa)

2) en la hiperplasia se conserva la arquitectura general del tejido o sector del órgano;

3) en la hiperplasia se alcanza el equilibrio entre el número de células que se producen

y el número de células que se pierden: este equilibrio se alcanza a un nivel más alto
que en el tejido normal (por ejemplo, en la epidermis se logra con un mayor número de
capas celulares).
Las neoplasias según se evolución se clasifican en benignas y malignas.

Las neoplasias benignas producen sólo alteración local, generalmente de orden

mecánico como en el leiomioma uterino. En éstas rara vez ocurre la muerte, aunque
dependiendo de factores topográficos o funcionales de la neoplasia misma pueden ser
letales. Ejemplos: meningioma por compresión del cerebro, adenoma paratiroideo por
hipercalcemia.

Las neoplasias malignas producen destrucción local, destrucción en sitios alejados y

trastornos metabólicos generales. Provocan la muerte si no son tratadas
adecuadamente y en el momento oportuno. Las neoplasias malignas reciben en
conjunto el nombre de cáncer. Constituyen la segunda causa de mortalidad en Chile
después de las enfermedades cardiovasculares.

El aspecto macroscópico y microscópico permite deducir en la mayoría de los casos si

una neoplasia es benigna o maligna.

Caracteres generales de las neoplasias benignas.

1) Crecimiento lento (meses o años).

2) Crecimiento expansivo
3) Tumores redondeados, a veces capsulados, bien delimitados. Pueden ser
extirpados quirúrgicamente por completo, sin que vuelvan a aparecer, o sea no hay
recidiva.
4) Células típicas del tejido en que se originan, o sea células muy bien diferenciadas.
5) Mitosis escasas o ausentes.

Caracteres generales de los tumores malignos

1) Crecimiento rápido: (semanas a meses), puede haber mitosis abundantes; necrosis,

por crecimiento discordante entre parénquima y estroma. En las neoplasias malignas
de superficies cutáneas o mucosas la necrosis da origen a úlceras (tumores
ulcerados).

2) Crecimiento infiltrativo e invasor, destructor: (figura 5.8). Mal delimitados, irregulares

según la resistencia relativa de los diversos tejidos a la invasión: el tejido conectivo
laxo y el lumen de pequeños vasos linfáticos ofrecen poca resistencia a la invasión; las
paredes arteriales, el hueso y el cartílago ofrecen mayor resistencia, pero pueden
también ser invadidos. La invasión se ha estudiado mejor en las neoplasias malignas
epiteliales. Se ha determinado que la invasión tiene como fase crítica la penetración de
la membrana basal. Se han identificado tres etapas:

a) la unión a la matriz extracelular (MEC). La unión inicial de las células tumorales

incluye interacción con componentes tales como fibronectina, laminina, proteoglicanos
y colágenos. Otras moléculas son las integrinas, que al unirse a fibronectina, por
ejemplo orientarán componentes del citoesqueleto alterando la forma de la célula;

b) degradación de la MEC. Después de unirse, las células neoplásicas secretarían

enzimas que lisan colágeno IV, fibronectina y proteoglicanos. Las células neoplásicas
producen tres tipos de proteasas: serina-proteinasas (activador de plasminógeno),
cisteína proteinasas (catepsina) y metaloproteasas (estromalisina). Además, las
células tumorales pueden estimular la secreción de colagenasa I por fibroblastos. Las
metaloproteinasas pueden ser secretadas por el tumor o más frecuentemente por
fibroblastos del estroma bajo estímulo de las células tumorales mismas. Estas mismas
células secretan inhibidores de metaloproteinasas, que inactivan tanto la proenzima
como la enzima activa, de tal manera que la proteólisis resulta de un balance entre
ambas acciones;

c) movimiento en tejido intersticial. Las células neoplásicas producen un factor

autocrino de motilidad (AMF) que induce pseudopodios ricos en receptores para
laminina y fibronectina. Se han identificado factores quimiotácticos (solubles) y
haptotácticos (insolubles) que aumentan la motilidad celular. Varios factores estimulan
la motilidad in vitro, i.e. factores secretados por el tumor, factores derivados del
huésped, factores de crecimiento y componentes de la membrana basal como
colágeno, laminina y fibronectina. Las células se mueven en forma ameboidea de
forma similar a los leucocitos. Los mecanismos moleculares que controlan la motilidad
y el control bioquímico del ensamblaje del citoesqueleto se desconocen.

Formas especiales de invasión

a) Permeación linfática en la que el tumor invade hasta introducirse en un vaso

linfático y crece en su lumen formando un cordón continuo de células neoplásicas que
llega hasta un ganglio linfático. Desde allí puede proseguir por los vasos linfáticos y
extenderse a ganglios u órganos distantes. Un ejemplo particular es la permeación
linfática difusa (carcinomatosis linfática) del pulmón o linfangiosis carcinomatosa, en
que los tabiques interlobulillares pulmonares aparecen ensanchados y la pleura
muestra un reticulado lechoso muy prominente debido al engrosamiento de los vasos
linfáticos invadidos.

b) Permeación venosa es la extensión del tumor por el lumen de vasos venosos,

mediante un mecanismo similar al anterior. Ejemplos: vena porta en cáncer hepático,
cava inferior en cáncer renal.

3) Células heterotípicas. Aunque parecidas a las del tejido de origen, las del tumor
maligno presentan variaciones (heterotipía). Estas variaciones se encuentran en las
células parenquimatosas de una misma neoplasia y en células de distintas neoplasias
del mismo tipo. Así como la neoplasia es una caricatura del tejido original, sus células
son una caricatura de las células normales.

El citoplasma es en general más escaso y basófilo (menor diferenciación), en

ocasiones abundante y con diferenciación anormal (células queratinizadas en el
cáncer del epitelio esofágico, células en anillo de sello en cánceres de epitelios
mucosecretores, células con gránulos de sustancia insulino símil en cáncer del epitelio
bronquial). En algunos cánceres aparecen en el citoplasma moléculas que
normalmente se detectan sólo en la vida embrionaria o fetal (antígeno
carcinoembrionario en el epitelio intestinal; alfa-fetoproteína en los hepatocitos).

El núcleo en general es único, a veces doble o múltiple. Muestra anisocariosis o

tamaños variables, polimorfismo o núcleos redondeados a extremadamente
irregulares,

el borde nuclear es irregular aserrado o plegado y frecuente es la hipercromasia, o sea

cromatina en granos o grumos gruesos, adosada al borde nuclear («membrana
nuclear de grosor irregular»).

El nucléolo es único múltiple y está aumentado de tamaño y de forma irregular.

Las figuras mitóticas puede ser anormales con husos tripolares o tetrapolares, o con
dispersión anárquica de los cromosomas.

Las alteraciones descritas como componentes de la heterotipía pueden reunirse en

dos grupos: uno de anaplasia (menor tamaño, forma cuboídea o esferoídea, basofilia,
núcleo grande, hipercromasia, nucléolo prominente); otro que podemos llamar de
monstruosidad (formas y tamaños irregulares),

No todos los caracteres de heterotipía se encuentran siempre en toda célula o en todo

tumor maligno.

Aparte las alteraciones morfológicas que hemos agrupado bajo el concepto de

heterotipía, existen otras anormalidades morfológicas y funcionales de las células
malignas, a saber alteraciones de los cromosomas y alteraciones observadas en
estudios in vitro en las llamadas células trasformadas.

Alteraciones de los cromosomas

Puede estar alterado el número y la estructura de cromosomas de células del

parénquima tumoral, lo que no se observa en otras células del individuo.

a) Alteraciones del número:

la mayoría de las células neoplásicas malignas son diploides (46); sin embargo, en
algunos tumores se encuentran células poliploides (múltiplo entero de 23) y
aneuploides (número de cromosomas que no es múltiplo entero de 23). Se ha visto
que en las fases de transición entre tejido normal y cáncer, uno de los fenómenos que
aparece es la presencia de células aneuploides. También en muchos cánceres se ha
visto que, a mayor proporción de células aneuploides, mayor es la agresividad del
tumor.

b) Alteraciones de la estructura:
la mayoría de los tumores malignos tiene células con algún defecto cromosómico: en
aproximadamente la mitad de los casos tal defecto es recurrente, es decir, hay un
cromosoma «marcador». Las alteraciones más conocidas son deleciones y
traslocaciones. Ejemplo: en 80 a 90% de las leucemias granulocíticas crónicas se
observa en las células el cromosoma Philadelphia. Corresponde a un cromosoma 22
anómalo, pequeño, que resulta de una traslocación recíproca: un segmento largo del
cromosoma 22 se trasloca al cromosoma 9 y un segmento corto del cromosoma 9 al
cromosoma 22; en la mayoría de los casos de linfoma de Burkitt se observa una
traslocación de un segmento del cromosoma 8 al cromosoma 14.

La etiología y patogenia de los tumores no están aclaradas. Sin embargo, se han

reunido muchas observaciones clínicas, epidemiológicas y experimentales que han
permitido formular teorías acerca del desarrollo de los tumores malignos. Se estima
que 80 a 90% de las neoplasias tienen causas de origen predominantemente
ambiental, provenientes del modo de vida, de riesgos ocupacionales o de la
contaminación. El ejemplo más claro de esto es una epidemia causada por el hombre:
el cáncer pulmonar debido al hábito de fumar tabaco.

El mecanismo el cual se produce el descontrol de la multiplicación celular se ha

explicado en el pasado mediante dos teorías principales, no necesariamente
contrapuestas, sino posiblemente complementarias: la teoría genética que plantea que
alteraciones adquiridas del genoma de las células somáticas dan origen al cáncer
(mutación somática); la teoría epigenética que sugiere que una alteración metabólica
induce la expresión de potencialidades neoplásicas, normalmente reprimidas en el
genoma. Los estudios acerca de los oncogenes han proporcionado explicaciones
coherentes para las mutaciones espontáneas, derregulación de la expresión de
caracteres codificados en el genoma, acción de los carcinógenos químicos, virus
oncogénicos y predisposición hereditaria. En el hombre y en otras especies animales
se han identificado más de 40 genes cuya función está relacionada con los complejos
sistemas de señales que regulan el crecimiento, proliferación y división de las células.
Estos genes reciben el nombre de proto-oncogenes, porque en ciertas condiciones
pueden funcionar como oncogenes, es decir, como secuencias de ADN que dirigen
mecanismos que llevan a la neoplasia

Para convertirse en oncogenes, los proto-oncogenes son «activados», o sea

modificados ya por sustancias químicas, por radiación o por virus. Los mecanismos
conocidos son:

Transducción. Un virus ARN «rapta» un protooncogén incorporado a su genoma. El

provirus se inserta cerca del protooncogén; se produce la co-transcripción de la
secuencia del protooncogén y de la secuencia viral. El protooncogén transducido se
comporta anormalmente cuando es reintroducido al genoma de otra célula y constituye
un oncogén activado.

Mutagénesis insercional. La célula se infecta con un virus que tiene un gen promotor;
este gen se inserta en la vecindad de un protooncogén, el que se desregula
convirtiéndose en oncogén.

Redistribución cromosómica. Por ejemplo, traslocaciones: en el linfoma de Burkitt el

gen c-myc del cromosoma 8 se inserta en el cromosoma 14, cerca del locus que
codifica la cadena pesada de inmunoglobulina, con la consiguiente excesiva expresión
del gen c-myc.

El cromosoma Philadelphia es el resultado de una traslocación recíproca entre los

cromosomas 9 y 22. El gen -abl del cromosoma 9 se inserta en el gen vcr del
cromosoma 22 (la porción desplazada del cromosoma 22 se encuentra en el
cromosoma 9). Los genes vcr y abl se unen de tal forma que, cuando se expresan, se
forma una proteína de fusión que consta de la cadena de aminoácidos de un extremo
de vcr y la mayor parte o toda la proteína abl. Se piensa que esta proteína tiene un
papel fundamental en la producción de la leucemia, pero aún no se sabe como actúa.
El cromosoma Philadelphia, cuya identificación se utiliza con fines diagnósticos,
corresponde al cromosoma 22 pequeño.

Mutaciones puntuales. Alteraciones moleculares en un punto preciso del proto-

oncogén.

Amplificación: formación de muchas copias de un protooncogén. Se ha demostrado

que la formación de múltiples copias de un oncogén (de la familia erb) está
relacionada con el grado de agresividad del cáncer de mama.

Los oncogenes codifican la síntesis de moléculas que participan en proteínas a las

cuales se unen los factores de crecimiento, génesis del ARN mensajero y replicación
del ADN.Estos mecanismos están relacionados con la función de los factores de
crecimiento, por lo cual se cree que los oncogenes pueden aumentar la producción de
factores de crecimiento por la misma célula, el número de receptores de factores de
crecimiento, la afinidad de los receptores, la sensibilidad de la célula a la señal de
proliferación emitida por la unión del factor de crecimiento con su receptor.
Clasificación de proteínas del plasma

La sangre es un tejido que circula dentro de un sistema virtualmente cerrado, el de los

vasos sanguíneos. La sangre compuesta por elementos sólidos, eritrocitos, leucocitos
y plaquetas, suspendidos en un medio líquido, el plasma. El plasma consiste en agua,
electrolitos, metabolitos, nutrientes, proteínas y hormonas.
Una vez que la sangre se ha coagulado, la fase líquida remanente se denomina suero,
este carece de factores de la coagulación, que normalmente están presentes en el
plasma, pero que ha sido consumido durante el proceso de coagulación.
El estudio de las proteínas se utiliza para el seguimiento de las enfermedades y no
para diagnóstico o muy rara vez. Por eso es importante tener el valor normal del
paciente y ver que pasa cuando entra en estado de enfermedad.
En la actualidad se han aislado y caracterizado alrededor de 100 proteínas, sin
embargo las funciones de una gran parte de ella permanecen aún desconocida.
Las proteínas purificadas difieren en su movilidad electroforética y peso molecular,
también son muy diferentes por su composición química; algunas contienen lípidos
(lipoproteínas), otras metales (transferrina, ceruloplasmina). La mayoría son
glicoproteínas, presentando en algunos casos variaciones genéticas.
Hoy se acepta clasificar a las proteínas plasmáticas de acuerdo con sus funciones:
• Proteínas con función de transporte y asociados a sistemas buffer.
• Proteínas reactantes de fase aguda (se llaman así porque en situaciones de
stress, procesos inflamatorios o traumatismos aumentan su concentración para
compensar esos estados).
• Proteínas sintetizadas por el sistema inmunocompetente.

Un gran número de las proteínas conocidas tiene microheterogeneidad, esto es debido

en general a la cantidad variable de ácido siálico y en menor proporción a la
sustitución de aminoácidos en la cadena polipeptídica.

Actualmente se conocen las variables genéticas o polimorfismo genético de muchas

proteínas. Estas se deben a las mutaciones en las cadenas polipeptídicas de las
proteínas. Por ejemplo el polimorfismo de la haptoglobina, así como las numerosas
variables de la Globulina G, también conocida como proteína unida a vitamina D, la
transferrina o el sistema PI de la alfa 1 antitripsina.

Clasificación de las Proteínas Plasmáticas

Grupos o sistemas de proteínas Cantidad
Inmunoglobulinas 5
Sistema complemento 19
Sistema de coagulación y fibrinólisis 16
Inhibidores de las proteinasas 13
Sistema de lipoproteínas 14
Apolipoproteínas 5
Proteínas involucradas en el metabolismo
lipoprotéico
Proteínas de transporte 12
Proteínas de función desconocida 16
Enzimas y otras proteínas >10

Proteínas séricas encontradas en cada fracción

1) Albúmina: es la más abundante del plasma, representa el 50 % de las mismas.
Transporta numerosas sustancias (aminoácidos, ácidos grasos, enzimas, drogas,
hormonas tiroideas y productos tóxicos). También es responsable del control del
equilibrio de líquidos entre los compartimentos intravascular y extravascular del
organismo, manteniendo la presión coloidosmótica del plasma (la presión osmótica del
plasma es la suma de 2 presiones: la oncótica y la hidrostática que es la presión del
agua).
a. Aumento: en deshidratación
b. Disminución: enfermedad renal, enfermedad hepática, infección crónica, neoplasias,
hemorragias, inanición, desnutrición.

2) α-1-antitripsina: neutraliza las enzimas proteolíticas tripsinas (derivadas de

leucocitos, del pulmón, páncreas y otros órganos) y plasmina.
a. Aumento: en reacciones inflamatorias.
b. Disminución: en enfermedades pulmonares (enfisema).

3) α-1-lipoproteínas: transporta el colesterol y vitaminas liposolubles.

a. Aumento: hiperlipidemia.
b. Disminución: enfermedad hepática.

4) α-1-glicoproteína: compuestos formados por proteínas y polisacáridos que se

encuentran en tejidos y secreciones mucosas. Cumplen gran variedad de funciones.

5) Protrombina: conocida como el factor II, es requerida para la vía de la coagulación

sanguínea, donde se convierte en trombina por el factor V.
a. Disminución: en enfermedades hepáticas.

6) Proteína fijadora de hormonas tiroideas: transporta las hormonas tiroideas por la

sangre.
a. Aumento: en embarazo, empleo de anticonceptivos orales.
b. Disminución: nefrosis y tratamiento con metiltestosterona.

7) α-2 macroglobulina: inhibe proteasas, como la tripsina, plasmina y las calicreínas.

a. Aumento: síndrome nefrótico, enfisema, diabetes, síndrome de Down, embarazo.
b. Disminución: artritis reumatoidea, mieloma.

8) Haptoglobina: proteína fijadora de hemoglobina. Los complejos haptoglobina-

hemoglobina conservan los depósitos de hierro del organismo para su reutilización.
a. Aumento: inflamación, neoplasias, infarto de miocardio, enfermedad de Hodgkin.
b. Disminución: enfermedad hepática, anemia hemolítica y megaloblástica.

9) Ceruloplasmina: proteína sérica fijadora de cobre (el cobre libre es tóxico).

a. Disminución: enfermedad de Wilson (enfermedad congénita donde no se produce
ceruloplasmina).
b. Aumento: embarazo, anticonceptivos orales.

10) α-2-lipoproteína: transporta lípidos.

a. Aumento: hiperlipidemia.
b. Disminución: enfermedad hepática.

11) Eritropoyetina: hormona esencial para la eritropoyesis normal.

a. Aumento: anemia, hipoxia.
b. Disminución: enfermedad renal y enfermedades autoinmunes.

12) Transferrina: Es una glicoproteína transportadora de hierro, sintetizada y

metabolizada principalmente en los hepatocitos. Existen modificaciones en la
estructura molecular de la transferrina que le confieren su microheterogeneidad,
presentando diversas isoformas. Estas isoformas, han sido diferenciadas como
consecuencias de tres tipos de variaciones :
1) Secuencia de aminoácidos de la cadena polipeptídica correspondientes a su
polimorfismo genético.
2) Composición de la cadena de carbohidratos.
3) Grado de saturación de hierro.
Puede producirse variaciones debido a :
a. Aumento: anemias ferropénicas.
b. Disminución: enfermedad hepática, nefrosis, neoplasias.

13) β-lipoproteínas: transporta colesterol, fosfolípidos y hormonas.

a. Aumento: en nefrosis, hiperlipidemias.
b. Disminución: inanición.

14) C3 y C4: son componentes de la vía del complemento (sistema complejo formado
por 9 proteínas séricas que actúan en las reacciones inflamatorias).
a. Disminución: etapas activas de enfermedades inmunes (Lupus, diabetes tipo 1,
anemia hemolítica)

15) Inactivadores de la estearasa C1: inhibe la actividad de la C1 (proteína del

complemento).
a. Disminución: edema angioneurótico hereditario.

16) Hemopexina: proteína sérica especifica transportadora del hemo.

a. Aumento: inflamación, neoplasias, infarto de miocardio, enfermedad de Hodgkin.
b. Disminución: enfermedad hepática, anemia hemolítica y megaloblástica.
17) Inmunoglobulinas: se conocen hasta el presente 5 clases (IgG, IgA, IgM, Ig D, Ig
E).
a. Aumento: hipergammaglobulinemia, enfermedades hepáticas, infecciones crónicas,
Lupus sistémico, mieloma múltiple, linfoma.
b. Disminución: edad avanzada, leucemia linfocítica crónica, enfermedad de cadenas
livianas, gammaglobulinemias, hipogammaglobulinemia.

18) Transtiretina: transporta vitamina A, proteína ligada al retinol, T3 y T4. La proteína

de transtiretina es producida en el hígado, y es una mutación de esta proteína la que
causa la amiloidosis familiar. Hay otras proteínas con mutaciones que pueden causar
amiloidosis familiar. Migra como prealbúmina en el proteinograma.

19) Prealbúmina: glicoproteína sintetizada en el hígado, que ejerce poca influencia

sobre el patrón normal de electroforesis debido a su baja concentración. Tiene una
vida media corta (dos días) esto la hace un indicador sensible de algunos cambios que
afectan su síntesis y catabolismo. Es la transportadora de aproximadamente un tercio
de la hormona tiroidea activa. Su concentración normal es de 17 a 42 mg/dl.
Disminuye: en los ingresos energéticos restringidos, enfermedades hepatobiliares,
inflamación aguda.
La medición en suero de la prealbúmina es útil en las siguientes condiciones:
• Índice para evaluar la desnutrición proteico-calórica.
• Indicador de la respuesta a la terapia durante la alimentación parenteral.
• Marcador bioquímica de la adecuada nutrición en prematuros.
• Índice de función hepática.
• Indicador adicional de inflamación aguda.

Sindrome de hiperviscosidad

La hiperviscosidad es la resistencia de los líquidos a fluir libremente debido a la

cohesión y adhesión de sus partículas. La viscosidad sanguínea (VS) es la resistencia
de la sangre a fluir por los vasos sanguíneos, y su incremento puede provocar un
cuadro conocido como síndrome de hiperviscosidad (SHV). En la sangre se vincula
con los elementos formes en especial los eritrocitos y a las proteínas séricas. Ante
cualquier concentración proteica dada, la correlación entre la VS y el hematócrito es
lineal. La VS también recibe la influencia de la agregación eritrocitaria, como ocurre
durante la formación de pilas de moneda, el aumento de la viscosidad interna de lo
glóbulos rojos y la reducción de la flexibilidad o deformabilidad de los eritrocitos.
La viscosidad del plasma depende del nivel y viscosidad intrínseca de las proteínas
que está supeditada a su vez al tamaño y configuración molecular, la interacción entre
las proteínas y células y a la naturaleza del lecho vascular. Como la IgM tiene un peso
molecular alto y una configuración inusual su viscosidad intrínseca es elevada, lo que
explica la mayor frecuencia del síndrome de hiperviscosidad (SHV) en la
Macroglobulinemia de Waldenström (MW). El componente M IgA también provoca
hiperviscosidad por su tendencia a formar polímeros ligados por puentes disulfuro. La
hiperviscosidad ligada al componente M IgG es menos común y generalmente se
asocia a altas concentraciones.

Talidoamida

Ha mostrado efecto en pacientes al debut y en recaída. Su mecanismo de acción no

es bien conocido, pero se considera que en el mismo interviene una actividad anti-
angiogénica, la interferencia con las moléculas de adhesión y la liberación de
citocinas.

• Se administra por vía oral diariamente (dosis habitual 5 0-200 mg/día).

• Ha sido combinada con las altas dosis de dexametasona y se ha reportado 70-80 %

de respuestas. Dosis: talidomida 50-200 mg /día, dexametasona 40 mg/día/ppr v/o,
días 1-4 (o 1-4, 9 – 12, 17-20) cada 28 días.

• Se evalúa su combinación con quimioterapia convencional. Hay estudios que utilizan

un esquema MPT (melfalan 4 mg/m2 por v/o, x 7 días x mes; prednisona 40 mg/m2
por v/o x 7 días x mes; talidomida 100 mg/día, por v/o, y reporta resultados similares al
TCH autólogo.

• Los efectos tóxicos fundamentales son: sedación, constipación, neuropatía periférica

y trombosis venosa profunda. No tiene o es mínima la toxicidad hematológica

Bortesomid

El proteasoma es un sistema intracelular esencial que degrada muchas proteínas

reguladoras del ciclo celular, la apoptosis, la transcripción, la adhesión celular, la
angiogénesis, y la presentación de antígenos. Un inhibidor del proteasoma, el
bortezomid, capaz de inducir la apoptosis, inhibe in vitro el crecimiento y sobrepasa la
resistencia a drogas en células humanas mielomatosas, y ha mostrado una actividad
significativa en diversas neoplasias hematológicas refractarias. Se ha reportado una
respuesta de 30-50 % en pacientes con MM refractario. El uso del bortezomid solo, o
en combinación con otras drogas, como tratamiento de primera línea en el MM es
objeto de una investigación activa.
Referencias bibliograficas

• Hospital Ameijeiras “Mieloma Multiple”

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/hematologia/mmarreg
lado.pdf consultado el 07 de abril de 2011.

• Universidad católica de Chile “Neoplasia”

http://escuela.med.puc.cl/publ/patologiageneral/Patol_090
.html consultado el 07 de Abril de 2011

• Proteínas plasmáticas. http://adolfoneda.com/proteinas-

plasmaticas/ consultado el 07 de Abril de 2011

• Brandan, N. “proteínas plasmáticas”.

http://www.med.unne.edu.ar/catedras/bioquimica/pdf/proteinas
.pdf consultado el 07 de Abril de 2011

• Síndrome de hiperviscosidad
http://articulos.sld.cu/hematologia/archives/681 consultado el
07 de Abril de 2011