Partes blandas
Caja ósea
Las dos claves más importantes que deben buscarse en la caja ósea (incluyendo
la columna dorsal y el cinturón escapular) son la prueba de una toracotomía previa
y la presencia de metástasis. Después de una toracotomía suelen existir una
anormalidad de una de las costillas en el lugar de la operación, una notoria
alineación defectuosa de los cabos costales seccionados o más habitualmente
una ligera irregularidad del rebote costal, o incluso la presencia de una espícula
ósea en el interespacio adyacente producido por la porción del periostio
desplazado. Las metástasis son habitualmente osteolíticas y con frecuencia muy
difíciles de observar. Es aconsejable examinar muy meticulosamente las costillas
(con frecuencia, localización de metástasis) y la dificultad para observar como la
proyección tangencial conduce a una superposición considerable de las sombras
de las costillas.
1. Pared torácica
Partes blandas
Sombras de las mamas. Las sombras producidas por la mama femenina son muy
variables en forma y tamaño, y con frecuencia asimétricas. En la proyección
posteroanterior, las sombras de las mamas pueden oscurecer las bases y los
ángulos costofrénicos, lo que puede dar lugar a dudas o dificultades; en este caso
convendrá practicar la radiografía con las mamas levantadas o con la paciente en
decúbito supino, que permite el desplazamiento de las mamas hacia fuera. El
pezón produce normalmente una opacidad redondeada de 5-10 mm de diámetro
aproximadamente.
Las sombras de los pezones varían de densidad y con frecuencia son de posición
asimétrica. Si existe cualquier asimetría en la forma o tamaño de la mama, un
pezón puede aparecer más opaco, más neto o en posición diferente que el otro.
La calidad radiográfica de la sombra del pezón se asemeja a menudo
estrechamente a la de una pequeña metástasis, aunque por regla general el
contorno de la sombra producida por el pezón es más fácilmente visible y se
define en forma más clara en su cara externa, mientras que la mitad interna de la
sombra es a menudo difícil de ver. Si existe cualquier dificultad para la
diferenciación, deberá colocarse un trazador alrededor del pezón y practicar un
para de radiografías en inspiración y espiración. Una sola radiografía no es
suficiente, ya que por casualidad la señal puede rodear una metástasis. Por otra
parte, la radioscopia con movimiento de la mama suele permitir el diagnóstico.
Caja ósea
Los procesos anormales que afectan las partes blandas y la caja ósea se exponen
en el capítulo 12.
Proyección posteroanterior
Pulmones y lóbulos
Cada pulmón está dividido en lóbulos, que están separados por las reflexiones de
la pleura visceral; el derecho se divide en los lóbulos superior, medio e inferior y el
izquierdo, sólo en los lóbulos superior e inferior. En el lado izquierdo, el
equivalente del lóbulo medio derecho es la língula, que habitualmente es un
segmento del lóbulo superior, aunque en ocasiones puede estar separado por una
cisura horizontal como en el lado derecho. El tamaño y posición de los lóbulos se
ilustran mejor por los aspectos que presentan los lóbulos cuando están
consolidados. En aspectos sólo suelen observarse cuando la totalidad de un
lóbulo está consolidada en forma uniforme y completa. Es rara la consolidación
lobular completa; es más probable que sólo se afecte una parte del lóbulo. Los
lóbulos del pulmón pueden retraerse de tamaño y “colapsarse”. Más adelante se
describen e ilustran los tipos de colapso.
En la proyección posteroanterior, sólo suele ser visible la cisura menor. Esta sigue
entre los lóbulos medio y superior derechos, y puede observarse con frecuencia
en forma de una delgada línea filiforme. Se muestra rectilínea y horizontal o bien
inclinada ligeramente hacia abajo, y se extiende desde el hilio, a través de la zona
media o inferior, hasta cualquier nivel entre los extremos anteriores de la III y V
costillas. En ocasiones, la parte superior de la cisura de mayor tamaño, que está
engrosada, puede verse que arquea a través de la zona superior y se inclina en
sentido inferior hacia el mediastino.
En la proyección lateral suelen ser visibles las cisuras mayor y menor. Puede
verse que la cisura menor sigue en sentido anterior desde el hilio al esternón.
Puede mostrar normalmente una discreta incurvación hacia abajo. La cisura
mayor en el lado derecho sigue hacia abajo y adelante, a partir aproximadamente
del nivel de la IV o V vértebra dorsal, a través del hilio, hasta el diafragma
inmediatamente por detrás del ángulo costofrénico anterior. En el lado izquierdo,
la cisura empieza al mismo nivel, pero, después de atravesar el hilio, alcanza el
diafragma aproximadamente a 5 cm por detrás del esternón; la cisura principal
izquierda está por consiguiente, inclinada algo más verticalmente. En ocasiones,
en la proyección lateral del tórax suelen ser visibles ambas cisuras mayores. El
plano de la cisura mayor no es aplanado, sino que está ligeramente torsionado,
por lo que la parte superior de la cisura mira hacia delante y afuera, mientras que
la inferior mira hacia delante y adentro.
Sombras hiliares. Las sombras hiliares están formadas por las arterias
pulmonares, las venas pulmonares y los ganglios linfáticos hiliares. A este nivel
no son normalmente visibles las paredes de los vasos principales (salvo cuando
se observa su “cabo terminal”). Normalmente, la sombra del hilio izquierdo
aparece en la radiografía aproximada 1 – 2 cm más elevado que el derecho.
Desde el punto de vista anatómico, ambas raíces de los pulmones están al mismo
nivel, y la diferencia evidente obedece al hecho de que, en el lado derecho, el
bronquio eparterial se origina del bronquio principal derecho y está situado por
encima de la arteria pulmonar, mientras que, en el lado izquierdo, la arteria
pulmonar está situada por encima del bronquio. Puesto que el bronquio en el lado
derecho no produce sombra, el límite superior del hilio derecho se determina
radiográficamente por la arteria pulmonar y, por este motivo, la sombra hiliar en el
lado derecho parece ocupar una situación más inferior que en el lado izquierdo.
Las dos sombras hiliares suelen tener aproximadamente el mismo tamaño y son
de opacidad radiológica igual.
Las arterias bronquiales son vasos muy pequeños que se originan en la cara
anteroexterna de la aorta torácica, en un punto inmediatamente distal al origen de
la arteria subclavia izquierda en la vértebra Dv. Pueden cateterizarse
selectivamente por el acceso femoral de Seldinger y se demuestran bien por la
arteriografía selectiva.
1. Para irrigar el tejido anormal originado de los bronquios. Los ejemplos más
importantes son el carcinoma bronquial primario, los hamartomas
bronquiales y el tejido inflamatorio crónico de las bronquiectasias.
Radioscopia
La radioscopia puede ser útil para determinar la posición de los pacientes paa la
radiografía cuando tienen que practicarse proyecciones oblicuas o localizadas.
Puede proporcionar también información acerca de:
Para los propósitos habituales, el tamaño del corazón puede expresarse como la
proporción del diámetro transverso máximo del corazón con respecto al de la
pared torácica: es la “proporción cardiotorácica”. Cuando se mide el diámetro
torácico, es importante determinar los puntos extremos en el reborde de la pared
torácica interna. El diámetro transverso máximo del corazón es la suma de la
distancia máxima de los bordes cardiacos derecho e izquierdo desde la línea
media. Estas mediciones se valoran a diferentes niveles, ya que el diámetro
transverso máximo del corazón rara vez es horizontal.
Existe una variación considerable en el tamaño del corazón con la edad del
paciente y la constitución corporal, y en menor grado con el sexo. Por ejemplo, en
los niños pequeños, la sombra del corazón puede aparecer mucho mayor que lo
que suele permitir la proporción cardiotorácica, incluso en el caso de que la
radiografía se obtenga en inspiración profunda. De la misma forma, en el
individuo anciano, la sombra del corazón puede ser de mayor tamaño que en el
caso de un paciente de constitución similar en el grupo de edades más juveniles.
El borde mediastínico superior izquierdo está formado por el codo aórtico; por
debajo de él se observa la arteria pulmonar principal situada por dentro del hilio
izquierdo, el borde ventricular izquierdo forma el contorno cardiaco izquierdo, y el
vértice del corazón está situado de ordinario inmediatamente por encima y fuera
del punto en que el borde ventricular izquierdo se pone en contacto con la cúpula
diafragmática. En un escaso número de pacientes, el reborde del apéndice
auricular izquierdo puede formar un pequeño segmento del borde cardiaco
izquierdo inmediatamente por debajo del segmento de la arteria pulmonar
principal, pero sin que se produzca variación del borde cardiaco convexo uniforme.
Como en la primera posición oblicua, se observa que el esófago está situado por
detrás del mediastino, en íntima proximidad con el arco aórtico, la arteria pulmonar
y la aurícula izquierda.
Posición lateral. Los aspectos en la posición lateral son muy similares a los que
se observan en la segunda proyección oblicua. El ventrículo derecho forma el
borde cardiaco anterior que se confunde por arriba con la arteria pulmonar. La
aorta ascendente llega a ser visible en el punto en que cruza la arteria pulmonar;
se incurva entonces hacia atrás para formar el arco aórtico. El borde cardiaco
posterior está formado, en la parte superior, por la aurícula izquierda y, en la
inferior, por el ventrículo izquierdo. Como en las proyecciones oblicuas, el
esófago se observa en el mediastino posterior en íntima proximidad con el arco
aórtico, la arteria pulmonar y el bronquio principal derecho, y la aurícula derecha
en este orden de arriba abajo.
El segmento medio del borde mediastínico izquierdo está formado por la arteria
pulmonar principal. La arteria pulmonar principal derecha es más larga que la
izquierda y pasa por detrás de la aorta ascendente y de la vena cava superior para
penetrar en el pulmón derecho por delante del bronquio. La arteria se divide
inmediatamente antes de alcanzar el hilio en las ramas del lóbulo inferior e
intermedia. La rama intermedia se divide a su vez en las ramas lobulares media e
inferior. La arteria pulmonar principal izquierda es corta, se incurva hacia la
izquierda y abajo, penetra en el pulmón ligeramente por encima y detrás del
bronquio principal y se ramifica en las arterias lobulares superiores e inferiores.
Las arterias del lóbulo superior izquierdo son muy similares en su distribución a las
de lóbulo inferior derecho.
Lóbulo medio derecho: Venas segmentarias media y lateral. Las venas lobulares
superior y media forman las venas pulmonares superiores.
Lóbulo inferior derecho: Las venas basales superior e inferior se unen para formar
la vena basal común. La vena basal interna y la vena apical se unen con la vena
basal común y forman conjuntamente la vena pulmonar inferior.
Las arterias y venas pulmonares pueden identificarse a menudo por sus diversas
posiciones anatómicas en las radiografías torácicas convencionales y
particularmente en las tomografías. Las arterias se reconocen con mayor facilidad
que las venas, salvo en los lóbulos inferiores, en donde las venas pueden verse a
menudo con bastante nitidez. Las venas pulmonares presentan de ordinario una
sombra menos neta que las arterias y aparecen más gruesas que las arterias
correspondientes. Las venas pulmonares del lóbulo inferior adoptan un trayecto
más horizontal que las arterias y tienden a cruzar éstás junto al borde mediastínico
en un lugar inmediatamente proximal a la entrada de las venas en el interior de la
aurícula izquierda. Todas las sombras arteriales disminuyen de forma gradual de
calibre en proporción a su distancia desde el hilio. Los vasos tributarios son
siempre de calibre más pequeño que los primarios. En condiciones normales, las
sombras arteriales son rectilíneas o discretamente curvadas, pero nunca
tortuosas; las sombras son de densidad moderada y presentan rebordes netos
bien definidos. Hacia su terminación puede observarse que son redondeadas o
elípticas, estás íntimamente relacionadas con los bronquios acompañantes y son
del mismo diámetro. Las arterias segmentarias muy pequeñas son difíciles de
distinguir en las radiografías convencionales o en las tomografías, y los vasos sólo
pueden reconocerse en la cuarta o quinta división de las ramas.
Arterias bronquiales. Son de tamaño tan pequeño que suelen ser invisiblres en
la radiografía torácica convencional. Se originan en la parte superior de la aorta
descendente en un punto inmediatamente distal al cayado, cruzan el mediastino
posterior para penetrar en los pulmones en el hilio, en donde acompañan muy
íntimamente los bronquios, y proporcionan su aporte de sangre general. Las
arterias bronquiales pueden llegar a ser visibles en la radiografía torácica
convencional en ciertas situaciones patológicas, como, por ejemplo, en algunas
formas de enfermedad cardiaca congénita, con ausencia o limitación muy
acentuada de la corriente sanguínea pulmonar. En estas circunstancias, las
arterias bronquiales pueden hipertrofiarse en un intento de aportar más sangre a
los pulmones isquémicos.
El ventrículo derecho está situado en la parte anterior, por delante del esternón, y
su contorno es discretamente irregular debido a las columnas carnosas situadas
sobre su pared anterior. La cavidad del ventrículo derecho aparece bastante
estrecha y se incurva discretamente hacia arriba y atrás hasta la arteria pulmonar.
TUBO DIGESTIVO
GLANDULAS SALIVALES
Las glándulas salivales son todas del tipo alveolorracemosas, pero se diferencian
por la naturaleza de sus secreciones, que son serosas las de la parótida, mucosas
y serosas las de la submaxilar, y solamente mucosas las de la sublingual. Estas
diferencias probablemente determinen los diferentes patrones de ramificación que
siguen los conductos dentro de la glándula y hasta cierto punto la diferente
susceptibilidad de procesos inflamatorios y formación de cálculos.
ESTUDIO RADIOLÓGICO
FARINGE Y ESÓFAGO
ESTOMAGO Y DUODENO
El sulfato de bario tiene que ser químicamente puro, ya que el carbonato de bario,
que es un contaminante, es extremadamente venoso.
TÉCNICA RADIOGRÁFICA
Las áreas gástricas, utilizando estos fármacos, se observan tan bien que con
bastante frecuencia se visualiza un contorno aserrado en la proyección de perfil
del estómago lleno. Se considera que corresponde a bario entre las placas
escalonadas de las áreas gástricas, y este aspecto aserrado no debería
confundirse con los cambios de la pared gástrica asociados con gastritis.
COLON
Exploración con doble contraste. El enema con doble contraste que inicialmente
se utilizó para el diagnóstico de pólipos ha ampliado sus indicaciones para incluir
un estudio mucho más detallado de la mucosa del colon. La suficiencia de la capa
de bario que recubre el colon depende de muchos factores, pero
fundamentalmente de la cantidad de moco presente, así como del tipo de mezcla
de bario que se utiliza.
Anatomía radiológica
Las flexuras hepática y esplénica del colon tienen una posición relativamente
constante y los desplazamientos suelen constituir pruebas de agrandamiento de
los órganos sólidos vecinos. Los desplazamientos en la flexura hepática se deben
en general a hepatomegalia o hipertrofia de la vesícula biliar; una esplenomegalia
o una lesión invasora de la cola del páncreas o riñón desplaza la flexura esplénica.
ABDOMEN AGUDO
Perforaciones
El cráneo es una estructura compleja formada por numeroso huesos, por ,o que
son necesarias múltiples radiografías para la visualización adecuada de todas sus
estructuras. Las proyecciones habituales son las siguientes:
PROYECCIÓN LATERAL
Es una radiografía obtenida con una lado del cráneo apoyado contra la placa. Su
estructura tiene que realizarse de manera sistemática, incluyendo el tamaño y
forma del cráneo, la densidad y grosor de los huesos, la forma y tamaño de las
suturas, las huellas vasculares, la cavidad craneal y las estructuras de la base del
cráneo.
Debido a su foprma oval o redondeada, a veces hay que diferenciar los lagos
venosos de las lesiones destructivas de hueso. En general el lago venoso suele
tener un canal diploico que lleva hacia él. No suele ser tan radiotransparente como
las lesiones destructivas debido a que las paredes interna y externa de la tabla del
cráneo son normales, y generalmente su forma es un poco irregular y está
pobremente definida. Parecen hacerse más prominentes en la edad adulta,
probablemente debido a la osteoporosis.
SUTURAS: En el recién nacido las suturas se ven mal, debido a que la porción
osificada del hueso se adelgaza gradualmente hasta llegar a la sutura. Cuando el
niño se hace mayor, el aspecto de las mismas es similar al del adulto. En éste,
suelen estar rodeadas de un área estrecha de densidad aumentada, la llamada
“densidad perisutural”. En la radiografía lateral suelen verse bien la sutura coronal
y la lamboidea. La sutura parietomastoidea puede observarse también en la
proyección lateral, aunque a veces no sea visible. La anchura de la línea de sutura
en niños mayores de tres años no debe ser superior a 2mm.
SUTURA METOPICA: Existe durante la vida fetal entre las dos mitades del hueso
frontal, y se extiende desde la fontanela anterior hasta la porción horizontal del
hueso. Aproximadamente entre el 5 y 10% de todos los individuos tienen
persistencia parcial o completa de esta sutura.
La silla turca muestra unas clinoides anteriores que pueden ser de diferente
tamaño, e incluso asimétricas. En ocasiones, la silla turca presenta una pequeña
cresta en la zona media, al extremo de las clinoides anteriores, completando así
un agujero llamado foramen carotídeo, a través del cual pasa habitualmente la
arteria carotídea interna.
El suelo de la silla turca está compuesto por el techo del seno esfenoidal, que
varía considerablemente de unos pacientes a otros. El contorno de la silla es
denso y de bordes suaves. En ocasiones, se puede ver un doble suelo producido
por la presencia de una pequeña depresión de la región central, donde asienta la
glándula pituitaria. La presencia de un surco para la carótida, llamado surco
carotídeo, en ambas zonas laterales, es una de las causas más frecuentes de la
existencia de falso doble suelo. También ocurre cuando existe un desarrollo no
armónico de los senos esfenoidales.
El clivus es la continuación del dorso de la silla turca y la parte más inferior del
hueso esfenoidal cuando se junta con el hueso occipital, terminando en la parte
anterior del foramen mágnum. Hasta los 20 años existe una sincondrosis
esfenooccipital que comienza a fundirse temprano en la vida.
La zona de la base del cráneo en radiografía lateral se puede medir con el llamado
ángulo basal que está formado por una línea que se extiende desde el nasión al
tubérculo de la silla, y otra que co0mienza en el tubérculum y va hasta el basion o
margen anterior del foramen mágnum.
En una radiografía tomada con una discreta angulación del haz de rayos hacia
abajo. Es muy útil para determinar la simetría del cráneo comparando ambos
lados. Lo mismo sucede con el grosor de los huesos del cráneo, las suturas y las
huellas vasculares. Sin embargo, cuando no existe elevación de la pirámide
petrosa ni aumento de los senos, el hecho que un lado sea algo más grande que
el otro, no es evidencia de la existencia de hemiatrofia cerebral, puede deberse al
mínimo grado de asimetría que se da en todos los sujetos.
La llamada cresta esfenoidal está producida por el ala menor del esfenoides. Entre
las alas mayores y menores del esfenoides se encuentra la fisura orbitaria superior
o fisura esfenoidal, que es normalmente asimétrica, incluso de manera marcada,
lo que hace muy difícil saber si existe una erosión en la misma. Solamente cuando
se ve un borde muy agudo o hay cambios en la textura trabecular del hueso se
puede suponer que haya una lesión a su nivel.
PROYECCIÓN DE TOWNE
Parte del foramen mágnum es visible, sobre todo en sus dos tercios posteriores,
ya que la parte anterior está tapada por el clivus. Ocasionalmente, también se
puede observar, a través del mismo, el arco posterior del atlas, advirtiéndose con
alguna frecuencia la presencia de una espina bífida oculta.
A los lados del foramen mágnum puede contemplarse una pequeña depresión o
un agujero, que es la fosa condílea o foramen condíleo. En la parte lateral pueden
verse la fosa glenoidea de ambas articulaciones temporomaxilares y los cóndilos
de la mandíbula. Es fácil detectar asimetrías, así como desplazamientos en casos
de fracturas.
El haz de rayos penetra en la base del cráneo por un punto situado entre los
ángulos de la mandíbula. Esta proyección es útil para visualizar todas las
estructuras óseas de la base del cráneo, los tejidos blandos y la sombras aéreas
visibles en la nasofaringe y orofaringe. Las estructuras óseas identificables en
proyección de base incluyen las celdas etmoidales y seno esfenoidal, en la parte
posterior, así como las paredes mediales y posteriores.
En la porción anterior y a ambos lados pueden verse tres líneas (las líneas
blancas de Etter). La más anterior, en forma de “S”, corresponde a la pared
posterior del seno maxilar y la más posterior a la superficie orbitaria del ala mayor
del esfenoides y al margen posterior de la fisura orbitaria inferior. Por detrás hay
una línea cóncava en dirección anteroposterior, que es el ala menor del
esfenoides, en la parte interna, y el ala mayor del esfenoides, en el tercio externo,
formando realmente la pared anterior de la fosa craneal media. En la línea media
es visible el seno esfenoidal, de paredes nítidas y muy bien definidas, que puede
variar considerablemente de forma y tamaño.
Por delante y a ambos lados, pueden verse las pterigoides, que se proyectan en la
parte medial de la cresta esfenoidal. Forman una especie de “U” invertida hacia
atrás. Las pterigoides y la fosa pterigopalatina pueden también reconocerse en
tomografías anteroposterior y laterales. Su reconocimiento es importante en
fracturas de la zona, y en invasión de tumores y lesiones necrotizantes de los
senos paranasales. Justo por detrás y hacia fuera de la pterigoides se hace
visible el foramen oval, que también varía considerablemente de tamaño y forma,
incluso en el mismo sujeto. Ocasionalmente, el foramen oval puede estar dividido
en dos secciones por un ligamento pterigo-alar calcificado.
Por detrás del agujero oval está el foramen espinosum, a través del cual penetra
la arteria meníngea media. Generalmente son simétricos, aunque a veces llega a
ser uno mayor que el otro.
LINEAS DE REFERENCIA