SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KOPTIAH
Umur : 48 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Pekan Jum’at Desa Lalang

Kecamatan Medang Deras Kab. Batu Bara

Bersama ini menyatakan dengan benar dan sesungguhnya, bahwa saya ada menguasai
sebidang tanah yang terletak di Dusun Benteng Desa Pakam, dan sebagian tanah
tersebut yang berukuran 3 x 3 meter saya berikan / hibahkan untuk keperluan
pertapakan POSKAMLING yang bersumber dari Anggaran Alokasi Dana Desa ( ADD )
Tahun 2019. POSKAMLING tersebut dapat digunakan untuk keamanan Masyarakat Desa
Pakam, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Saya ikhlas memberikan pertapakan tersebut sepanjang POSMALING itu masih

berfungsi dan di manfaatkan oleh Masyarakat Desa Pakam.
2. Saya tidak akan mengambil atau menarik kembali atau menjual sebidang tanah
tersebut dan dimanfaatkan oleh Masyarakat Desa Pakam.

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya atas dasar fikiran
yang sehat dan waras tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga, dan surat ini untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Pakam, 25 April 2019

Saya Yang Membuat Pernyataan

Saksi – saksi :

1. Yahya ( )

2. Yuni Mandasari ( ) KOPTIAH