DAFTAR PENGAMBILAN SAMPEL PASIEN

PROVINSI BANTEN - KOTA TANGERANG

FASKES PENGINPUT SPESIMEN PKM TANAH TINGGI
TANGGAL PENGAMBILAN SPESIMEN 04-09-2021 s.d 04-09-2021
TANGGAL INPUT SISTEM 04-09-2021 s.d 04-09-2021

Keadaan Tanggal : 04 September 2021 11:08:38

No. Nama NIK/No Passport Tgl Lahir Usia (Thn) Usia (Bln) Jenis Kelamin

1. RAFA BAGUS EKA PUTRA '3671010303090006 3/3/2009 12 6 Laki-Laki

Nomor Telp/HP Kewarganegaraan Alamat Sesuai KTP Alamat Domisili Saat Ini

JL. METEOROLOGI ,RT 3/11 , Kel. TANAH TINGGI ,

'089514101877 WNI Kec. TANGERANG , KOTA TANGERANG , BANTEN JL. METEOROLOGI
Propinsi Domisili Kab/Kota Domisili Kecamatan Domisili Kelurahan Domisili RW Domisili RT Domisili

BANTEN KOTA TANGERANG TANGERANG TANAH TINGGI 11 3

Provinsi Faskes Kabupaten/Kota Faskes Nama Faskes Tgl Pengambilan Spesimen Sampel Ke

BANTEN KOTA TANGERANG TANAH TINGGI 9/4/2021 1

Tujuan Pemeriksaan Tujuan Pemeriksaan Detail Laboratorium Yang Dituju

Diagnosis Suspek c.152-Labkesda Kota Tanggerang

Laboratorium Pemeriksa/Dituju Nomor Spesimen Tgl Terima Spesimen Tgl Pemeriksaan Spesimen
Tgl Hasil Keluar Hasil Pemeriksaan Waktu Entry Spesimen Dientry Oleh Waktu Verifikasi Hasil

9/4/2021 11:08 PKM TANAH TINGGI

Diverifikasi Oleh Sumber Data

Allrecord-TC19