PASUKAN PENGIBAR BENDERA

SMA NEGERI 1 SUMBER

Jalan Sunan Malik Ibrahim 4 Sumber Kabupaten Cirebon
45611 Telp.(0231) 321261
E-mail: sman1sumber.crb@gmail.com

Nomor : 082/Adi Pratisena 2019/SMAN.01 Cirebon, 28 Januari 2021

Lampiran :1 Yth. Bapak/Ibu Wali Murid
Perihal : Permohonan Izin Orang Tua di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan akan dilaksanakan Serah Terima Jabatan (SERTIJAB), kami
memohon kepada Bapak/Ibu agar dapat mengizinkan putra/putrinya untuk
bermalam yang akan dilaksanakan pada:

hari : Sabtu s.d. Minggu

tanggal : 30 – 31 Januari 2021
waktu : Pukul 06.00 WIB - Selesai
tempat : Zoom Meeting

Demikian surat pemberitahuan ini kami buat, atas perhatiannya kami

sampaikan terima kasih.

Ketua Paskibra Sekretaris

Khaeruddin Indra W. Milha Dwi Halis M.

NIS. 181910018 NIS.181910232

Menyetujui, Mengetahui,
Wakasek Kesiswaan Pembina Paskibra

Hermanto, S.Pd Muh. A. Ismail, S.Pd

NIP. 19630605 198703 1 008 NIP.-
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI MURID

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/ wali dari:

Nama : .........................................................
Kelas : .........................................................
Kami sebagai Orang tua (mengizinkan / tidak mengizinkan *) anak kami mengikuti kegiatan
tersebut.

Cirebon, 28 Januari 2021

Orang Tua/Wali Murid,

( .................................. )
*coret yang tidak perlu