PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

RSUD RAGAB BEGAWE CARAM

Jl. ZA Pagar Alam, Desa Brabasan, Kec. Tanjung Raya
Kab. Mesuji Kode Pos 34598 Email : rsud.rbcmesuji@gmail.com

Nomor : Mesuji, 13 April 2021

Lampiran : 1 (satu) Lamp.
Hal : Permohonan Pemindahbukuan

Yth.DirekturJenderal Pajak
u.b. Kepala KPP Madya Surabaya

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rumah Sakit Umum Daerah Ragab Begawe Caram Kabupaten
Mesuji
NPWP : 96.961.523.6-326.000
Alamat : JL. ZA PAGAR ALAM, BERABASAN, TANJUNG RAYA
Nomor Telepon :-
Bertindak selaku : V Penyetor / Wajib Bayar

V
Pemungut Pajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut :

Nama : PT. INTISUMBER HASIL SEMPURNA
NPWP : 01.561.483.7-631.000
Alamat : Jl. MAYJEND SUNGKONO, DARMO PARK II ,
KOTA SURABAYA
Jenis Pajak : PPh Ps 22 / 411122 920
Masa / Tahun Pajak : Desember 2020
Nomor Ketetapan
/Keputusan/Putusan :
Nomor Objek Pajak :
Jumlah Bayar / Setor : Rp 1.066.032,-

Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan

pemindah bukuan kepada:
Nama : PT. INTISUMBER HASIL SEMPURNA
NPWP : 01.561.483.7-631.000
Alamat : Jl. MAYJEND SUNGKONO, DARMO PARK II ,
KOTA SURABAYA
Jenis Pajak : PPh Ps 22 / 411122 920
Masa / TahunPajak : Desember 2020
Nomor Ketetapan/ :
Keputusan/Putusan
Nomor ObjekPajak :
Jumlah yang dimohonkan pemindah bukuan:Rp 1.066.032,-

Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya kesalahan

dalam pengisian formulir SSP.
Demikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Bendahara Pengeluaran

RSUD Ragab Begawe Caram

Septiana Meta Handayani, Amd.,Rad

NIP. 19911003 201403 2003
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
RSUD RAGAB BEGAWE CARAM
Jl. ZA Pagar Alam, Desa Brabasan, Kec. Tanjung Raya
Kab. Mesuji Kode Pos 34598 Email : rsud.rbcmesuji@gmail.com

Nomor : Mesuji, 13 April 2021

Lampiran : 1 (satu) Lamp.
Hal : Permohonan Pengembalian Atas Kelebihan
Pembayaran Pajak PPN dan PPH yang
Seharusnya Tidak Terutang

Yth.Direktur Jenderal Pajak

u.p. Kepala Kantor Pelayan Pajak Pratama Kotabumi

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rumah Sakit Umum Daerah Ragab Begawe Caram Kabupaten
Mesuji
NPWP : 96.961.523.6-326.000
Alamat : JL. ZA PAGAR ALAM, BERABASAN, TANJUNG RAYA

Adalah a. Wajib Pajak yang melakukan pembayaran pajak

  b. Pihak yang dipotong atau dipungut pajak

 √ c.pemotong atau pemungut pajak
Mengajukan
permohonan pengembalian pajak yang seharusnya tidak terutang berdasarkan pasal 17
ayat (2) Undang-undang nomor 6 tahun 1983 tentang Ketentuan Umum tata cara
Perpajakan sebagaimana beberapa kali diubah dengan Undang-undang Nomor 16
tahun 2009:
a. Sebesar : Rp.
Sesuai dengan perhitungan terlampir
b. Atas kelebihan pembayaran atas PPN dan PPH
c. Alasan kelebihan setor atas obat dan bhp untuk penanganan covid 19
Sebagai kelengkapan permohonan, terlampir bersama ini kami sampaikan:
1. Bukti Tagihan pihak ketiga
2. Bukti Transfer ke pihak Ketiga
3. Bukti Bayar Pajak PPN dan PPH
4. Surat insetif pajak dari pihak ketiga
Demikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Bendahara Pengeluaran
RSUD Ragab Begawe Caram

Septiana Meta Handayani, Amd.,Rad

NIP. 19911003 201403 2003