Pengkajian

Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik: Diagnose keperawatan Rencana Keperawatan

Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) riwayat Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner. NIC 1
keperawatan yang perlu dikaji adalah: Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen  Observasi karakteristik, lokasi, waktu, dan perjalanan rasa
Aktivitas/istirahat: miokard dengan kebutuhan tubuh. nyeri dada tersebut.
Gejala: Kecemasan b/d ancaman/perubahan kesehatan-status sosio-
- Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur ekonomi; ancaman kematian.  Anjurkan pada klien menghentikan aktifitas selama ada
Riwayat pola hidup menetap, jadual olahraga tak teratur (Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan serangan dan istirahat.
Tanda: frekuensi, irama dan konduksi listrik jantung; penurunan
Takikardia, dispnea pada istirahat/kerja preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik;  Bantu klien melakukan tehnik relaksasi, mis nafas dalam,
Sirkulasi: infark/diskinetik miokard, kerusakan struktuaral seperti perilaku distraksi, visualisasi, atau bimbingan imajinasi.
Gejala: aneurisma ventrikel dan kerusakan septum.
- Riwayat IM sebelumnya, penyakit arteri koroner, GJK, (Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d  Pertahankan Olsigenasi dengan bikanul contohnya ( 2-4 L/
masalah TD, DM. penurunan/sumbatan aliran darah koroner. menit )
Tanda: (Risiko tinggi) Kelebihan volume cairan b/d penurunan perfusi
TD dapat normal atau naik/turun; perubahan postural dicatat dari ginjal; peningkatan natrium/retensi air; peningkatan tekanan  Monitor tanda-tanda vital ( Nadi & tekanan darah ) tiap dua
tidur sampai duduk/berdiri. hidrostatik atau penurunan protein plasma. jam.
Nadi dapat normal; penuh/tak kuat atau lemah/kuat kualitasnya Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran
dengan pengisian kapiler lambat; tidak teratur (disritmia) darah ke alveoli atau kegagalan utama paru, perubahan  Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian analgetik.
mungkin terjadi. membran alveolar- kapiler ( atelektasis , kolaps jalan nafas/ NIC 2
BJ ekstra (S3/S4) mungkin menunjukkan gagal alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan / perdarahan
jantung/penurunan kontraktilitas atau komplian ventrikel aktif )  Pertahankan tirah baring selama fase akut
Murmur bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot  Kaji dan laporkan adanya tanda – tanda penurunan COP, TD
papilar.
Friksi; dicurigai perikarditis  Monitor haluaran urin
Irama jantung dapat teratur atau tak teratur.  Kaji dan pantau TTV tiap jam
Edema, DVJ, edema perifer, anasarka, krekels mungkin ada ASKEP AMI
dengan gagal jantung/ventrikel.  Kaji dan pantau EKG tiap hari
Pucat atau sianosis pada kulit, kuku dan membran mukosa.  Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Integritas ego:
Gejala: Tujuan dan criteria hasil :  Auskultasi pernafasan dan jantung tiap jam sesuai indikasi
Menyangkal gejala penting. NOC 1: Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan selama di  Pertahankan cairan parenteral dan obat-obatan sesuai advis
Takut mati, perasaan ajal sudah dekat
Marah pada penyakit/perawatan yang ‘tak perlu’ RS  Berikan makanan sesuai diitnya
Kuatir tentang keluarga, pekerjaan dan keuangan. Kriteria Hasil:  Hindari valsava manuver, mengejan ( gunakan laxan )
Tanda:
Menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata  Nyeri dada berkurang misalnya dari skala 3 ke 2, atau dari 2 ke 1 NIC 3
Gelisah, marah, perilaku menyerang  ekpresi wajah rileks / tenang, tak tegang  Monitor Frekuensi dan irama jantung
Fokus pada diri sendiri/nyeri.
Eliminasi:  tidak gelisah  Observasi perubahan status mental
Tanda:  nadi 60-100 x / menit,  Observasi warna dan suhu kulit / membran mukosa
Bunyi usus normal atau menurun
Makanan/cairan:  TD 120/ 80 mmHg  Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya
Gejala: NOC 2 : Curah jantung membaik / stabil setelah dilakukan tindakan  Kolaborasi : Berikan cairan IV l sesuai indikasi
Mual, kehilangan napsu makan, bersendawa, nyeri ulu
hati/terbakar. keperawatan selama di RS  Pantau Pemeriksaan diagnostik / dan laboratorium mis EKG,
Tanda: Kriteria Hasil : elektrolit , GDA( Pa O 2, Pa CO2 dan saturasi O2 ). Dan
Penurunan turgor kulit, kulit kering/berkeringat
Muntah,  Tidak ada edema Pemberian oksigen
Perubahan berat badan  Tidak ada disritmia NIC 4
Hygiene:
Gejala/tanda:  Haluaran urin normal  Ukur masukan / haluaran, catat penurunan , pengeluaran, sifat
Kesulitan melakukan perawatan diri.  TTV dalam batas normal konsentrasi, hitung keseimbangan cairan
 Observasi adanya oedema dependen
 Timbang BB tiap hari
Neurosensori: NOC 3 : Gangguan perfusi jaringan berkurang / tidak meluas selama  Pertahankan masukan total caiaran 2000 ml/24 jam dalam
Gejala:
Pusing, kepala berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk/istirahat) dilakukan tindakan perawatan di RS. toleransi kardiovaskuler
Tanda:
Kriteria Hasil:  Kolaborasi : pemberian diet rendah natrium, berikan diuetik.
Perubahan mental
Kelemahan  Daerah perifer hangat NIC 5
Nyeri/ketidaknyamanan:
Gejala:  tak sianosis  Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot
Nyeri dada yang timbul mendadak (dapat/tidak berhubungan dengan
aktifitas), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin.
 gambaran EKG tak menunjukan perluasan infark Bantu pernafasan
Lokasi nyeri tipikal pada dada anterior, substernal, prekordial, dapat  RR 16-24 x/ menit  Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan / tidak adanya
menyebar ke tangan, rahang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti
epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.  tak terdapat clubbing finger bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan misal krakles, ronki
Kualitas nyeri ‘crushing’, menusuk, berat, menetap, tertekan, , seperti
dapat dilihat.  kapiler refill 3-5 detik dll.
Instensitas nyeri biasanya 10 pada skala 1-10, mungkin  nadi 60-100x / menit  Lakukan tindakan untuk memperbaiki / mempertahankan jalan
pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.
Catatan: nyeri mungkin tak ada pada pasien pasca operasi,  TD 120/80 mmHg nafas misalnya , batuk, penghisapan lendir dll.
dengan DM, hipertensi dan lansia. NOC 4 : Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama  Tinggikan kepala / tempat tidur sesuai kebutuhan / toleransi
Tanda:
Wajah meringis, perubahan postur tubuh. dilakukan tindakan keperawatan selama di RS pasien
Menangis, merintih, meregang, menggeliat. Kriteria Hasil :  Kaji toleransi aktifitas misalnya keluhan kelemahan/ kelelahan
Menarik diri, kehilangan kontak mata
Respon otonom: perubahan frekuensi/irama jantung, TD,  tekanan darah dalam batas normal selama kerja atau tanda vital berubah.
pernapasan, warna kulit/kelembaban, kesadaran.  tak ada distensi vena perifer/ vena dan edema dependen NIC 6
Pernapasan:
Gejala:  paru bersih  Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD selama dan
Dispnea dengan/tanpa kerja, dispnea nokturnal  berat badan ideal ( BB idealTB –100 ± 10 %) sesudah aktifitas
Batuk produktif/tidak produktif
Riwayat merokok, penyakit pernapasan kronis NOC 5 : Oksigenasi dengan GDA dalam rentang normal (pa O 2 < 80  Tingkatkan istirahat ( di tempat tidur )
Tanda: mmHg, pa Co2 > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg ) setelah dilakukan  Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan berikan aktifitas sensori
Peningkatan frekuensi pernapasan
Pucat/sianosis tindakan keperawtan selama di RS. yang tidak berat.
Bunyi napas bersih atau krekels, wheezing Kriteria hasil :  Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas,
Sputum bersih, merah muda kental
Interaksi sosial:  Tidak sesak nafas contoh bengun dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi dan
Gejala:  tidak gelisah istirahat selam 1 jam setelah mkan.
Stress saat ini (kerja, keuangan, keluarga)
Kesulitan koping dengan stessor yang ada (penyakit,  GDA dalam batas Normal ( pa O 2 < 80 mmHg, pa Co 2 > 45 mmHg dan  Kaji ulang tanda gangguan yang menunjukan tidak toleran
hospitalisasi) Saturasi < 80 mmHg ) terhadap aktifitas atau memerlukan pelaporan pada dokter.
Gejala:
Kesulitan istirahat dengan tenang, respon emosi meningkat NOC 6 : Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan NIC 7
Menarik diri dari keluarga tindakan keperawatan selama di RS  Kaji tanda dan respon verbal serta non verbal terhadap

Penyuluhan/pembelajaran: Kriteria Hasil : ansietas

Gejala:  klien berpartisipasi dalam aktifitas sesuai kemampuan klien  Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
Riwayat keluarga penyakit jantung/IM, DM, Stroke, Hipertensi,
Penyakit Vaskuler Perifer  frekuensi jantung 60-100 x/ menit  Ajarkan tehnik relaksasi
Riwayat penggunaan tembakau  TD 120-80 mmHg  Minimalkan rangsang yang membuat stress
NOC 7 : cemas hilang / berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan  Diskusikan dan orientasikan klien dengan lingkungan
selama di RS dan peralatan
Kriteria Hasil :  Berikan sentuhan pada klien dan ajak kllien
 Klien tampak rileks berbincang-bincang dengan suasana tenang
 Klien dapat beristirahat  Berikan support mental
 TTV dalam batas normal  Kolaborasi pemberian sedatif sesuai indikasi
Pengertian Etiologi
Manifestasi klinis
Infark miokardium mengacu pada proses c. Suplai oksigen ke miocard berkurang yang
TRIAS AMI :
Nyeri dada disebabkan oleh 3 faktor :
rusaknya jaringan jantung akibat suplai
Sesak nafas
darah yang tidak adekuat sehingga aliran - Faktor pembuluh darah :
EKG : ST elevasi
darah koroner berkurang. (Brunner &  Aterosklerosis.

Sudarth, 2002)  Spasme

ACUTE MIOCARD
Infark miocard akut adalah nekrosis INFARK  Arteritis

miocard akibat aliran darah ke otot jantung - Faktor sirkulasi :

terganggu. (Suyono, 1999)  Hipotensi

 Stenosos aurta

Factor risiko Penatalaksanaan  insufisiensi

a. faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah : Pemeriksaan penunjang 1. Rawat ICCU, puasa 8
1. EKG - Faktor darah :
- usia lebih dari 40 tahun jam
2. Enzim Jantung
2. Tirah baring, posisi
 Anemia
- jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan 3. Elektrolit.
semi fowler.  Hipoksemia
pada wanita meningkat setelah menopause 4. Sel darah putih
- hereditas 5. Kecepatan sedimentasi 3. Monitor EKG  polisitemia
- Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam. 6. Kimia 4. Infus D5% 10 – 12 d. Curah jantung yang meningkat :
b. Faktor resiko yang dapat diubah : 7. GDA tetes/ menit
- Aktifitas berlebihan
8. Kolesterol atau Trigliserida serum 5. Oksigen 2 – 4 lt/menit
- Mayor :
9. Foto dada 6. Analgesik : morphin 5
- Emosi
 hiperlipidemia
10. Ekokardiogram
mg atau petidin 25 – 50 - Makan terlalu banyak
 hipertensi
11. Pemeriksaan pencitraan nuklir
 Merokok mg - hypertiroidisme
12. Pencitraan darah jantung (MUGA)
 Diabetes 7. Obat sedatif : diazepam e. Kebutuhan oksigen miocard meningkat
13. Angiografi koroner
 Obesitas 2 – 5 mg
14. Digital subtraksion angiografi (PSA) pada :
 Diet tinggi lemak jenuh, kalori 15. Nuklear Magnetic Resonance (NMR) 8. Bowel care : laksadin
- Kerusakan miocard
- Minor: 16. Tes stress olah raga 9. Antikoagulan : heparin
tiap 4 – 6 jam /infus - Hypertropimiocard
 Inaktifitas fisik
 Pola kepribadian tipe A (emosional, 10.Diet rendah kalori dan - Hypertensi diastolic
agresif, ambisius, kompetitif). mudah dicerna

 Stress psikologis berlebihan. 11.Psikoterapi untuk

mengurangi cemas