PENDEKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN MASA KEHAMILAN

TRIMESTER I KEPADA NY. D DI KLINIK BIDAN SYIFA

Kunjungan Awal

Tanggal Pemeriksaan : 5 Mei 2021

Waktu Pemeriksaan : 16.30 WIB

Tempat Pemeriksaan : Ruang Pemeriksaan Klinik Bidan Syifa

A. Subjektif
1. Identitas

Nama Ibu : Ny. D Nama Suami : Tn. H

Umur : 22 Tahun Umur : 28 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : S1

: Karyawan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan Swasta
Alamat : Jatiwarna Rt/Rw : Jatiwarna
Rumah 04/03 Alamat Rumah Rt/Rw 04/03

No. Telepon : 0856*******

2. Alasan Kedatangan
Ibu mengatakan datang untuk memeriksa apakah ibu benar hamil atau tidak karena
hasil tespack positif.

3. Keluhan Saat Ini

Ibu mengeluh mual dan muntah dipagi hari.
 4. Riwayat Menstruasi

HPHT : 19 Februari 2021 Siklus :

Teratur
28 hari
: 4-6
TP : 26 November 2021 Lama Hari

5. Riwayat Kehamilan Ini

Ibu mengatakan ini kehamilan pertama, belum pernah melahirkan dan belum pernah
keguguran (G1P0A0)
Usia kehamilan ibu saat ini adalah 10 minggu. Ibu belum merasakan gerakan janin.
Ibu tidak merasakan kekhawatiran pada kehamilannya.

6. Riwayat Penyakit Sistemik

Ibu mengatakan tidak mengalami penyakit sistemik seperti asma, diabetes, jantung
HIV, hipertensi dan lain-lain.

7. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola Aktivitas
Ibu mengatakan kegiatan sehari-harinya adalah menjadi ibu rumah tangga.
b. Pola Istirahat
Ibu mengatakan tidur 7 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari.
c. Pola Nutisi dan Hidrasi
Ibu Mengatakan makan 3 kali sehari dengan 1 porsi terdapat nasi, lauk dan sayur
d. Personal Hygiene
Ibu mandi 2x/ hari dan ibu mengganti celana dalam setelah BAK dan ketika
merasa lembab. Ibu menggunakan celana dalam dengan bahan katun dan tidak
ketat.
e. Pola Eliminasi
Ibu mengatakan BAK 3-5 kali/ hari . BAB 1x/ hari.
 8. Keadaan Psiko Sosial
Ibu mengatakan kehamilan ini diinginkan dan didukung oleh keluarga terutama
suami.

B. Objektif
1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum …kesadaran composmentis……..

2. Tanda-Tanda
Vital
a. Tekanan darah : ………110/70…… mmHg
b. Nadi : …80…… kali per menit
c. Pernafasan : ….22…… kali per menit
d. Suhu : …36,5…… ºC
3. Pemeriksaan
Antropometri
a. TB : ………154…… cm
b. BB dulu : 50 kg
c. BB sekarang : 53 kg
d. Status Gizi : Normal
e. LLA : …24…… cm

4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan leher
 Oedem wajah : tidak ada
 Cloasma Gravidarum : tidak ada
 Mata : Conyunctiva merah muda, tidak pucat: sclera
putih, tidak ikhterik.
 Mulut : bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada karies gigi.
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
b. Payudara
 Bentuk : membesar, simetris
 Areola mamae : hiperpigmentasi
  Puting Susu : menonjol
 Colostrum : belum keluar
c. Abdomen

 Bekas luka : tidak ada

 Striae gravidarum : tidak ada striae livida dan linea nigra.

 TFU : belum teraba

d. Ekstremitas

 Oedem : tidak ada

 Varices : tidak ada

 Reflek patella : positif

 Kuku : pendek, bersih

e. Genetalia Luar (Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi)

5. Pemeriksaan Penunjang
a. USG
Kantung Kehamilan : Positif (+)
UK : 10 minggu 3 hari

C. Assesment
Ibu : Ny. D usia 22 tahun G1P0A0 hamil 10 minggu 3 hari
Janin : Janin tunggal hidup intrauterine

D. Penatalaksanaan
Tanggal 5 Mei 2021, Pukul 16.40

1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan berdasarkan hasil pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang USG bahwa ibu positif hamil karena sudah terlihat
kantung rahim dan penebalan dinding rahim, dengan usia kehamilan 10 minggu lebih
3 hari.
Hasil: Ibu sudah mengerti dengan hasil pemeriksaan.
2. Menganjurkan ibu untuk makan sedikit tapi sering yaitu makan 2 jam sekali lebih
baik daripada makan tiga kali sehari dalam jumlah banyak.
Hasil: ibu mengerti
3. Mengingatkan ibu jangan lupa minum air 3 gelas besar perhari.
Hasil: ibu mengerti
4. Memberikan edukasi kepada ibu untuk memenuhi kebutuhan gizi agar pertumbuhan
dan perkembangan janin baik. Penuhi untuk kebutuhan karbohidrat dari nasi,
singkong, ubi, keju, gandum, penuhi kebutuhan protein dan lemak dari daging merah,
ayam, telur, tempe, ikan dan penuhu juga kebutuhan vitamin dan mineral dari sayuran
hijau dan buah-buahan.
Hasil: ibu sudah mengerti dan mau memenuhi kebutuhan gizinya.
5. Memberikan edukasi kepada ibu tentang ketidaknyamanan fisiologis pada trimester I
seperti mual muntah di pagi hari, sering buang air kecil, gatal dan kaku pada jari,
cepat lelah, keputihan tanpa bau dan gatal.
Hasil : Ibu sudah mengerti tentang ketidaknyamanan pada kehamilan
6. Memberikan edukasi kepada ibu tentang tanda bahaya kehamilan seperti rasa nyeri
perut hebat, perdarahan, pandangan kabur, muntah berlebih, sakit kepala hebat,
pingsan, keputihan disertai gatal atau bau.
Hasil : Ibu sudah mengerti tentang tanda bahya kehamilan
7. Menjadwalkan kunjungan ulang 1 bulan kedepan pada tanggal 5 Juni 2021
Hasil : ibu bersedia untuk memeriksakan kehamilanya bulan depan.

8. Memberikan obat
Gestamin: 30 tablet. 1×1 hari
Hasil : ibu mengerti dan mau meminum obat yang telah diberikan

Pembimbing Lahan Mahasiswa

(Bd. Sherly) (Yuvita Kurnia Sari)