PEMERINTAHAAN KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAAN SIDOARJO
KELURAHAAN KLUDAN
Jl.Balai. Desa No. 01 Kel. Kludan Kec. Tanggulangin
Kab. Sidoarjo Jawa Timur 61272 Telp.(031) 8969257
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA
Nomor : 501 / 2019 / 2024 / 03 / 122

Yang Bertanda Tangan Di Bawah ini , Kepala Kantor Kelurahaan Kludan Kecamataan Tanggulangin
Kabupaten Sidoarjo , Menerangkan Bahwa :

Nama : TANTAN SETIAWAN

Tempat/Tanggal Lahir : Kuningan , 27-04-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Raya Kludan No. 15 RT. 003 RW. 003 Kel. Kludan Kecamataan Tanggulangin
Kab. Sidoarjo Jawa Timur
No. KTP : 3208012704870001
NPWP : 86.445.326.2-442.000

Orang Tersebut di atas berdasarkan Surat pengantar Ketua RT. 003 RW. 003 Menurut
Pengamatan Kami Benar mempunyai Usaha berupa :

Nama Usaha : TOKO SEMBAKO MAS TANTAN

Tempat Usaha : Jl. Raya Kludan No. 10 RT. 003 RW. 003 Kel. Kludan Kec. Tanggulangin
Kab. Sidoarjo Jawa Timur

Demikian Keterangan Surat Usaha ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
Sebagai bahan perlengkapan administrasi pinjaman tambahan modal usaha
Sidoarjo, 25-11-2019
KEPALA DESA KLUDAN

M.ARIFIN SOBHIRIN
Nip : 1972030119929011029