Anda di halaman 1dari 26

PEMANTAPAN STASE KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

Disusun Oleh Kelompok 5:


Fitri Nur Cahyanti 202015061
Tazkiya, S.Kep 202015021
Vicky Sigit Setyawan 202015022
Vika sabilla 202015023
Vina Nada Karanina, S.Kep 202015024

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JAYAKARTA PKP


PENDIDIKAN PROFESI NERS
JAKARTA TIMUR
2021
KASUS
Ny. L berada dipanti werdha sejak 1 bulan yang lalu. Klien lahir di Jakarta tanggal 1 Februari
1958, pendidikan terakhir SD, golongan darah AB, agama Islam. Alasan klien ke Panti Sosial
Tresna Werdha (PSTW) yaitu dibawa oleh Satpol PP karena klien ada dijalanan dan tidak
ditemukan keluarganya. Pada saat dikaji lebih lanjut oleh perawat diperoleh data sebagai
berikut : TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 79x/mnt, RR : 18 x/mnt, S : 36,5 C, Hasil
pemeriksaan fisik : Kepala tidak ada lesi, bersih, ditribusi rambut merata, warna rambut
sebagian besar putih, konjungtiva an anemis, reaksi pupil terhadap cahaya baik, sclera putih,
mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, kemampuan mendengar klien pada telinga kanan
sudah mulai menurun , kemampuan menelan baik, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada. Akral hangat, warna dasar kuku merah muda,
dada tidak ada lesi, dada simetris, bunyi jantung S1-S2 normal, bunyi paru vesikuler, tidak
ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan abdomen, ektermitas atas dan bawah mampu
digerakan dengan baik. Klien rutin makan sehari 3 kali pada pagi, siang, sore dan malam
tetapi pasien hanya makan habis ¼ porsi dan bila makan harus diingatkan minum pasien 5
sampai 6 gelas perhari. Pasien sudah BAB 3 kali. Selama di rawat klien tidak tidur siang dan
tidur malam 4-5 jam.
Klien tampak linglung, tidak kenal keluarga, dan selalu lupa nama perawat. Klien selalu
bertanya dimana rumahnya dan sekarang sedang berada dimana. Beberapa kali terlihat salah
masuk kamar, tidur dijalanan, dan BAK disembarang tempat. Klien mengatakan tidak tahu
dimana dia berada sekarang dan merasa bingung. Perilaku tidak terarah, klien tampak mondar
mandir. Komunikasi banyak yang tidak nyambung, sehingga perwat harus berulang kali
melaukan klarifikasi. Klien tidak memperhatikan kebersihan diri, tercium bau tidak enak,
terlihat kuku kotor, rambut berantakan. Hasil pengkajian MMSE dengan skor 12, SPMSQ
skor 5, Indeks KATZ dengan skor D, Skor Indeks Barthel 45, MFS skor 15.

Keterangan :
A. Masukan data dalam format pengkajian keperawatan gerontik
B. Buatlah analisa data
C. Tuliskan prioritas diagnosa keperawatan
C. Buatlah NCP dari diagnasa utama
ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Ruangan : Ruang Melati Tanggal Pengkajian : 06 September 2021

A.DATA BIOGRAFI
1. Nama : Ny. L (Perempuan)

2. Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 1 Februari 1958 Gol.Darah : AB

3. Pendidikan Terakhir : Sekolah Dasar

4. Agama : Islam

5. Status Perkawinan : Kawin

6. TB/BB : 163 Cm / 60 Kg

7. Penampilan : Kotor dan Rambut klien berantakan Ciri-ciri Tubuh: Warna

rambut sebagian putih

8. Alamat : Panti Sosial Tresna Werdha (PSTW)

9. Orang Yang Dekat Di hubungi

a. Hubungan dengan Lansia : Klien dibawa ke Panti Werdha oleh satpol PP dan tidak

ditemukan oleh keluarga. Sehingga tidak ada oang dekat

maupun keluarga yang dapat dihubungi.

b. Alamat : Klien tidak ditemukan oleh keluarga

c. Tanggal masuk panti : Klien masuk panti werdha 1 bulan lalu pada tanggal 6

Agustus 2021.

B. Riwayat Kesehatan Sekarang/Keluhan Utama


Klien mengatakan pada saat ini dirinya sedang berada dimana, klien tampak sangat
linglung/ kebingungan. Selain itu ketika ditanyakan mengenai keluarga dan tempat tinggal
klien mengatakan tidak dapat mengenal keluarga dan tidak memiliki tempat tinggal. Pada
saat diajak berkomunikasi oleh perawat maupun klien yang lain pada satu panti klien tidak
nyambung. Beberapa kali terlihat salah masuk kamar, tidur dijalanan, dan BAK
disembarang tempat. Klien mengatakan tidak tahu dimana dia berada sekarang dan merasa
bingung. Perilaku tidak terarah, klien tampak mondar mandir. Dan pada saat perawat
mengajak berkomunikasi harus selalu melakukan klarifikasi berulang-ulang. Kebersihan diri
klien kurang diperhatikan, klien tampak kotor dan tercium bau tidak sedap serta rambut
klien berantakan karena tidak pernah dirapihkan.

Provokative / palliative :-
Quality / Quantity
:-
Region
:-
Severity Scale
Timming :-

C. Riwayat Kesehatan Dahulu


Klien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu

D. Riwayat Kesehatan Keluarga


Keluarga klien belum ditemukan sehingga riwayat kesehatan keluarga belum terkaji

E. Pemahaman terhadap masalah kesehatan yang dialami dan Penatalaksanaannya


Sulit untuk perawat mengkaji pemahaman klien dikarenakan kondisi klien yang masih
belum stabil sampai saat ini.

F. Obat-obatan yang dikonsumsi


No. Nama Obat Dosis Keterangan
(Indikasi, kontraindikasi, dll)
Tidak ada obat yang dikonsumsi - -

G. Alergi (Catatan agen dan reaksi spesifik)


Obat-obatan : klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan

Makanan : klien mengatakan tidak memiliki riwayat akergi terhadap obat-obatan

Faktor Lingkungan
: klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap debu maupun
serbuk bunga.

H. Masalah Kesehatan Yang Diderita


Hipertensi : Tidak ada/ Ada

Rheumatoid : Tidak ada/ Ada

Dimensia : Tidak ada/ Ada, jelaskan : pada saat diajak berkomunikasi

klien tidak nyambung, tampak linglung, klien pun selalu

menanyakan bahwa dirinya sedang berada dimana dan setiap

kali ditanyakan mengenai keluarga dan rumah klien tidak dapat

mengenalinya.

Diabetes Melitus : Tidak ada/ Ada

Masalah Psikososial : Tidak ada/ Ada

Lain-lain sebutkan bila ada :-

I. Lingkungan
Kondisi tempat tinggal : saat ini pasien tinggal di lingkungan yang aman yaitu di panti
atau lingkungan
tresna werdha

Penerangan : Penerangan dalam ruangan baik

Lantai : Lantai tidak licin

Kamar mandi : Kamar mandi tersedia dan tidak licin

Lainya : Tidak ada

J. Riwayat Rekreasi
Hobby / Minat : Tidak ada

: Tidak ada
Keanggotaan Organisasi/ kegiatan dipanti
Liburan
: Tidak terkaji

K. Sistem Pendukung
Perawat/Dokter/Fisioterapi : ada/tidak ada dengan jarak kurang dari 500 meter

: ada/tidak ada, dengan jarak kurang dari 500 meter


Klinik

: ada/tidak ada, dengan jarak lebih dari 500 meter


Rumah sakit

: tidak ada
Lain-lain sebutkan jika ada

L. Diskripsi Kekhususan
Kebiasaan /Ritual/Hal Lainnya : Tidak ada kegiatan keagamaan yang pasien ikuti

M. Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari dan Pola Fungsi Kesehatan


Indeks Katz : A/B/ C/D/E /F/ G

Jelaskan : klien mampu melakukan aktifitas keseharian secara mandiri,


kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan

Pola Nutrisi dan


: Makan Klien rutin sehari 3 kali pada pagi, siang, sore dan malam tetapi
cairan eletrolit
pasien hanya makan habis ¼ porsi dan bila makan harus diingatkan
minum pasien 5 sampai 6 gelas perhari

: BAK disembarang tempat, selama dipanti 1 minggu pasien sudah BAB


Pola Emiminasi
3 kali

Pola Tidur dan


: Klien tidak tidur siang dan tidur malam 4-5 jam
Istrihat
Pola Aktivitas dan
Istirahat
: Tidak ada aktivitas khusus yang dilakukkan klien hanya saja klien
sering mondar mandir di depan kamar

Pola Hubungan : hubungan klien dengan klien yang lain tidak baik karena klien sulit
dan Peran
untuk diajak berkomunikasi

: tidak ada masalah pada sistem sensori, tetapi pada pola kognitif pasien
Pola Sensori dan
mengalami demensia
Kognitif

: Persepsi pasien pelupa karena sudah tua


Pola Persepsi dan
Konsep Diri

: sesuai dengan usia perkembangan dan jika ada masalah pasien lebih
Pola Mekanisme/
suka diam
penanggulangan
stress dan koping

: pasien perlu bantuan untuk mandi atau diingatkan untuk mandi


Personal Hygiene

N. PENGKAJIAN FISIK
Keadaan Umum : Baik, namun sedikit linglung
Tingkat Kesadaran : Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma
Skala Koma Glasgow : Eye 4 Verbal 5 Psikomotor 6
Tanda-tanda Vital : Nadi =79 x/menit Respirasi= 18x/menit
Suhu = 36,5 C Tensi =120/80 mmHg
Kepala dan leher

: Kepala tidak ada lesi, bersih, ditribusi rambut merata, warna rambut sebagian besar putih.

tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada

Sistem Kardiovaskuler (B1 : Bleeding)

: Tidak terdengar bunyi suara jantung tambahan


Sistem Pernafasan ( B2 : Breathing)

: Tidak ada suara nafas tambahan

Sistem Persyarafan (B3 : Brain)


:Klien mudah lupa, bahkan tempat tinggal, nama perawat, dan tempat tinggalnya

Sistem Perkemihan (B 4 : Bleder)


: Tidak ada masalah pada sistem perkemihan

Sistem Pencernaan (B 5 : Bowel)


: Tidak ada masalah pada eliminasi, tidak ada konstipasi

Sistem Muskuloskeletal (B 6 : Bone)


: tidak ada masalah pada sistem gerak klien

Sistem Integumen
: Akral hangat, tidak ada luka pada kulit

Sistem Sensori :
a. Penglihatan : konjungtiva an anemis, reaksi pupil terhadap cahaya baik, sclera putih

dan penglihatan klien masih baik

b. Pendengaran : kemampuan mendengar klien pada telinga kanan sudah mulai menurun

c. Pengecapan : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, kemampuan menelan baik

d. Penciuman : penciuman klien baik, tidak ada sinusitis pada klien

O. STATUS KOGNITIF DAN SOSIAL


Short Portable mental Status Questionnaire (SPMSQ / Mini Mental State Exam (MMSE)
Skor yang didapat adalah 12 dimana klien sudah mengalami kelainan kognitif yang berat

Geriatric Depresion Scale (GDS)


Tidak ada hasil pengkajian
APGAR Keluarga
Tidak ada hasil pengkajian

P. DATA PENUNJANG
Radiologi : Tidak ada

EKG : Tidak ada

Laboratorium : Tidak ada

Lain-lainnya : Tidak ada

Q. INFORMASI TAMBAHAN
Tidak ada informasi tambahan
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari/Tgl DATA PROBLEM ETIOLOGI


Senin, 06 Data subjektif Gangguan memori Proses penuaan
September 1. Klien mengatakan dimana
2021 rumahnya berada
2. Klien mengatakan saat ini
sedang berada dimana
3. Klien megatakan lupa dengan
nama perawat yang
sebelumnya berkomunikasi
dengannya
4. Klien mengatakan tidak kenal
dengan keluarganya

Data objektif
1. Klien tampak linglung seperti
kebingungan
2. Klien tampak mondar mandir
didepan kamar tidurnya
3. Pada saat diajak
berkomunikasi perilaku klien
sangat tidak terarah
Senin, 06 Data subjektif Gangguan komunikasi Gangguan pendengaran
September 1. Klien mengatakan tidak verbal
2021 mengerti apa yang dibicarakan
oleh perawat

Data objektif
1. Klien tampak kebingungan
pada saat diajak
berkomunikasi
2. Pada saat diajak
berkomunikasi perawat harus
selalu mengulangi
pembicarannya secara
berulang
Senin, 06 Data subjektif Defisit perawatan diri Gangguan psikologis
September 1. Klien mengatakan tidak mau
2021 mandi

Data objektif
1. Klien memiliki kebiasaan
BAK disembarang tempat
2. Tercium bau tidak enak
3. Pada saat diajak
berkomunikasi terlihat kuku
klien sangat kotor dan panjang
4. Rambut klien tampak
berantakan dan tampak lepek

3. Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas :


a. Gangguan memori berhubungan dengan proses penuaan
b. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan pendengaran
c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan psikologis
4. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN HASIL
1. Gangguan memoriSetelah dilakukan tindakan 1. Latihan memori (I.06188)
berhubungan dengan proseskeperawatan selama 3x24 jamObservasi
penuaan masalah keperawatan dengan - Identifikasi masalah memori yang dialami
gangguan memori behubungan - Identifikasi kesalahan terhadap orientasi
dengan proses penuaa dapat - Monitor perilaku dan perubahan memori selama terapi
teratasi dengan kriteria hasil
sebagai berikut: Terapeutik
1. Memori (L.09079) - Rencakan metode mengajar sesuai kemampuan pasien
a. Verbalisasi mudah lupa - Stimulasi memori dengan mengulang pikiran terakhir kali yang
dari deviasi menurun (1) diucapkan, jika perlu
dapat ditingkatkan
- Koreksi kesalahan orientasi
menjadi deviasi sedang
- Fasilitasi mengingat kembali pengalaman masa lalu, jika perlu
(3)
- Fasilitasi tugas pembelajaran (misal. Mengingat informasi verbal
2. Orientasi kognitif (L.09081)
dan gambar)
a. Identifikasi orang
- Fasilitasi kemampuan konsentrasi (misal. Bermain kartu
terdekat dari deviasi
pasangan,) jika perlu
menurun (1) ditingkatkan
- Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa yang baru saja
menjadi deviasi sedang
(3) terjadi (misal bertanya kemana saja ia pergi akhir akhir ini) jika
b. Identifikasi tempat saat perlu
ini dari deviasi menurunEdukasi
(1) ditingaktkan menjadi - Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
sedang (3) - Ajarkan teknik memori yang tepat (misal, imajinasi visual,
perangkat mnemorik, permainan memori, isyarat memori, teknik
asosiasi, membuat daftar, komputer, papan nama)

Kolaborasi
- Rujuk pada terapi okupasi, jika perlu

2. Manajemen demensia (I.09286)


Observasi
- Identifikasi riwayat fisik, sosial, psikologis, dan kebiasaan
- Identifikasi pola aktifitas (misal. Tidur, minum obat, eliminasi,
asupan oral, perawatan diri)

Terapeutik
- Sediakan lingkungan aman, nyaman, konsisten, dan rendah
stimulus (misal. Musik tenang, dekorasi sederhana, pencahyaan
memadai, makan bersama pasien lain)
- Orientasi waktu, tempat, dan orang
- Gunakan distraksi untuk mengatasi masalah perilaku
- Libatkan keluarga dalam merencanakan, menyediakan, dan
mengevaluasi perawatan
- Fasilitasi dengan symbol simbol (misal. Dekorasi, papan
petunjuk, foto diberi nama, huruf besar)
- Libatkan kegiatan individu atau kelompok sesuai kemampuan
kognitif dan minat

Edukasi
- Anjurkan memperbanyak istirahat
- Ajarkan keluarga cara perawatan demensia

3. Stimulasi kognitif (I.06208)


Observasi
- Identifikasi kemampuan keterbatasan kognitif

Terapeutik
- Dukung lingkungan dalam menstimulasi melalui kontak yang
bervariasi
- Lakukan secara bertahap dan berulang ulang jika terdapat
perubahan atau hal baru
- Sediakan kalender
- Orientasi waktu, tempat, dan orang
- Tujukan sensitivitas dalam perawatan dengan segera merespon
- Berikan kesempatan untuk bertnggung jawab pada tugas dan
pekerjaan
- Libatkan dalam kegiatan budaya dan seni secara aktif
- Libatkan dalam program multistimulasi untuk meningkatkan
kemampuan kognitif (misal. Bernyanyi, mendengarkan musik,
mendengarkan murattal, kegiatan kreatif, interaksi sosial, atau
penyelesaian masalah)
- Berikan kesempatan memberikan pendapat
- Rencanakan kegiatan stimulasi sensori
- Berikan waktu istirahat
- Letakan barang pribadi dan foto dikamar pasien

Edukasi
- Anjurkan sering berinteraksi dengan orang lain
- Anjurkan mengungkapkan kembali pikiran untuk menstimulasi
memori
- Anjurkan melakukan kegiatan untuk meningkatkan kemampuan
dan pembelajaran
- Anjurkan menggunakan alat bantu memori (misal. Daftar tugas,
jadwal, pengingat)
- Anjurkan mengulang informsasi yang diadapatkan
INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..


Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB/BAK), berpindah,
A ke kamar kecil, mandi dan berpakaian

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu


B dari fungsi tersebut

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali


C mandi, dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali


D mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali


E mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali


F mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di


Lain-lain klasifikasikan sebagai C, D, E atau F

Kemandirian bearti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan pribadi aktif, kecuali secara
spesifik akan digambarkan di bawah ini. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual klien
dan bukan kemampuan. Artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap
sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.

1. Mandi
a) Mandiri : bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung atau ektremitas
yang tidak mampu) atau sendiri sepenuhnya.
b) Bergantung : bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar
dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri

2. Berpakaian
a) Mandiri : mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian,
mengancing atau mengikat pakaian
b) Bergantung : tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagain

3. Ke kamar kecil
a) Mandiri : masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genetalia
sendiri
b) Tergantung : menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan
pispot

4. Berpindah
a) Mandiri : berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri
b) Bergantung : bantuan dalam niak atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu, atau lebih perpindahan

5. Kontinen
a) Mandiri : BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
b) Bergantung : inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter, pispot, enema dan
pembalut (pampers)

6. Makan
a) Mandiri : mengambil makan dari piring dan menyuapinya sendiri
b) Bergantung : bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan menyuapinya,
tidak makan sama sekali, dan makan parenteral (NGT)
BARTEL INDEKS
Instrument Pengkajian Kemandirian

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..


Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

No Aktivitas Kemampuan Skor Nilai


1 Makan Mandiri 10
Perlu bantuan orang lain 5
Tergantung bantuan orang lain 0
2 Mandi (Bathing) Mandiri 5
Tergantung bantuan orang lain 0
3 Membersihkan diri Mandiri 5
(membersihkan muka, sisir Perlu bantuan orang lain 0
rambut, sikat gigi, bercukur)
4 Berpakaian Mandiri 10
Sebagian dibantu 5
Tergantung orang lain 0
5 Mengontrol BAB Kontinensia (teratur) 10
Kadang inkontinen 5
Inkontinensia/tidak teratur/perlu enema 0
6 Mengontrol BAK Mandiri 10
Kadang inkontinen 5
Inkontinensia /kateter/ tidak terkontrol 0
7 Penggunaan toilet (pergi Mandiri
ke/dari WC, Mengenakan atau Perlu bantuan orang lain
melepaskan celana, menyeka Tergantung bantuan orang lain
dan menyiram)
8 Transfer (tidur-duduk) Mandiri 15
Bantuan kecil/Dibantu satu orang 10
Butuh bantuan dua orang 5
Tidak mampu 0
9 Mobilisasi Mandiri (meskipun menngunakan alat 15
bantu, tongkat)
Berjalan dibantu satu orang 10
Menggunakan kursi roda 5
Immobile/Tidak mampu 0
10 Naik turun tangga Mandiri 10
Membutuhkan bantuan 5
Tidak mampu 0

Interprestasi : Dependen Total jika skor 0-20, Dependen Berat jika skor 21-40, Dependen
Sedang jika skor 41-60, Dependen Ringan jika skor 61-90, dan Mandiri jika skor 91-100.
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Penilaian ini untuk mengetahui fungsi kognitif

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..


Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

Petunjuk : isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan respon klien

No. SKOR
JAWABAN
PERTANYAAN Benar Salah
1. Jam berapa sekarang ?
2. Tahun berapa sekarang?
3. Kapan Bapak/Ibu lahir?
4. Berapa umur Bapak/Ibu sekarang?
5. Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang?
6. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal
bersama Bapak/Ibu?
7. Siapa nama anggota keluarga yang tinggal
bersama Bapak/Ibu?
8. Tahun berapa Hari kemerdekaan Indonesia?
9. Siapa nama Presiden Republik Indonesia?
10. Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1?
Total nilai benar ……………..

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat kognitif lansia yang berhubungan
dengan memori jangka pendek. Prosedur pemeriksaan : tuliskan jawaban lansia pada
kotak yang tersedia sesuai pertanyaan. Kemudain hitung jumlah jawaban yang benar.

Analisis Hasil :
Skore Benar : 8-10 : Tidak ada gangguan
Skore Benar : 0-7 : Ada gangguan
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
(Menurut Folstein, MS. Dkk. 1995)

Menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..


Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

ASPEK KRITERIA NILAI SKOR


NO KOGNITIF
1. ORIENTASI Tanyakan kepada lansia tentang Waktu : 5
Menyebutkan dengan benar:
 Hari
 Tanggal
 Bulan
- Tahun
- Musim
Tanyakan tentang tempat (dimanakita 5
sekarang)
 Negara
 Provinsi
 Kota
 Panti werda/RS
 Wisma/Lantai
2. REGISTRASI Pemeriksa membutuhkan 3 nama benda 3
Meja Kursi Lemari

(Tiap benda disebutkan dalam satu detik


kemudian meminta pasien mengingat dan
mengulang kembali tiga objek yang
disebutkan pemeriksaan)
4. PERHATIAN Menghitung mundur. Minta klien untuk 5
DAN memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7
PERHITUNG sampai 5 kali
AN
1. 100-7 = 93
2. 93-7 = 86
3. 86-7 = 79
4. 79-7 = 72
5. 72-7= 65
Bila dia tidak mampu berhitung, mintakan
padanya untuk mengeja suatu kata dari arah
belakang (misalnya RUMAH ---- H-A-M-
U-R),

Beri skor satu untuk setiap huruf yang


ditempatkan benar. Catatlah jawaban pasien
………………..

5. MENGINGAT Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek 3


pada nomer 2 (registrasi) tadi, bila benar 1
poin untuk masing – masing objek.
6. BAHASA Menyebutkan : perlihatkan arloji Anda
sambil menanyakan ;”Apa ini?” 2

Ulangi hal yang sama untuk pensil. Beri skor


satu untuk setiap jawaban yang benar.
Beri skor 1 point bila jawaban benar

Pengulangan : minta pasien untuk 1


mengulangi :

: NAMUN TANPA BILA

Beri skor 1 point bila pengulangan benar

Perintah tiga langkah. Beri pasien secarik 3


kertas kosong dan katakan :
1. Ambil kertas ini dengan tangan kanan
2. Lipat kertas menjadi 2 bagian
3. Letakkan kertas di lantai
Beri skor 1 poin untuk setiap langkah yang
benar.

Membaca : pada kertas yang tercetak 1


kalimat “ Pejamkan mata anda” dengan huruf
yang cukup besar.
Minta responden melakukan perintah yang
ditulis pemeriksa

Menulis : Pemeriksa meminta pasien 1


menulis satu kalima yang bermakna
(Subyek + Predikat + Obyek+ Keterangan)

1
Meniru gambar : Minta pasein untuk
mengcopy gambar dibawah. Nilai 1 point jika
seluruh 10 sisi ada dan 2 pentagon saling
berpotongan membentuk sebuah gambar 4
sisi ini,
TOTAL NILAI 30 .........
..

Interpretasi :
Skor 24-30 : Normal
Skor 17-23 : Probable /kemungkinan gangguan kognitif
Skor 0-16 : Terdapat gangguan kognitif
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS-15)
(Penilaian Tingkat Depresi Lansia Yesavage, 1983)

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..


Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

No. PERTANYAAN JAWABAN


1. Apakah bapak/ibu puas dengan kehidupan bapak/ibu? Ya Tidak*
2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau Ya* Tidak
kesenangan?
3. Apakah bapak/ibu merasa kehidupan bapak/ibu kosong/hampa? Ya* Tidak
4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan? Ya* Tidak
5. Apakah bapak/ibu mempunyai semangat baik sepanjang waktu? Ya Tidak*
6. Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada Ya* Tidak
bapak/ibu?
7. Apakah bapak/ibu merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Ya Tidak*
bapak/ibu?
8. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak berdaya? Ya* Tidak
9. Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar Ya* Tidak
dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai banyak masalah dengan daya Ya* Tidak
ingat bapak/ibu dibandingkan kebanyakan orang?

11. Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini Ya Tidak*
menyenangkan?

12. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga seperti perasaan bapak/ibu Ya* Tidak
saat ini?
13. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat? Ya Tidak*
14. Apakah bapak/ibu merasa bahwa keadaan bapak/ibu tidak ada harapan? Ya* Tidak
15. Apakah bapak/ibu pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari Ya* Tidak
bapak/ibu?

Jumlah : ……………… Interpretasi : ………………………….

Keterangan :
 Tiap jawaban yang bertanda * (bintang) dihitung 1 (satu) point
 Interpretasi :
o Skor : < 5 : Menunjukan depresi tidak ada
o Skor : 5-9 : Menunjukan kemungkinan besar depresi
o Skor: > 10 : Menunjukan depresi
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..


Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

NO. URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada


keluarga (teman-teman) saya, untuk ADAPTATION
membantu saya pada waktu saya Mendapat
kesusahan
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya, untuk membicarakan sesuatu PARTNERSHIP
dengan saya dan mengungkapkan masalah
dengan saya.
3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman)
saya, menerima dan mendukung keinginan GROWTH
saya untuk melakukan aktifitas atau arah
baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-


teman) saya, mengekpresikan afek dan AFFECTION
berespon terhadap emosi-emosi saya seperti
marah sedih atau mencintai
5. Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya, dan saya menyediakan waktu RESOLVE
bersama-sama
PENILAIAN :
Pertanyaan yang di Jawab : TOTAL ………….
 Selalu : Skore 2
 Kadang-kadang : Skore 1
 Hampir Tidak Pernah : Skore 0

Keterangan nilai :
 Total nilai kurang dari 3 menandakan disfungsi
keluarga yang sangat tinggi
 Total nilai antara 4-6 menandakan disfungsi
keluarga sedang
 Total nilai 7-10 menandakan tidak ada
disfungsi keluarga
MORSE FALL SCALE (MFS)

Nama Lansia : Usia :


Tanggal :

No Pengkajian Skala Nilai


1. Riwayat jatuh; apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak : 0
bulan terakhir? Ya : 25
2. Tidak : 0
Diagnosa sekunder; apakah lansia memiliki lebih
dari satu penyakit? Ya : 15
3. Alat bantu jalan;
a. Bed rest/ dibantu perawat 0
b. Kruk/ tongkat/ walker 15
c. Begangan pada benda-benda di sekitar (kursi, 30
lemari, meja)
4. Tidak : 0
Terapi Intravena; apakah saat ini lansia terpasang
infus? Ya : 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah
a. Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
10
b. Lemah (tidak bertenaga)
c. Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret) 20
6. Status Mental
a. Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
b. Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Tingkatan Risiko Jatuh

Tingkatan risiko Nilai MFS Tindakan


Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar
Pelaksanaan intervensi
Risiko rendah 25-50 pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi
pencegahan jatuh risiko
Pelaksanaan intervensi tinggi
pencegahan jatuh risiko tinggi