Lampiran l: Format Surat Pemyataan Belum Vaksin COVID-19

SURATPERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama
NIM
Program Studi
Jenjang Pendidikan
No. Telp/HP
Alamat

Dcngan ini rnenyatakan bahwa saya tidak dapat mcngupload bukti vaksinasi COVID-19 tahap 1 karcna
sebab berikut (pilih yang sesuai):

Bcrusia kurang dari 18 tahun.

Sedang Hamil.
Mendapatkan serangan alergi berat, asma atau lupus (dalam waktu kurang dari 3 bulan).
Sedang mendapatkan pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, kelainan darah dan defisiensi
rmun.
Sedang mendapat pengobatan (immunosupressan seperti kortikosteroid, kemoterapi clan penerima
produk darah/transfusi).
Bcrstatus scbagai pcnyintas COVID-19 dalam waktu kurang dari 3 bulan sebclum masa KRS
semester zasal 2021 /2022.
Belurn ada program vaksinasi COVID-19 di wilayah tempat tinggal yang bersangkutan.
Lain-lain
(scbutkan) ............................................................................................................
..........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Berikut ini saya lampirkan dokurnen pcndukung sebagai bukti atas pcmyataan yang saya buat. Dcmikian
surat pernyataan ini saya buat dcngan scbcnarnya clan tanpa ada paksaan dari pihak manapun .

................ , 2021
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali
Materai
10.000

( ) ( )
Lampiran 2: Daftar Dokumen Lampiran Surat Pernyataan Belum Vaksin COVID-19

No Alas an Dokumen yang Dilampirkan

1. Berusia kurang dari 18 tahun. Akta Kelahiran/Surat Keterangan Kelahiran
2. Sedang Hamil. Surat Kctcrangan Dokter!Dokumcn lain yang
relcvan
3. Mendapatkan serangan alergi berat, asma atau lupus Surat Ketcrangan Doktcr!Dokumcn lain yang
(dalam waktu kurang dari 3 bulan). relcvan
4. Sedang mendapatkan pcngobatan untuk gangguan Surat Ketcrangan Dokter!Dokumen lain yang
pernbckuan darah, kelainan darah dan dcfisiensi imun. relcvan
5. Scdang rncndapat pengobatan (immunosupressan scperti Surat Ketcrangan Dokter!Dokumcn lain yang
kortikosteroid, kcmotcrapi dan pcncrima produk relcvan
darah/transfusi).
6. Berstatus scbagai penyintas COVID-19 dalam waktu Surat Ketcrangan Dokter/Dokumcn lain yang
kurang dari 3 bulan sebclum masa KRS semester gasal relevan
2021/2022.

7. Belum ada program vaksinasi COVID-19 di wilayah Surat Keterangan dari Orang Tua/Wali
ternpat tinzzal yang bersanakutan.
8. Lain-lain Bukti yang relevan
(sebutkan) ......................................................
··································································
..................................................................