Anda di halaman 1dari 50

LAPORAN PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI I

TATALAKSANA PENYAKIT GAGAL JANTUNG


(HEART FAILURE)

OLEH:

KELOMPOK 2 (B3A LINTAS JALUR)

1. Ni Putu Ayu Chintya Dewi (201023008)


2. Ni Putu Savitri Rahayu (201023009)
3. Ni Wayan Purnami Astuti (201023010)
4. Putu Agus Dipa Setiawan (201023011)
5. Syahra Agustina Maulida (201023012)
6. Dewa Nyoman Agus Parasetya (201023013)
7. Ni Luh Putu Cindy Larasati (201023014)

PROGRAM STUDI FARMASI KLINIS


FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BALI INTERNASIONAL
2021
PENYAKIT GAGAL JANTUNG
(HEART FAILURE)

I. TUJUAN PRAKTIKUM
1. Mengetahui definisi penyakit Gagal Jantung.
2. Mengetahui patofisiologi penyakit Gagal Jantung.
3. Mengetahui tatalaksana penyakit Gagal Jantung (Farmakologi & Non-Farmakologi).
4. Dapat menyelesaikan kasus terkait penyakit Gagal Jantung secara mandiri dengan
menggunakan metode SOAP.

II. DASAR TEORI


1. Definisi Gagal Jantung
Heart failure (gagal jantung) adalah keadaan patologis ketika jantung karena kerusakan
struktur atau fungsinya sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah pada tubuh
untuk metabolisme jaringan, sehingga penderita gagal jantung menjadi mudah lelah, nafas
menjadi terengah-engah, dan aktivitas sehari-hari seperti berjalan, naik tangga dan
mengangkut barang menjadi sulit untuk dilakukan.
Heart Failure didefinisikan sebagai abnormalitas dari struktur atau fungsional jantung,
yang akan menyebabkan kegagalan distribusi oksigen keseluruh tubuh untuk keperluan
metabolism (McMurray et al, 2012). Gagal jantung adalah kumpulan gejala yang kompleks
dimana seorang pasien harus memiliki tampilan berupa: Gejala gagal jantung (nafas pendek
yang tipikal saat istrahat atau saat melakukan aktifitas disertai / tidak kelelahan); tanda retensi
cairan (kongesti paru atau edema pergelangan kaki), adanya bukti objektif dari gangguan
struktur atau fungsi jantung saat istrahat. (PERKI, 2015).
Gagal jantung sering juga diklasifikasikan sebagai gagal jantung dengan penurunan
fungsi sistolik (fraksi ejeksi) atau dengan gangguan fungsi diastolik (fungsi sistolik atau
fraksi ejeksi normal), yang selanjutnya akan disebut sebagai Heart Failure with Preserved
Ejection Fraction (HFPEF). Selain itu, myocardial remodeling juga akan berlanjut dan
menimbulkan sindroma klinis gagal jantung. (PERKI, 2015).

2. Patofisiologi Gagal Jantung


Pada awalnya jantung berusaha beradaptasi untuk memenuhi cardiac output yang
menurun dengan cara: (AHA, 2017)

1
 Membesar. Ketika ruang jantung membesar, jantung lebih merengang dan bekerja
lebih kuat, sehingga dapat memompa darah lebih banyak.
 Membentuk massa otot lebih banyak. Peningkatan massa otot terjadi karena sel-
sel jantung membesar. Hal ini memungkinkan jantung memompa lebih kuat.
 Memompa lebih cepat. Hal ini membantu meningkatkan output dari jantung.
Tubuh juga berusaha mengkompensasi dengan cara lain:
 Pembuluh darah menyempit untuk menjaga tekanan darah.
 Tubuh mengalihkan darah dari jaringan dan organ yang kurang penting untuk
mempertahankan aliran ke organ paling vital, yaitu jantung dan otak.
Kompensasi jantung maupun tubuh seperti yang dijelaskan diatas hanya bersifat
sementara, tetapi tidak dapat mengatasi maupun menyembuhkan masalah pada heart failure.
Heart failure akan terus berlanjut dan memburuk saat proses kompensasi ini tidak lagi meng-
cover fungsi jantung.
Akhirnya jantung dan tubuh tidak bisa lagi melakukan fungsinya dengan baik, sehingga
penderita mengalami kelelahan, masalah pernapasan dan gejala lain. Gagal jantung dapat
melibatkan sisi kiri jantung, sisi kanan atau kedua sisi. Namun, pertama kali biasanya
mempengaruhi sisi kiri. (AHA, 2017).

3. Klasifikasi Heart Failure Berdasarkan Letak


a. Left-sided heart failure
Terdapat 2 tipe dari Left-sided heart failure. Terapi obat pada kedua tipe ini pun
berbeda.
 Systolic failure: ventrikel kiri kehilangan kemampuan untuk berkontraksi secara
normal. Jantung tidak dapat memompa dengan kekuatan yang cukup untuk
mendorong darah menuju sirkulasi ke seluruh tubuh.
 Diastolic failure: ventrikel kiri kehilangan kemampuan untuk relaks secara
normal (karena otot telah menjadi kaku). Jantung tidak dapat secara tepat
mengisi darah selama masa istirahat antara tiap detak. (AHA, 2017).
b. Right-sided heart failure
Right-sided heart failure atau right ventricular (RV) heart failure biasanya timbul
karena hasil dari left-sided failure. Ketika ventrikel kiri gagal, terjadi peningkatan
tekanan cairan, akibatnya, transfer balik melalui paru-paru, akhirnya merusak jantung
sebelah kanan. Ketika sisi sebelah kanan kehilangan tenaga memompa, darah kembali

2
ke pembuluh darah tubuh. Ini biasanya yang menyebabkan pembengkakan pada kaki
dan pergelangan kaki. (AHA, 2017).
c. Congestive Heart Failure
Ketika aliran darah yang keluar dari jantung menjadi lambat, darah kembali ke
jantung melalui pembuluh darah, menyebabkan kongesti/kemacetan pada jaringan
tubuh. Terkadang terjadi edema atau pembengkakan, dan yang paling sering terjadi
pembengkakan pada kaki dan pergelangan kaki, tetapi dapat pula terjadi pada bagian
tubuh lainnya. (AHA, 2017).
Terkadang cairan terkumpul di paru-paru dan mengganggu pernapasan,
menyebabkan nafas pendek, terutama saat sedang berbaring. Hal ini dinamakan
pulmonary edema dan bila tidak diterapi dapat menyebabkan respiratory distress.
Heart failure juga mempengaruhi kemampuan ginjal untuk membuang sodium
dan air. Air yang tertahan ini juga menyebabkan peningkatan pembengkakan pada
jaringan tubuh (edema). (AHA, 2017).

4. Klasifikasi dari Heart Failure Berdasarkan Tingkat Keparahan


Heart failure diklasifikasikan berdasarkan tingkat keparahan dan gejalanya. Tabel
dibawah ini menjelaskan klasifikasi yang digunakan oleh New York Heart Association
(NYHA) Functional Classification. Tabel ini membagi pasien dalam 4 kategori berdasarkan
seberapa besar penurunan aktivitas fisik pasien (Lihat Tabel 1).

Tabel 1. Kategori Keparahan Gejala Heart Failure

5. Algoritma diagnosis gagal jantung


Penilaian klinis yang teliti diperlukan untuk mengetahui penyebab gagal jantung,
karena meskipun terapi gagal jantung umumnya sama bagi sebagain besar pasien, namun
keadaan tertentu memerlukan terapi spesifik dan mungkin penyebab dapat dikoreksi
Uji diagnostik biasanya paling sensitif pada pasien gagal jantung dengan fraksi ejeksi
rendah. Uji diagnostik sering kurang sensitif pada pasien gagal jantung dengan fraksi

3
ejeksi normal. Ekokardiografi merupakan metode yang paling berguna dalam melakukan
evaluasi disfungsi sistolik dan diastolik. Berikut adalah gambar skema diagnostik untuk
pasien yang dicurigai gagal jantung :

Gambar 1.Algoritma Diagnostik Penyakit Gagal Jantung(PERK, 2015)

a. Elektrokardiogram (EKG)
Pemeriksaan elektrokardiogram harus dikerjakan pada semua pasien diduga gagal
jantung. Abnormalitas EKG memiliki nilai prediktif yang kecil dalam mendiagnosis
gagal jantung, jika EKG normal, diagnosis gagal jantung khususnya dengan disfungsi
sistolik sangat kecil (< 10%).

4
b. Foto Toraks
Merupakan komponen penting dalam diagnosis gagal jantung. Rontgen toraks
dapat mendeteksi kardiomegali, kongesti paru, efusi pleura dan dapat mendeteksi
penyakit atau infeksi paru yang menyebabkan atau memperberat sesak nafas.
Kardiomegali dapat tidak ditemukan pada gagal jantung akut dan kronik.
c. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin pada pasien diduga gagal jantung adalah darah
perifer lengkap (hemoglobin, leukosit, trombosit), elektrolit, kreatinin, laju filtrasi
glomerulus (GFR), glukosa, tes fungsi hati dan urinalisis. Pemeriksaan tambahan lain
dipertimbangkan sesuai tampilan klinis. Gangguan hematologis atau elektrolit yang
bermakna jarang dijumpai pada pasien dengan gejala ringan sampai sedang yang
belum diterapi, meskipun anemia ringan, hiponatremia, hiperkalemia dan penurunan
fungsi ginjal sering dijumpai terutama pada pasien dengan terapi menggunakan
diuretik dan/atau ACEI (Angiotensin Converting Enzime Inhibitor), ARB
(Angiotensin Receptor Blocker), atau antagonis aldosterone.
d. Peptida Natriuretik
Terdapat bukti-bukti yang mendukung penggunaan kadar plasma peptide
natriuretik untuk diagnosis, membuat keputusan merawat atau memulangkan pasien,
dan mengidentifikasi pasien pasien yang berisiko mengalami dekompensasi.
Konsentrasi peptida natriuretik yang normal sebelum pasien diobati mempunyai nilai
prediktif negatif yang tinggi. dan membuat kemungkinan gagal jantung sebagai
penyebab gejala- gejala yang dikeluhkan pasien menjadi sangat kecil (Gambar 1).
Kadar peptida natriuretik yang tetap tinggi walaupun terapi optimal mengindikasikan
prognosis buruk. Kadar peptida natriuretik meningkat sebagai respon peningkatan
tekanan dinding ventrikel. Peptida natriuretic mempunyai waktu paruh yang panjang,
penurunan tiba-tiba tekanan dinding ventrikel tidak langsung menurunkan kadar
peptida natriuretik.
e. Troponin I atau T
Pemeriksaan troponin dilakukan pada penderita gagal jantung jika gambaran
klinisnya disertai dugaan sindroma koroner akut. Peningkatan ringan kadar troponin
kardiak sering pada gagal jantung berat atau selama episode dekompensasi gagal
jantung pada penderita tanpa iskemia miokard.

5
f. Ekokardiografi
Istilah ekokardiograf digunakan untuk semua teknik pencitraan ultrasound
jantung termasuk pulsed and continuous wave Doppler, colour Doppler dan tissue
Doppler imaging (TDI). Konfirmasi diagnosis gagal jantung dan/atau disfungsi jantung
dengan pemeriksaan ekokardiografi adalah keharusan dan dilakukan secepatnya pada
pasien dengan dugaan gagal jantung. Pengukuran fungsi ventrikel untuk membedakan
antara pasien disfungsi sistolik dengan pasien dengan fungsi sistolik normal adalah
fraksi ejeksi ventrikel kiri (normal > 45 - 50%).
g. Diagnosis gagal jantung dengan fraksi ejeksi normal (HFPEF/ heart failure with
preserved ejection fraction)
Ekokardiografi mempunyai peran penting dalam mendiagnosis gagal jantung
dengan fraksi ejeksi normal. Diagnosis harus memenuhi tiga kriteria:
1) Terdapat tanda dan/atau gejala gagal jantung
2) Fungsi sistolik ventrikel kiri normal atau hanya sedikit terganggu (fraksi ejeksi
> 45 - 50%)
3) Terdapat bukti disfungsi diastolik (relaksasi ventrikel kiri abnormal / kekakuan
diastolik).
h. Ekokardiografi transesofagus
Direkomendasikan pada pasien dengan ekokardiografi transtorakal tidak adekuat
(obesitas, pasien dengan ventlator), pasien dengan kelainan katup, pasien endokardits,
penyakit jantung bawaan atau untuk mengeksklusi trombus di left atrial
appendagepada pasien fibrilasi atrial.
i. Ekokardiografi beban
Ekokardiografi beban (dobutamin atau latihan) digunakan untuk mendeteksi
disfungsi ventrikel yang disebabkan oleh iskemia dan menilai viabilitas miokard pada
keadaan hipokinesis atau akinesis berat. (PERKI, 2015).

6. Terapi Gagal Jantung


Tujuan terapi cronic heart failure adalah: (Dickstein et al, 2008)
a. Prognosis : Menurunkan mortalitas
b. Morbiditas
 Meringankan gejala dan tanda
 Memperbaiki kualitas hidup

6
 Menghilangkan edema dan retensi cairan
 Meningkatkan kapasitas aktifitas fisik
 Mengurangi kelelahan dan sesak nafas
 Mengurangi kebutuhan rawat inap
 Menyediakan perawatan akhir hayat
c. Pencegahan
 Timbulnya kerusakan miokard
 Perburukan kerusakan miokard
 Remodelling miokard
 Timbul kembali gejala dan akumulasi cairan
 Rawat inap

Tujuan terapi acute heart failure adalah: (Dickstein et al, 2008)


a. Segera ( UGD/ unit perawatan intensif )
 Mengobati gejala
 Memulihkan oksigenasi
 Memperbaiki hemodinamik dan perfusi organ
 Membatasi kerusakan jantung dan ginjal
 Mencegah tromboemboli
 Meminimalkan lama perawatan intensif
b. Jangka menengah (Perawatan di ruangan)
 Stabilisasi kondisi pasien
 Inisiasi dan optimalisasi terapi farmakologi
 Identifikasi etiologi dan komorbiditas yang berhubungan
c. Sebelum pulang dan jangka panjang
 Merencanakan strategi tindak lanjut
 Memasukan pasien ke dalam program manajemen penyakit secara
keseluruhan (edukasi, rehab, manajemen gizi, dll )
 Rencana untuk mengoptimalkan dosis obat gagal jantung
 Mencegah rehospitalisasi dini
 Memperbaiki gejalan kualitas hidup dan kelangsungan hidup
 Memastikan dengan tepat alat bantu (bila memang diperlukan)

7
Gambar 2. Penanganan Acute Heart Failure (McMurray et al, 2012)

Gambar 3. Treatment options for patients with chronic symptomatic systolic heart
failure (NYHA functional class II–IV) (McMurray et al, 2012).

8
a. Terapi Farmakologi
1) Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEI)
Kecuali kontraindikasi, ACEI harus diberikan pada semua pasien gagal
jantung simtomatik dan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 %.ACEI memperbaiki
fungsi ventrikel dan kualitas hidup, mengurangi perawatan rumah sakit karena
perburukan gagal jantung, dan meningkatkan angka kelangsungan hidup (kelas
rekomendasi I, tingkatan bukti A). ACEI kadang-kadang menyebabkan
perburukanfungsi ginjal, hiperkalemia, hipotensi simtomatik, batuk dan
angioedema (jarang), oleh sebab itu ACEI hanya diberikan pada pasien dengan
fungsi ginjal adekuat dan kadar kalium normal.
Indikasi pemberian ACEI
 Fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 %, dengan atau tanpa gejala
Kontraindikasi pemberian ACEI
 Riwayat angioedema
 Stenosis renal bilateral
 Kadar kalium serum > 5,0 mmol/L
 Serum kreatinin > 2,5 mg/dL
 Stenosis aorta berat
2) Beta Blocker
Kecuali kontraindikasi, penyekat β harus diberikan pada semua pasien gagal
jantung simtomatik dan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 %. Penyekat β
memperbaiki fungsi ventrikel dan kualitas hidup, mengurangi perawatan rumah
sakit karena perburukan gagal jantung, dan meningkatkan kelangsungan hidup.
Indikasi pemberian penyekat β
 Fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 %
 Gejala ringan sampai berat (kelas fungsional II - IV NYHA)
 ACEI / ARB (dan antagonis aldosteron jika indikasi) sudah diberikan
 Pasien stabil secara klinis (tidak ada perubahan dosis diuretik,tidak ada
kebutuhan inotropik i.v. dan tidak ada tanda retensi cairan berat)
Kontraindikasi pemberian penyekat β
 Asma
 Blok AV (atrioventrikular) derajat 2 dan 3, sindroma sinus sakit (tanpa
pacu jantung permanen), sinus bradikardia (nadi < 50x/menit).

9
3) Antagonis Aldosteron
Kecuali kontraindikasi, penambahan obat antagonis aldosteron dosis kecil
harus dipertimbangkan pada semua pasien dengan fraksi ejeksi ≤ 35 % dan gagal
jantung simtomatik berat (kelas fungsional III - IV NYHA) tanpa hiperkalemia
dan gangguan fungsi ginjal berat. Antagonis aldosteron mengurangi perawatan
rumah sakit karena perburukan gagal jantung dan meningkatkan kelangsungan
hidup.
Indikasi pemberian antagonis aldosterone:
 Fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 %
 Gejala sedang sampai berat (kelas fungsional III- IV NYHA)
 Dosis optimal penyekat β dan ACEI atau ARB (tetapi tidak ACEI dan
ARB)
Kontraindikasi pemberian antagonis aldosterone:
 Konsentrasi serum kalium > 5,0 mmol/L
 Serum kreatinin> 2,5 mg/dL
 Bersamaan dengan diuretik hemat kalium atau suplemen kalium
 Kombinasi ACEI dan ARB
4) Angiotensin Receptor Blockers (ARB)
Kecuali kontraindikasi, ARB direkomendasikan pada pasien gagal jantung
dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 % yang tetap simtomatik walaupun sudah
diberikan ACEI dan penyekat β dosis optimal, kecuali juga mendapat antagonis
aldosteron. Terapi dengan ARB memperbaiki fungsi ventrikel dan kualitas
hidup, mengurangi angka perawatan rumah sakit karena perburukan gagal jantung
ARB direkomedasikan sebagai alternatif pada pasien intoleran ACEI. Pada pasien
ini, ARB mengurangi angka kematian karena penyebab kardiovaskular.
Indikasi pemberian ARB:
 Fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 %
 Sebagai pilihan alternatif pada pasien dengan gejala ringan sampai berat
(kelas fungsional II - IV NYHA) yang intoleran ACEI
 ARB dapat menyebabkan perburukan fungsi ginjal, hiperkalemia,dan
hipotensi simtomatik sama sepert ACEI, tetapi ARB tidak menyebabkan
batuk
Kontraindikasi pemberian ARB:

10
 Sama seperti ACEI, kecuali angioedema
 Pasien yang diterapi ACEI dan antagonis aldosteron bersamaan
 Monitor fungsi ginjal dan serum elektrolit serial ketika ARB digunakan
bersama ACEI.
5) Hydralazine dan Isosorbide Dinitrate (H-ISDN)
Pada pasien gagal jantung dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 %,
kombinasi H-ISDN digunakan sebagai alternatif jika pasien intoleran terhadap
ACEI dan ARB (kelas rekomendasi IIa, tingkatan bukti B).
Indikasi pemberian kombinasi H-ISDN:
 Pengganti ACEI dan ARB dimana keduanya tidak dapat ditoleransi
 Sebagai terapi tambahan ACEI jika ARB atau antagonis aldosteron tidak
dapat ditoleransi
 Jika gejala pasien menetap walaupun sudah diterapi dengan ACEI,
penyekat β dan ARB atau antagonis aldosteron
Kontraindikasi pemberian kombinasi H-ISDN:
 Hipotensi simtomatik
 Sindroma lupus
 Gagal ginjal berat
6) Digoksin
Pada pasien gagal jantung dengan fibrilasi atrial, digoksin dapat digunakan
untuk memperlambat laju ventrikel yang cepat, walaupun obat lain (seperti
penyekat beta) lebih diutamakan. Pada pasien gagal jantung simtomatik, fraksi
ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 % dengan irama sinus, digoksin dapat mengurangi
gejala, menurunkan angka perawatan rumah sakit karena perburukan gagal
jantung,tetapi tidak mempunyai efek terhadap angkakelangsungan hidup (kelas
rekomendasi IIa, tingkatan bukti B).
7) Diuretik
Diuretik direkomendasikan pada pasien gagal jantung dengan tanda klinis atau
gejala kongesti (kelas rekomendasi I, tingkatan bukit B). Tujuan dari pemberian
diuretik adalah untuk mencapai status euvolemia (kering dan hangat) dengan dosis
yang serendah mungkin, yaitu harus diatur sesuai kebutuhan pasien, untuk
menghindari dehidrasi atau reistensi.

11
b. Terapi Non Farmakologi
1) Manajemen perawatan sendiri
Manajemen perawatan mandiri mempunyai peran dalam keberhasilan
pengobatan gagal jantung dan dapat memberi dampak bermakna perbaikan gejala
gagal jantung, kapasitas fungsional, kualitas hidup, morbiditas dan prognosis.
Manajemen perawatan mandiri dapat didefnisikan sebagai tindakan-tindakan yang
bertujuan untuk menjaga stabilitas fisik, menghindari perilaku yang dapat
memperburuk kondisi dan mendeteksi gejala awal perburukan gagal jantung.
2) Ketaatan pasien berobat
Ketaatan pasien berobat menurunkan morbiditas, mortalitas dan kualitas
hidup pasien. Berdasarkan literatur, hanya 20 - 60% pasien yang taat pada terapi
farmakologi maupun non-farmakologi
3) Pemantauan berat badan mandiri
Pasien harus memantau berat badan rutin setap hari, jika terdapat kenaikan
berat badan > 2 kg dalam 3 hari, pasien harus menaikan dosis diuretik atas
pertmbangan dokter (kelas rekomendasi I, tingkatan bukti C).
4) Asupan cairan
Restriksi cairan 1,5 - 2 Liter/hari dipertimbangkan terutama pada pasien
dengan gejala berat yang disertai hiponatremia. Restriksi cairan rutin pada semua
pasien dengan gejala ringan sampai sedang tidak memberikan keuntungan klinis
(kelas rekomendasi IIb, tingkatan bukti C)
5) Pengurangan berat badan
Pengurangan berat badan pasien obesitas (IMT > 30 kg/m2) dengan gagal
jantung dipertimbangkan untuk mencegah perburukan gagal jantung, mengurangi
gejala dan meningkatkan kualitas hidup (kelas rekomendasi IIa, tingkatan bukti
C).
6) Kehilangan berat badan tanpa rencana
Malnutrisi klinis atau subklinis umum dijumpai pada gagal jantung berat.
Kaheksia jantung (cardiac cachexia) merupakan prediktor penurunan angka
kelangsungan hidup. Jika selama 6 bulan terakhir berat badan > 6 % dari berat
badan stabil sebelumnya tanpa disertai retensi cairan, pasien didefinisikan sebagai
kaheksia. Status nutrisi pasien harus dihitung dengan hati-hati (kelas rekomendasi
I, tingkatan bukti C).

12
7) Latihan fisik
Latihan fisik direkomendasikan kepada semua pasien gagal jantung kronik
stabil. Program latihan fisik memberikan efek yang sama baik dikerjakan di rumah
sakit atau di rumah (kelas rekomendasi I, tingkatan bukti A)
8) Aktivitas seksual
Penghambat 5-phosphodiesterase (contoh: sildenafil) mengurangi tekanan
pulmonal tetapi tidak direkomendasikan pada gagal jantung lanjut dan tidak boleh
dikombinasikan dengan preparat nitrat (kelas rekomendasi III, tingkatan bukti B).

III. ALAT DAN BAHAN


ALAT :
1. Form SOAP.
2. Form Medication Record.
3. Catatan Minum Obat.
4. Kalkulator Scientific.
5. Laptop dan koneksi internet.
BAHAN :
1. Text Book (Dipiro, Koda Kimble, DIH, ECS, JNC).
2. Data nilai normal laboraturium.
3. Evidence terkait (Journal, Systematic Review, Meta Analysis).

IV. STUDI KASUS


1. Patient’s Database
Tanggal Review 22/4/2014 pukul 10.00
Med record/Reg Number 4445/3332
Tanggal MRS 13/4/2014 malam
Nama Ny. SS
Usia 69 tahun
Jenis kelamin Wanita
Tinggi badan 150 cm
Berat badan 60 kg
Past Medical History Diabetes Melitus sejak 1984, Hipertensi, PJK
Social History -

13
Family history -
Allergic/ADR history Tidak ada riwayat alergi obat apapun
Past Medication History DM : Glucobay, Glikazid (2010-2013); dan
HT : Valsartan (2010-2012);
Noperten (3 Juli – 6 Juli 2013);
Irbesartan (7 Juli 2013 – Maret 2014)
PJK : sejak Maret 2014
Furosemid 40 mg 1x1; Aspilet 80 mg 1x1; Tenapril 5mg;
ISDN 5mg; CPG 75mg 1x1; Dorner.
Keluhan pasien Batuk dan sesak selama kurang lebih 1 minggu lalu. Dada
nyeri waktu batuk, sering terbangun malam hari, sesak saat
aktivitas sehari-hari. Saat berjalan 10 menit nafas tersengal-
sengal. Ada pembengkakan pada tangan, kaki, perut selama
1 minggu.
Catatan kondisi pasien Tgl 22/1/2014
Edema sudah jauh berkurang dan pasien tidak sesak.

2. Pemeriksaan Fisik
Tgl Waktu BP (mmHg) HR (kali/min) Temperatur (ºC) Respiratory rate
(kali/menit)
14/4 Pagi 120/90 92 36 22
15/4 Pagi 120/70 72 36 26
16/4 Pagi 110/80 80 36 22
17/4 Pagi 130/80 78 36 22
18/4 Pagi 140/70 74 36 22
19/4 Pagi 120/80 80 36 20
20/4 Pagi 130/80 80 36 20
21/4 Pagi 110/60 86 36 24
22/4 Pagi 110/70 86 36 22

14
3. Hasil Pemeriksaan
13/8/2010
• USG kesan : chronic liver disease, suspect nephropathy kanan, staghon calculi kiri
dengan caliectasis grade II-III, chronic kidney disease diverticelbuli
14/4/2014
• Foto thoraks : kardiomegali, edema pulmonal.
• Electrocardiography : post myocardial infarction anteroseptal dan anterior.
Diagnosis dokter
Chronic heart failure, diabetes mellitus, chronic kidney disease
Catatan perkembangan kondisi pasien:
22/4/2014
Edema sudah jauh berkurang, pasien tidak sesak

4. Tes laboratorium
Tes laboratorium
Laboratory Nilai 26/12 3/7/2 6/3/2 14/4/
Unit 2007
test normal /2012 013 014 2014
WBC 4-10 X 109/L
RBC 4,8-5,5 X 1012/L 3,36

Hb 12,1-15,1 g/dL 10,9


HCT 40-52 % 34,8
PLT 150-440 X109/L 130
MCV 80,0-97,6 µm³
Albumin 3,5-5 g/dL
Natrium 135-145 mMol/L 133,3
Kalium 3,6-5,0 mMol/L 4,84
Klorida 97-110 mMol/L 98,9
CO2/HCO3 22-26 mMol/L
Bilirubin Total 0,3-1,1 mg/dL

Bilirubin 0-0,3 mg/dL


Direct
SGOT/AST 11-47 U/L

15
Tes laboratorium
Laboratory Nilai 26/12 3/7/2 6/3/2 14/4/
Unit 2007
test normal /2012 013 014 2014
SGPT/ALT 7-53 U/L
ALP 38-126 U/L
BUN 6-20 mg/dL 36
Creatinine 0,5-1,5 mg/dL 1,7 1,87 2,11 2,3 2,4
Creatinine mL/min
Clereance
Gula darah mg/dL
puasa
Gula darah Mg/dL 259
acak

5. Medications during hospitalisation

Drug Freq. Time UGD R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1


14/4 15/4 16/4 17/4 18/4 19/4 20/4 21/4 22/4
Furosemide 3x1 P √ √ √ √ √ √ √ √ √
20mg iv Si √ √ √ √ √ √ √ √
Sr √ √ √ √ √ √ √ √
M
Prorenal Oral 3x1 P √ √ √
Si √ √
Sr √ √
M
Aspilet 1x1 P
(chewable) Si √
80mg Sr
M
Clopidogrel 1x1 P √ √ √ √ √ √ √ √ √
75mg Oral Si
Sr

16
Drug Freq. Time UGD R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1 R1
14/4 15/4 16/4 17/4 18/4 19/4 20/4 21/4 22/4
M
Tenapril 5mg 1x1 P
Oral Si
Sr √
M √ √ √ √ √ √ √ √
ISDN 5mg 3x1 P √ √ √ √ √ √ √ √ √
Oral Si √ √ √ √ √ √ √ √
Sr √ √ √ √ √ √ √ √
M
Dorner 20mcg 3x1 P √ √ √ √ √ √ √ √
Oral Si √ √ √ √ √ √ √
Sr √ √ √ √ √ √ √
M
Metformin 2x1 P √ √ √ √ √ √ √ √ √
500mg Oral Si
Sr
M √ √ √ √ √ √ √ √

PHARMACEUTICAL CARE

PATIENT PROFILE

Jenis Kelamin : Perempuan Tgl. MRS : 13/4/2014 (malam)


Usia : 69 tahun Tgl. KRS :-
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 60 kg

Presenting Complaint
Batuk dan sesak selam kurang lebih 1 minggu lalu. Dada nyeri waktu batuk, sering

17
terbangun malam hari, sesak saat aktivitas sehari – hari. Saat berjalan 10 menit nafas
tersengal – sengal. ada pembengkakan pada tangan , kaki, perut selama 1 minggu
Diagnosa kerja : Choronic heart failure, diabetes millitus, chronic kidney diases

Diagnosa banding :
13/8/2010
• USG kesan : chronic liver disease, suspect nephropathy kanan, staghon calculi
kiri dengan caliectasis grade II-III, chronic kidney disease diverticelbuli
14/4/2014
• Foto thoraks : kardiomegali, edema pulmonal.
• Electrocardiography : post myocardial infarction anteroseptal dan anterior.
Diagnosis dokter
Chronic heart failure, diabetes mellitus, chronic kidney disease
Catatan perkembangan kondisi pasien:
22/4/2014
Edema sudah jauh berkurang, pasien tidak sesak

Relevant Past Medical History:


Diabetes Militus sejak 1984, Hipertensi dan PJK

Drug Allergies:
Tidak ada Riwayat alergi obat

Pemeriksaan Fisik
Tgl Waktu BP (mmHg) HR (kali/min) Temperatur (ºC) Respiratory rate
(kali/menit)
14/4 Pagi 120/90 92 36 22
15/4 Pagi 120/70 72 36 26
16/4 Pagi 110/80 80 36 22
17/4 Pagi 130/80 78 36 22

18
18/4 Pagi 140/70 74 36 22
19/4 Pagi 120/80 80 36 20
20/4 Pagi 130/80 80 36 20
21/4 Pagi 110/60 86 36 24
22/4 Pagi 110/70 86 36 22

Medication
No. Nama Obat Indikasi Dosis yang Dosis Terapi
digunakan (literatur
1 Glucobay, Glikazid Diabetes Militus Tidak tahu 2 x 40 - 80 mg
2 Valsartan (2010-2012) Hipertensi Tidak Tahu 1 x 80
) mg

Noperten 1 x 5 mg
Irbesartan 1 x 150 mg
3 Furosemide 40 mg PJK 1 x 40 mg 1 x 40 mg
Aspilet 80 mg 1 x 80 mg 1 x 80 mg
Tenapril 5 mg 1 x 5 mg 1 x 5 mg
ISDN 5 mg 1 x 5 mg 1 x 5 mg
CPG 75 mg 1 x 75 mg 1 x 75 mg
Dorner 3 x 20 mcg 3 x 20 mcg

No. Pertanyaan Tujuan Jawaban

1. Apakah pasien mengalami batuk Untuk mengetahui kondisi Tidak


setelah mnegkonsumsi tenapril ? pasien setelah mendapatkan
pengobatan

2. Berapa saturasi oksigen pasien ? Untuk mengetahui kadar 92


saturasi oksigen masih dalam
rentang normal atau tidak
dan untuk memberikan
Tindakan terapi yang tepat

3. Apakah pasien merokok dan Untuk mengetahui factor – Merokok


minum alkohol ? factor resiko yang
menginduksi terjadinya
hipertensi dan pertimbangan

19
dalam non farmakologi

4. Apakah pasien sudah pernah Untuk mengetahui nilai BNP Tidak ada
mengecek nilai BNP ? jika sehingga dapat menetapkan
sudah berapa kadar BNP (Brain diagnose pasien
Natriuretic Peptide) ?

5. Apakah pasien sebelumnya Untuk mengetahui kondisi Belum pernah periksa


sudah pernah melakukan klinis pada ginjal pasien sebelumnya
pemeriksaan baseline kadar
kreatinin?

6. Apakah pasien sudah pernah Untuk mnegtahui kadar gula Belum ada
mengukur gula darah HbA1c? psien sehingga dapat
mempertimbangkang dalam
pemilihan terapi

Problem List
Medical Pharmaceutical
Prehipertensi Tenapril 1 x 5 mg
Diabetes Mellitus tipe 2 Metformin 2 x 500 mg
CKD Prorenal 3 x 1
HF Aspirin 1x1 (320 mg)
Clopidogrel 1x1 (300 mg)
Dorner 3 x 20 mcg
ISDN 3 x 5 mg
Hiponatremia Tidak diberikan terapi
Udema Furosemide 3 x 20 mg (IV)
Anemia Tidak diberikan terapi

Subjective(symptom):
Batuk dan sesak selam kurang lebih 1 minggu lalu. Dada nyeri waktu batuk, sering terbangun
malam hari, sesak saat aktivitas sehari – hari. Saat berjalan 10 menit nafas tersengal – sengal. ada

20
pembengkakan pada tangan , kaki, perut selama 1 minggu

Objective(signs):
RBC : 3,36
HB :10,9 g/dL
HCT : 34,8 %
Natrium : 133,3 mMol/L
BUN : 36 mg/dL
Creatinin : 2,4 mg/dL
Gula Darah Acak : 259 mg/dl

Assesment (with evidence)


Problem Medis Terapi DRP

HF ISDN 5 mg (1 x 1) P1.1 obat tidak efektif atau pengobatan


gagal
Clopidogrel 75 mg (1 x 1)
P1.3 ada indikasi atau gejala yang tidak
Aspilet 80 mg ( 1 x 1 )
diterapi
Dorner (Beraprost
Evidence Base : Pasien PJK dan pasien
Sodium) 3 x 20 mcg
angina juga mendapatkan obat antiplatelet.
Pemberian obat platelet untuk menjaga jika
ruptur plak tidak terjadi arherotrombotisis
yang dapat menimbulkan acute coronary
syndrome yang membahayakan pasien. Obat
antiplatelet yang digunakan adalah aspilet,
clopidogrel, dan cilostazol. Obat aspirin
digunakan untuk penghambatan sintesi
prostaglandin, clopidogrel digunakan untuk
penghambatan agregasi trombosit dengan
cara menghambat alur ADH trombosit.
Aspirin dapat menurunkan resiko infark
miokard pada pasien dengan angina tidak
stabil dan meningkatkan ketahanan hidup

21
pada pasien yang pernah mengalami infark
miokard akut. Mekanisme obat aspirin
dengan cara menginhibisi siklooksigenase
(COX) menyebabkan pembentukan
tromboksan dan prostasiklin. Tromboksan
diproduksi oleh trombosit dan merupakan
suatu aktivator kunci trombosit. Prostasiklin
yang dihasilkan endotel akan menginhibisi
aktivasi dan agregasi trombosit dengan
meningkatkan cAMP. Peningkatan cAMP
yang terjadi kemudianberhubungan dengan
penurunan kalsium intraseuler dan inhibisi
agregasi platelet. Pemberian obataspirin
dengan klopidogrel mempunyai efek yang
sinergis jika diberikan bersamaan.

Pemberian dosis yang tepat pada pemberian


ISDN untuk mengatasi serangan angina
pektoris adalah 2,5 – 10 mg dalam bentuk
sublingual, dosis untuk pencegahan
serangan angina pektoris 2,5 – 10 mg dalam
bentuk tablet oral yang bisa diulang tiap 2 –
3jam. sedangkan untuk pengobatan jangka
Panjang , dosis yang diberikan 10 – 20 mg
(rage 2,5 – 30 mg) dalam bentuk tablet oral
(Dedy Almasdy dkk, 2013).

Dari hasil penelitian yang telah dilakukan


dorner (berapost sodium ) dengan dosis 100
mcg/KgBB/hari dapat menyebabkan efek
angiogenesis dan menurunkan tekanan
darah sistolik (Cynthia Damayanti, 2015).

22
Prehipertensi Tenapril (Ramipril)1 x 5 P2.1 Efek samping obat
mg
M1.5 Indikasi terapi obat tidak
diperhatikan
Evidence Base: Menurut hilman zulkifli
dapat diberikan terapi penyekat beta dosis
rendah seperti Carvedilol 6,25 mg atau
metoprolol 50 mg, baik dalam monoterapi
maupun kombinasi dengan ACE-inhibitor
yang terbukti efektif sebagai terapi anti-
remodelling pada keadaan gagal jantung
(Hilman zulkifli, 2017).

CKD Stage 4 Prorenal 3 x 1 Tidak ada DRP

Evidence Base :

Prorenal Oral 3x sehari 1 tabet diberikan


pembatasan asupan protein telah terbukti
menormalkan kembali kelainam dan
memperlambat terjadinya gagal jantung
kronik. the modifition of diet in renal
disease (MDRD) multicenter study
memperlihatkan efek menguntungkan dari
pembatasan protein dalam memperlambat
perkembangan gagal jantung kronik pasien
diabetes maupun nondiabetes dengan
moderate yaitu GFR 25-55 mL/menit dan
berat yaitu 13-24 mL/menit. rekomendasi
obat yang dapat diberikan kepada pasien
untuk memberikan dukungan nutrisi bagi
penderita CKD yaitu prorenal oral yang
digunakan untuk terapi insufisiensi ginjal
kronik dalam hubungan dengan diet tinggi
kalori rendah protein pada resistensi yang

23
terkompensasi atau tidak terkompensasi
pada obat ini dosis yang digunakan 3x
sehari 1 tablet (Siti, 2019). Orang di CKD
stadium 4 biasanya akan mengunjungi
dokter mereka setidaknya setiap tiga bulan.
Tes darah dilakukan untuk mengecek kadar
kreatinin, hemoglobin, kalsium dan fosfor
akan dilakukan untuk melihat seberapa baik
ginjal bekerja. Dokter juga akan memantau
kondisi lain seperti tekanan darah tinggi dan
diabetes. Selain membantu pasien menjaga
ginjalnya bekerja selama mungkin, ahli
nefrologi juga akan membantu
mempersiapkan pasien untuk dialisis atau
transplantasi ginjal (Davita, 2015).

Diabetes Militus Metformin 2 x 500 mg P1.1 Pemilihan obat tidak tepat

Evidence Base: Penggunaan metformin


dapat digunakan untuk penyakit ginjal
kronis stadium awal tetapi tidak disarankan
digunakan pada stadium empat dan lima
(Lipska J. Kasia, 2011). Metformin tidak
dimetabolisme oleh hati namun diekresikan
melaui urin (99%) sehingga dapat
memperburuk fungsi ginjal dan dapat
menimbulkan asidosis laktat (Lipska J.
Kasia, 2011). Menurut FDA “mandate
black-box warning exist regarding the risk
of lactic asidosis with metformin use” jadi
metformin tidak dianjurkan pada pasien
CKD. direkomendasikan untuk
menghentikan penggunaan metformin.
Direkomendasikan sulfonylura second-

24
generation yaitu glimepiride sehari 1 x 1 mg
pada pagi hari 30 menit sebelum sarapan
pagi. Glimepiride pada pasien sulfonylura
second-generation aman digunakan untuk
pasien DM disertai CKD. Glimepirid cara
kerjanya menurunkan kadar gula darah
dengan merangsang pelepasan insulin dari
pancreas β-sel dan mengurangi ouput
glukosa hati serta meningkatkan sensitibitas
insulin pada situs target perifer sehingga
tidak memperburuk kondisi CKD pasien.

Udema Furosemide 20 mg iv ( 3 Tidak ada DRP


x 1) Evidence Base :Pemberian furosemid
intravena 20 mg / 2ml diberikan pada pasien
yang mengalami edema. Sedangkan
pemberian furosemid 40 mg oral diberikan
pada pasien yang mengalami perbaikan
kondisi setelah edema. Karena Edema
pasien sudah jauh berkurang jadi diberikan
furosemid secara oral. Furosemid
merupakan obat yang memiliki kemampuan
untuk meningkatkan ekskresi natrium dalam
urin dan mengurangi tanda-tanda fisik dari
retensi cairan padapasien dengan gagal
jantung. Penggunaan furosemid oral pada
pasien gagal jantung yang paling sering
diberikan adalah 40 mg per hari dengan
pemberian selama 5 hari. Berdasarkan data
yang diperoleh penggunaan furosemid oral
maksimal yang digunakan pada pasien gagal
jantung adalah 3 x 40 mg. American Heart
Association dan Drug Information
Handbook menjelaskan bahwa pemberian

25
awal furosemid oral yaitu 20 sampai 80 mg
per dosis. Sedangkan untuk pemeliharaan
dapat dilakukan peningkatan dosis secara
bertahap dari 20 sampai 40 mg setiap 6
sampai 8 jam untuk efek yang diinginkan
dengan interval sekali atau dua kali sehari,
dengan dosis harian maksimum 600 mg
pada kondisi edema (Hunt et al., 2009 &
Pramudianto, A., & Evaria, 2009).
Hyponatremia Tidak diberikan terapi M1. 4 ada indikasi tetapi tidak ada terapi

P1.5 ada indikasi tetapi obat tidak


diresepkan
Evidence base: Penanganan hiponatremia
pada pasien dapat dikoreksi dengan
pemberian infus NaCl 3% pada saat pasien
dirawat dirumah sakit. Estimasi efek infusan
terhadap ion Na per 1 L larutan infuse
adalah bahwa larutan infuse NaCl 3% dapat
meningkatkan 13,0 mmol/L (Yusri, 2018).

Anemia Tidak diberikan terapi M1. 4 ada indikasi tetapi tidak ada terapi

P1.5 ada indikasi tetapi obat tidak


diresepkan

Evidence Base : Anemia, didefinisikan


sebagai konsentrasi hemoglobin <13 g/dL
pada pria, dan <12 g/dL pada perempuan,
merupakan kondisi yang sering ditemukan
pada gagal jantung. kondisi ini lebih sering
ditemukan pada usia lanjut, perempuan dan
pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.
anemia berhubungan dengan status
fungsional dan prognosis yang lebih buruk,

26
serta resiko rehospitalisasi yang lebih tinggi.
Defisiensi besi dapat menyebabkan
disfungis muscular dan anemia pada gagal
jantung (PERKI, 2015)

Plan (including primary care implications)


Problem Medis DRP Plan

HF P1.1 obat tidak efektif Terapi farmakologi:


atau pengobatan gagal Pasien dengan HF dan CHD
direkomendasikan untuk
P1.3 ada indikasi atau
mendapatkan terapi antiplatelet
gejala yang tidak diterapi
untuk menurunkan kejadian
vascular events, jika tidak
mengalami kontraindikasi. Agen
antiplatelet yang direkomendasikan
adalah pemberian antiplatelet
tunggal aspirin atau clopidogrel.
Berdasarkan Stockley Drugs
Interaction, pemberian aspirin dosis
rendah yakni 75 mg atau tidak lebih
dari 100 mg pada pasien gagal
jantung tidak memberikan interaksi
jika digunakan secara bersamaan
dengan ACE Inhibitor namun
kejadian interaksi dapat terjadi
tergantung dari kondisi dan
keparahan penyakit. Dan terdapat
laporan terjadinya gagal ginjal
akibat penggunaan kombinasi ACE
inhibitor dan aspirin sehingga
pasien diberikan clopidogrel.
ISDN diberikan mengatasi

27
serangan angina pektoris adalah 2,5
– 10 mg dalam bentuk sublingual,
dosis untuk pencegahan serangan
angina pektoris 2,5 – 10 mg dalam
bentuk tablet oral yang bisa diulang
tiap 2 – 3jam.
Melihat outcome pasien yang
membaik, terapi dorner disarankan
untuk dihentikan.
Terapi non farmakologi:
1. Ketaatan pasien berobat
2. Pengurangan berat badan
3. Aktifitas fisik
4. Asupan cairan : retreksi cairan
1,5-2 liter/hari dipertimbangkan
terutama pada pasien dengan
gejala berat yang disertai
hiponatremia (PERKI, 2015).
MONITORING
Efektivitas: Aspirin + Clopidogrel
Baik meningkatan toksisitas yang
lain oleh sinergisme
farmakodinamik.Perhatian/Monitor.
Kebutuhan untuk penggunaan
simultan aspirin dosis rendah dan
agen antikoagulan atau antiplatelet
adalah umum untuk pasien dengan
penyakit kardiovaskular; pantau
baik-baik. Kombinasi kedua obat
ini dapat meningkatkan resiko
pendarahan karena mempunyai
efek pada fungsi platelet. Interaksi
yang terjadi termasuk interaksi

28
farmakodinamik.
Efek samping:.
Clopidogrel : pendarahan
Prehipertensi P2.1 Efek samping obat Terapi farmakologi :
Dapat diberikan terapi penyekat
M1.5 Indikasi terapi obat
beta dosis rendah seperti carvedilol
tidak diperhatikan
6,25 mg 1 x1 atau metoprolol 50
mg 1 x 1 setelah makan
Terapi non farmakologi :
1. Mengurangi berat badan untuk
individu yang obesitas atau
gemuk
2. Mengadopsi pola makan DASH
(Dietary Approach to Stop
Hypertension) yang kaya akan
kalium dan kalsium
3. Aktifitas fisik
4. Tidak mengkonsumsi alkohol.
(Yulanda & Lisiswanti, 2017).

MONITORING
Efektifitas : dilihat tekanan darah
pasien dengan target tekanan darah
130/80 mmHg

Efek samping :
Peningkatan serum kreatinin,
pusing, dan sinkop (pingsan), batuk
juga sering terjadi karena
peningkatan kadar bradikinin.

CKD Tidak ada DRP Terapi farmakologi :


Stage 4 Prorenal 3 x 1

29
Terapi non farmakologi :
Mengatur konsumsi cairan, diet
rendah garam dan diet protein

MONITORING
Efektivitas:
1. Dilihat penurunan kadar
cretatinin dengan rentang normal
0,6-1,2 mg/dl untuk pasien laki-
laki.
2. Dilihat penurunan kadar BUN
dengan rentang normal pada
laki-laki dan wanita adalah 8-25
mg/dL

Efek samping:
Efek samping dari terapi prorenal
ini yaitu Hiperkalsemia (kadar
kalsium dalam darah tinggi),
Gangguan metabolisme asam
amino.

Diabetes Militus P1.1 Pemilihan obat tidak Terapi farmakologi:


tepat Terapi metformin diganti
sulfonylura second-generation
yaitu glimepiride sehari 1 x 1 mg
pada pagi hari 30 menit sebelum
sarapan pagi.
Terapi non farmakologi:
Mengatur pola makan dan
mengurangi makanan yang
mengandung kadar gula tinggi,
berolahraga, dan pola hidup sehat,
serta menyarankan pasien untuk

30
melakukan pemeriksaan Hba1c
untuk mengukur rata-rata jumlah
hemoglobin A1c yang berikatan
dengan gula darah selama 3 bulan
terakhir.
MONITORING
Efektivitas:
Monitoring kadar gula darah pasien
hunbgga mencapai target :A1C <70
% (53 mmol/L), Preprandial
capillary PG 80 -130 mg/dL (4,4 –
7,2 mmol/L), Prak postprandial
capillary PG < 180 mg/dL (10,0
mmol/L)
Efek samping: sulfonilurea dan
insulin : hipoglikemia paling sering
disebabkan oleh penggunaan
sulfoniluea dan insulin.
Udema Tidak ada DRP Terapi farmakologi :
Terapi furosemide 20 mg (IV) tetap
dilanjutkan dengan menatau udema
dan sesak nafas
MONITORING :
Efektivitas : monitoring penurunan
edema pada pasien. Amati
berkurangnya udema dengan
menghitung balance cairan antara
input dan output untuk negukur
berkurangnya udema (balance
cairan harus negative/minus).
Efek samping :
Efek Samping dari terapi
furosemide yaitu gangguan

31
elektrolit, dehidrasi, hipovolemia,
hipotensi, peningkatan kreatinin
darah.

Hiponatremia M1. 4 ada indikasi tetapi Terapi farmakologi :


tidak ada terapi Untuk Hiponatremia: Pemberian
NaCl 3% (28 tetes/menit) (Yusri,
P1.5 ada indikasi tetapi
2018).
obat tidak diresepkan
Monitoring:

Efektifitas :

Melakukan pemantauan kadar


elektrolit pada pasien. Nilai normal
untuk natrium ialah 135-145
mEq/L (Rivanli, 2016). Dan nilai
kadar kalium serum normal pada
manusia yaitu antara 3.5 mmol/L-
5.0 mmol/L (Ronald, 2015).

Efek Samping :

Terjadinya gangguan elektrolit


dalam tubuh (Saragih et al., 2016).

Anemia M1. 4 ada indikasi tetapi Terapi farmakologi :


tidak ada terapi Eritropoetin 3000 IU subkutan
(diulang 2 kali seminggu). Terapi
P1.5 ada indikasi tetapi
Eritropoetin diindikasikan untuk
obat tidak diresepkan
pengobatan anemia pada GGK
Terapi non farmakologi :
Sumber zat besi pada pangan nabati
yaitu kacang – kacangan, bayam,
daun singkong dan daun papaya.

32
Buah – buahan yang mengandung
vitamin C yaitu jambu biji, alpukat,
manga, kiwi, jeruk, papaya dan
kurma. jambu biji merah banyak
mengandung vitamin C
228/mg/100gram dua kali lebih
banyak dari jeruk nipis
(Sulistiyowati, 2015)
Monitoring
Efektifitas :
Monitoring peningkatan nilai Hb
dengan target HB> 12 mg /dL

Rekomendasi obat pulang untuk pasien (terapi lanjutan) yaitu:


1. ISDN diberikan bila pasien nyeri dada
2. Diberikan β-bloker yaitu carvedilol 6,25 mg 1 x1 atau metoprolol 50 mg 1 x 1 setelah makan
3. Clopidogrel 75 mg dengan frekuensi pemberian 1x sehari sesudah makan
4. Glimepirid 1 mg dengan frekunsi pemberian 1 x sehari pagi sebelum makan
5. Terapi furosemide tetap dilanjutkan dengan pemberian terapi oral 1 x 40 mg dengan memantau
udema dan sesak pada pasien.

V. PEMBAHASAN
Pasien atas nama Nyonya SS yang berusia 69 tahun dengan berat badan 60 kg dan
tinggi badan 150 cm mengalami keluhan batuk dan sesak selama kurang lebih 1 minggu
lalu. Dada nyeri waktu batuk, sering terbangun malam hari, sesak saat aktivitas sehari-
hari. Saat berjalan 10 menit nafas tersengal-sengal. Ada pembengkakan pada tangan, kaki,
perut selama 1 minggu. Dengan diagnose kerja Choronic heart failure, diabetes millitus,
chronic kidney diases dan diagnose banding pada tanggal 13/8/2010 USG kesan : chronic
liver disease, suspect nephropathy kanan, staghon calculi kiri dengan caliectasis grade II-
III, chronic kidney disease diverticelbuli . Pada tanggal 14/4/2014 menunjukkan hasil Foto
thoraks : kardiomegali, edema pulmonal, Electrocardiography : post myocardial
infarction anteroseptal dan anterior. Catatan perkembangan kondisi pasien pada tanggal

33
22/4/2014: Edema sudah jauh berkurang, pasien tidak sesak Berdasarkan data keluhan
pasien tersebut dapat dikaji secara SOAP dengan pembahasan sebagai berikut:
1. Subjektif
Subjektif dalam metode SOAP merupakan data-data pasien meliputi etiologi
(penyebab utama penyakit) atau MOI (Mechanism Of Injury) alias mekanisme cedera,
chief complaint (keluhan utama), gejala penyakit, deskripsi keluhan, dan riwayat
pasien. Berdasarkan data subjetif didapatkan hasil bahwa pasien mengalami keluhan
batuk dan sesak selama kurang lebih 1 minggu lalu. Dada nyeri waktu batuk, sering
terbangun malam hari, sesak saat aktivitas sehari-hari. Saat berjalan 10 menit nafas
tersengal-sengal.
2. Objektif
Objektif adalah data-data yang dapat diukur dengan angka atau data tertentu misalnya
hasil pemeriksaan tinggi badan, berat badan, suhu, tekanan darah, gula darah,
respitory rate dan lain sebagainya. Dapat juga dikatakan sebagai data riwayat pasien
yang terdokumentasi pada catatan medik dan hasil berbagai uji dan evaluasi klinik
misalnya, tanda-tanda vital, hasil test lab, hasil uji fisik, hasil radiografi, endoskopi,
CT scan, ECG, dan lain-lain. Pada kasus Nyonya SS didapatkan data objektif :
RBC : 3,36 X 1012/L
HB :10,9 g/dL
HCT : 34,8 %
Natrium : 133,3 mMol/L
BUN : 36 mg/dL
Creatinin : 2,4 mg/dL
Gula Darah Acak : 259 mg/dl.
a. Nilai RBC normal: 4,8-5,5 X 1012/L, pada pasien didapatkan nilainya dibawah
normal, 3,36 X 1012/L berdasarkan implikasi klinik pasien mengalami anemia,
karena jumlah sel darah merah /red blood cell (RBC) nya menurun (Kemenkes,
2011).
b. Nilai hemoglobin (HB) normal: 12,1-15,1, pada pasien didapatkan nilainya dibawah
normal, yaitu 10,9 g/dL sehingga implikasi klinik pasien mengalami anemia terutama
anemia karena kekurangan zat besi.
c. Nilai Hct normal: 40-52%, pada pasein didapatkan nilai Hct dibawah normal yaitu
34,8%,dengan implikasi klinik pasien menderita anemia.

34
d. Nilai natrium normal : 135-145 mMol/L, pada pasien didapatkan nilainya dibawah
normal yaitu 133,3 mMol/L, sehingga pasien mengalami kekurangan zat elektrolit
natrium (hiponatremia). Hiponatremia dapat terjadi pada kondisi hipovolemia
(kekurangan cairan tubuh), biasanya terjadi karena pada penggunaan diuretik.
e. Nilai BUN normal: 6-20, pada pasien nilai BUN nya tinggi sehingga kemungkinan
pasien mengalami gangguan pada ginjalnya akibat nilai BUN diatas normal.
f. Nilai Creatinin normal: 0,5-1,5 mg/dL, nilai creatinine pada pengukuran terakhir
yaitu 2,4 dengan grafik mengalami peningkatan ,sehingga nilai GFR nya 20,95 mg/dL
(implikasi klinik pasien mengalami CKD stage 4).
g. Nilai gula darah acak normal: 200 mg/dL, pada pasien mengalami peningkatan kadar
gula darah acak yaitu 259 mg/dL (terjadi hiperglikemia) sehingga pasien mengalami
diabetes mellitus dan pasien juga memiliki riwayat menderita diabetes mellitus pada
tahun 1984.
Assesment dan Plan
Assesment merupakan analisis dan interpretasi berdasarkan data yang dikumpulkan
kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis atau masalah
potensial, serta perlu tindaknya dilakukan tindakan segera, sedangkan plan adalah tindak
lanjut dari assessment atau penilaian yang sudah dilakukan sebelumnya, hal – hal yang
dapat dilakukan terhadap pasien meliputi treatment yang diberikan, pemantauan
(efektifitas terapi, efek samping obat) dan endpoint terapi informasi pada pasien.
Berdasarkan data-data yang menunjang kondisi medis pasien ditemukan beberapa
problem medis terkait heart failure (gagal jantung), prehipertensi, CKD (gagal ginjal
kronis), diabetes mellitus, udema, hyponatremia dan anemia.
Pasien Ny. SS mengalami prehipertensi dikarenakan tekanan darah pasien berada
pada rentang 120-139/80-89mmHg (JNC VII, 2003).

Kategori SBP (mmHg) DBP (mmHg)


Normal < 120 dan < 80
Pre-hipertensi 120-139 atau 80-89
Hipertensi stage 1 140-159 atau 90-99
Hipertensi stage 2 ≥ 160 atau ≥ 100
Tabel 1. Klasifikasi Hipertensi

35
Pasien Ny. SS mengalami CKD Stage 4 dengan nilai GFR 20.95 ml/menit/1,73 m2
menurut pedoman PERKI (2013).

a. Heart Failure (Gagal Jantung)


Gagal jantung kongestif adalah keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung
sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik
secara abnormal. Kondisi ini disertai peninggian volume diastolik secara abnormal. Gagal
jantung kongestif menunjukkan adalah ketidakmampuan jantung untuk untuk memenuhi
kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. Prevalensi gagal jantung cenderung
mengikuti pola eksponensial seiring usia, karena bertambahnya usia seseorang akan
mengakibatkan penuruan fungsi jantung. Usia merupakan faktor resiko utama terhadap
penyakit jantung dan penyakit kronis lainnya termasuk gagal jantung. Pertambahan umur
dikarakteristikkan dengan disfungsi progresif dari organ tubuh dan berefek pada
kemampuan mempertahankan homeostasis. Kelangsungan hidup pasien dengan gagal
jantung dipengaruhi beratnya kondisi yang dialami masing-masing pasien. Setiap
tahunnya mortalitas pasien dengan gagal jantung berat lebih dari 50% mortalitas pada
pasien dengan gagal jantung ringan lebih dari 10% (Muhammad, 2020).
Berdasarkan kasus di atas, pasien mendapatkan terapi ISDN 5 mg (1 x 1), clopidogrel
75 mg (1 x 1), aspilet 80 mg ( 1 x 1 ) dan dorner (Beraprost Sodium) 3 x 20 mcg.
Didapatkan DRP yaitu P1.1 obat tidak efektif atau pengobatan gagal dan P1.3 ada
indikasi atau gejala yang tidak diterapi.

 Evidence Base Medicine


Pasien PJK dan pasien angina juga mendapatkan obat antiplatelet. Pemberian obat
platelet untuk menjaga jika ruptur plak tidak terjadi arherotrombotisis yang dapat
menimbulkan acute coronary syndrome yang membahayakan pasien. Obat antiplatelet
yang digunakan adalah aspilet, clopidogrel, dan cilostazol. Obat aspirin digunakan untuk
penghambatan sintesi prostaglandin, clopidogrel digunakan untuk penghambatan agregasi

36
trombosit dengan cara menghambat alur ADH trombosit. Aspirin dapat menurunkan
resiko infark miokard pada pasien dengan angina tidak stabil dan meningkatkan
ketahanan hidup pada pasien yang pernah mengalami infark miokard akut. Mekanisme
obat aspirin dengan cara menginhibisi siklooksigenase (COX) menyebabkan
pembentukan tromboksan dan prostasiklin. Tromboksan diproduksi oleh trombosit dan
merupakan suatu aktivator kunci trombosit. Prostasiklin yang dihasilkan endotel akan
menginhibisi aktivasi dan agregasi trombosit dengan meningkatkan cAMP. Peningkatan
cAMP yang terjadi kemudian berhubungan dengan penurunan kalsium intraseuler dan
inhibisi agregasi platelet. Pemberian obataspirin dengan klopidogrel mempunyai efek
yang sinergis jika diberikan bersamaan.
Pemberian dosis yang tepat pada pemberian ISDN untuk mengatasi serangan angina
pektoris adalah 2,5 – 10 mg dalam bentuk sublingual, dosis untuk pencegahan serangan
angina pektoris 2,5 – 10 mg dalam bentuk tablet oral yang bisa diulang tiap 2 – 3jam
sedangkan untuk pengobatan jangka panjang, dosis yang diberikan 10 – 20 mg (rage 2,5 –
30 mg) dalam bentuk tablet oral (Dedy Almasdy dkk, 2013).
Dari hasil penelitian yang telah dilakukan dorner (berapost sodium) dengan dosis 100
mcg/KgBB/hari dapat menyebabkan efek angiogenesis dan menurunkan tekanan darah
sistolik (Cynthia Damayanti, 2015).

 Plan
Pasien dengan HF dan CHD direkomendasikan untuk mendapatkan terapi antiplatelet
untuk menurunkan kejadian vascular events, jika tidak mengalami kontraindikasi. Agen
antiplatelet yang direkomendasikan adalah pemberian antiplatelet tunggal aspirin atau
clopidogrel. Berdasarkan Stockley Drugs Interaction, pemberian aspirin dosis rendah
yakni 75 mg atau tidak lebih dari 100 mg pada pasien gagal jantung tidak memberikan
interaksi jika digunakan secara bersamaan dengan ACE Inhibitor namun kejadian
interaksi dapat terjadi tergantung dari kondisi dan keparahan penyakit. Dan terdapat
laporan terjadinya gagal ginjal akibat penggunaan kombinasi ACE inhibitor dan aspirin
sehingga pasien diberika clopidogrel.
ISDN diberikan mengatasi serangan angina pektoris adalah 2,5 – 10 mg dalam bentuk
sublingual, dosis untuk pencegahan serangan angina pektoris 2,5 – 10 mg dalam bentuk
tablet oral yang bisa diulang tiap 2 – 3jam. Melihat outcome pasien yang membaik, terapi
dorner disarankan untuk dihentikan.

37
Terapi non farmakologi:
1. Ketaatan pasien berobat
2. Pengurangan berat badan
3. Aktifitas fisik
4. Asupan cairan : retreksi cairan 1,5-2 liter/hari dipertimbangkan terutama pada pasien
dengan gejala berat yang disertai hiponatremia (Yulanda & Lisiswanti, 2017).
 Monitoring
o Efektivitas
Aspirin + Clopidogrel Baik meningkatan toksisitas yang lain oleh sinergisme
farmakodinamik.Perhatian/Monitor. Kebutuhan untuk penggunaan simultan
aspirin dosis rendah dan agen antikoagulan atau antiplatelet adalah umum untuk
pasien dengan penyakit kardiovaskular; pantau baik-baik. Kombinasi kedua obat
ini dapat meningkatkan resiko pendarahan karena mempunyai efek pada fungsi
platelet. Interaksi yang terjadi termasuk interaksi farmakodinamik.
o Efek samping:.
Clopidogrel: pendarahan

b. Prehipertensi

Tekanan darah dalam kisaran prehipertensi dihubungkan dengan peningkatan risiko


terjadinya hipertensi dan penyakit kardiovaskular. Prehipertensi termasuk kategori
independen tekanan darah. Menurut The Joint National Committee (JNC 7) on
Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, prehipertensi
adalah apabila tekanan darah sistolik 120 - 139 mmHg atau tekanan darah diastolik 80-89
mmHg pada usia lebih dari 18 tahun. Prehipertensi tidak meningkatkan mortalitas, namun
secara signifikan dapat meningkatkan kematian terhadap faktor risiko lain seperti
penyakit jantung. Penderita prehipertensi berisiko mengalami hipertensi klinis 19% pada
lebih dari empat tahun mendatang dan penyakit kardiovaskuler di kemudian hari (Lia,
2015). Chiang et al (2013) nyatakan prehipertensi merupakan keadaan yang terjadi
terlebih dahulu sebelum terjadinya hipertensi namun tidak diikuti dengan gejala yang
dirasakan oleh individu yang mengalaminya, namun berisiko lebih besar untuk menjadi
hipertensi serta penyakit kardiovaskuler (Dini, 2019). Berdasarkan kasus di atas, pasien
mendapatkan terapi tenapril (ramipril)1 x 5 mg. Didapatkan DRP yaitu P2.1 Efek
samping obat dan M1.5 Indikasi terapi obat tidak diperhatikan

38
 Evidence Base Medicine
Menurut hilman zulkifli dapat diberikan terapi penyekat beta dosis rendah seperti
Carvedilol 6,25 mg atau metoprolol 50 mg, baik dalam monoterapi maupun kombinasi
dengan ACE-inhibitor yang terbukti efektif sebagai terapi anti-remodelling pada keadaan
gagal jantung (Hilman zulkifli, 2017).
 Plan
Dapat diberikan terapi penyekat beta dosis rendah seperti carvedilol 6,25 mg 1 x1 atau
metoprolol 50 mg 1 x 1 setelah makan
Terapi non farmakologi
1. Mengurangi berat badan untuk individu yang obesitas atau gemuk
2. Mengadopsi pola makan DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) yang kaya
akan kalium dan kalsium
3. Aktifitas fisik
4. Tidak mengkonsumsi alkohol (Yulanda & Lisiswanti, 2017).
 Monitoring
o Efektifitas
Dilihat tekanan darah pasien dengan target tekanan darah 130/80 mmHg
o Efek samping
Peningkatan serum kreatinin, pusing, dan sinkop (pingsan), batuk juga sering
terjadi karena peningkatan kadar bradikinin.

c. Chronic Kidney Disease


Chronic Kidney Disease atau dikenal dengan Gagal Ginjal Kronis adalah suatu
kondisi dimana tubuh mengalami kegagalan untuk mempertahankan keseimbangan
metabolik, cairan dan elektrolit dikarenakan kemunduran fungsi ginjal yang bersifat
progresif dan irreversible. Kerusakan pada ginjal ini menyebabkan menurunnya
kemampuan dan kekuatan tubuh untuk melakukan aktivitas, sehingga tubuh menjadi
lemah dan lemas dan berakhir pada menurunnya kualitas hidup pasien (Wijaya & Putri,
2013). Berdasarkan kasus di atas, pasien memiliki nilai GFR 20.95 ml/min dimana pasien
mengalami CKD stage 4. Pasien mendapatkan terapi prorenal 3 x 1 dan pada kasus diatas
tidak ditemukan DRP.

39
 Evidence Base Medicine
Prorenal Oral 3x sehari 1 tabet diberikan pembatasan asupan protein telah terbukti
menormalkan kembali kelainan dan memperlambat terjadinya gagal jantung kronik. The
modifition of diet in renal disease (MDRD) multicenter study memperlihatkan efek
menguntungkan dari pembatasan protein dalam memperlambat perkembangan gagal
jantung kronik pasien diabetes maupun nondiabetes dengan moderate yaitu GFR 25-55
mL/menit dan berat yaitu 13-24 mL/menit. Rekomendasi obat yang dapat diberikan
kepada pasien untuk memberikan dukungan nutrisi bagi penderita CKD yaitu prorenal
oral yang digunakan untuk terapi insufisiensi ginjal kronik dalam hubungan dengan diet
tinggi kalori rendah protein pada resistensi yang terkompensasi atau tidak terkompensasi
pada obat ini dosis yang digunakan 3x sehari 1 tablet (Siti, 2019).
Orang di CKD stadium 4 biasanya akan mengunjungi dokter mereka setidaknya setiap
tiga bulan. Tes darah dilakukan untuk mengecek kadar kreatinin, hemoglobin, kalsium
dan fosfor akan dilakukan untuk melihat seberapa baik ginjal bekerja. Dokter juga akan
memantau kondisi lain seperti tekanan darah tinggi dan diabetes. Selain membantu pasien
menjaga ginjalnya bekerja selama mungkin, ahli nefrologi juga akan membantu
mempersiapkan pasien untuk dialisis atau transplantasi ginjal (Davita, 2015).
 Plan
Prorenal 3 x 1
Terapi non farmakologi
Mengatur konsumsi cairan, diet rendah garam dan diet protein
 Monitoring
 Efektifitas
1. Dilihat penurunan kadar cretatinin dengan rentang normal 0,6-1,2 mg/dl untuk
pasien laki-laki.
2. Dilihat penurunan kadar BUN dengan rentang normal pada laki-laki dan
wanita adalah 8-25 mg/dL
 Efek Samping
Efek samping dari terapi prorenal ini yaitu hiperkalsemia (kadar kalsium dalam
darah tinggi), gangguan metabolisme asam amino.

40
d. Diabetes Mellitus
Penyakit diabetes mellitus atau yang dikenal dengan sebutan kencing manis adalah
suatu penyakit gangguan metabolisme kronis yang ditandai dengan peningkatan kadar
gula disertai dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lipid dan protein, sebagai akibat
oleh defisiensi produksi insulin oleh pankreas, atau sel-sel tubuh kurang responsif
terhadap insulin, atau bisa kedua-duanya. Etiologi penyakit ini dapat berasal dari
kombinasi faktor genetik dan faktor pengaruh lingkungan (Widodo, 2014). Berdasarkan
kasus di atas, pasien mendapatkan terapi metformin 2 x 500 mg. Didapatkan DRP yaitu
P1.1 Pemilihan obat tidak tepat.
 Evidence Base Medicine
Penggunaan metformin dapat digunakan untuk penyakit ginjal kronis stadium awal
tetapi tidak disarankan digunakan pada stadium empat dan lima (Lipska J. Kasia, 2011).
Metformin tidak dimetabolisme oleh hati namun diekresikan melaui urin (99%) sehingga
dapat memperburuk fungsi ginjal dan dapat menimbulkan asidosis laktat (Lipska J. Kasia,
2011). Menurut FDA “mandate black-box warning exist regarding the risk of lactic
asidosis with metformin use” jadi metformin tidak dianjurkan pada pasien CKD.
Direkomendasikan untuk menghentikan penggunaan metformin. Direkomendasikan
sulfonylura second-generation yaitu glimepiride sehari 1 x 1 mg pada pagi hari 30 menit
sebelum sarapan pagi. Glimepiride pada pasien sulfonylura second-generation aman
digunakan untuk pasien DM disertai CKD. Glimepirid cara kerjanya menurunkan kadar
gula darah dengan merangsang pelepasan insulin dari pancreas β-sel dan mengurangi
ouput glukosa hati serta meningkatkan sensitibitas insulin pada situs target perifer
sehingga tidak memperburuk kondisi CKD pasien.
 Plan
Terapi metformin diganti sulfonylura second-generation yaitu glimepiride sehari 1 x 1
mg pada pagi hari 30 menit sebelum sarapan pagi.
Terapi non farmakologi
Mengatur pola makan dan mengurangi makanan yang mengandung kadar gula tinggi,
berolahraga, dan pola hidup sehat, serta menyarankan pasien untuk melakukan
pemeriksaan Hba1c untuk mengukur rata-rata jumlah hemoglobin A1c yang berikatan
dengan gula darah selama 3 bulan terakhir.
 Monitoring
o Efektifitas

41
Monitoring kadar gula darah pasien hunbgga mencapai target: A1C <70 % (53
mmol/L), Preprandial capillary PG 80 -130 mg/dL (4,4 – 7,2 mmol/L), Prak
postprandial capillary PG < 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
o Efek samping
Sulfonilurea dan insulin: hipoglikemia paling sering disebabkan oleh penggunaan
sulfoniluea dan insulin.

e. Udema
Udema adalah kondisi vena yang terbendung terjadi peningkatan tekanan
hidrostatik intravaskuler (tekanan yang mendorong darah mengalir di dalam vaskuler
oleh kerja pompa jantung). Sehingga menimbulkan pembesaran cairan plasma ke
ruang interstitium. Pada sebagian besar penderita congestive heart failure, tingginya
derajat Udema disebabkan oleh tiga mekanisme utama yang menyebabkan terjadinya
edema yaitu: Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler. Penurunan tekanan onkotik
plasma dan peningkatan permeabilitas kapiler (Budiono & Ristanti, 2019).
Berdasarkan kasus di atas, pasien mendapatkan terapi furosemide 20 mg iv (3 x
1) dan pada kasus diatas tidak ditemukan DRP.
 Evidence Base Medicine
Pemberian furosemid intravena 20 mg / 2ml diberikan pada pasien yang mengalami
edema. Sedangkan pemberian furosemid 40 mg oral diberikan pada pasien yang
mengalami perbaikan kondisi setelah edema. Karena Edema pasien sudah jauh berkurang
jadi diberikan furosemid secara oral. Furosemid merupakan obat yang memiliki
kemampuan untuk meningkatkan ekskresi natrium dalam urin dan mengurangi tanda-
tanda fisik dari retensi cairan padapasien dengan gagal jantung. Penggunaan furosemid
oral pada pasien gagal jantung yang paling sering diberikan adalah 40 mg per hari dengan
pemberian selama 5 hari. Berdasarkan data yang diperoleh penggunaan furosemid oral
maksimal yang digunakan pada pasien gagal jantung adalah 3 x 40 mg. American Heart
Association dan Drug Information Handbook menjelaskan bahwa pemberian awal
furosemid oral yaitu 20 sampai 80 mg per dosis. Sedangkan untuk pemeliharaan dapat
dilakukan peningkatan dosis secara bertahap dari 20 sampai 40 mg setiap 6 sampai 8 jam
untuk efek yang diinginkan dengan interval sekali atau dua kali sehari, dengan dosis
harian maksimum 600 mg pada kondisi edema (Hunt et al., 2009 & Pramudianto, A., &
Evaria, 2009).

42
 Plan
Terapi furosemide 20 mg (IV) tetap dilanjutkan dengan memantau udema dan sesak
nafas.
 Monitoring
o Efektivitas
Monitoring penurunan edema pada pasien. Amati berkurangnya udema dengan
menghitung balance cairan antara input dan output untuk negukur berkurangnya
udema (balance cairan harus negative/minus).
o Efek samping
Efek samping dari terapi furosemide yaitu gangguan elektrolit, dehidrasi,
hipovolemia, hipotensi, peningkatan kreatinin darah.

f. Hiponatremia
Hiponatremia adalah suatu keadaan dimana terjadi ketika kadar natrium dalam darah
terlalu rendah yaitu < 135 mmol/L. Dengan kondisi ini, tubuh menyimpan terlalu banyak
air. Ini melarutkan kadar natrium dalam darah dan menyebabkan kadarnya berkurang
(WHO, 2010). Hiponatremia juga dapat disebabkan oleh beberapa penyakit ginjal yang
menyebabkan gangguan fungsi glomerulus dan tubulus pada ginjal, penyakit addison,
serta retensi air yang berlebihan (overhidrasi hipo osmotik) akibat hormon antidiuretik.
Kepustakaan lain menyebutkan bahwa respons fisiologis dari hiponatremia adalah
tertekannya pengeluaran ADH dari hipotalamus (osmolaritas urine rendah) (Rismawati,
2012).
Berdasarkan kasus di atas, pasien tidak diberikan terapi untuk mengatasi
hiponatremia. Sehingga ditemukan DRP yaitu M1. 4 ada indikasi tetapi tidak ada terapi
dan P1.5 ada indikasi tetapi obat tidak diresepkan.
 Evidence Base Medicine
Penanganan hiponatremia pada pasien dapat dikoreksi dengan pemberian infus NaCl
3% pada saat pasien dirawat dirumah sakit. Estimasi efek infusan terhadap ion Na per 1 L
larutan infuse adalah bahwa larutan infuse NaCl 3% dapat meningkatkan 13,0 mmol/L
(Yusri, 2018).
 Plan
Untuk Hiponatremia: Pemberian NaCl 3% (28 tetes/menit) (Yusri, 2018).
 Monitoring

43
o Efektifitas
Melakukan pemantauan kadar elektrolit pada pasien. Nilai normal untuk natrium
ialah 135-145 mEq/L (Rivanli, 2016). Dan nilai kadar kalium serum normal pada
manusia yaitu antara 3.5 mmol/L-5.0 mmol/L (Ronald, 2015).
o Efek Samping
Terjadinya gangguan elektrolit dalam tubuh (Saragih et al., 2016).

g. Anemia
Anemia secara umum didefinisikan sebagai berkurangnya konsentrasi
hemoglobin didalam tubuh. Anemia bukan suatu keadaan spesifik, melainkan dapat
disebabkan oleh bermacammacam reaksi patologis dan fisiologis. Anemia ringan hingga
sedang mungkin tidak menimbulkan gejala objektif, namun dapat berlanjut ke keadaan
anemia berat dengan gejala-gejala keletihan, takipnea, napas pendek saat beraktivitas,
takikardia, dilatasi jantung, dan gagal jantung (Amalia & Tjiptaningrum, 2016).
Berdasarkan kasus di atas, pasien tidak diberikan terapi untuk mengatasi anemia.
Sehingga ditemukan DRP yaitu M1. 4 ada indikasi tetapi tidak ada terapi dan P1.5 ada
indikasi tetapi obat tidak diresepkan.
 Evidence Base Medicine
Anemia, didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin <13 g/dL pada pria, dan <12
g/dL pada perempuan, merupakan kondisi yang sering ditemukan pada gagal jantung.
kondisi ini lebih sering ditemukan pada usia lanjut, perempuan dan pada pasien dengan
gangguan fungsi ginjal. anemia berhubungan dengan status fungsional dan prognosis
yang lebih buruk, serta resiko rehospitalisasi yang lebih tinggi. Defisiensi besi dapat
menyebabkan disfungis muscular dan anemia pada gagal jantung (PERKI, 2015)
 Plan
Eritropoetin 3000 IU subkutan (diulang 2 kali seminggu). Terapi Eritropoetin
diindikasikan untuk pengobatan anemia pada GGK
Terapi non farmakologi
Sumber zat besi pada pangan nabati yaitu kacang – kacangan, bayam, daun singkong
dan daun papaya. Buah – buahan yang mengandung vitamin C yaitu jambu biji, alpukat,
manga, kiwi, jeruk, papaya dan kurma. jambu biji merah banyak mengandung vitamin C
228/mg/100gram dua kali lebih banyak dari jeruk nipis (Sulistiyowati, 2015).
 Monitoring

44
o Efektifitas
Monitoring peningkatan nilai Hb dengan target HB> 12 mg /Dl

Rekomendasi obat pulang untuk pasien (terapi lanjutan) yaitu:


1. ISDN diberikan bila pasien nyeri dada
2. Diberiak β-bloker yaitu carvedilol 6,25 mg 1 x1 atau metoprolol 50 mg 1 x 1 setelah
makan
3. Clopidogrel 75 mg dengan frekuensi pemberian 1x sehari sesudah makan
4. Glimepirid 1 mg dengan frekunsi pemberian 1 x sehari pagi sebelum makan
5. Terapi furosemide tetap dilajutkan dengan pemberian terapi oral 1 x 40 mg dengan
memantau udema dan sesak pada pasien.

VI. KESIMPULAN
Praktikum Farmakoterapi terkait Gagal Jantung dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. Heart failure (gagal jantung) adalah keadaan patologis ketika jantung karena
kerusakan struktur atau fungsinya sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan
darah pada tubuh untuk metabolisme jaringan, sehingga penderita gagal jantung
menjadi mudah lelah, nafas menjadi terengah-engah, dan aktivitas sehari-hari seperti
berjalan, naik tangga dan mengangkut barang menjadi sulit untuk dilakukan.
2. Pada kasus yang diselesaikan dengan kasus SOAP disimpulkan yakni:
a. Subjektif: Pasien mengalami keluhan batuk dan sesak selama kurang lebih 1
minggu lalu. Dada nyeri waktu batuk, sering terbangun malam hari, sesak saat
aktivitas sehari-hari. Saat berjalan 10 menit nafas tersengal-sengal.
b. Objektif: Pada pasien didapatkan nilainya dibawah normal, 3,36 X 1012/L
berdasarkan implikasi klinik pasien mengalami anemia, karena jumlah sel darah
merah /red blood cell (RBC) nya menurun (Kemenkes, 2011). Pasien
didapatkan nilainya dibawah normal, yaitu 10,9 g/dL sehingga implikasi klinik
pasien mengalami anemia terutama anemia karena kekurangan zat besi. Pasein
didapatkan nilai Hct dibawah normal yaitu 34,8%,dengan implikasi klinik
pasien menderita anemia. Pasien didapatkan nilainya dibawah normal yaitu
133,3 mMol/L, sehingga pasien mengalami kekurangan zat elektrolit natrium
(hiponatremia). Hiponatremia dapat terjadi pada kondisi hipovolemia
(kekurangan cairan tubuh), biasanya terjadi karena pada penggunaan diuretik.
Nilai BUN nya tinggi sehingga kemungkinan pasien mengalami gangguan pada

45
ginjalnya akibat nilai BUN diatas normal. Nilai creatinine pasien pada
pengukuran terakhir yaitu 2,4 dengan grafik mengalami peningkatan ,sehingga
nilai GFR nya 20,95 mg/dL (implikasi klinik pasien mengalami CKD stage 4).
Dan pasien mengalami peningkatan kadar gula darah acak yaitu 259 mg/dL
(terjadi hiperglikemia) sehingga pasien mengalami diabetes mellitus dan pasien
juga memiliki riwayat menderita diabetes mellitus pada tahun 1984.
c. Assesment: ada beberapa penyakit yang tidak diberikan terapi seperti
Hyponatremia dan Anemia.
d. Plan: Pemberian Pasien dengan HF dan CHD direkomendasikan untuk
mendapatkan terapi antiplatelet untuk menurunkan kejadian vascular events,
jika tidak mengalami kontraindikasi. ISDN diberikan mengatasi serangan
angina pektoris adalah 2,5 – 10 mg dalam bentuk sublingual, dosis untuk
pencegahan serangan angina pektoris 2,5 – 10 mg dalam bentuk tablet oral yang
bisa diulang tiap 2 – 3jam. Melihat outcome pasien yang membaik, terapi dorner
disarankan untuk dihentikan. Dapat diberikan terapi penyekat beta dosis rendah
seperti carvedilol 6,25 mg 1 x1 atau metoprolol 50 mg 1 x 1 setelah makan.
Diberikan Prorenal 3 x 1. Terapi metformin diganti sulfonylura second-
generation yaitu glimepiride sehari 1 x 1 mg pada pagi hari 30 menit sebelum
sarapan pagi. Terapi furosemide 20 mg (IV) tetap dilanjutkan dengan menatau
udema dan sesak nafas. Untuk Hiponatremia: Pemberian NaCl 3% (28
tetes/menit) (Yusri, 2018). Eritropoetin 3000 IU subkutan (diulang 2 kali
seminggu). Terapi Eritropoetin diindikasikan untuk pengobatan anemia pada
GGK.

46
DAFTAR PUSTAKA

Amalia, A., & Tjiptaningrum, A. (2016). Diagnosis dan Tatalaksana Anemia Defisiensi Besi
Diagnosis and Management of Iron Deficiency Anemia. Majority, 5, 166–169.

American Heart Association. About Heart Failure. [internet]. Diakses dari:


http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/AboutHeartFailure/About-
Heart-Failure_UCM_002044_Article.jsp.

Budiono, B., & Ristanti, R. S. (2019). Pengaruh Pemberian Contrast Bath dengan Elevasi
Kaki 30 Derajat terhadap Penurunan Derajat Edema pada Pasien Congestive Heart
Failure. Health Information : Jurnal Penelitian, 11(2), 91–99.
https://doi.org/10.36990/hijp.v11i2.134

Cynthia Damayanti, Suryono, Arief Suseno. 2015. Efek Angogenesis Berapost terhadap
Gambaran Histopatologi Jantung Tikus Galur Wistar Hipertensi. e-Jurnal Pustaka
Kesehatan. Vol.3. No.3.

Davita. (2015). Stage 4 of Chronic Kidney Disease. Retrieved Juni 25, 2021, from
https://www.davita.com/education/kidney-disease/stages/stage-4-of-chronic-kidney-
disease

Dedy Almasdy, Deswinar Darwin, Nina Kurniasih dan Vivi Handayani. 2013. Pola
Penggunaan ISDN Pada Penderita Angina Pektoris di Suatu Rumah Sakit Pemerintah
Kota Padang,. Jurnal sains dan Teknologi Farmasi. Vol.18. No.1.pp:61:68

Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388–442.

Dini Tryastuti. 2019. Determinan Pre-Hipertensi Di Kelurahan Curug Kecamatan Cimanggis


Kota Depok. The Indonesian Journal of Health Science. Vol. 11, No. 1

Hunt,S.A., Abraham, W.T., Chin, M.H., Feldman, A.M., Francis, G.S., G. Ganiats T.G.,
Jessup, M., Konstam, M.A., Mancini, D.M., Michl, K., Oates, J.A., Rahko, P.S., Silver,
M.A., Stevenson, L.W., Yancy, C.W., (2009). Focused Update Incorprorated Into the

47
ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in
Adults. Journal of the American College of Cardiology. 53(15).

Irman Firdaus. 2016. Penggunaan Obat Anti Platelet pada Pasien Penyakit Jantung Koroner.
Jakarta: Pusat Jantung Nasional Harapan Kita.

KDIGO. 2012. Red cell transfusion to treat anemia in CKD. Kidney International
Supplements; Page 311.

Lia Churniawati, Santi Martini, Chatarina Umbul Wahyuni. 2015. Prehipertensi pada
Obesitas Abdominal. Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional Vol. 9. No. 4

Lipska J. Kasia, B. J. (2011). Use of Metformin in the Setting of Mild to Moderate Renal
Insufficiency. Retrieved September 12, 2015, from http://care.diabetesjournals.
Org/countent/34/6/1431

Muhammad Dimas Pangestu dan Azelia Nusadewiarti. 2020. Penatalaksanaan Holistik


Penyakit Congestive Heart Failure pada Wanita Lanjut Usia Melalui Pendekatan
Kedokteran Keluarga. Majority. Vol. 9. No. 1

PERKI, 2015. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Jakarta: Perhimpunan Dokter
Spesialis Kardiovaskular Indonesia

Rismawati Yaswir, Ira Ferawati. 2012. Fisiologi dan Gangguan Keseimbangan Natrium,
Kalium dan Klorida serta Pemeriksaan Laboratorium. Jurnal Kesehatan Andalas. Vol.
1(2)

Ronald J. Pokneangge., Murniati Tiho dan Yanti M. Mewo. 2015. Perbandingan Kadar
Kalium Darah Sebelum Dan Sesudah Aktivitas Fisik Intensitas Berat. Jurnal e-
Biomedik (eBm), Vol. 3. No. 3.

Saragih, R. A. C., Jiero, S., Saing, J. H., & Lubis, M. (2016). Perbandingan NaCl 3% dan
Manitol pada Cedera Kepala Akibat Trauma di Ruang Rawat Intensif Anak. Sari
Pediatri, 16(6), 375. https://doi.org/10.14238/sp16.6.2015.375-8

48
Siti, Fatimah. 2019. Studi Potensi Interaksi Obat pada Terapi Pasien Penyakit Gijal Kronik
(PGK) Di Instalasi Rawat Inap RSUD Jombang Tahun 2016. Malang: Fakultas
Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negri Maulana Malik Ibrahim

Sulistiyowati. (2015). Pengaruh Jambu Biji Merah Terhadap Kadar Hb Saat Menstruasi Pada
Mahasiswi DIII Kebidanan STIKES Muhammadiyah Lamongan. Kebidanan dan
Keperawatan, 11(2), 135-142

Suryaningsih, Ni Putu Aryati., dan Windydaca, D. 2020. Modul praktikum farmakoterapi i


(penyakit kardiovaskular, renal, dan hematologi). Denpasar: Institut Ilmu Kesehatan
Medika Persada Bali.

Widodo, W. (2017) „Monitoring of Patient with Diabetes Mellitus‟, Jurnal Ilmiah


Kedokteran Wijaya Kusuma, 3(2), p. 55. doi: 10.30742/jikw.v3i2.23.

Wijaya & Putri. 2013. Keperawatan Medikal Bedah, keperawatan Dewasa Teori dan Contoh
Askep. Yogyakarta: Nuha Medika. Cetakan Pertama

World Health Organization., 2010, A global brief on Hypertension: silentkiller, global public
health crisis, Switzerland, Swiss

Yulanda, G. and Lisiswanti, R. (2017) „Penatalaksanaan Hipertensi Primer‟, Jurnal Majority,


6(1), pp. 25–33.

Yusri, Y. F. et al. (2018) „Studi Penggunaan Obat Untuk Menangani Gangguan Natrium Dan
Kalium Pasien Penyakit Ginjal Terminal di RS Muhammadiyah Bandung‟, 5(3), pp.
233–242.

49

Anda mungkin juga menyukai