FORMULIR BIODATA

DATA UTAMA
NIP Baru :
Nama (Sesuai DB BKN) :
Gelar Depan :
Gelar Belakang :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Agama  :
Alamat Lengkap :
No Telp/HP :
Email :
NIK :
No.Kartu Pegawai :
No.NPWP :
No. BPJS Kesehatan :
No. SK CPNS /TMT CPNS :
No. SK PNS / TMT PNS :
Kedudukan Hukum : Aktif / CLTN / TUBEL

DATA POSISI
Instansi Induk : Pemerintah Kota Bengkulu
Lokasi Kerja :
Satuan Kerja :
Unit Organisasi :
Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional Umum 3. Fungsional Tertentu
Nama Jabatan :
(Nama Jabatan Sesuai Dengan Riwayat Jabatan Terakhi/SK Terakhir)
TMT Jabatan :

DATA RIWAYAT
Riwayat Golongan
Gol No SK Tgl SK TMT Gol No Pertek BKN Tgl BKN Jenis KP

Keterangan Isian Untuk Jenis KP :

1. Golongan dari pengadaan CPNS/PNS
2. Reguler
3. Pilihan (Jabatan Struktural)
4. Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu)
5. Pilihan (Penyesuaian Ijazah)
Riwayat Pendidikan
Gelar Gelar
Pendidikan Tanggal Lulus No. Ijazah Nama Sekolah
Depan Belakang

Riwayat Jabatan
Jenis
Jabata TMT
Nama Jabatan Unit Kerja TMT Jabatan No. SK
n Pelantikan

Jenis Jabatan
1. Struktural
2. Fungsional Umum
3. Fungsional Tertentu

Riwayat Diklat Struktural

Nama Diklat Nomor Setifikat Tanggal Lama Diklat (jam)

Riwayat Diklat Fungsional

Tipe Lama Diklat Institusi
Instansi Nama Diklat No. Sertifikat Tanggal
Diklat (jam) Penyelenggara

Tipe Diklat :
1 Diklat Fungsional
2.Dikalat Teknis
3 Seminar/Workshop/Magang

DATA KELUARGA
Form Orang Tua

Nama Orang Tua Tgl Lahir Status Hidup Pekerjaan

Ayah
Ibu
Form Suami/Istri
PNS : 1. Ya 2. Tidak
NIP :
Nama :
Tempat Lahir :
Tgl Menikah : Akta Menikah :
Tgl Meninggal : Akta Meninggal :
Tanggal Cerai : Akta Cerai :

Form Anak
Jenis Status Status
Nama Anak Tempat Lahir Tgl Lahir
kelamin Anak Pekerjaan

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari terbukti
tidak benar saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Bengkulu, September 2021

ASN Yang Mengisi

___________________________________
NIP.