SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………….
Tempat, Tgl. Lahir : …………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Adalah orang tua/wali siswa dari

Nama Siswa : …………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
Asal Sekolah : SD Negeri Gudang 2 Kec. Cikalongkulon

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh :

1. MENGIZINKAN DAN SETUJU / TIDAK MENGIZINKAN*) putra-putri kami untuk
mengikuti Pembelajaran Tatap Muka di SD Negeri Gudang 2 Kecamatan Cikalongkulon
Kabupaten Cianjur pada tahun pelajaran 2021/2022.
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi protokol kesehatan
dan pencegahan Covid-19 (Menerapkan 5M : Memakai Masker, Mencuci tangan dengan
air mengalir memakai sabun atau Handsanitizer, Menjaga jarak, Menjauhi Kerumunan dan
Mengurangi Mobilitas).
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksanakan selama masa
pandemi Covid-19 baik secara luring/offline dan maupun daring/online.
4. Membebaskan pihak sekolah SDN Gudang 2 dari segala tuntutan, gugatan, tanggung jawab
hukum, dan/atau kerugian apapun yang timbul akibat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun
dan pihak manapun.

Cianjur, …………………………….. 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000

(.…………………………………………..)
*) Coret yang tidak perlu