Kepada Yth.

Bapak Ketua Pengadilan Agama Tulungagung.

Jl. Ir. Soekarno – Hatta No. 117, Tulungagung.
di-
TULUNGAGUNG

Hal : Permohonan Pengangkatan Anak

Assalamu’alaikum wr. wb.

Untuk dan atas nama klien kami:
Nama : M. ZAENODIN;
Tempat /Tgl Lahir / Umur : Tulungagung, 05-05-1974/ ± 47 tahun;
NIK : 3504150505740004;
Agama : Islam;
Pekerjaan : Wiraswasta;
Beralamat di Dsn. Tanggul, RT.005/RW.001, Desa Tanggulturus, Kecamatan
Besuki, Kab. Tulungagung, sebagai pemohon I.
Nama : MU’ARIFATUS SUFI’AH ;
Tempat /Tgl Lahir / Umur : Purbalingga, 24-11-1984/ ± 37 tahun;
NIK : 3504156411840002;
Agama : Islam;
Pekerjaan : Wiraswasta;
Beralamat di Dsn. Tanggul, RT.005/RW.001, Desa Tanggulturus, Kecamatan
Besuki, Kab. Tulungagung, sebagai pemohon II
Dalam hal ini telah memilih tempat kediaman hukum (domisili) di Kantor Kuasanya
dibawah ini, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 24 Mei 2021 (terlampir)
menunjuk dan memberikan Kuasa kepada MOH HUFRON EFENDI, SH, dan FITRI
ERNAWATI, S.Sy. Advokat pada kantor Hukum HUFRON & Assoctiates,
beralamat di Jl. Langsep, Dsn. Kedungbendo, RT.01/RW.02, Desa Kepuh, Kec.

Hal 1 dari 3 Halaman

Boyolangu, Kab. Tulungagung, Kode Pos 66234. Bertindak baik sendiri-sendiri
maupun berasama-sama yang untuk selanjutnya disebut sebagai PARA
PEMOHON;
Dengan hormat, Para Pemohon mengajukan Permohonan Pengangkatan Anak
dengan alasan/dalil-dalil sebagai berikut :
1. Bahwa Para Pemohon adalah pasangan suami isteri yang telah melangsungkan
pernikahan pada hari Sabtu tanggal 20 Mei 2006 sebagaimana tercatat dalam
Kutipan Akta Nikah Nomor 91/22/V/2006 tanggal 20 Mei 2006, yang dikeluarkan
oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Besuki Kabupaten Tulungagung;
2. Bahwa pada saat pernikahan tersebut para Pemohon berstatus Jejaka dan
Perawan;
3. Bahwa selama menikah Para Pemohon belum dikaruniai keturunan, padahal
telah berusaha memeriksakan diri secara medis, tetapi tidak berhasil;
4. Bahwa Para Pemohon berkeinginan untuk mengangkat dan mengasuh anak
yang lahir dari seorang ibu yang bernama :
N a m a anak : ALESHA FADHYNNE PUTRI;
Tempat/Tgl. lahir : Tulungagung, 14 Mei 2021
Tempat kediaman : Dsn. Tanggul, RT.005/RW.001, Desa
di Tanggulturus, Kecamatan Besuki, Kab.
Tulungagung
Nama Ibu Kandung : NOVIANA SUSANTI;
Umur : 31 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Tempat kediaman : Dukuh PRAWIRODIRJAN RT 57 RW 17 Desa
di PRAWIRODIRJAN Kec. Gondomanan Kota
Yogyakarta;
5. Bahwa orang tua dari anak tersebut telah menyetujui kalau anaknya akan
diasuh oleh Pemohon para Pemohon, serta Para Pemohon sanggup dan
bersedia menjadi orang tua angkat dari anak tersebut;
6. Bahwa Para Pemohon tidak ada hubungan keluarga dengan orang tua kandung
anak tersebut;
7. Bahwa para Para Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul
dalam penyelesaian perkara ini;
Hal 2 dari 3 Halaman