Data penatalaksanaan
Tirah baring
Konsul dr Sp.B
Infus RL 8 tpm
Ringkasan Penyakit
Tn R, 64 th datang dengan keluhan utama perut kembung sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan disertai dengan oliguri serta tidak BAB sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Gejala lain
seperti febris, nausea dan vomitus disangkal. Pasien mengatakan masih flatus, namun jarang.
Keluhan lain seperti tonjolan di lipat paha pasien juga disangkal.
Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,5o C
Pemeriksaan fisik
Abdomen : cembung, BU (+), perkusi timpani seluruh lapang abdomen, palpasi didapatkan nyeri
tekan epigastrium, abdomen teraba keras pada seluruh lapang abdomen, pembesaran hepar dan
lien sulit dinilai.
Data pelaksanaan
Tirah baring
Usul pemeriksaan : hematologi rutin, Ig M anti leptospira, fungsi ginjal (ureum, kreatinin), fungsi
hepar (SGOT dan SGPT)
Antimual : Ondancentron 3 x 4 mg iv
Ringkasan Penyakit
Tn. S 41 tahun datang dengan keluhan utama febris sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,
febris dirasakan intermitten, tidak ada waktu spesifik saat febris. Pasien juga mengeluhkan nausea,
vomitus (-), Anorexia (+), myalgia (+) pada seluruh badan. Pasien telah mengonsumsi obat
paracetamol.
Tanda Vital
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 37 C
Pemeriksaan fisik
Abdomen : Rata, BU (+), perkusi timpani, palpasi nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar
Data pelaksanaan
Infus RL 20 tpm
Pantau partograph
Ringkasan Penyakit
Ny. K 28 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu datang dengan keluar cairan bening dari jalan lahir sejak 4
jam sebelum masuk rumah sakit. Cairan keluar terus menerus dan tidak berbau. Keluhan disertai
dengan rasa mulas sejak satu hari yang lalu yang semakin lama semakin sering. Pergerakan janin
dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat hamil sebelumnya : Lahir normal oleh bidan tanpa
penyulit apapun. Riwayat control kehamilan : rutin control ke bidan. Riwayat hipertensi (-), DM (-),
asma (-).
Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5 C
Status generalis
Pemeriksaan obstetric
LP : 110 cm
Data pelaksanaan
Rujuk dr Sp OG
Infus RL 20 tpm
Ringkasan Penyakit
Ny. P 25 tahun G1P0A0 hamil 36 minggu datang dengan keluar cairan bening dari jalan lahir sejak 6
jam sebelum masuk rumah sakit. Cairan keluar terus menerus dan tidak berbau. Keluhan disertai
dengan rasa mulas sejak satu hari yang lalu yang semakin lama semakin sering. Pergerakan janin
dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat control kehamilan : rutin control ke bidan. Riwayat
hipertensi (-), DM (-), asma (-).
Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
Status generalis
Pemeriksaan obstetric
LP : 102 cm
Data pelaksanaan
Parasetamol 140 mg IV
Jika kejang, stesolid suppositoria 10 mg ulangi 5 menit kemudian jika tidak membaik, max 2 x
pemberian
Rujuk ke dr Sp A
Ringkasan penyakit
Anak S 3 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran setelah kejang yang terjadi 2 jam
sebelum masuk rumah sakit. Kejang yang terjadi berlangsung 20 menit dengan mata mendelik ke
atas, sudah terjadi 2 kali hari ini. Setelah kejang pasien tidak sadarkan diri. Sebelumnya pasien
mengalami demam sejak 2 hari yang lalu yang dirasakan terus menerus
Tanda vital
RR : 28 x/ menit
S : 39.1 C
Status generalis
Kesadaran : sopor
Data penatalaksanaan
Wound toilet pada luka dan kompres pada luka dengan pembengkakan
Infus RL 8 tpm
Ringkasan penyakit
Anak A 6 tahun datang setelah jatuh dengan kepala membentur tanah. Pasien masih sadar, tidak ada
tanda mual, muntah. Hanya terdapat luka luka pada dahi pasien, serta luka kecil pada tangan dan
kaki
Tanda Vital
N : 105 x/menit
RR : 26 x/menit
S : 36.5 C
Pemeriksaan fisik
Kepala : didapatkan Vulnus eksoriasi pada dahi pasien 2x1 cm,bengkak (+) tidak ada tanda tanda
fraktur
Data pelaksanaan
Tirah baring
Rujuk dr Sp B
Infus RL 20 tpm
Ketorolac IV 1 ampul
Ringkasan Penyakit
Ny. S, 50 tahun datang dengan keluhan utama nyeri pada pinggang kanan, nyeri dirasakan sangat
nyeri dengan durasi yang tidak lama (15 menit – 30 menit). Nyeri dirasakan hilang timbul, menjalar
hingga paha belakang pasien. Riwayat hipertensi (-), DM (-). Pasien mengaku jarang minum dan
sering menahan kencing. Riwayat menstruasi : sudah menopause sejak 5 tahun yang lalu
Tanda vital
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 110x/menit
RR : 24 x / menit
S : 36.6 C
Pemeriksaan fisik
Abd : perut rata, BU (+) normal, perkusi timpani, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Data pelaksanaan
Tirah baring
Rujuk dr Sp PD
Infus D40 bolus 2 flakon, 30 menit kemudian cek GDS setengah jam setelah diberi D40
Ringkasan Penyakit
Tn A, 65 th datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS. Keluhan dirasakan
pertama kali, tidak ada riwayat terjatuh/ trauma. Keluhan lemah badan sebelah disangkal oleh
pasien, riwayat penyakit dahulu : hipertensi (-), DM (+) terkontrol dengan obat glibenclamid
diminum sekali sehari. Riwayat konsumsi makanan : 3 kali sehari, namun kadang kadang 2 kali
sehari.
Tanda vital
TD : 130/80 mmHg
N : 72x/menit
RR : 20x/menit
S : 36.5 C
Pemeriksaan fisik
Turgor baik
Babinsky (-/-)
Data pelaksanaan
Rujuk dr Sp OG
Infus RL 20 tpm
Ringkasan Penyakit
Ny. K 37 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu datang dengan keluhan keluar cairan bening dari jalan lahir
sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai dengan mulas yang semakin sering,
Pergerakan janin dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat control kehamilan : rutin control ke
bidan. Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-). Riwayat anak pertama : lahir spontan 8 tahun yang
lalu di bidan dalam keadaan sehat. Setelah dilakukan observasi hingga bukaan lengkap, pasien
dipimpin kala 2 dan setelah 1 jam tidak kunjung lahir
Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
Status generalis
Pemeriksaan obstetric
LP : 102 cm
Data pelaksanaan
Infus RL 20 tpm
Pantau partograph
Ringkasan Penyakit
Ny. S 28 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu datang dengan keluar cairan bening dari jalan lahir sejak 1
jam sebelum masuk rumah sakit. Cairan keluar terus menerus dan tidak berbau. Keluhan disertai
dengan rasa mulas sejak satu hari yang lalu yang semakin lama semakin sering. Pergerakan janin
dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat hamil sebelumnya : Lahir normal oleh bidan tanpa
penyulit apapun. Riwayat control kehamilan : rutin control ke bidan. Riwayat hipertensi (-), DM (-),
asma (-).
Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,5 C
Status generalis
Pemeriksaan obstetric
LP : 105 cm
Data pelaksanaan
Infus RL 20 tpm
Pantau partograph
Ringkasan Penyakit
Ny. E 29 tahun G3P2A0 hamil 39 minggu datang dengan keluar cairan bening dari jalan lahir sejak 6
jam sebelum masuk rumah sakit. Cairan keluar terus menerus dan tidak berbau. Keluhan disertai
dengan rasa mulas sejak 2 hari yang lalu yang semakin lama semakin sering. Pergerakan janin
dirasakan sejak 5 bulan yang lalu. Riwayat hamil sebelumnya : Lahir normal oleh bidan tanpa
penyulit apapun (anak pertama dan kedua). Riwayat control kehamilan : rutin control ke dr Sp OG.
Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-).
Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,5 C
Status generalis
Pemeriksaan obstetric
LP : 109 cm
Data penatalaksanaan
Infus RL 8 tpm
Bisoprolol 1,25 mg
Furosemide 1 ampul
O2 3 LPM
Ringkasan penyakit
Tn. N, 63 th datang dengan keluhan dyspnoe yang dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit, dirasakan terus-menerus, terutama setelah pasien jalan sebentar, kemudian sesak. Keluhan
nyeri dada (-). Pasien juga kadang-kadang bangun saat malam hari karena sesaknya itu. Riwayat
asma (-), HT (+) terkontrol dengan minum amlodipine sekali sehari, DM (-).
Pemeriksaan fisik
Tanda Vital
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 110x/menit
RR : 30x/menit
S : 36.5 C
Thorax : Cor : batas jantung kiri 2 cm lateral linea midclavicular kiri, batas jantung lain dalam batas
normal, Bunyi jantung S1 – S2 reguler, murmur (-)
Data penatalaksanaan
Konsul ke dr. Sp A
O2 3 LPM
Ringkasan Penyakit
Anak S, 3 tahun datang dengan keluhan lemas badan sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan disertai dengan febris sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Febris dirasakan tinggi, terus
menerus. Ibu pasien juga mengatakan pasien sempat mengalami gusi berdarah 1 hari yang lalu.
Pasien sudah minum obat paracetamol, panas sempat turun, namun tidak lama kemudian suhu
badan kembali meningkat
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Kesadaran : somnolen
Respirasi : 26 x / menit
Suhu : 39,2 C
Pulmo, cor, abdomen dalam batas normal, tidak ditemukan tanda asites dan tanda efusi pleura
Pemeriksaan lab didapatkan Hb : 8 Ht : 42 %, Trombosit : 50.000, lain lain dalam batas normal
5 Maret 2020
Data penatalaksanaan
Tirah baring
Amlodipine 10 mg
Ringkasan penyakit
Ny M, 60 th datang dengan keluhan lemas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan lemas
ini dirasakan terus menerus, tanpa disebabkan trauma. Riwayat penyakit seperti hipertensi (+)
terkontrol dengan minum amlodipine sekali sehari, DM (-). Demam (-), riwayat nyeri perut (-).
Keluhan tidak BAK > 12 jam juga dikeluhkan pasien
Pemeriksaan fisik
TD : 160/90 mmHg
Respirasi : 20 x/menit
S : 36,6 C
Data penatalaksanaan
Infus RL 20 tpm
Ondansetron 3 x 4 mg
Rawat inap
Ringkasan penyakit
Nn B datang ke rumah sakit dengan keluhan Bab mencret sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Hari ini pasien sudah 6 kali BAB cair, tidak ada darah maupun lendir. Keluhan disertai dengan rasa
nausea pasien sehingga tidak dapat makan. Febris (-). Hari ini pasien sudah 2 kali vomitus berisi
cairan dan makanan. HPHT 2 minggu yang lalu.
Pemeriksaan Fisik
TD : 110/70 mmHg
S : 36.7 C
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
Data penatalaksanaan
Nebu combivent
Infus RL + Aminofilin
O2 3 LPM
Konsul dr. Sp P
Ringkasan penyakit
Ny A, 40 th datang dengan keluhan dyspnoe sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit, dirasakan terus
menerus, disertai dengan batuk kering. Febris disangkal oleh pasien, riwayat asma (-). Pasien
mengaku sering kontak dengan suami yang sering merokok.
Pemeriksaan fisik
TD : 120/80
RR : 30x/ menit
S : 36.5 C
Cor dalam batas normal, pulmo : VBS (+/+), ronki (-/-), wheezing (+/+)
Data penatalaksanaan
Citicolin 2 x 600 mg
Nicardipine 33 ug/menit
Infus RL 8 TPM
Konsul dr Sp. S
Tirah baring
Ringkasan penyakit
Tn S; 55 th datang dengan keluhan penurunan kesadaran 2 jam sebelum masuk rumah sakit.
Dikatakan oleh keluarga pasien terjatuh saat di dalam toilet dan tidak sadarkan diri. Pasien memiliki
riwayat hipertensi yang tidak terkontrol, DM (-)
Pemeriksaan fisik
TD : 210/120 mmHg
N : 110x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 C
GCS : E2V2M3
Data Penatalaksanaan
Konsul ke Sp. S
Konsul ke Sp. OT
Infus RL 8 tpm
Tirah baring
Ringkasan penyakit
Anak E, 8 tahun datang setelah kecelakaan 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan saat ini :
pasien mengalami penurunan kesadaran, tidak ada vomitus ataupun luka terbuka. Terdapat
beberapa luka lecet di sekitar kaki kiri pasien.
Pemeriksaan fisik
GCS : E3V4M5
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 102x/menit
RR : 16 x/menit
S : 36,7 C
Data penatalaksanaan
Infus RL 7 tpm
Konsul ke dr Sp. B
Tirah baring
Ringkasan penyakit
Tn N; 30 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit.,
dirasakan sangat nyeri. Riwayat maag (+). Keluhan seperti ini sudah dirasakan 2 kali dimana
dirasakan hilang timbul sejak kemarin. Saat nyeri durasi sekitar 30 menit. Nausea (-), vomitus (-),
febris (-)
Pemeriksaan fisik
TD : 140/90 mmHg
N : 120x/menit
S : 36,5 C
RR : 23 x/menit
Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), nyeri titik mcburney (-)
Pinggang : nyeri tekan pada pinggang kanan, nyeri ketok CVA (-/-)
Data penatalaksanaan
Nebu combivent
Infus RL + Aminofilin
O2 3 LPM
Konsul dr. Sp P
Amlodipin 1 x 10 mg
Ringkasan penyakit
Tn A, 64 th datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus. Riwayat
asma (-) hipertensi (+) tidak terkontrol. Pasien juga sering mengeluhkan hal yang sama sejak 6 bulan
yang lalu dan sudah diterapi di klinik. Riwayat merokok 1 bungkus per hari sejak 40 tahun yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan batuk kering yang sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu, namun terjadi
hilang timbul
Pemeriksaan fisik
TD : 160/100 mmHg
N : 80 x / menit
RR : 26 x/menit
S : 36,5 C
Thorax : cor : batas jantung kanan 1 cm lateral linea midclavicular sinistra, lain lain dalam batas
normal
Data pelaksanaan
Tirah baring
Rujuk dr Sp PD
Infus D40 bolus 2 flakon, 30 menit kemudian cek GDS setengah jam setelah diberi D40
Ringkasan Penyakit
Tn S, 62 th datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak setengah jam SMRS. Keluhan
dirasakan pertama kali, tidak ada riwayat terjatuh/ trauma. Keluhan lemah badan sebelah disangkal
oleh pasien, riwayat penyakit dahulu : hipertensi (-), DM (+) terkontrol dengan obat glimepiride
diminum sekali sehari. Riwayat konsumsi makanan : 3 kali sehari, namun kadang kadang 2 kali
sehari.
Tanda vital
TD : 120/70 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36.5 C
Pemeriksaan fisik
Turgor baik
Babinsky (-/-)
An H; 6 th ; 18 kg; 80 cm / DHF
Data penatalaksanaan
Foto thorax
Ringkasan penyakit
An H, 6 th datang dengan keluhan febris sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Febris dirasakan
terus menerus, tidak naik turun, disertai dengan cephalgia, dan adanya epistaksis 2 jam yang lalu
namun sudah berhenti. Keluhan seperti pusing (-), anorexia (+), nausea (-), vomitus (-)
Pemeriksaan fisik
S : 39.1 C
RR : 20 x /menit
Pulmo : VBS (+/+), perkusi sonor, simetris kanan dan kiri, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, BU (+) normal, perkusi timpani, hepar dan lien normal, tanda asites (-)
Data penatalaksanaan
Tirah baring
Infus RL 7 tpm
Konsul dr Sp, PD
Metformin 3 x 500 mg
Amlodipine 1 x 10 mg
Paracetamol 3 x 500 mg
FDC 3 tab
Ringkasan penyakit
Ny S, 60 th datang dengan keluhan batuk sejam sebulan sebelum masuk rumah sakit, batuk tidak
sering, disertai dengan febris yang kadang ada dan kadang tidak sejak 3 minggu yang lalu. Dyspnoe
(-) Riwayat DM dan HT tidak diketahui karena belum pernah memeriksakan diri ke dokter.
Pemeriksaan fisik
TD : 160/100 mmHg
N : 80 x / menit
S : 37.9 C
RR : 22 x /menit
Foto thorax : ditemukan bercak halus tanpa ada nya kavitas di apeks paru kanan
13 maret 2020
Data pelaksanaan
Parasetamol 70 mg IV
Jika kejang, stesolid suppositoria 5 mg ulangi 5 menit kemudian jika tidak membaik, max 2 x
pemberian
Rujuk ke dr Sp A
Ringkasan penyakit
Bayi A 6 bulan datang dengan keluhan kejang yang terjadi 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Kejang
yang terjadi berlangsung 10 menit dengan mata mendelik ke atas, sudah terjadi 2 kali hari ini.
Setelah kejang pasien tidak sadarkan diri. Sebelumnya pasien mengalami demam sejak 3 hari yang
lalu yang dirasakan terus menerus. Riwayat epilepsy di keluarga (-)
Tanda vital
RR : 30 x/ menit
S : 39.2 C
Status generalis
Kesadaran : sopor
Data penatalaksanaan
Clopidogrel 4 tab
Aspirin 4 tab
ISDN 5 mg
Atorvastatin 40 mg
Amlodipine 10 mg
Infus RL 8 tpm
Konsul dr Sp, JP
Ringkasan penyakit
Tn D; 50 th datang dengan keluhan nyeri dada sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada
dirasakan seperti terindih benda berat, tidak terlokalisir dan tidak disertai dengan dyspnoe. Keluhan
lain seperti rasa panas di dada (-), nausea (-), vomitus (-). Riwayat merokok 1 bungkus / hari sejak 20
th yang lalu. Riwayat HT, DM dan kolesterol tinggi tidak diketahui
Pemeriksaan fisik
TD : 160/110 mmHg
S : 36.7 C
RR : 23 x/menit
Data penatalaksanaan
Edukasi pasien untuk tidak melakukan hubungan seksual hingga hasil biopsy keluar
Ringkasan penyakit
Ny E, 27 th datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan dirasakan saat setelah pasien bersanggama, dan dirasakan perih. Darah yang
keluar tidak banyak, hanya seperti bercak darah. Keluhan kadang disertai dengan leukorea yang
berbau. Pasien sudah menikah namun belum memiliki anak, riwayat HPHT 2 minggu yang lalu.
Pemeriksaan fisik
TD : 120/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 36.5 C
RR : 20x/menit
Status ginekologi : pemeriksaan luar dalam batas normal, pemeriksaan dalam ditemukan portio
servix yang mengalami eksoriasi, bentuk normal, permukaan halus dan rata.
19 Maret 2020
Data penatalaksanaan
Infus RL 20 tpm
As tranexamat 1 ampul
Ringkasan penyakit
Ny F 26 th, P2A0 dirujuk dari puskesmas dengan pendarahan jalan lahir post partum 4 jam sebelum
masuk rumah sakit. Darah keluar terus menerus, Riwayat partus : anak lahir pervaginam, tidak
dilakukan episiotomy, tidak ada penyulit kehamilan.
Pemeriksaan fisik
TD : 110/70 mmHg
S : 36.7
RR : 22x/menit
Terlihat pendarahan yang keluar dari jalan lahir namun tidak terlalu banyak
Pemeriksaan dalam : tidak ada sumber pendarahan aktif dari luar portio, terlihat darah yang keluar
dari portio servix, portio servix masih terbuka
20 Maret 2020 / ileus
Data pelaksanaan
Infus RL 8 tpm
Pasang NGT
Rujuk ke dr Sp B
Ringkasan penyakit
An Z 9 th datang dengan keluhan perut kembung 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Perut kembung
dirasakan semakin membesar sejak 6 jam terakhir, tidak disertai dengan nyeri pada perut. Fatigue
(+), febris (-), anorexia (-), nausea (-), vomitus (-), riwayat BAK normal, sudah tidak BAB 2 hari yang
lalu.
Tanda vital
TD : 130/80 mmHg
RR : 22x/ menit
S : 36.5 C
Status generalis
Abdomen : perut cembung, BU (-), darn contour (-), darn steifung (-)
Data pelaksanaan
Metformin 3 x 500 mg
Amlodipine 1 x 10 mg
Rujuk ke dr Sp PD
Ringkasan penyakit
Tn. M 59 th datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri
kepala dirasakan pada seluruh bagian kepala, hilang timbul, dirasakan seperti tertindih benda berat,
nyeri tidak dirasakan berdenyut, tidak disertai dengan adanya kilatan cahaya atau keluar air mata.
Pasien memiliki riwayar HT dan DM
Tanda vital
TD : 160/100 mmHg
RR : 24x/ menit
S : 36.5 C
Status generalis
Data pelaksanaan
Infus RL 8 tpm
Eperisone hcl 3 x 50 mg
Rencana fisioterapi
Rujuk ke dr Sp S
Ringkasan penyakit
Tn. P, 40 th datang dengan keluhan kejang sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Kejang terjadi 2
kali hari ini, durasi sekitar 5 menit, mata mendelik ke atas, pasien kemudian sadar setelah kejang.
Tidak ada gejala post ictal, riwayat epilepsi (+) dalam pengobatan sudah 5 bulan, tetapi beberapa
hari ini obat yang diminum tidak teratur. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada bagian cervical 1
bulan yang lalu yang membaik jika diistirahatkan. Nyeri dirasakan terutama jika pasien menoleh ke
kiri dan pada saat menaikan bahu.
Tanda vital
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/ menit
RR : 22x/ menit
S : 36.5 C
Status generalis
Ny S; 58 th ; 164 cm ; 53 kg
Data penatalaksanaan
Amlodipine 1 x 10 mg
Infus RL 20 tpm
Injeksi citicolin 1 gr
Rencana lakukan EKG, ct scan kepala tanpa kontras, dan darah rutin
Rujuk dr Sp. S
Ringkasan penyakit
Ny S, 58 th datang dibawa oleh keluarganya dengan kelemahan anggota badan sebelah kiri sejak 8
jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelum terjadi keluhan pasien sedang berisitirahat. Keluhan
disertai dengan mulut yang mencong ke kiri, bicara rero. Tidak ada penurunan kesadaran. Riwayat
hipertensi (+)
Pemeriksaan fisik
TD : 150/100 mmHg
RR : 22x/menit
Suhu : 36.5 C
Pemeriksaan saraf : kaku kuduk (-), parese nervous 7 perifer dextra, parese nervous 12 (lidah
mencong ke kanan)
Babinsky (-/-)
22 Maret 2020 / konvulsi
Data pelaksanaan
Cek GDS
Diazepam 1 ampul
Infus RL 8 tpm
Rujuk ke dr Sp S
Ringkasan penyakit
Tn. D, 55 th datang dengan keluhan kejang sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Kejang kali ini
adalah kejang yang ke 6 kali hari ini, durasi sekitar 10 menit, mata mendelik ke atas, pasien
kemudian tidak sadar setelah kejang. Tidak ada gejala post ictal, riwayat epilepsi (-). Riwayat trauma
(-), riwayat ckd (-) riwayat hipertensi (+) terkontrol
Tanda vital
TD : 130/90 mmHg
RR : 22x/ menit
S : 36.5 C
Status generalis
Kesadaran : sopor
Tn K ; 45 th ; 167 cm ; 79 kg
Data penatalaksanaan
Infus rl 20 tpm
Tirah baring
Ondancetron 3 x 8 mg
Paracetamol 3 x 500 mg
Ringkasan penyakit
Tn K 45 th datang dengan keluhan febris sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Febris dirasakan
hilang timbul, dirasakan panas saat malam hari, pasien juga mengeluhkan pusing dan sudah tidak
BAB selama 3 hari. Anorexia (+) , nausea (+), vomitus (-), BAK lancar.
Pemeriksaan fisik
Td : 130/80
Nadi : 115x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 38.2 C
Abdomen : soepel, BU (+) normal, hepar dan lien tidak ada kelainan
Pemeriksaan darah rutin : Hb 15 g/dL, leukosit 5.300 mm/L, trombosit 213.000 mm/L
An V; 8 th ; 25 kg; 96 cm / DHF
Data penatalaksanaan
Foto thorax
Ringkasan penyakit
An V, 8 th datang dengan keluhan febris sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Febris dirasakan
terus menerus, tidak naik turun, disertai dengan cephalgia, dan mengalami gusi berdarah sejak 1 jam
yang lalu namun sudah berhenti. Keluhan seperti pusing (-), anorexia (+), nausea (-), vomitus (-)
Pemeriksaan fisik
S : 39.3 C
RR : 20 x /menit
Pulmo : VBS (+/+), perkusi sonor, simetris kanan dan kiri, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, BU (+) normal, perkusi timpani, hepar dan lien normal, tanda asites (-)
Data penatalaksanaan
Infus RL 20 tpm
Ondansetron 3 x 4 mg
Rawat inap
Ringkasan penyakit
Tn B 34 th datang ke rumah sakit dengan keluhan Bab mencret sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Hari ini pasien sudah 8 kali BAB cair, tidak ada darah maupun lendir. Keluhan disertai dengan
rasa nausea pasien sehingga tidak dapat makan. Febris (-). Hari ini pasien sudah 1 kali vomitus berisi
cairan dan makanan.
Pemeriksaan Fisik
TD : 120/70 mmHg
S : 36.5C
N : 92x/menit
RR : 20x/menit
Tn S; 52 th; 172cm ; 66 kg
Data penatalaksanaan
Injeksi Omeprazole 1 x 1 vial Rujuk SpB
Pasien datang dengan perut sakit terus menerus sejak 3 hari yang lalu. Pasang NGT
Pasien tidak napsu makan. Pasien juga mengeluh muntah 3-5x sehari berisi
cairan dan sedikit makanan. Pasien belum BAB sejak 5 hari yang lalu. Infus RL asal netes
Pasien menyangkal demam, batuk, pilek, sesak, gangguan BAK. RPD: Injeksi Ketorolac 2 x 1 amp
Hipertensi (-), DM (-)
Injeksi Ondancentron 2 x 1 amp
Pemeriksaan fisik
TD: 110/70mmHg
N: 88x/menit
R: 24x/menit
S: 37,0 °C
Leher DBN
Genitalia: DBN
Data penatalaksanaan
Infus RL 15 tpm
Ringkasan penyakit
An D, 3 bulan, datang dengan keluhan demam sejak 3 hari lalu. Demam dirasakan terus menerus. Demam tidak
disertai dengan diare, mual, muntah, mimisan, bintik-bintik merah pada kulit.
Pemeriksaan fisik
N: 112x/menit,
R: 32x/menit,
S: 38,5 oC
Petekie (-)
An. E; 8 bln; 70 cm; 10 kg / Kejang Demam
Data pelaksanaan
Parasetamol 100 mg IV
Jika kejang, stesolid suppositoria 5 mg ulangi 5 menit kemudian jika tidak membaik, max 2 x
pemberian
Rujuk ke dr Sp A
Ringkasan penyakit
Bayi E 8 bulan datang dengan keluhan kejang yang terjadi 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Kejang
yang terjadi berlangsung 5 menit dengan mata mendelik ke atas, sudah terjadi 3 kali hari ini. Setelah
kejang pasien tidak sadarkan diri. Sebelumnya pasien mengalami demam sejak 2 hari yang lalu yang
dirasakan terus menerus. Riwayat epilepsy di keluarga (-)
Tanda vital
RR : 31 x/ menit
S : 38.9 C
Status generalis
Kesadaran : somnolen
Data penatalaksanaan
Amlodipine 1 x 10 mg
Infus RL 20 tpm
Injeksi citicolin 1 gr
Rencana lakukan EKG, ct scan kepala tanpa kontras, dan darah rutin
Rujuk dr Sp. S
Ringkasan penyakit
Ny P, 60 th datang dibawa oleh keluarganya dengan kelemahan anggota badan sebelah kanan sejak
4 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelum terjadi keluhan pasien sedang berisitirahat. Keluhan
disertai dengan mulut yang mencong ke kanan, bicara rero tidak diketahui. Tidak ada penurunan
kesadaran. Riwayat hipertensi (+)
Pemeriksaan fisik
TD : 160/90 mmHg
RR : 23x/menit
Suhu : 36.5 C
Pemeriksaan saraf : kaku kuduk (-), parese nervous 7 perifer sinistra, parese nervous 12 (lidah
mencong ke kiri)
Babinsky (-/-)
Tn M; 40 th ; 67 kg; 169 cm/kolik abdomen
Data penatalaksanaan
Infus RL 7 tpm
Konsul ke dr Sp. B
Tirah baring
Ringkasan penyakit
Tn M; 40 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit.,
dirasakan sangat nyeri. Riwayat maag (-). Keluhan seperti ini sudah dirasakan 3 kali dimana dirasakan
hilang timbul sejak kemarin. Saat nyeri durasi sekitar 15 menit. Nausea (-), vomitus (-), febris (-)
Pemeriksaan fisik
TD : 130/90 mmHg
N : 110x/menit
S : 36,6 C
RR : 26 x/menit
Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), nyeri titik mcburney (-)
Pinggang : nyeri tekan pada pinggang kanan, nyeri ketok CVA (-/-)
Data pelaksanaan
Tirah baring
Rujuk dr Sp PD
Infus D40 bolus 2 flakon, 30 menit kemudian cek GDS setengah jam setelah diberi D40
Amlodipine 10 mg
Ringkasan Penyakit
Tn P, 65 th datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS. Keluhan dirasakan
pertama kali, tidak ada riwayat terjatuh/ trauma. Keluhan lemah badan sebelah disangkal oleh
pasien, riwayat penyakit dahulu : hipertensi (+), DM (+) terkontrol dengan obat glibenclamide
diminum sekali sehari. Riwayat konsumsi makanan : 3 kali sehari, namun kadang kadang 2 kali sehari
atau 1 kali sehari
Tanda vital
TD : 160/90 mmHg
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
S : 36.6 C
Pemeriksaan fisik
Turgor baik
Babinsky (-/-)
Data pelaksanaan
Rujuk dr Sp OG
Infus RL 20 tpm
Ringkasan Penyakit
Ny. S 20 tahun G1P0A0 hamil 38 minggu datang dengan keluar cairan bening dari jalan lahir sejak 12
jam sebelum masuk rumah sakit. Cairan keluar terus menerus dan tidak berbau. Keluhan disertai
dengan rasa mulas sejak satu hari yang lalu yang semakin lama semakin sering. Pergerakan janin
dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat control kehamilan : rutin control ke bidan. Riwayat
hipertensi (-), DM (-), asma (-). Hasil usg 3 hari yang lalu : ada lilitan tali pusat pada bayi
Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,7 C
Status generalis
Pemeriksaan obstetric
LP : 109cm
Data pelaksanaan
Infus RL 20 tpm
Pantau partograph
Ringkasan Penyakit
Ny. K 22 tahun G3P2A0 hamil 40 minggu datang dengan keluar cairan bening dari jalan lahir sejak 6
jam sebelum masuk rumah sakit. Cairan keluar terus menerus dan tidak berbau. Keluhan disertai
dengan rasa mulas sejak satu hari yang lalu yang semakin lama semakin sering. Pergerakan janin
dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat hamil sebelumnya : Lahir normal oleh bidan tanpa
penyulit apapun. Riwayat control kehamilan : rutin control ke bidan. Riwayat hipertensi (-), DM (-),
asma (-).
Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 92x/menit
RR : 23 x/menit
Suhu : 36,5 C
Status generalis
Pemeriksaan obstetric
LP : 112cm
Data pelaksanaan
Parasetamol 130 mg IV
Jika kejang, stesolid suppositoria 10 mg ulangi 5 menit kemudian jika tidak membaik, max 2 x
pemberian
Rujuk ke dr Sp A
Ringkasan penyakit
Anak R 2 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran setelah kejang yang terjadi 1 jam
sebelum masuk rumah sakit. Kejang yang terjadi berlangsung 15 menit dengan mata mendelik ke
atas, sudah terjadi 2 kali hari ini. Setelah kejang pasien tidak sadarkan diri. Sebelumnya pasien
mengalami demam sejak 1 hari yang lalu yang dirasakan terus menerus
Tanda vital
RR : 29 x/ menit
S : 39.2 C
Status generalis
Kesadaran : somnolen
Data penatalaksanaan
Infus RL 20 tpm
Tirah baring
Ondancetron 3 x 8 mg
Paracetamol 3 x 500 mg
Ringkasan penyakit
Tn S 48 th datang dengan keluhan febris sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Febris dirasakan
hilang timbul, dirasakan panas saat malam hari, pasien juga mengeluhkan pusing dan sudah tidak
BAB selama 2 hari. Anorexia (+) , nausea (+), vomitus (-), BAK lancar.
Pemeriksaan fisik
Td : 120/80
Nadi : 112x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 38.4 C
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), coated tounge (+)
Abdomen : soepel, BU (+) normal, hepar dan lien tidak ada kelainan
Pemeriksaan darah rutin : Hb 12 g/dL, leukosit 5.000 mm/L, trombosit 220.000 mm/L
Data penatalaksanaan
IV Ketorolac 1 amp Pasang urin kateter
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa kencing sejak 12 jam SMRS. Pasien PO Cefixime 2 x 1 tab
menyangkal nyeri kencing namun sebelumnya kencing sedikit berdarah dan
ada seperti pasir keluar dari saluran kencing. Pasien juga mengeluh nyeri pinggang yang menjalar ke
selangkangan.
Pemeriksaan fisik
TD: 120/80mmHg
N: 88x/menit,
S: 37,1 oC,
R: 22x/menit
Genitalia: DBN
Data penatalaksanaan
Pasien datang dengan keluhan gelisah, sering berjalan-jalan sendiri, tertawa PO Risperidon 1 x 2 mg
sendiri, beberapa hari ini. Pasien sudah rutin berobat sejak 1 1/2 tahun yang lalu
PO Trihexilfenidil 2 x 1 tab
seminggu sekali dengan dokter spesialis kejiwaan. Pasien muncul keluhan akibat
cerai 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku ada bisikan tentang hubungan
keluarganya yang buruk dan terkadang melihat sosok mantan istrinya dimana
mana.
Pemeriksaan fisik
R: 20x/menit
Genitalia: DBN
An D; 5 th ; 18 kg; 60 cm / DHF
Data penatalaksanaan
Foto thorax
Ringkasan penyakit
An D, 5 th datang dengan keluhan febris sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Febris dirasakan
terus menerus, tidak naik turun, disertai dengan cephalgia, dan adanya gusi berdarah 1 jam yang lalu
namun sudah berhenti. Keluhan seperti pusing (-), anorexia (+), nausea (-), vomitus (-)
Pemeriksaan fisik
S : 39.2 C
RR : 20 x /menit
Pulmo : VBS (+/+), perkusi sonor, simetris kanan dan kiri, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, BU (+) normal, perkusi timpani, hepar dan lien normal, tanda asites (-)
Data penatalaksanaan
Infus RL 20 tpm
Ondansetron 3 x 8 mg
Rawat inap
Ringkasan penyakit
Nn B datang ke rumah sakit dengan keluhan Bab mencret sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Hari ini pasien sudah 7 kali BAB cair, tidak ada darah maupun lendir. Keluhan disertai dengan rasa
nausea pasien sehingga tidak dapat makan. Febris (-). Hari ini pasien sudah 1 kali vomitus berisi
cairan dan makanan. HPHT 2 minggu yang lalu.
Pemeriksaan Fisik
TD : 110/70 mmHg
S : 36.5 C
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
Data pelaksanaan
Tirah baring
Rujuk dr Sp B
Infus RL 20 tpm
Ketorolac IV 1 ampul
Ringkasan Penyakit
Tn A 59 tahun datang dengan keluhan utama nyeri pada pinggang kiri, nyeri dirasakan sangat nyeri
dengan durasi 30 menit. Nyeri dirasakan hilang timbul, menjalar hingga paha belakang pasien.
Riwayat hipertensi (-), DM (-). Pasien mengaku jarang minum dan sering menahan kencing.
Tanda vital
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 112x/menit
RR : 22 x / menit
S : 36.7 C
Pemeriksaan fisik
Abd : perut rata, BU (+) normal, perkusi timpani, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba