Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG RUSEB DAYAH


KEMUKIMAN LAMKUTA KECAMATAN JANGKA

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN


Nomor : 101/2015/SKK /2021

keuchik Gampong Ruseb Dayah Kecamatan Jangka Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh,dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ISRAWATI
Nik : 1111104304920001
Tempat / Tanggal Lahir : Bugak Blang / 03-04-1982
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Ruseb Dayah Kec. Jangka
Kabupaten Bireuen

Benar yang tersebut namanya di atas adalah penduduk Gampong Ruseb Dayah Kecamatan
Jangka Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh, dan benar yang bersangkutan diatas adalah telah
hilang Kartu Tanda Penduduk (KTP) di sekitar rumahanya pada tanggal 7 MEI 2021 dengan
nomor KTP 1111104304920001

Demikian surat keterangan Kehilangan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dapat
dipergunakan dimana Perlunya.

Ruseb Dayah, 27 Juli 2021


Keuchik Gampong

RIDWAN IR

Anda mungkin juga menyukai