FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Lampung Nama Posyan Jejama

Kabupaten /Kota : Way Kanan Bulan Agustus
Puskesmas / Kecamatan : Puskesmas Baradatu Tahun 2021
Desa / Kelurahan : Banjar Masin

Nomor Induk
No Anak Ke Tanggal Lahir JK No (KK) Nama Anak BB Lahir alamat Nama Ayah NIK Ayah BB TB
Kependudukan (NIK)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 16
1 2 1/1/2016 1808041107110002 1808040101160000 Yansah Fadilah 2,9 B.MASIN Hendri 1808047048600002 15,3 105
2 2 1/23/2016 L 1808041107110002 1808045003640001 Lintar Sesar Putra 3,0 kg B.MASIN Alipir 1808040707880012 14,8 105
3 2 2/9/2016 L 1808041210150006 1808040902160002 Tomi Sauji 2,9 kg B.MASIN Hendri Wahyudi 1808041603850004 16,2 108
4 3 3/5/2016 P 1808040612070004 1808044503160001 Azu Cena 2,9 B.MASIN Iwin Tari 1808041008740002 15,3 110
5 2 4/7/2016 L 1808040811170005 1808040704160001 Agung Alfarit 2,8 kg B.MASIN Hendro 1808010706830004 14,9 105
6 1 4/20/2016 P 1808040905160001 1808046004160001 Drea Ratifah 3 kg B.MASIN Ferdinan 1808042203880003 14,5 99
7 1 5/24/2016 L 1808041910170001 1808042405160001 Brayen Kibraka 2,6 kg B.MASIN Bahtiar 1808041203840003 16,6 101
8 2 4/7/2016 L 1808040811170005 1808040704160001 Muhammad Agung a 2,8 kg B.MASIN Hendro 1808010706830000 15,8 111
9 1 12/23/2016 p 1808042908160001 1808046312160001 aqila Sagita 2,8 kg B.MASIN Abas 1808042004820002 16,4 108
10 4 6/13/2016 p 1808040203100003 1808045306160002 Evinka Evoria Dauli 2,8 kg B.MASIN Beni Agustian 1808041011800010 16,3 106
11 3 8/17/2016 P 1808041007080007 1808045708160001 Akila Putri 2,9 kg B.MASIN Arsat 1808040510820003 15,9 109
12 1 10/2/2016 L 1808043010150001 1808040210160001 M Aji Saputra 3 kg B.MASIN Zulkarnain 1808042411940003 16,5 98,5
13 2 11/1/2016 p 1808040110100003 1808044111160001 Agel Dara Arfani 3 kg B.MASIN Arif Efendi 1808040606870004 16,3 100
14 2 12/5/2016 L 1808042908160001 1808040512160001 Jeri Putra 2,8 kg B.MASIN Muhtar 180804001780003 15 99
15 2 2/5/2017 L 1808041912130002 1808040502170001 Yoga Pratama 3 kg B.MASIN Sachril 1808041010840005 14,7 97,5
16 3 6/28/2017 L 1808042802140007 1808042806170003 Refano Alfitrah Din 2,8 kg B.MASIN Hendra 1808042810800003 13,9 111
17 2 7/28/2017 L 1808041104110002 1808042807170003 Alfatan Amar Rabb 3,3 kg B.MASIN Jumahir 1808041505850005 14,3 105
18 3 11/17/2017 L 1808042711120002 1808041711170001 Nizian Alfathi 2,9 kg B.MASIN Joni Apriwan 1808040206820005 15,5 103
19 1 12/2/2017 P 1808041910170003 1808044212170003 Nana Natasya 3 kg B.MASIN Nasrul 1808040202920005 16 99
20 2 10/7/2017 L 1808041103140001 1808040710170002 Yondri Syahputra 2,8 kg B.MASIN Yoga Julius 1808042307920003 14,2 98
21 1 1/11/2018 L 1808042702170006 1808041101180001 Abkar putra riselfa 3,1 kg B.MASIN meri saputra 180804505920003 13 97,5
22 1 2/11/2018 p 1808042106170005 1808045102180002 Anasta wilona 2,8 kg B.MASIN Wendi supriyadi 1808040609950004 13,9 101
23 2 2/28/2018 L 1808040404110001 1808042802180001 Arka dwi putra 3,4 kg B.MASIN indra 180804708810005 14 98
24 3 3/31/2018 p 1808041911120004 1808047103180001 kayra mheka 3,4 kg B.MASIN eka saputra 1808040105850003 13,8 103
25 2 4/20/2018 p 1808042305170001 1808046004180001 embun clara 3,0 kg B.MASIN rio sangara 1808042606960004 15 108
26 3 4/29/2018 L 1808042007080001 1808042904180001 apriyansah adinata 3,3 kg B.MASIN sudirman 1808040307750001 13,9 100
27 2 7/23/2018 L 1808041507100002 1808042307180001 Raditya 2,8 kg B.MASIN saiful anwar 1808042105820001 14,9 98
28 1 7/24/2018 L 1808040409170007 1808042407180001 febri adera pratam 2,6 kg B.MASIN fiktor 1808042404940008 14 100
29 3 8/12/2018 L 1808042810130007 1808045208180001 Aysila kinanti 3,3 kg B.MASIN burhani manaf 1808041809760003 13,4 103
30 4 9/13/2018 L - 1808041309180001 chandra 2,7 kg B.MASIN tamrin 1808041006640005 12,9 99
31 4 10/24/2018 P 1808042911071220 1808046410180001 Adetha cantika 2,7 kg B.MASIN mutabah ahyar 1808040909700003 13,7 100
32 1 11/24/2018 P - 1808046411180001 naysila putri elen 2,9 kg B.MASIN fathu rohman 1808040911930001 11,6 98,3
33 3 1/12/2019 L 1808040203100003 1808041201190001 xim dhananjaya dau 2,8 kg B.MASIN Beni Agustian 1808041208880002 12,5 89
34 2 1/13/2019 P 1808040710130003 180804531190001 deva zevana 3,0 kg B.MASIN idrus 1808041011820001 10,8 100
35 4 2/16/2019 L 1808040807110001 1808041602190001 Akso 2,7 kg B.MASIN dedy pridasa 1808040403750004 11,2 85
36 4 4/21/2016 P 1808041503070003 1808046104160004 Mahkota Adibah E 2,9 kg B.MASIN Edison 1808041202740002 13,8 99
37 1 7/1/2017 p 1808043005170005 1808040707170003 mikaila talhah alfa 2,7 kg B.MASIN tati fatmawati 1808035707960004 16.3 101
38 2 7/4/2016 L 1808040811170005 1808040811170005 m agung alfarid 2,9 kg B.MASIN hendro 1808010706830004 15,2 111
39 2 10/3/2021 p - - aleysa 3,0 kg B.MASIN zikri - 4,9 54
40 1 13/4/2020 L - - alpino 2,8 kg B.MASIN noviana - 7,9 75
41 2 29/2/2020 L - - farfis 3.0 kg B.MASIN rahmat - 10,1 78
42 1 28/9/2020 L - - m.kenzi 2.8 kg B.MASIN reza apriwan - 8,4 76
43 1 26/1/2021 P - - Sultan dola 3.2 kg B.MASIN stela - 7,5 63
44 1 30/7/2019 L 1808042101190001 1808043007190001 Hasbi mirza 3,0 kg B.MASIN Bahtiar 1808042410820000 10,8 89
45 2 27/7/2020 P syakila 3,3 B.MASIN Gunawan 3,8 53
46 1 27/10/2020 L raziq 2,8 B.MASIN nandi 7,8 83
47 2 25/10/2020 L fatir 2,9 B.MASIN Sahroni 8,5 89
48 2 26/12/2020 L fairel 3,0 B.MASIN setiawan 7,9 6,5
49 2 14/2/2021 L rifan nugraha 2,9 B.MASIN Abas 7 6,1
50 1 31/1/2021 L nacki alarik 3,0 B.MASIN Nurafifah 7,8 59
51 3 20/2/2020 L Abdi 3,4 B.MASIN paulina 10,8 93
52 1 28/4/2020 L AAF Yzka 3,6 B.MASIN evi 10,3 97
53 1 15/3/2021 L Gio 2,9 B.MASIN aini 6,2, 71
54 2 1/6/2020 P Ulfa 3,2 B.MASIN yuke 9,7 89
55 2 15/3/2021 P Alesa 2,8 B.MASIN maya 6,3 69
56 1 1/5/2021 p Akmshira 3,1 B.MASIN Revi 5,1 58
57 1 23/6/2021 P Mutiara kayla 3,0 B.MASIN Joni /amelia 4,6 53
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70 -
VIT A

17
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M

M
M
B

M
M
B
B
B

M
M

M
 Eksklusif
Panjang
Badan / Cara Ukur
1 = Ya
Tinggi
Badan 2=
Tidak
(cm) 1
= Ya 2

umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5

bulan bulan bulan bulan bulan bulan

19 20 21 22 23 24 25 26
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Kolom 29
jika
pemantau
an
perkemba
ngan
menggun
akan
kuesioner
pra
skrining
perkemba
ngan
(SDIDTK),
di isi Ds
(sesuai)
jika skor
KPSP = 9-
10, Dm
(meraguk
an) jika
skor KPSP
= 7-8, di
isi Dp
(kemungk
inan
penyimpa
ngan) jika
skor <7
Kolom 30
jika
pemantau
an
perkemba
ngan
menggun
akan
ceklis
buku KIA,
diisi S jika
jawaban
untuk
seluruh
pertanyaa
n, diisi TS
jika ada
satu atau
lebih
jawaban
tidak
untuk
seluruh
pertanyaa
n
menghasil
kan
sesuai (S),
diisi SU
(stimulasi
ulang
selama 2
minggu)
jika hasil
pemeriks
aan
melalui
KPSP
menghasil
kan skor
meraguka
n (M),
diisi R
(rujuk)
jika hasil
pemeriks
aan
melalui
KPSP
menghasil
kan
penyimpa
ngan P
atau jika
pemeriks
aan
melalui
buku KIA
menghasil
kan tidak
sesuai
(TS)
Vitamin A Vitamin A
Februari Agustus
1 = Ya 1 = YaPerkembangan
2= 2=
Tidak Tidak

KPSP Tindak
Ds/Dm/D Buku KIA Lanjut SL
S / TS
p / SU / R

27 28 29 30 31