Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERMOHONAN

CALON MAHASISWA UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN

Kepada Yth.
Rektor Universitas Borneo Tarakan
di-
Tempat

Saya yang bertandatangan di bawah ini ;


Nama : ……………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Telepon/Handphone : ……………………………………………………………
dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan sebagai mahasiswa
Universitas Borneo Tarakan pada :
Fakultas : ……………………………………………………………
Program Studi/Jurusan : ……………………………………………………………
Mendaftar sebagai : Mahasiswa Alih Jenis Pendidikan
Pernah terdaftar pada Perguruan Tinggi Lain
Akademi/Universitas : ……………………………………………………………
Fakultas : ……………………………………………………………
Program Studi/Jurusan : ……………………………………………………………
Tahun : ……………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan agar dapat diterima mengikuti pendidikan di Universitas Borneo Tarakan,
dengan ini saya lampirkan surat-surat yang dianggap perlu ;
1. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai yang ditandatangani pihak yang berwenang (2 lembar);
2. Daftar Riwayat Hidup;
3. Bukti Lunas biaya pendaftaran dan seleksi;
4. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah;
5. Surat pernyataan kesanggupan biaya pendidikan/pernyataan beasiswa dari institusi yang berwenang
bagi yang mendapatkan beasiswa;
6. Surat izin pimpinan bila sudah bekerja;
7. Surat kesediaan mengikuti perkuliahan secara penuh;
8. Pas foto berwarna 3 x 4 sebanyak 5 (lima) lembar.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Tarakan, …………………………..
Pemohon,

Nama jelas & tandatangan


SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Fakultas : ……………………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………………
Alamat lengkap : Jl. ………………………………………………………………..
RT./RW.…………No.…………………………………………..
Kelurahan………………………………………………………..
Kab./Kota………………………………………………………..
No. Telp/HP : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia untuk membayar biaya pendidikan ketentuan yang ditetapkan oleh
Universitas Borneo Tarakan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak lain.

Tarakan, ……. ................................


Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Mahasiswa

Materai
Rp. 6000

…………………………… …………………………………..
NPM.
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Alamat lengkap : Jl. ………………………………………………………………..
RT./RW.…………No.…………………………………………..
Kelurahan………………………………………………………..
Kab./Kota………………………………………………………..
No. Telp/HP : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti perkuliahan secara penuh waktu di Universitas
Borneo Tarakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas Borneo Tarakan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak lain.

Tarakan, ……. ................................

Pemohon,

……………………………………..

Anda mungkin juga menyukai