Kepada Yth.
Rektor Universitas Borneo Tarakan
di-
Tempat
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih.
Tarakan, …………………………..
Pemohon,
Nama : ……………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Fakultas : ……………………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………………
Alamat lengkap : Jl. ………………………………………………………………..
RT./RW.…………No.…………………………………………..
Kelurahan………………………………………………………..
Kab./Kota………………………………………………………..
No. Telp/HP : ……………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bersedia untuk membayar biaya pendidikan ketentuan yang ditetapkan oleh
Universitas Borneo Tarakan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak lain.
Materai
Rp. 6000
…
…………………………… …………………………………..
NPM.
SURAT PERNYATAAN
Nama : ……………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Alamat lengkap : Jl. ………………………………………………………………..
RT./RW.…………No.…………………………………………..
Kelurahan………………………………………………………..
Kab./Kota………………………………………………………..
No. Telp/HP : ……………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti perkuliahan secara penuh waktu di Universitas
Borneo Tarakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas Borneo Tarakan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak lain.
Pemohon,
……………………………………..