ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN

MATA KULIAH : KEPERAWATAN MATERNITAS

DOSEN PEMBIMBING :
SURYANI MANURUNG, S.Kep., Ners., M.Kep., Sp.Mat

ANGGOTA KELOMPOK 1 :
ADHITYA DAMAR P17120120002
ANISA UMI RIZAZ P17120120007
ADISTA AULIA NOVIANDINI SUKIRMAN P17120120004
AYU AZAHRA CITRA DEWI PUJOWATI P17120120010
AZHAR RAMADHAN P17120120011
JUNILLA MANISA FIDELA P17120120019
MAYA DIAS KENCANA RUKMI P17120120024
NADA SYA’BANY AL-HUMAIRO P17120120026
NAGITA NABILA CANSA P17120120027
RISKA WULANDARE P17120120034
YESI MERWANDA P17120120038

SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA I
TAHUN AJARAN 2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN
No Nursing Assesment
FASE LATEN
1 General history
Status kesehatan keseluruhan
Tunjukkan jumlah rata-rata
dan rincian lain yang
diperlukan
• Obat-obatan selama
kehamilan
• Ibu merokok –terpapar asap
rokok
• Alkohol dan obat-obatan
2 Faktor Keluarga dan Gaya
Hidup
Riwayat tekanan hidup,
Proses kehilangan
Hasil Asesment Rasional/Tujuan
(Referensi)
Selama kehamilan ibu Menurut Afifah (2018) Mengonsumsi
mengkonsumsi suplemen zat suplemen zat besi rutin setiap hari
besi rutin setiap hari sesuai hingga menjelang persalinan sesuai
anjuran dokter. anjuran dokter. Hal ini di lakukan
untuk mencegah terjadinya anemia
Ibu mengatakan pada saat Menurut Afifah (2018) Bagi ibu hamil
kehamilan sang ibu tidak harus menghindari rokok,juga asap
merokok dan menghindari rokok. Asap rokok yang dihisap
asap rokok maupun di hirup akan berakibat fatal
bagi ibu dan bayi yang dikandungnya.
Merokok telah terbukti dapat
menyebabkan lahir prematur,cacat
bawaan,bayi lahir dengan berat badan
kecil (kurang dari 2.500 gram)
Ibu mengatakan tidak pernah Menurut Afifah (2018) Ibu hamil
mengkonsumsi alkohol dan harus menghindari konsumsi semua
obat-obatan tanpa resep jenis minuman berakohol dan dilarang
dokter mengkonsumsi semua jenis
obat,kecuali obat-obatan yang
diresepkan oleh dokter , karena dapat
mepengaruhi pertumbuhan dan
perkembangan janin. Janin dapat
berisiko lahir dengan cacat/kelainan
bawaan.
Ibu mengatakan tidak pernah Trauma pada ibu bisa mempengaruhi
mempunyai masalah yang kesehatan sang ibu maupun janin.
menyebabkan trauma dan Misalnya ibu mengalami pelecehan
menekan hidupnya. seksual dimasa kanak kanak, hal itu
menyebabkan trauma pada ibu
sehingga ibu tidak mau melakukan
pemeriksaan ginekologi rutin dan
berdampak pada kesehatan
kehamilannya. (Leight et al., 2010)
Ibu mengatakan tidak pernah Riwayat kehilangan pada ibu bisa

Masalah kesehatan mental
Kekhawatiran sebagai orang
tua
Dukungan yang tersedia
Perasaan tentang kehamilan
3 Rencana Persalinan
Niat untuk menyusui atau
memberi susu botol dan
riwayat menyusui sebelumnya
kehilangan bayi sebelumnya berdampak ke kehamilan selanjutnya.
karena ini kehamilan Ibu akan merasa cemas dan tidak bisa
pertamanya. memiliki kehamilan yang positif. Dan
juga bisa mengganggu ikatan antar ibu
dan janin. (Bicking et al., 2013)
Ibu mengatakan tidak bayi yang terpapar antidepresan
mempunyai riwayat selama kehamilan lebih kecil
kesehatan mental dan tidak panjangnya dan memiliki lingkar
pernah minum obat kepala yang lebih kecil saat lahir. Obat
antidepresan antidepresan juga dikaitkan dengan
peningkatan resiko BBLR dan
gangguan pernapasan. (Satyanarayana
et al., 2011)
Ibu merasa khawatir atas Mendeteksi stress pada ibu takut jika
keselamatan anaknya nanti ibu mempunyai harga diri rendah
ketika persalinan karena merasa tidak bisa merawat
anaknya. (McLeish & Redshaw, 2017)
Ibu mendapat dukungan Penelitian telah menunjukkan bahwa
penuh dari orang orang ibu hamil dengan dukungan penuh,
disekitarnya baik dari anggota keluarga, teman,
tenaga kesehatan seperti perawat,
pasien mengalami penurunan
kecemasan dan memiliki perasaan
lebih terkendali. Hal ini menghasilkan
penurunan intervensi, tingkat nyeri
yang lebih rendah secara signifikan,
dan peningkatan kepuasan ibu secara
keseluruhan. (Chapman & Durham,
2010)
Ibu merasa sedikit cemas Jika cemas ibu berlebihan maka
karena ini kehamilan dan dilatasi/ pelebaran serviks akan
persalinan pertamanya. terhambat sehingga persalinan
menjadi lama serta meningkatkan
persepsi nyeri.(Karjatin, 2016)
 Ibu berniat untuk Menurut Roesli (2000) Menyusui
menyusui anaknya secara akan menjamin bayi tetap sehat. Air
eksklusif selama 6 bulan susu ibu (ASI) adalah makanan terbaik
 Riwayat Menyusui dan satu-satunya makanan yang
sebelumnya tidak ada dibutuhkan bayi untuk enam bulan
karena kehamilan pertama. Bayi pada awal bulan paling
pertama berisiko terhadap berbagai penyakit,
ASI eksklusif membantu melindungi

Prioritas untuk persalinan dan
kelahiran/persalinan sesar
terhadap diare dan infeksi lainnya.
Bayi akan mendapatkan kolostrum
yaitu berupa cairan emas yang kaya
akan antibodi dan sangat penting
untuk pertumbuhan yang sangat
dibutuhkan bayi, dapat dilakukan
dengan mengupayakan bayi menyusu
secara dini
 Persalinan Normal Menurut Mutmainnah et al. (2017)
 Kontraksi Rahim teratur. Keberhasilan persalinan dipengarui
 Panggul ginekoid berbagai macam faktor diantaranya 5P
 Sikap janin fleksi (passage, power, passanger, psikis,
 Tidak ada kelainan pada dan penolong). Faktor faktor ini perlu
plasenta diperhatikan karena kematian ibu dan
 Ibu mengatakan senang bayi disebabkan oleh tidak
karena waktu untuk terdeteksinya lebih awal dari faktor
persalinan telah tiba, tersebut.
namun juga cemas
dengan proses persalinan Menurut Mutmainnah et al. (2017)
 Kontraksi Rahim yang teratur
secara bertahap akan mendorong
janin melalui serviks dan vagina
sehingga janin keluar dari Rahim
ibu.
 Jenis panggul normal perempuan
adalah Ginekoid karena
bentuknya bulat dan diameter
anterior posterior sama.
 Kondisi normal sikap janin adalah
fleksi . tangan disilangkan di
depan toraks dan tali pusat
terletak diantara lengan dan
tungkai.
 Keadaan plasenta normal tidak
menutupi jalan lahir, jika terjadi
kelainan pada plasenta akan
menyebabkan kelainan pada janin
atau mengganggu proses
persalinan.
 Banyaknya Wanita normal bisa
merasakan kegairan dan
kegembiraan pada saat merasa
kesakitan awal menjelang

Pilihan tindakan kenyamanan
untuk menghilangkan rasa
sakit
Persiapan untuk kelahiran
4 MATERNAL/FETAL
ASSESSMENT
FETAL ASSESSMENT
DJJ
Teknik Relaksasi
 Persalinan Normal
 Persalinan di lakukan di
Rumah Sakit`
 Persalinan di tolong oleh
Dokter Kandungan
 Selama persalinan akan
di dampingin oleh Suami
Date/Time Hasil assesment
Denyut Jantung Janin: Menurut (Urdal et al., 2021)
120x/menit
kelahiran bayinya
 Perubahan psikis yang mungkin
terjadi pada masa persalinan bisa
berupa kecemasan dan ketakutan
Menurut Simkin et al. (2007)
Tindakan kenyamanan untuk
menghilangkan rasa sakit teknik
relaksasi, pernapasan yang teratur, dan
berbagai tindakan kenyaman dan
posisi tubuh lainnya. Teknik tersebut
dapat membantu mengendalikan nyeri
dan stress pada sebagian besar
persalinan. Teknik ini juga mendorong
perkembangan persalinan dan
membuat ibu bersalin secara pribadi
merasa lebih mampu menghadapi
pengalaman tersebut.
Menurut Saleh (2019) Secara
psikologis relaksasi yang berhasil
menghasilkan perasaan sehat, tenang
dan damai, suatu perasaan berada
dalam kendalai, serta penurunan
dalam ketegangan dan kegelisahan.
Menurut Saleh (2019) Persiapan
persalinan bertujuan untuk
menyiapkan semua kebutuhan selama
kehamilan maupun proses persalinan.
Ketidaksiapan ibu menghadapi
persalinan menjadi salah satu faktor
penyebab tingginya angka kematian
ibu dan angka kematian bayi.
Rasional/ tujuan (Referensi)
Auskultasi DJJ harus dilakukan setiap
15-30 menit selama kala I untuk
menilai kesejahteraan janin dan
menentukan perkembangan DJJ
selama persalinan dengan nilai normal
DJJ kisaran 110-160 bpm selama
persalinan.
Gerakan Janin Ibu mengatakan terdapat 18
kali dalam 24 jam dan
terakhir kali terjadi pada
malam hari pukul 02.00 WIB.
UTERINE ACTIVITY:
Kontraksi Uterus Frekuensi Kontraksi muncul
2x selama 10 menit.
Durasi?
Intensitas?
MATERNAL ASSESSMENT
Vital Signs Pengukuran TTV:
Pada Pukul 07.00:
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/menit
S: 370C
RR: 22x/menit
Menurut Linde et al. (2016) pola
gerakan janin yang teratur dikaitkan
dengan kesejahteraan janin  Karakter
gerakan berubah ketika memasuki
persalinan karena keterbatasan ruang
di dalam rahim, tetapi frekuensi dan
intensitasnya tidak akan berkurang
secara normal.
Menurut Cronje (1996) dalam
Mangesi et al., (2015) Gerakan janin
pada janin yang sehat dapat bervariasi
dari empat hingga 10 gerakan per jam.
Menurut North East Medical, (2016)
Kontraksi normal disebut Braxton-
Hicks biasanya tidak beraturan dan
tidak membuka serviks. Jika kontraksi
ini menjadi reguler yaitu, setiap 10-12
menit selama 1 jam, maka terjadi
kontraksi persalinan yang dapat
menyebabkan serviks terbuka.
Menurut MacPhee, (2013) Pantau
tanda-tanda vital setiap 4 jam pada
fase laten (suhu, tekanan darah, nadi,
dan pernapasan).
 Tekanan darah: nilai normal 90/60
mmHg-< 140/90 mmHg.
Menurut Theron et al., (2020)
Penurunan tekanan darah
mengakibatkan penurunan aliran
darah ke plasenta, mengurangi
suplai oksigen ke janin. Hal ini
dapat menyebabkan gawat janin.
 Denyut nadi ibu: Nilai normal 80-
100 denyut/menit
 Suhu: rata-rata 37 o C; jika antara
37,5-38,4 o C wanita tersebut
mengalami demam ringan ; jika
o
suhunya 38,5   C atau lebih,
mengalami demam tinggi .
 Menurut Sherry Slot (2016) Pada
persalinan kala 1 terdapat
 peningkatan frekuensi pernapasan.
Breath Sounds Napas ibu keras panjang dan Menurut Terreri (2015) pada ibu yang
terengah-engah. memasuki fase persalinan terdapat
Bunyi napas napas keras, panjang dan terengah-
engah, terutama pernapasan berpola
(berulang) dan di awal persalinan,
seorang wanita mungkin
menggunakan napas panjang dan
dalam.
Reflexes Patella Reflek patella (+) Menurut (Nick, 2003) refleks tendon
digunakan sebagai alat yang ampuh
dalam menentukan kebutuhan untuk
memulai, menyesuaikan, atau
menghentikan infus magnesium.
Refleks tendon dalam menunjukkan
homeostasis antara korteks serebral
dan sumsum tulang belakang. Ketika
refleks ini terganggu, terjadi
hiperrefleksia (akibat penyakit) atau
hiporefleksia/arefleksia (akibat obat).
Pain Scale Tingkatan Nyeri: 35 mm Menurut Hidayatin et al. (2020) Nyeri
(nyeri ringan) terjadi ketika otot-otot rahim
 Pasien tampak mendesah berkontraksi untuk membuka leher
dan mengerang. rahim dan mendorong kepala bayi
 Pasien tampak kearah panggul.
melakukan gerakan
perlindungan. Menurut Desmawati et al. (2021)
 Pernapasan pasien tidak untuk mengukur tingkat nyeri
teratur tetapi pasien persalinan dan Skala Pengamatan
mencoba untuk Perilaku Nyeri , yaitu dengan
mengontrol menggunakan visual analogue scale
pernapasannya (VAS).
 Pasien tampak tegang Tingkatan Nyeri:
 Pasien mengeluh nyeri  Garis 0: Tidak ada rasa sakit
 Nyeri ringan: dibawah 40 mm. 
 Nyeri sedang: 40 - 60 mm
 Nyeri berat: Lebih dari 60 mm
Parameter perilaku nyeri
menggunakan skala observasi
meliputi: vokalisasi, gerakan tubuh,
pernapasan, ekspresi wajah, dan
komunikasi.
Menurut Phumduang et al. (2004)
rentang rerata sensasi nyeri saat

Vaginal Exam: Portio, dilatasi
serviks, selaput amnion, posisi
kepala, penurunan kepala
pembukaan serviks 1-3 cm adalah 33-
45 mm.
Vaginal Exam pukul 09.00  Menurut MacPhee (2013) vaginal
 Portio? exam dilakukan untuk menilai
 Dilatasi serviks: 5 cm jumlah pelebaran serviks,
 Selaput amnion: Ibu persentase penipisan serviks, dan
mengatakan terdapat status membran janin dan
cairan bening yang informasi tentang presentasi,
menetes dan tidak posisi, stasiun, derajat fleksi kepala
berbau janin, dan adanya pembengkakan
 Posisi Kepala: Posisi tengkorak janin
oksiput anterior kiri  Menurut Staff (2020) Penipisan
(LOA). dan dilatasi serviks memungkinkan
 Penurunan kepala: bayi dilahirkan melalui jalan lahir.
Stasiun 0 Penipisan berarti bahwa serviks
meregang dan menjadi lebih tipis.
Dilatasi berarti serviks terbuka. Ini
mempersiapkan serviks bagi bayi
untuk melewati jalan lahir
(vagina).
 Menurut Hutchison et al. (2021)
pada fase laten, serviks melebar
perlahan sampai 6 cm.
 Menurut MacPhee (2013) jika
selaput amnion utuh, selaput akan
terasa seperti tonjolan lunak yang
lebih menonjol selama kontraksi.
Jika selaput ketuban sudah pecah,
wanita akan melaporkan semburan
cairan yang tiba-tiba dan juga dapat
terjadi sebagai tetesan cairan yang
lambat. Untuk memastikan bahwa
selaput ketuban telah pecah,
sampel cairan diambil dari vagina
dan diuji dengan Nitrazine kertas
untuk menentukan pH cairan.
 Menurut Theron et al. (2020)
Penentuan posisi kepala janin
dianggap penting karena untuk
manajemen persalinan normal dan
abnormal.
 Menurut Weiss (2021) Bagian
depan kepala bayi disebut bagian
anterior dan bagian belakang
 disebut posterior. Ada dua posisi
berbeda yang disebut posisi oksiput
anterior (OA) yang mungkin
terjadi:
1. Posisi oksiput anterior kiri
(LOA) adalah posisi kepala
bayi sedikit berada di tengah
panggul dengan bagian
belakang kepala menghadap ke
paha kiri ibu.
2. Presentasi oksiput anterior
(ROA) kanan adalah posisi ini,
bagian belakang bayi sedikit
melenceng dari tengah panggul
dengan bagian belakang kepala
menghadap ke paha kanan ibu.
 Menurut Hutchison et al., 2021)
Ketika bagian presentasi tulang
janin sejajar dengan spina iskiadika
ibu, janin berada distasiun 0.
Proksimal spina iskiadika adalah
stasiun -1 cm sampai -5 cm, dan
distal spina iskiadika adalah stasiun
+1 sampai +5.
Emotional Status  Ibu mengatakan takut Menurut The Swaddle Team (2017)
pada saat menghadapi emosional yang muncul pada saat
persalinan. persalinan, seperti kecemasan,
 Ibu tampak cemas menangis, atau rasa tidak sabar
menunggu kehadiran sang bayi yang
dikandung selama 9 bulan.

Menurut Dixon et al. (2013) Hormon

prostaglandin dan neurohormon
oksitosin dan CRH diperlukan untuk
inisiasi persalinan dan perkembangan.
Peningkatan kadar CRH dapat
merangsang sekresi beta-endorphin
hipotalamus yang mengakibatkan
terjadinya peningkatan stres. Hormon-
hormon ini juga memiliki peran
penting dalam emosional, fisik dan
sosial wanita respon terhadap
persalinan.
SUPPORTIVE CARE
Risiko jatuh  Pencahayaan baik Menurut Hrvatin & Rugelj (2021)
 Tanah yang rata Pada ibu yang sedang memasuki fase
 Kelemahan fisik persalinan terdapat 2 faktor penyebab
terjadinya risiko jatuh, antara lain:
 Faktor risiko ekstrinsik, meliputi
lantai licin, tanah yang tidak rata,
tergesa-gesa, berjalan di tangga,
dan pencahayaan yang buruk atau
pandangan yang terhalang.
 Faktor intrinsik meliputi kehamilan
lanjut, kehamilan yang tidak
diinginkan, multiparitas,
hiperemesis gravidarum, nyeri
punggung bawah, diabetes
gestasional, peningkatan lingkar
perut, kekakuan pergelangan kaki
bagian bawah dan kelemahan
sendi. Aktivitas fisik, sabuk
pendukung bersalin..

INTAKE / OUTPUT Date/Time Hasil assessment Rasional/ tujuan (Referensi)

RECORD (per 8 jam 1 sift)
INTAKE Pukul berapa? Menurut M.Bobak et al. (2005)
Makan : 700 cc Pemberian nutrisi pada ibu saat kala 1
Minum : 900 cc persalinan sangat penting guna
Jumlah intake : 1600 cc menjaga hidrasi, mencukupi
kebutuhan kalori, dan sebagai
persediaan energi yang dibutuhkan
selama persalinan terutama kala II
OUTPUT Muntah : 200 cc Menurut M.Bobak et al. (2005)
BAK : 600 cc (3x BAK) Menganjurkan ibu agar berkemih
BAB : 200 cc minimal 2 jam sekali guna
Darah : 200 cc menghindari Kandung kemih yang
Jumlah output : 1200 cc penuh sehingga menghambat
penurunan bagian presensi, mencegah
prolaps tali pusat dan terjadinya
distensi berlebihan.
8 HOUR TOTALS Makan : 700 cc Menurut Hadianti & Resmana (1993)
Minum : 900 cc Salah satu upaya yang bisa dilakukan
Jumlah intake : 1600 cc untuk menurunkan risiko ibu bersalin
Muntah : 200 cc terhadap terjadinya keterlambatan
BAK : 600 cc (3x BAK) proses persalinan yaitu dengan
BAB : 200 cc memberi nutrisi yang adekuat yang
Darah : 200 cc sesuai dengan kondisi fisiologis ibu
 Iwl : 15 x 60 / 24 = 37,5 bersalin yang dimulai dari proses
Intake-output : 1600 – 1237 = persalinan kala I, yaitu dengan
363 memberikan nutrisi kurang lebih 50-
100 kkal energy dalam setiap jam

MEDICATION Date/Time Hasil assessment Rasional/ tujuan (Referensi)

ADMINISTRATION
RECORD (MAR)
Infusion Pemberian oksitosin melalui Menurut Chapman & Durham, (2010)
intravena Pemberian oksitosin bertujuan untuk
melancarkan proses persalinan.
Peningkatan tekanan pada serviks
untuk merangsang pleksus saraf,
menyebabkan pelepasan oksitosin oleh
kelenjar hipofisis ibu, yang kemudian
merangsang kontraksi. Jika tidak ada
kontraksi uterus , rangsang kontraksi
uterus dengan oksitosin melalui
intravena hingga 3-4 kali dalam 10
hingga 20 menit berlangsung 40 detik.

LABORATORIUM Pemeriksaan Hemoglobin Menurut Sharma et al. (2020)

Hb: 11 dl/g Pemeriksaan hemoglobin bertujuan
untuk menilai hubungan potensial
hemoglobin dan anemia dengan
karakteristik wanita.

Pemeriksaan protein urin Menurut Chen et al. (2011)

(negatif) Pemeriksaan protein urin bertujuan
untuk menemukan protein pada wanita
dengan preeklamsia, hipertensi dan
kehamilan normal.

Pemeriksaan HIV Menurut Possolli et al. (2015)

(negatif) Pemeriksaan HIV bertujuan untuk
menganalisis faktor-faktor yang
mempengaruhi waktu antara kelahiran
dan awal menyusui, terutama pada
saat hasil tes HIV cepat saat masuk
rumah sakit untuk melahirkan.

FASE AKTIF
Vitalsign maternal  Tekanan darah: 100/70 Menurut Hutchison et al. (2021)

FHR
Vaginal Exam Portio, dilatasi
serviks, selaput amnion, posisi
kepala, penurunan kepala
Kontraksi
mmHg Pemeriksaan TTV dilakukan pada saat
 Nadi: 80x/menit persalinan yang diambil secara berkala
 Nafas: 24x/menit bertujuan untuk mengetahui setiap kali
 Suhu: 36,5ºC muncul kekhawatiran mengenai
perubahan status klinis ibu.
FHR : 120x/menit Menurut [ CITATION Abd10 \l 1033 ]
pemeriksaan CST dimaksudkan untuk
menilai gambaran DJJ dalam
hubungannya dengan kontraksi uterus.
CST dilakukan untuk memantau
kesejahteraan janin saat proses
persalinan terjadi. Pada pemeriksaan
CST dilakukan penilaian terhadap
frekuensi dasar DJJ, variabilitas DJJ
dan perubahan periodik (akselerasi
atau deselerasi) dalam kaitannya
dengan kontraksi uterus.
Pukul 13.00 Menurut Chapman & Durham, (2010)
 Portio lunak dan tipis pelebaran dan penipisan serviks terjadi
 Serviks membuka 6 cm selama tahap pertama persalinan saat
 penurunan kepala mendorong bagian janin ke arah
berlanjut serviks. Dilatasi adalah pembesaran
atau pembukaan serviks. Serviks
Pukul 17.00 melebar dari tertutup (atau diameter
Portio tidak teraba <1 cm) ke diameter 10 cm. Ketika
Serviks membuka lengkap 10 serviks mencapai pembukaan 10 cm
cm dianggap sepenuhnya atau sepenuhnya
lengkapin melebar dan tidak bisa lagi dipalpasi
pada pemeriksaan vagina.
• Durasi : 47 detik Menurut Chapman & Durham (2010)
• Frekuensi : 4/10 menit kontraksi uterus dijelaskan dengan
• Intensitas : kuat cara berikut:
• Frekuensi: Waktu dari awal satu
kontraksi ke awal kontraksi lainnya.
Hal ini dicatat dalam menit (misalnya,
terjadi setiap3-4 menit).
• Durasi: Waktu dari awal kontraksi
hingga akhir dari kontraksi. Direkam
dalam hitungan detik (misalnya, setiap
kontraksi berlangsung 45-50 detik).
• Intensitas: Kekuatan kontraksi. Hal
ini dievaluasi dengan palpasi
menggunakan ujung jari pada perut
ibu dan digambarkan sebagai:

Dorongan mengedan  Keinginan ibu untuk
mengedan.
 Ibu merasakan dorongan
untuk mengedan.
Maternal Position Posisi ibu : litotomi
Pain scale Skala nyeri : 7
 ibu mengeluh bahwa rasa
nyeri yang dalam.
 ibu tampak menangis, dan
terisak mendesah.
 gerakan tubuh ibu tampak
gelisah.
 ibu tidak dapat
• Ringan: Dinding rahim mudah
menjorok selama kontraksi.
• Sedang: Dinding rahim tahan
terhadap lekukan selama kontraksi.
• Kuat: Dinding rahim tidak dapat
menjorok selama kontraksi.
Menurut Chapman & Durham (2010)
Setelah serviks terbuka penuh (10 cm)
maka ibu merasakan dorongan untuk
mendorong bayi keluar. Dorongan
bertujuan untuk mendorong dipicu
oleh refleks Ferguson, diaktifkan saat
bagian presentasi meregangkan otot-
otot dasar panggul. Reseptor regangan
diaktifkan, melepaskan oksitosin,
merangsang kontraksi Kekuatan
menahan ditingkatkan ketika wanita
itu mengkontraksikan otot perutnya
dan mendorong.
Menurut Chapman & Durham (2010)
Posisi yang paling banyak digunakan
dalam kelahiran adalah posisi litotomi.
Posisi litotomi ini telah menunjukkan
manfaat membantu dalam penurunan
bayi dan kontraksi yang lebih efektif
yang menghasilkan tenaga kerja.
Perubahan posisi yang sering
dikaitkan dengan pengurangan
kelelahan, peningkatan kenyamanan,
dan peningkatan sirkulasi untuk
keduanya (ibu dan janin). Selain itu
posisi litotomi telah terbukti
meningkatkan outlet panggul dan lebih
baik menyelaraskan janin dengan
pintu atas panggul.
Menurut Berman et al., (2012)
Penggunaan skala intensitas nyeri
merupakan metode yang mudah dan
dapat diandalkan untuk menentukan
intensitas nyeri klien. Skala tersebut
memberikan konsistensi bagi perawat
untuk berkomunikasi dengan klien
(dewasa dan anak-anak di atas usia 7)
dan penyedia layanan kesehatan
 mengontrol pernapasan. lainnya. Untuk mengukur tingkat nyeri
 raut wajah ibu tampak ini menggunakan numerical rating
meringis scales (NRS).
 ibu mengeluh sakit dan numerical rating scales (NRS) harus
meminta bantuan. menggunakan rentang 0 hingga 10.
- 0 menunjukkan "tidak ada rasa
sakit"
- 10 menunjukkan "rasa sakit
yang paling buruk"
- 1-3 : nyeri ringan
- 4-6 : nyeri sedang
- 7-10 : nyeri berat

Nursing Diagnosis (1perdx) Documentation Nursing Rasional/Tujuan (Referensi)

diagnosisi
Dx Resiko Risiko Infeksi b.d Menurut AMN Health Care (2019)
pemeriksaan vagina setelah Ketuban pecah berkepanjangan
ketuban pecah (PROM) menunjukkan bahwa jumlah
pemeriksaan vagina lebih
memprediksi infeksi ibu daripada
durasi ketuban pecah. Infeksi ibu
dapat terjadi selama persalinan
(korioamnionitis) atau setelah lahir
(endometritis pascapersalinan), dan
ketuban pecah berkepanjangan dan
pemeriksaan vagina multipel diketahui
merupakan faktor risiko untuk
perkembangan infeksi ibu dan bayi.
Dx Aktual Nyeri melahirkan b.d dilatasi Menurut Lucile Packard Foundation
serviks pada ibu hamil kala 1 (2021) Fase pertama kala satu
fase laten d.d tingkatan persalinan disebut fase laten, ketika
Nyeri: 35 mm (nyeri ringan), kontraksi menjadi lebih sering
pasien tampak mendesah dan (biasanya berjarak 5 hingga 20 menit)
mengerang, pasien mengeluh dan agak lebih kuat. Serviks melebar
nyeri (membuka kira-kira tiga atau empat
sentimeter).

Menurut MacPhee (2013) Klien akan

mempertahankan tingkat nyeri dan
ketidaknyamanan yang dapat
ditoleransi sebagaimana dibuktikan
oleh pernyataan nyeri bantuan,
peringkat nyeri 2 atau kurang pada
 skala peringkat nyeri.

Nyeri melahirkan b.d dilatasi Menurut Lucile Packard Foundation,

serviks pada ibu hamil kala 1 (2021) Fase kedua dari tahap pertama
fase aktif d.d tingkatan nyeri (fase aktif) ditandai dengan pelebaran
65 mm (nyeri berat), raut serviks dari 4 hingga 7 sentimeter.
wajah pasien tampak Kontraksi menjadi lebih lama, lebih
meringis parah, dan lebih sering (biasanya
berjarak 3 hingga 4 menit). Fase
ketiga disebut transisi dan merupakan
fase terakhir. Selama masa transisi,
serviks melebar dari 8 menjadi 10
sentimeter. Kontraksi biasanya sangat
kuat, berlangsung selama 60 hingga 90
detik dan terjadi setiap beberapa
menit.
Dx Wellness Kesiapan ibu dalam Menurut Murki & Kota (2017)
persalinan kesiapsiagaan persalinan dan kesiapan
komplikasi (BP/CR) adalah strategi
untuk mempromosikan penggunaan
perawatan ibu dan neonatal terampil
tepat waktu dan didasarkan pada teori
bahwa mempersiapkan persalinan dan
siap menghadapi komplikasi
mengurangi keterlambatan dalam
memperoleh perawatan.
Promotif Treatment 1. Memberikan ibu tersebut Menurut Lestari (2016) obat analgetik
obat analgetik untuk dapat mengurangi atau menghilangkan
mengurangi rasa nyeri rasa nyeri tanpa menghilangkan
yang di derita tanpa kesadaran.
menghilangkan kesadaran
Preventif Treatment 1. Memberikan edukasi Menurut Siska (2019) Infeksi
(sesuaikan dengan kasus) kepada ibu hamil postpartum mencakup semua
mengenai resiko infeksi peradangan yang disebabkan oleh
pasca ketuban pecah masuk kuman-kuman atau bakteri ke
ketika dilakukan dalam alat genetalia pada waktu
pemeriksaan vagina persalinan dan postpartum

2. Memberikan dukungan Menurut penelitian oleh Hodnett, 1994

sosial untuk persiapan ibu ; Simpkin, 1992 ; Hofmeyr, Nikodem
dalam persalinan & Wolmann, 1991; Hemminki, Virta
& Koponen, 1990 yang dikutip dari
Depkes tahun 2001 menunjukkan
bahwa ibu merasakan kehadiran orang
kedua sebagai pendamping dalam
persalinan akan memberikan
kenyamanan pada saat persalinan.
(Depkes RI, 2007)
 DAFTAR PUSTAKA
Afifah. (2018). 1000 Hari Pertama Kehidupan (M. Hakim (ed.)). Gadjah Mada University
Press.
AMN Health Care. (2019). Are Vaginal Examinations in L&D an Infection Risk. Newsletters.
Berman, A., Snyder, S., & Frandsen, G. (2012). Kozier and Erb’s Fundamentals of Nursing:
Concepts, Process and Practice. In Nurse Education in Practice (Vol. 12, Issue 2).
https://doi.org/10.1016/j.nepr.2011.09.002
Bicking, K. C., Baptiste-Roberts, K., Zhu, J., & Kjerulff, K. H. (2013). Effect of Previous
Miscarriage on The Maternal Birth Experience in The First Baby Study. J Obstet
Gynecol Neonatal Nurs., 42(4). https://doi.org/10.1111/1552-6909.12216
Chapman, L., & Durham, R. (2010a). Maternal New Born Nursing The Critical Components
of Nursing Care. In Paper Knowledge . Toward a Media History of Documents.
Chapman, L., & Durham, R. F. (2010b). Maternal Newborn Nursing: The Critical
Components of Nursing Care. In S. Kuhn (Ed.), Angewandte Chemie International
Edition, 6(11), 951–952. Lisa B. Deitch.
Chen, G., Zhang, Y., Jin, X., Zhang, L., Zhou, Y., Niu, J., Chen, J., & Gu, Y. (2011). Urinary
proteomics analysis for renal injury in hypertensive disorders of pregnancy with iTRAQ
labeling and LC-MS/MS. https://doi.org/https://doi.org/10.1002/prca.201000100
Depkes RI. (2007). Profil Kesehatan Indonesia. Departemen Kesehatan Indonesia.
Desmawati, Kongsuwan, W., & Chatchawet, W. (2021). Level of Labor Pain, Level of Labor
Pain Behaviors, and Cultural Pain Behaviors among First-Time Indonesian Muslim
Mothers. Open Journal of Obstetrics and Gynecology, 11(01), 27–39.
https://doi.org/10.4236/ojog.2021.111004
Dixon, L., Skinner, J., & Foureur, M. (2013). The Emotional and Hormonal Pathways of
Labour and Birth: Integrating Mind, Body and Behaviour. New Zealand College of
Midwives Journal, 48, 15–23. https://doi.org/10.12784/nzcomjnl48.2013.3.15-23
Hadianti, D. N., & Resmana, R. (1993). Kemajuan Persalinan Berhubungan Dengan Asupan
Nutrisi 231. Ilmiah Ilmu Kesehatan, 6, 231–238.
Hidayatin, N., Dwi, A., & Prawitasari, E. (2020). The Effect of a Cold Compress on Pain
During the First Stage of Childbirth at BPM. Jurnal Ners, 15(2), 473–475.
Hrvatin, I., & Rugelj, D. (2021). Risk factors for accidental falls during pregnancy a
systematic literature review. Journal Of Maternal-Fetal &Neonatal Medicine.
https://doi.org/https://doi.org/10.1080/14767058.2021.1935849
Hutchison, U., Mahdy, H., & Hutchison, J. (2021). Stages of Labor.
Karjatin, A. (2016). Modul Bahan Ajar Keperawatan Maternitas.
Leight, K. L., Fitelson, E. M., Weston, C. A., & Wisner, A. L. (2010). Childbirth and Mental
Disorders. Int Rev Psychiatry, 22(5), 453–471.
https://doi.org/10.3109/09540261.2010.514600
Lestari, S. (2016). Farmakologi Dalam Keperawatan (N. L. Saputri & R. Mawardi (eds.)).
Badan Pengembangan Dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan
 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Linde, A., Georgsson, S., Pettersson, K., Holmström, S., Norberg, E., & Rådestad, I. (2016).
Fetal movement in late pregnancy – a content analysis of women’s experiences of how
their unborn baby moved less or differently.
Lucile Packard Foundation. (2021). Overview of Labor. Standford Children’s Health.
M.Bobak, I., Lowdermilk, D. L., Jansen, M. D., & E.Perry, S. (2005). Ajar Keperawatan
Maternitas (4th ed.). Kedokteran EGC.
MacPhee, C. L. (2013). Nursing management during labour and birth. Canadian Maternity
and Pediatric Nursing, 408–449.
Mangesi, L., Hofmeyr, G. J., Smith, V., & Smyth, R. M. (2015). Fetal movement counting
for assessment of fetal wellbeing. Cochrane Database of Systematic Reviews.
https://doi.org/https://doi.org/10.1002/14651858.CD004909.pub3
McLeish, J., & Redshaw, M. (2017). Mothers’ accounts of the impact on emotional wellbeing
of organised peer support in pregnancy and early parenthood: a qualitative study. BMC
Pregnancy and Childbirth, 17(28). https://doi.org/https://doi.org/10.1186/s12884-017-
1220-0
Murki, V. K. A. D., & Kota, V. L. (2017). Birth preparedness and complication readiness in
pregnant women attending urban tertiary care hospital. https://doi.org/10.4103/2249-
4863.220006
Mutmainnah, A. U., Johan, H., & Llyod, S. sorta. (2017). Asuhan Persalinan Normal dan
Bayi Baru Lahir. Penerbit Andi.
Nick, J. M. (2003). Deep Tendon Reflexes: The What, Why, Where, and How of Tapping.
Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, 32(3).
https://doi.org/:https://doi.org/10.1177/0884217503253491
North East Medical. (2016). Labor instructions. 2–3.
Phumduang, S., Rattanaprikan, A., & Manichot, K. (2004). Pain during the first stage of
labor. 22, 163–171.
Possolli, G. T., Carvalho, M. L. D., & Oliveira, M. I. C. D. (2015). HIV testing in the
maternity ward and the start of breastfeeding: A survival analysis. Jornal de Pediatria,
91(4), 397–404. https://doi.org/10.1016/j.jped.2014.11.004
Roesli, U. (2000). Mengenal ASI Eksklusif (1st ed.). PT Niaga Swadaya.
Saleh, L. M. (2019). Teknik Relaksasi Otot Progresif Pada Air Traffic Controller (ATC).
Deepublish.
Satyanarayana, V. A., Lukas, A., & Srinivasan, K. (2011). Maternal Mental Health in
Pregnancy and Child Behavior. Indian J Psychiatry., 53(4), 351–361.
https://doi.org/10.4103/0019-5545.91911
Sharma, D., Amgain, K., Panta, P. P., & Pokhrel, B. (2020). Hemoglobin levels and anemia
evaluation among pregnant women in the remote and rural high lands of mid-western
Nepal: A hospital based study. BMC Pregnancy and Childbirth, 20(1), 1–7.
https://doi.org/10.1186/s12884-020-02870-7
Sherry Slot. (2016). Normal Childbirth. In Maternal New Borm Nursing (5th ed., pp. 230–
254). Elsevier Health Sciences.
Simkin, P., Whalley, J., & Keppler, A. (2007). Panduan Lengkap Kehamilan, Melahirkan, &
Bayi. EGC.
Siska. (2019). Periode masa post partum. 2009, 8–25.
Staff, H. (2020). Cervical Effacement and Dilatation. University of Michigan Health System.
Terreri, C. (2015). Making Noise in Labor and Birth. Lamaze Internasional.
The Swaddle Team. (2017). All You Need to Know About Early Signs of Labour.
Theron, Groot, H. van C. de, Greenfield, Woods, Louw, Petersen, Rhoda, Gebhardt, Hall,
Swart, & Cluver. (2020). Maternal Care (Theron & Woods (eds.)).
Urdal, J., Engan, K., Eftestøl, T., Haaland, S. H., Kamala, B., Mdoe, P., Kidanto, H., &
Ersdal, H. (2021). Fetal heart rate development during labour. BioMedical Engineering
Online, 20(1), 1–20. https://doi.org/10.1186/s12938-021-00861-z
Weiss, R. E. (2021). Fetal Positions for Labor and Birth. Verywell Family.