Anda di halaman 1dari 25

ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN GERONTIK

Disusun Oleh
Kelompok 2 :

Farah Donna Maulidiane, S.Kep 202015006


Indah Ayu Lestari Hidayatullah, S.Kep 202015007
Intania Nurfadhilla Surasa, S.Kep 202015008
Lusi , S.Kep 202015009
Maretha Huda Pratiwi, S.Kep 202015010

STIKes JAYAKARTA PKP DKI JAKARTA


Jalan Raya PKP Kecamatan Ciracas – Jakarta Timur 13730
Telp.fax (021)22552216 email : stikesjayakarta1@gmail.com
Website www.stikesjayakartapkp.ac.id
KASUS

Kakek. S (63 th) masuk ke panti werda karena sudah tidak memiliki keluarga lagi. Klien
sudah 5 tahun tinggal di panti, sebelumnya klien menumpang ditempat temannya. Selama ini
klien mengatakan dari muda pekerjaannya kuli bongkar muat di pelabuhan. Setelah berusia
50 tahun, klien baru berhenti sebagai kuli bongkar muat dan berjualan koran di jalan. Klien
mengatakan pernah mengalami kecelakaan sebelum masuk panti werda, klien menjadi korban
tabrak lari dan kaki sebelah kanan klien patah namun karena klien tidak memiliki biaya, kaki
klien hanya dibawa ke klinik patah tulang saja tidak dilakukan operasi. Saat dilakukan
pengkajian oleh perawat, klien mengatakan sudah setahun ini nyeri pada kakinya kambuh
lagi, terasa ngilu dan seperti diremas-remas, nyeri hilang timbul terutama pada malam sampai
pagi hari, skala nyeri 4. Klien mengatakan sudah satu minggu nyeri di kaki tidak hilang. Tapi
Klien masih dapat bermobilisasi tetapi tidak bisa berjalan jauh, kakinya sakit jika dibawa
jalan sehingga aktifitas klien lebih banyak duduk atau tiduran saja. Klien mengatakan untuk
beribadah sholat selama ini klien duduk, klien tidak mau menggunakan alat bantu berjalan
karena menurut klien dirinya terlihat seperti orang cacat jika menggunakan kruk. Klien
mengatakan akhir-akhir ini malam sulit untuk tidur apalagi merasakan kakinya sakit, siang
juga tidak bisa tidur, bisa tidur hanya sekitar 3-4 jam sehari.

Klien tidak mempunyai riwayat imunisasi, dan tidak ada alergi terhadap obat-obatan ataupun
makanan. Klien memliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu. Klien tidak punya masalah
rematik, asma, dan katarak. Klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung. BJ I dan II
reguler, suara napas normal vesikuler, dada simetris, nyeri tekan negatif. Hobi klien adalah
membuat keset, klien sebelum masuk panti aktif mengikuti kegiatan pengajian di rumah.
Aktivitas ibadah klien adalah pengajian senin, rabu dan jumat, sholat 5 waktu berjamaah.
Klien selalu berdoa agar diberikan umur yang panjang dan bisa bermanfaat sebelum
meninggal.
Klien minum 2000 ml sehari, BAK 5-7 kali/hari, BAB 1 kali/hari, makan 3 kali sehari dengan
menu nasi, sayur, ikan, tempe. Klien menghabiskan makan pagi dan sorenya, karena menurut
klien makanan bisa membuatnya sehat. Aktivitas klien selama dipanti mengerjakan keset
setiap hari senin dan rabu, tetapi untuk beberapa minggu ini tidak bisa mengikuti kegiatan
tersebut. Kesadaran cm, keadaan umum baik. Rambut klien bersih, tidak ada lesi, distribusi
rambut merata. Mata normal, tidak ada gangguan penglihatan, katarak -, konjungtiva anemis,
sklera anikterik. Pendengaran agak sulit, klien mengatakan sudah tidak terlalu mendengar,
bicara dengan klien harus kencang baru klien mendengar. Terdapat serumen pada telinga.
Hidung bersih, polip -, mulut bersih, gigi beberapa tanggal, lidah sedikit kotor, Cappilary
reffil < 3 detik, sianosis -, distensi vena jugularis -, irama jantung reguler, sesak napas
kadang-kadang jika tekanan darahnya tinggi dan setelah beraktivitas berlebih. Kulit kering,
kendur, lesi -, skabies -, kuku panjang dan hitam pada kaki dan tangan. Tidak ada distensi
abdomen, inkontinensia urin -, tidak ada masalah berkemih, tidak ada nyeri saat berkemih.
Warna urine keruh, tidak ada darah, tidak ada dislokasi, riwayat kecelakaan dan jatuh +.
Tidak ada mual, tidak ada muntah, makan jarang habis, sering cepat merasa kenyang. Riwayat
DM -, pembengkakan kelenjar getah bening -, hasil pengkajian SPMSQ klien 8, nilai index
depresi 4.
Kekuatan otot klien :
5555 5555.
5555 3333
Terdengar bunyi krepitasi, aktivitas lebih banyak di kamar, klien tampak meringis. Klien
mengatakan jika kakinya sakit oleh klien dipijat dengan menggunakan obat gosok. Patella
terlihat sedikit bengkak, teraba hangat dan terlihat deformitas antara ekstremitas kanan dan
kiri. TTV TD : 140/100 mmHg, N : 100 x/mnt, RR : 20 x/menit, S : 36 C. Klien tampak
menguap, mata merah. Klien mandi 2x/hari yaitu pukul 04.00 dan 15.00. Aktivitas klien
untuk saat ini terbatas lebih banyak di tempat tidur. Penampilan klien rapih, aktivitas klien
mandiri. Klien tampak berjalan dengan kaki diseret, lantai kamar dan kamar mandi sedikit
licin, penerangan kurang dan penataan ruangan sempit. Klien sampai saat ini masih merokok,
mengkonsumsi kopi 2 gelas perhari. Hasil pengkajian MMSE dengan skor 25, SPMSQ skor
8, GDS skor 3, Indeks KATZ dengan skor A, Skor Indeks Barthel 92, MFS skor 35, GDS
skor 3.

Keterangan :
A. Masukan data dalam format pengkajian keperawatan gerontik
B. Buatlah analisa data
C. Tuliskan prioritas diagnosa keperawatan
C. Buatlah NCP dari diagnasa utama
ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Ruangan : Melati Tanggal Pengkajian : 6 /9/2021

A.DATA BIOGRAFI
1. Nama : Tn. S (Laki-laki)

2. Tempat & Tanggal Lahir : Bandung, 8 Maret 1958 (63th) Gol.Darah : O

3. Pendidikan Terakhir : TidakSekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2

4. Agama : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu

5. Status Perkawinan : Kawin/Belum/Janda/Duda (cerai : Hidup/Mati)

6. TB/BB : 162 Cm / 42 Kg

7. Penampilan : Bersih, Ciri-ciri Tubuh : Rambut merata, kulit kering,

kendur, kuku Panjang dan hitam pada kaki dan tangan,

Klien tampak berjalan dengan kaki diseret

8. Alamat : Panti Sosial Tresna Werdha Cipayung – Jakarta Timur,

Telp./ HP (-)

9. Orang Yang Dekat Di hubungi : Tidak ada

a. Hubungan dengan Lansia : Tidak ada

b. Alamat : Tidak ada

c. Tanggal masuk panti : Tidak terkaji (Klien sudah 5 tahun tinggal di panti)
B. Riwayat Kesehatan Sekarang/Keluhan Utama
Klien mengatakan sudah setahun ini nyeri pada kakinya, terasa ngilu dan seperti diremas-
remas, nyeri hilang timbul terutama pada malam sampai pagi hari, skala nyeri 4. Klien
mengatakan sudah satu minggu nyeri dikaki tidak hilang. Tapi Klien masih dapat
bermobilisasi tetapi tidak bisa berjalan jauh, kakinya sakit jika dibawa jalan sehingga
aktifitas klien lebih banyak duduk atau tiduran saja. Klien mengatakan untuk beribadah
sholat selama ini klien duduk, klien tidak mau menggunakan alat bantu berjalan karena
menurut klien dirinya terlihat seperti orang cacat jika menggunakan kruk. Klien
mengatakan akhir-akhir ini malam sulit untuk tidur apalagi merasakan kakinya sakit, siang
juga tidak bisa tidur, bisa tidur hanya sekitar 3-4 jam sehari.
Provokative / Palliative : Nyeri pasca fraktur kaki kanan
Quality / Quantity : Ngilu dan seperti di remas-remas
Region : Pada sistem muskuloskeletal pada bagian kaki kanan
Severity Scale : Skala Nyeri 4
Timming : Nyeri Hilang timbul, nyeri terkadang timbul saat dibawa jalan
dan nyeri terasa terutama pada malam sampai pagi hari

C. Riwayat Kesehatan Dahulu


Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan sebelum masuk panti werda, klien menjadi
korban tabrak lari dan kaki sebelah kanan klien patah namun karena klien tidak memiliki
biaya, kaki klien hanya dibawa ke klinik patah tulang saja tidak dilakukan operasi.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga


Klien mengatakan tidak memiliki masalah riwayat penyakit keluarga seperti masalah
rematik, asma, dan katarak. Klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung

E. Pemahaman terhadap masalah kesehatan yang dialami dan Penatalaksanaannya


Masalah kesehatan yaitu menurut klien penyakit yang dialaminya saat ini merupakan

penyakit karena sudah tua. Klien mengatakan jika kakinya sakit oleh klien dipijat dengan

menggunakan obat gosok

F. Obat-obatan yang dikonsumsi


Klien sedang tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi
G. Alergi (Catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan : Klien tidak memiliki alergi obat-obattan
Makanan : Klien tidak memiliki alergi makanan
Faktor Lingkungan : Tidak Ada

H. Masalah Kesehatan Yang Diderita


Hipertensi : Ada, jelaskan : Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang
lalu
Rheumatoid : Tidak ada
Dimensia : Tidak ada
Diabetes Melitus : Tidak ada
Masalah Psikososial : Tidak ada
Lain-lain sebutkan bila ada : klien mengalami masalah gangguan musculoskeletal.

I. Lingkungan
Kondisi tempat tinggal atau lingkungan : Penataan ruangan sempit
Penerangan : Penerangan kurang baik
Lantai : Sedikit licin
Kamar Mandi : Sedikit licin

J. Riwayat Rekreasi
Hobby / Minat : Hobi klien adalah membuat keset, klien sebelum masuk panti aktif
mengikuti kegiatan pengajian di rumah
Kegiatan di panti : Aktivitas klien selama dipanti mengerjakan keset setiap hari senin
dan rabu, tetapi untuk beberapa minggu ini tidak bisa mengikuti
kegiatan tersebut.
Liburan : klien senang jika berlibur di tempat yang sejuk dan nyaman seperti
pegunungan

K. Sistem Pendukung
Perawat/Dokter/Fisioterapi : ada/ Jelaskan dengan jarak ±200
Klinik : Tidak ada
Rumah sakit : Tidak ada
Lain-lain sebutkan jika ada : Puskesmas ±500M
L. Diskripsi Kekhususan
Kebiasaan /Ritual/Hal Lainnya : Klien sebelum masuk panti aktif mengikuti kegiatan
pengajian di rumah. Aktivitas ibadah klien adalah
pengajian senin, rabu dan jumat, sholat 5 waktu
berjamaah

M. Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari dan Pola Fungsi Kesehatan


Indeks Katz : A (Kemandirian dalam hal makan, kontinen
(BAB/BAK), berpindah, ke kamar kecil, mandi
dan berpakaian)
Pola nutrisi dan cairan eletrolit : Makan 3 kali sehari dengan menu nasi, sayur, ikan,
tempe dan Kien minum 2000 ml sehari
Pola Eliminasi : BAK 5-7 kali/hari, BAB 1 kali/hari
Pola Tidur dan Istirahat : Klien mengatakan akhir-akhir ini malam sulit untuk tidur
apalagi merasakan kakinya sakit, siang juga tidak bisa tidur,
bisa tidur hanya sekitar 3-4 jam sehari.
Pola Aktivitas dan Istirahat : Klien masih dapat bermobilisasi tetapi tidak bisa berjalan
jauh, kakinya sakit jika dibawa jalan sehingga aktifitas klien
lebih banyak duduk atau tiduran saja. Klien mengatakan
untuk beribadah sholat selama ini klien duduk, klien tidak
mau menggunakan alat bantu berjalan karena menurut klien
dirinya terlihat seperti orang cacat jika menggunakan kruk
Pola hubungan dan peran : klien hanya dekat dengan perawat di panti, peran klien adalah
sebagai seorang pasien di PSTW
Pola sensori dan kognitif : tidak ada masalah pada sistem sensori, pola kognitif klien
baik

Pola persepsi dan konsep diri : persepsi klien bahwa penyakit yang di alami karena sudah
tua, makanya sulit untuk disembuhkan
Pola mekanisme atau
penanggulangan stres dan koping : pola yang digunakan baik sesuai dengan usia
perkembangan

Personal hygine : Pasien menjaga kebersihan diri dengan baik, mandi dan
berpakaian baik.
N. PENGKAJIAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Tingkat Kesadaran : Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma
Skala Koma Glasgow : Eye 4 Verbal 5 Psikomotor 6
Tanda-tanda Vital : Nadi = 100 x/mnt Respirasi = 20 x/mnt
Suhu = 36 C Tensi = 140/100 mmHg
Kepala dan leher : Kepala tidak ada benjolan dan leher tidak ada benjolan

Sistem Kardiovaskuler (B1 : Bleeding) : Bunyi s1 dan s2 normal, reguler

Sistem Pernafasan ( B2 : Breathing) : Vesikuler

Sistem Persyarafan (B3 : Brain) : Tidak terjadi penurunan fungsi persyarafan


Sistem Perkemihan (B 4 : Bleder) : inkontinensia urin (-), tidak ada masalah berkemih,
tidak ada nyeri saat berkemih. Warna urine keruh, tidak
ada darah
Sistem Pencernaan (B 5 : Bowel) : klien BAB 1 kali/hari
Sistem Muskuloskeletal (B 6 : Bone) : Terdengar bunyi krepitasi, Patella terlihat sedikit
bengkak, teraba hangat dan terlihat deformitas antara
ekstremitas kanan dan kiri, kekuatan otot kaki kanan
klien 3, tidak ada dislokasi, riwayat kecelakaan dan
jatuh +.
Sistem Integumen : turgor kulit < 3 detik, kendur, kulit teraba kering dan keriput
Sistem Sensori :
a. Penglihatan : Mata normal tidak ada gangguan penglihatan, katarak
b. Pendengaran : Untuk pendengaran agak sulit, klien mengatakan sudah tidak telalu
mendengar
c. Pengecapan : Mulut bersih, gigi beberapa tanggal, lidah sedikit kotor
d. Penciuman : Hidung bersih polip tidak ada
O. STATUS KOGNITIF DAN SOSIAL
Short Portable mental Status Questionnaire (SPMSQ / Mini Mental State Exam (MMSE)
Hasil pengkajian MMSE dengan skor 25, yang artinya bahwa fungsi ingatan dalam

keadaan normal

SPMSQ skor 8, yang artinya bahwa fungsi intelektual Tn.s utuh

Geriatric Depresion Scale (GDS)


- Tn. S mendapatkan skor 3 dalam penilaian GDS yang artinya Tn. S tidak

mengalami depresi

P. DATA PENUNJANG
- Radiologi : tidak ada hasil pemeriksaan radiologi
- EKG : tidak ada hasil pemeriksaan ekg
- Laboratorium : tidak ada hasil pemeriksaan lab
- Lain-lainnya : tidak ada hasil pemeriksaan lainnya

Q. INFORMASI TAMBAHAN
 Hasil pemeriksaan MFS pada Tn.S mendapatkan skor 35 : risiko jatuh rendah
 Hasil Indeks Barthel Tn. S mendapatkan skor 92 : mandiri
1. Analisa Data

Hari/Tgl DATA PROBLEM ETIOLOGI


Senin, 6 DS : Nyeri Kronis Kondisi
September  Klien mengatakan sudah setahun ini Muskuloskeletal
2021 nyeri pada kakinya kambuh lagi, terasa Kronis
ngilu dan seperti diremas-remas, nyeri
hilang timbul terutama pada malam
sampai pagi hari, skala nyeri 4.
 Klien mengatakan sudah satu minggu
nyeri dikaki tidak hilang. Tapi Klien
masih dapat bermobilisasi tetapi tidak
bisa berjalan jauh, kakinya sakit jika
dibawa jalan sehingga aktifitas klien
lebih banyak duduk atau tiduran saja.
 Klien mengatakan akhir-akhir ini malam
sulit untuk tidur apalagi merasakan
kakinya sakit, siang juga tidak bisa tidur,
bisa tidur hanya sekitar 3-4 jam sehari.
 Klien mengatakan jika kakinya sakit
oleh klien dipijat dengan menggunakan
obat gosok.

DO:
 Klien tampak meringis.
 Patella terlihat sedikit bengkak, teraba
hangat dan terlihat deformitas antara
ekstremitas kanan dan kiri.
 Pengkajian Nyeri
 P : Nyeri pasca Fraktur kaki kanan
 Q : ngilu dan seperti di remas-remas
 R : Kaki Kanan
 S : Skala nyeri 4
 T : Nyeri Hilang timbul, nyeri terkadang
timbul saat dibawa jalan dan nyeri terasa
terutama pada malam sampai pagi hari
Senin, 6 DS: Gangguan Gangguan
September  Klien mengatakan untuk beribadahMobilitas Fisik muskuloskeletal
2021 sholat selama ini klien duduk (deformitas tulang
 Klien mengatakan masih dapat akibat kecelakaan
bermobilisasi tetapi tidak bisa berjalan beberapa tahun lalu)
jauh, kakinya sakit jika dibawa jalan
sehingga aktifitas klien lebih banyak
duduk atau tiduran saja

DO:
 Klien tampak berjalan dengan kaki
diseret
 Aktivitas klien untuk saat ini terbatas
lebih banyak di tempat tidur
 Kekuatan Otot klien :
5555 5555.
5555 3333
Senin, 6 DS: - Risiko Jatuh
September DO:
2021  Lantai kamar dan kamar mandi sedikit
licin,
 Penerangan kurang dan penataan
ruangan sempit
 Klien tampak berjalan dengan kaki
diseret
 Klien terlihat tidak mau menggunakan
alat bantu berjalan
 Nilai MFS : 35 (risiko rendah)
2. Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas :
1. Nyeri Kronis b.d kondisi muskuloskeletal kronis
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal (deformitas tulang akibat
kecelakaan beberapa tahun lalu)
3. Resiko Jatuh
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
Keperawatan
Nyeri Kronis b.d kondisiSetelah dilakukan asuhan 1. Manajemen Nyeri
1.
muskuloskeletal kronis keperawatan selama 3x24 jam, Observasi :
diharapkan nyeri kronis a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
berhubungan dengan kondisi intensitas nyeri
musculoskeletal kronis dapat b. Identifikasi skala nyeri
teratasi dengan kriteria hasil : c. Identifikasi respons nyeri non verbal
1. Tingkat nyeri d. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan
a. Keluhan nyeri dari cukup nyeri
menunjukkan (2) menjadi e. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respons nyeri
cukup menurun (4) f. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
b. Meringis dari cukup g. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
menunjukkan (2) menjadi diberikan
cukup menurun (4) h. Monitor efek samping penggunaan analgetic
2. Kontrol nyeri
a. Melaporkan nyeri Terapeutik :
terkontrol dari cukup a. Berikan terapi non farmakologis untuk mengurangi rasa
menurun (2) menjadi nyeri
cukup meningkat (4) b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
b. Kemampuan c. Fasilitasi istirahat dan tidur
menggunakan Teknik non d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
farmakologis dari cukup strategi nyeri
menurun (2) menjadi
cukup meningkat (4) Edukasi :
3. Mobilitas fisik a. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
a. Pergerakan ekstremitas b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
dari cukup menurun (2) c. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
menjadi cukup meningkat d. Anjurkan menggunakan analgetic secara tepat
(4) e. Ajarkan Teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
b. Kekuatan otot dari cukup nyeri
menurun (2) menjadi
cukup meningkat (4) Kolaborasi :
c. Rentang gerak (ROM) a. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
dari cukup menurun (2)
menjadi cukup meningkat
(4) 2. Terapi relaksasi
4. Pola tidur Observasi
a. Keluhan sulit tidur dari a. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
cukup menurun (2) b. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan
menjadi cukup meningkat teknik sebelumnya
(4) c. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan
b. Keluhan tidak puas tidur suhu sebelum dan sesudah latihan
dari cukup menurun (2) d. Monitor respons terhadap terapi relaksasi. Dalam hal ini
menjadi cukup meningkat diberikan teknik relaksasi napas dalam
(4)
c. Keluhan pola tidur Terapeutik
berubah dari cukup a. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
menurun (2) menjadi pencahayaan dan suhu ruang nyamn, jika memungkinkan
cukup meningkat (4) b. Berikan informasi tentang prosedur teknik relaksasi
c. Gunakan pakaian longgar

Edukasi
a. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang
tersedia misalnya relaksasi napas dalam
b. Anjurkan mengambil posisi nyaman
c. Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang
dipilih
d. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi.
INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama Klien : Tn S Tanggal : 6.7.2021


Jenis Kelamin : L Umur : 50 Tahun

SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB/BAK), berpindah,
A ke kamar kecil, mandi dan berpakaian

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu


B dari fungsi tersebut

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali


C mandi, dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali


D mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali


E mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali


F mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di


Lain-lain klasifikasikan sebagai C, D, E atau F

Kemandirian bearti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan pribadi aktif, kecuali secara
spesifik akan digambarkan di bawah ini. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual klien
dan bukan kemampuan. Artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap
sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.

1. Mandi
a) Mandiri : bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung atau ektremitas
yang tidak mampu) atau sendiri sepenuhnya.
b) Bergantung : bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar
dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri
2. Berpakaian
a) Mandiri : mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian,
mengancing atau mengikat pakaian
b) Bergantung : tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagain

3. Ke kamar kecil
a) Mandiri : masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genetalia
sendiri
b) Tergantung : menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan
pispot

4. Berpindah
a) Mandiri : berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri
b) Bergantung : bantuan dalam niak atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu, atau lebih perpindahan

5. Kontinen
a) Mandiri : BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
b) Bergantung : inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter, pispot, enema dan
pembalut (pampers)

6. Makan
a) Mandiri : mengambil makan dari piring dan menyuapinya sendiri
b) Bergantung : bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan menyuapinya,
tidak makan sama sekali, dan makan parenteral (NGT)
BARTEL INDEKS
Instrument Pengkajian Kemandirian

Nama Klien : Tn S Tanggal : 7 September


Jenis Kelamin : L Umur : 50 Tahun 2021

No Aktivitas Kemampuan Skor Nilai


1 Makan Mandiri 10 10
Perlu bantuan orang lain 5
Tergantung bantuan orang lain 0
2 Mandi (Bathing) Mandiri 5 5
Tergantung bantuan orang lain 0
3 Membersihkan diri Mandiri 5 5
(membersihkan muka, sisir Perlu bantuan orang lain 0
rambut, sikat gigi, bercukur)
4 Berpakaian Mandiri 10 10
Sebagian dibantu 5
Tergantung orang lain 0
5 Mengontrol BAB Kontinensia (teratur) 10 10
Kadang inkontinen 5
Inkontinensia/tidak teratur/perlu enema 0
6 Mengontrol BAK Mandiri 10 10
Kadang inkontinen 5
Inkontinensia /kateter/ tidak terkontrol 0
7 Penggunaan toilet (pergi Mandiri
ke/dari WC, Mengenakan atau Perlu bantuan orang lain
melepaskan celana, menyeka Tergantung bantuan orang lain
dan menyiram)
8 Transfer (tidur-duduk) Mandiri 15 15
Bantuan kecil/Dibantu satu orang 10
Butuh bantuan dua orang 5
Tidak mampu 0
9 Mobilisasi Mandiri (meskipun menngunakan alat 15 15
bantu, tongkat)
Berjalan dibantu satu orang 10
Menggunakan kursi roda 5
Immobile/Tidak mampu 0
10 Naik turun tangga Mandiri 10 5
Membutuhkan bantuan 5
Tidak mampu 0

Interprestasi : Dependen Total jika skor 0-20, Dependen Berat jika skor 21-40, Dependen
Sedang jika skor 41-60, Dependen Ringan jika skor 61-90, dan Mandiri jika skor 91-100.
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Penilaian ini untuk mengetahui fungsi kognitif

Nama Klien : Tn S Tanggal : 6 September 2021


Jenis Kelamin : L Umur : 50 Tahun

Petunjuk : isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan respon klien

No. SKOR
JAWABAN
PERTANYAAN Benar Salah
1. Jam berapa sekarang ?
2. Tahun berapa sekarang?
3. Kapan Bapak/Ibu lahir?
4. Berapa umur Bapak/Ibu sekarang?
5. Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang?
6. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal
bersama Bapak/Ibu?
7. Siapa nama anggota keluarga yang tinggal
bersama Bapak/Ibu?
8. Tahun berapa Hari kemerdekaan Indonesia?
9. Siapa nama Presiden Republik Indonesia?
10. Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1?
Total nilai benar ……………..

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat kognitif lansia yang berhubungan
dengan memori jangka pendek. Prosedur pemeriksaan : tuliskan jawaban lansia pada
kotak yang tersedia sesuai pertanyaan. Kemudain hitung jumlah jawaban yang benar.

Analisis Hasil :
Skore Benar : 8-10 : Tidak ada gangguan
Skore Benar : 0-7 : Ada gangguan
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
(Menurut Folstein, MS. Dkk. 1995)

Menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental

Nama Klien : Tn S Tanggal : 6 September 2021


Jenis Kelamin : L Umur : 50 Tahun

ASPEK KRITERIA NILAI SKOR


NO KOGNITIF
1. ORIENTASI Tanyakan kepada lansia tentang Waktu : 5
Menyebutkan dengan benar:
 Hari
 Tanggal
 Bulan
- Tahun
- Musim
Tanyakan tentang tempat (dimanakita 5
sekarang)
 Negara
 Provinsi
 Kota
 Panti werda/RS
 Wisma/Lantai
2. REGISTRASI Pemeriksa membutuhkan 3 nama benda 3
Meja Kursi Lemari

(Tiap benda disebutkan dalam satu detik


kemudian meminta pasien mengingat dan
mengulang kembali tiga objek yang
disebutkan pemeriksaan)
4. PERHATIAN Menghitung mundur. Minta klien untuk 5
DAN memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7
PERHITUNG sampai 5 kali
AN
1. 100-7 = 93
2. 93-7 = 86
3. 86-7 = 79
4. 79-7 = 72
5. 72-7= 65
Bila dia tidak mampu berhitung, mintakan
padanya untuk mengeja suatu kata dari arah
belakang (misalnya RUMAH ---- H-A-M-
U-R),

Beri skor satu untuk setiap huruf yang


ditempatkan benar. Catatlah jawaban pasien
………………..

5. MENGINGAT Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek 3


pada nomer 2 (registrasi) tadi, bila benar 1
poin untuk masing – masing objek.
6. BAHASA Menyebutkan : perlihatkan arloji Anda
sambil menanyakan ;”Apa ini?” 2

Ulangi hal yang sama untuk pensil. Beri skor


satu untuk setiap jawaban yang benar.
Beri skor 1 point bila jawaban benar

Pengulangan : minta pasien untuk 1


mengulangi :

: NAMUN TANPA BILA

Beri skor 1 point bila pengulangan benar

Perintah tiga langkah. Beri pasien secarik 3


kertas kosong dan katakan :
1. Ambil kertas ini dengan tangan kanan
2. Lipat kertas menjadi 2 bagian
3. Letakkan kertas di lantai
Beri skor 1 poin untuk setiap langkah yang
benar.

Membaca : pada kertas yang tercetak 1


kalimat “ Pejamkan mata anda” dengan huruf
yang cukup besar.
Minta responden melakukan perintah yang
ditulis pemeriksa

Menulis : Pemeriksa meminta pasien 1


menulis satu kalima yang bermakna
(Subyek + Predikat + Obyek+ Keterangan)

1
Meniru gambar : Minta pasein untuk
mengcopy gambar dibawah. Nilai 1 point jika
seluruh 10 sisi ada dan 2 pentagon saling
berpotongan membentuk sebuah gambar 4
sisi ini,
TOTAL NILAI 30 .........
..

Interpretasi :
Skor 24-30 : Normal
Skor 17-23 : Probable /kemungkinan gangguan kognitif
Skor 0-16 : Terdapat gangguan kognitif
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS-15)
(Penilaian Tingkat Depresi Lansia Yesavage, 1983)

Nama Klien : Tn S Tanggal : 6 September 2021


Jenis Kelamin : L Umur : 50 Tahun

No. PERTANYAAN JAWABAN


1. Apakah bapak/ibu puas dengan kehidupan bapak/ibu? Ya Tidak*
2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau Ya* Tidak
kesenangan?
3. Apakah bapak/ibu merasa kehidupan bapak/ibu kosong/hampa? Ya* Tidak
4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan? Ya* Tidak
5. Apakah bapak/ibu mempunyai semangat baik sepanjang waktu? Ya Tidak*
6. Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada Ya* Tidak
bapak/ibu?
7. Apakah bapak/ibu merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Ya Tidak*
bapak/ibu?
8. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak berdaya? Ya* Tidak
9. Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar Ya* Tidak
dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai banyak masalah dengan daya Ya* Tidak
ingat bapak/ibu dibandingkan kebanyakan orang?

11. Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini Ya Tidak*
menyenangkan?

12. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga seperti perasaan bapak/ibu Ya* Tidak
saat ini?
13. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat? Ya Tidak*
14. Apakah bapak/ibu merasa bahwa keadaan bapak/ibu tidak ada harapan? Ya* Tidak
15. Apakah bapak/ibu pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari Ya* Tidak
bapak/ibu?

Jumlah : ……………… Interpretasi : ………………………….

Keterangan :
 Tiap jawaban yang bertanda * (bintang) dihitung 1 (satu) point
 Interpretasi :
o Skor : < 5 : Menunjukan depresi tidak ada
o Skor : 5-9 : Menunjukan kemungkinan besar depresi
o Skor: > 10 : Menunjukan depresi
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Nama Klien : Tn S Tanggal: 6 September 2021


Jenis Kelamin : L Umur : 50 Tahun

NO. URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada


keluarga (teman-teman) saya, untuk ADAPTATION
membantu saya pada waktu saya Mendapat
kesusahan
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya, untuk membicarakan sesuatu PARTNERSHIP
dengan saya dan mengungkapkan masalah
dengan saya.
3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman)
saya, menerima dan mendukung keinginan GROWTH
saya untuk melakukan aktifitas atau arah
baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-


teman) saya, mengekpresikan afek dan AFFECTION
berespon terhadap emosi-emosi saya seperti
marah sedih atau mencintai
5. Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya, dan saya menyediakan waktu RESOLVE
bersama-sama
PENILAIAN :
Pertanyaan yang di Jawab : TOTAL ………….
 Selalu : Skore 2
 Kadang-kadang : Skore 1
 Hampir Tidak Pernah : Skore 0

Keterangan nilai :
 Total nilai kurang dari 3 menandakan disfungsi
keluarga yang sangat tinggi
 Total nilai antara 4-6 menandakan disfungsi
keluarga sedang
 Total nilai 7-10 menandakan tidak ada
disfungsi keluarga
MORSE FALL SCALE (MFS)

Nama Lansia : Tn. S Usia : 50 Tahun


Tanggal :

No Pengkajian Skala Nilai


1. Riwayat jatuh; apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak : 0 0
bulan terakhir? Ya : 25
2. Tidak : 0 0
Diagnosa sekunder; apakah lansia memiliki lebih
dari satu penyakit? Ya : 15
3. Alat bantu jalan;
a. Bed rest/ dibantu perawat 0
b. Kruk/ tongkat/ walker 15
c. Begangan pada benda-benda di sekitar (kursi, 30
lemari, meja)
4. Tidak : 0 0
Terapi Intravena; apakah saat ini lansia terpasang
infus? Ya : 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah 20
a. Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
10
b. Lemah (tidak bertenaga)
c. Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret) 20
6. Status Mental 0
a. Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
b. Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Tingkatan Risiko Jatuh

Tingkatan risiko Nilai MFS Tindakan


Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar
Pelaksanaan intervensi
Risiko rendah 25-50 pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi
pencegahan jatuh risiko
Pelaksanaan intervensi tinggi
pencegahan jatuh risiko tinggi