Anda di halaman 1dari 24

Nama Kelompok :

1. Nadela Dwi Nofitri, S. Kep (202015011)


2. Nurwati Rettob, S. Kep (202015012)
3. Raden Nur Hawa Islamiyah, S. Kep (202015013)
4. Rai Adhi Tami, S. Kep (202015014)
5. Rosa Amelia, S. Kep (202015015)

Kasus Keperawatan Gerontik


Ny. L berada dipanti werdha sejak 1 bulan yang lalu. Klien lahir di Jakarta tanggal 1 Februari
1958, pendidikan terakhir SD, golongan darah AB, agama Islam. Alasan klien ke Panti Sosial
Tresna Werdha (PSTW) yaitu dibawa oleh Satpol PP karena klien ada dijalanan dan tidak
ditemukan keluarganya. Pada saat dikaji lebih lanjut oleh perawat diperoleh data sebagai
berikut : TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 79x/mnt, RR : 18 x/mnt, S : 36,5 C, Hasil
pemeriksaan fisik : Kepala tidak ada lesi, bersih, ditribusi rambut merata, warna rambut
sebagian besar putih, konjungtiva an anemis, reaksi pupil terhadap cahaya baik, sclera putih,
mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, kemampuan mendengar klien pada telinga kanan
sudah mulai menurun , kemampuan menelan baik, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada. Akral hangat, warna dasar kuku merah muda,
dada tidak ada lesi, dada simetris, bunyi jantung S1-S2 normal, bunyi paru vesikuler, tidak
ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan abdomen, ektermitas atas dan bawah mampu
digerakan dengan baik. Klien tampak linglung, tidak kenal keluarga, dan selalu lupa nama
perawat. Klien selalu bertanya dimana rumahnya dan sekarang sedang berada dimana.
Beberapa kali terlihat salah masuk kamar, tidur dijalanan, dan BAK disembarang tempat.
Klien mengatakan tidak tahu dimana dia berada sekarang dan merasa bingung. Perilaku tidak
terarah, klien tampak mondar mandir. Komunikasi banyak yang tidak nyambung, sehingga
perwat harus berulang kali melaukan klarifikasi. Klien tidak memperhatikan kebersihan diri,
tercium bau tidak enak, terlihat kuku kotor, rambut berantakan. Hasil pengkajian MMSE
dengan skor 12, SPMSQ skor 5, Indeks KATZ dengan skor D, Skor Indeks Barthel 45, MFS
skor 15.

Keterangan :
A. Masukan data dalam format pengkajian keperawatan gerontik
B. Buatlah analisa data
C. Tuliskan prioritas diagnosa keperawatan
D. Buatlah NCP dari diagnasa utama
ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Ruangan : Mawar Tanggal Pengkajian : 06 September 2021

A. DATA BIOGRAFI
1. Nama : Ny. L . Jenis kelamin : Perempuan

2. Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 1 Februari 1958 Gol.Darah : AB

3. Pendidikan Terakhir : SD

4. Agama : Islam

5. Status Perkawinan : Janda (cerai : Mati)

6. TB/BB : 165 Cm / 60 Kg

7. Penampilan : tidak rapih dan kotor . Ciri-ciri Tubuh: tercium bau tidak

enak, terlihat kuku kotor, rambut berantakan, bak

disembarang tempat.

8. Alamat : Panti werdha Telp./ HP: Tidak ada

9. Orang Yang Dekat Di hubungi : tidak ada anggota keluarga yang dapat diketahui

a. Hubungan dengan Lansia : tidak ada anggota keluarga yang dapat diketahui

b. Alamat : tidak ada anggota keluarga yang dapat diketahui

c. Tanggal masuk panti : 05 agustus 2021

B. Riwayat Kesehatan Sekarang/Keluhan Utama


1. Klien tampak linglung, tidak kenal keluarga, dan selalu lupa nama perawat. Klien
selalu bertanya dimana rumahnya dan sekarang sedang berada dimana. Beberapa kali
terlihat salah masuk kamar, tidur dijalanan.
2. Klien tidak memperhatikan kebersihan diri, tercium bau tidak enak, terlihat kuku
kotor, rambut berantakan, dan BAK sembarangan
3. Komunikasi klien banyak yang tidak nyambung, sehingga perwat harus berulang kali
melaukan klarifikasi

C. Riwayat Kesehatan Dahulu


Tidak ada riwayat kesehatan dahulu yang dapat terkaji oleh perawat
D.Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien tidak mengetahui riwayat kesehatan keluarga
E. Pemahaman terhadap masalah kesehatan yang dialami dan Penatalaksanaannya
Tidak ada pemahaman yang dapat dikaji perawat kepada pasien
Obat-obatan yang dikonsumsi

Tidak ada obat – obatan yang dikonsumsi pasien hingga saat terakhir dilakukan pengkajian

F. Alergi (Catatan agen dan reaksi spesifik)


Obat-obatan : klien mengatakan tidak memiliki alergi obat-obatan

Makanan : Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan

Faktor Lingkungan : klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap cuaca ataupun bulu
Binatang.

G.Masalah Kesehatan Yang Diderita


Hipertensi : Tidak ada

Rheumatoid : Tidak ada

Dimensia : Ada, jelaskan :

Saat dilakukan pengkajian Klien tampak linglung, tidak dapat

mengingat keluarga nya, dan selalu lupa dengan nama perawat. Klien

terlihat selalu bertanya dimana rumahnya dan sekarang sedang berada

dimana dan merasa bingung. Terlihat perilaku klien tidak terarah dan

terlihat sering mondar mandir.


Diabetes Melitus : Tidak ada

Masalah Psikososial : Tidak ada, jelaskan

Klien aktif mengikuti kegiatan dipanti seperti senam pagi

H.Lingkungan
Kondisi tempat tinggal : selama 1 bulan terakhir klien tinggal di panti werda dan
atau lingkungan
mengatakan kondisi lingkungan di sekitar halaman panti bersih,

tetapi kondisi kamar kurang diperhatikan

Penerangan : penerangan di panti kurang dan tidak diperhatikan oleh petugas

kebersihan disana

Lantai : lantai kamar terlihat bersih

Kamar mandi : lantai kamar mandi sedikit licin dan penerangan kurang

Lainya : penataan diruangan sempit dan penerangan kurang

I. Riwayat Rekreasi
Hobby / Minat : Merajut kain

Keanggotaan
Organisasi/ kegiatan
dipanti : selama dipanti klien mengikuti senam setiap pagi dan

membuat kerajinan tangan seperti merajut kain

Liburan : semenjak tinggal dipanti klien kumpul dengan teman-


temannya di panti untuk menghiburnya. Kadang klien

bernyayi untuk menghibur teman-temannya.

J. Sistem Pendukung
Perawat/Dokter/Fisioterapi : ada, Jelaskan

Selama di panti, Ny. L dibantu oleh perawat yang

sedang berdinas pada waktu tersebut. Perawat disana

selalu membantu klien jika perlu bantuan, baik dari

kegiatan sehari-hari sampai kondisi kesehatannya.

Selain perawat, disana pun juga ada ada tenaga

kesehatan lainnya, seperti dokter yang memberikan

resep obat sesuai keluhannya.

Klinik : Terdapat klinik panti yang digunakan lansia

mengontrol kesehatannya

Rumah sakit : hanya terdapat rumah sakit rujukan panti yang biasa

digunakan untuk membawa lansia yang memerlukan

control rutin.

K.Diskripsi Kekhususan
Kebiasaan /Ritual/Hal Lainnya : Ny. L selalu sholat 5 waktu, rutin mengikuti kajian

keagamaan di panti, dan selalu berdoa agar

diberikan umur yang panjang


L. Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari dan Pola Fungsi Kesehatan

Indeks Katz : hasil pengkajian indeks katz menunjukan pada skore D yaitu pasien

dapat melakukan kemandirian dalam semua aktivitsa hidup, kecuali

mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.

Pola Nutrisi dan : Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu nasi, sayur, ikan
cairan eletrolit
dan tempe dan selalu menghabiskan makanannya. Klien suka minum

kopi pagi hari satu gelas.

Pola Emiminasi
: klien mengatakan BAB 1 kali/hari dan tidak ada keluhan saat BAB.

klien mengatakan BAK 5-7 kali/hari kadang dikamar mandi kadang BAK

sembarang

Pola Tidur dan


: klien mengatakan tidur siang dua jam dari jam 13.00-15.00 dan tidur
Istrihat

malam mulai dari abis isya jam 20.00 sampai subuh jam 05.00 baru

bangun.

: klien setiap pagi melakukan senam, hari libur biasanya klien berkumpul
Pola Aktivitas dan
Istirahat
bernyanyi dengan teman-teman, dan hari kamis kegiatan merajut kain.

: Klien memiliki teman dipanti dan juga memiliki aktivitas di panti yaitu

Pola Hubungan
merajut kain
dan Peran

: kemampuan mendengar klien pada telinga kanan sudah mulai menurun.

Pola sensori dan Klien tampak linglung, tidak kenal keluarga, dan selalu lupa nama
kognitif
perawat. Klien selalu bertanya dimana rumahnya dan sekarang sedang

berada dimana. Beberapa kali terlihat salah masuk kamar, tidur dijalanan,

dan BAK disembarang tempat. Klien mengatakan tidak tahu dimana dia

berada sekarang dan merasa bingung. Perilaku tidak terarah, klien tampak

mondar mandir.

: tidak dapat terkaji

Pola Persepsi dan


Konsep Diri

: tidak dapat terkaji.

Pola Mekanisme/
penanggulangan
stress dan koping
: Klien tidak memperhatikan kebersihan diri, tercium bau tidak enak,

Personal Hygiene terlihat kuku kotor, rambut berantakan.

M. PENGKAJIAN FISIK
Keadaan Umum : kotor, tidak rapih, dan kurang baik.
Tingkat Kesadaran : Compos mentis.
Skala Koma Glasgow : Eye: 4 Verbal: 5 Psikomotor: 6
Tanda-tanda Vital : Nadi = 79 x/mnt Respirasi = 18 x/mnt
Suhu = 36,5 C Tensi = 120/80 mmHg
Kepala dan leher

: Kepala tidak ada lesi, bersih, ditribusi rambut merata, warna rambut sebagian besar putih,
reaksi pupil terhadap cahaya baik, sclera putih, mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis,
kemampuan menelan baik, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran
kelenjar tiroid tidak ada.

Sistem Kardiovaskuler (B1 : Bleeding)


bunyi jantung I dan II reguler, irama jantung reguler, cappilary refil <3 detik.

Tekanan darah normal 120/80 mmHg.

Sistem Pernafasan ( B2 : Breathing)

RR : 18 x/mnt, bunyi nafas vesikuler, bunyi paru vesikuler, tidak ada pembesaran hepar.
Sistem Persyarafan (B3 : Brain)
Kesadaran : CM
Sistem Perkemihan (B 4 : Bleder)
BAK 5-7 kali/hari, tidak ada distensi abdomen, tidak inkotinensia urin, tidak ada masalah

saat berkemih, tidak ada nyeri saat berkemih, warna urine keruh dan tidak ada darah

Sistem Pencernaan (B 5 : Bowel)


BAB 1 kali/hari, tidak ada masalah saat BAB, tidak ada nyeri tekan, tidak ada distesi

abdomen.

Sistem Muskuloskeletal (B 6 : Bone)


Ektermitas atas dan bawah mampu digerakan dengan baik.

Sistem Integumen
kulit kering, kendur , tidak ada lesi dan tidak ada scabies, kuku kotor dan panjang pada
kaki dan tangan

Sistem Sensori :
a. Penglihatan : : mata normal, tidak ada gangguan penglihatan, tidak ada katarak,

konjungtiva anemis, sklera anikterik

b. Pendengaran : pendengaran kurang pada telinga kanan sudah mulai mengalami

penurunan fungsi pendengaran

c. Pengecapan : lidah sedikit kotor, bibir lembab, dan mulut bersih

d. Penciuman : fungsi penciuman pasien masih dapat digunakan dengan baik (normal)

N. STATUS KOGNITIF DAN SOSIAL


Short Portable mental Status Questionnaire (SPMSQ / Mini Mental State Exam (MMSE)
 SPMSQ dengan skor 5 dalam arti adanya gangguan kognitif.
 MMSE dengan skor 12, terdapat gangguan kognitif.

Geriatric Depresion Scale (GDS) : tidak dilakukan pengkajian


APGAR Keluarga : tidak dilakukan pengkajian

O. DATA PENUNJANG
Radiologi : tidak ada hasil rontgen
EKG : tidak ada hasil ekg
Laboratorium : tidak ada hasil lab

P. INFORMASI TAMBAHAN
Skor Indeks Barthel 45, dependen sedang.
MFS skor 15 tidak beresiko jatuh dengan tindakan yang diberikan adalah mendapatkan
perawatan dasar.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari/Tgl DATA PROBLEM ETIOLOGI


Data Subjektif : Gangguan Memori Proses penuaan
 Pasien mengatakan tidak kenal
dengan keluarganya.
 Pasien mengatakan tidak tahu dimana
dia berada sekarang dan merasa
bingung.

Data objektif :
 Pasien tampak linglung dan selalu
lupa nama perawat.
 Pasien selalu bertanya dimana
rumahnya dan sekarang sedang
berada dimana.
 Perilaku pasien tidak terarah.
 Pasien terlihat beberapa kali terlihat
salah masuk kamar, tidur dijalanan,
dan BAK disembarangan tempat.
 Pasien tampak mondar mandir.
 SPMSQ dengan skor 5 dalam arti
adanya gangguan.
 MMSE dengan skor 12, terdapat
gangguan kognitif.

Data Subjektif : Defisit Perawatan Penurunan


Tidak ada data subjektif yang didapatkan Diri motivasi dan minat
Data objektif :
 Pasien tidak memperhatikan
kebersihan diri dan tercium bau tidak
enak.
 Pasien terlihat kuku yang kotor dan
rambut yang berantakan.
 Indeks KATZ dengan skor D dalam
arti kemandirian dalam semua
aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan.
 Skor Indeks Barthel 45, dependen
sedang.
Data Subjektif : Gangguan Gangguan
Tidak ada data subjektif yang didapatkan Komunikasi Verbal pendengaran
Data objektif :
 Komunikasi pasien banyak yang tidak
nyambung, sehingga perawat harus
berulang kali melakukan klarifikasi.

Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas :

1. Gangguan memori berhubungan dengan proses penuaan

2. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kurang minat atau motivasi

3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan pendengaran


3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
Keperawatan
1 Ganguan Memori b.dSetalah dilakukan tindakan keperawatan1. Latihan memori
proses penuaan selama 3x24 jam diharapakan masalah Observasi
keperwatan ganguam memori dapat a. Identifikasi masalah memri yang dialami
terataasi dengan kreteria hasil sebagai b. Monitor perilaku dan perubahan memori selama terapi
berikut:
Memori Teraupeutik
1. Verbalisasi kemampuan mengingat a. Rencanakan metode mengajar sesuai kemampuan pasien
informasi faktual Menurun (1) b. Stimulasi memori dengan mengulangan pikiran yang
ekspitasi menigkat cukup menigkat terakhir kali diucapkan, jika perlu
(4) c. Fasilitasi mengingat kembali pengalaman masa lalu, jika
2. Verbalisasi kemampuan mengingat perlu
perilaku tertentu yang pernah d. Fasilitasi tugas pembelajaran (Misalnya mengingat
dilakukan Menurun (1) ekspitasi informasi verbal dan gambar)
menigkat cukup menigkat (4) e. Stimulasi mengguakan memori pada peristiwa yang baru
3. Verbalisasi kemampuan mengingat terjadi (Misalnya bertanya kemana saja ia pergi akhir-akhir
periistiwa Menurun (1) ekspitasi ini), jika perlu
menigkat cukup menigkat (4)
4. Verbalisasi pengalaman lupa Edukasi
Menurun (4) menigkat cukup a. Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
menigkat (1) b. Ajarkan teknik memori yang tepat (Misalnya,
5. Verbalisasi mudah lupa Menurun (4) imajinasi, visual, perangkat mnemonik)
menigkat cukup menigkat (1)
Kolaborasi
Orentasi kognetif
a. Rujuk pada terapi okupasi, jika perlu
1. Identifikasi diri sendiri menurun (1)
ekspetasi menigkat ke cukup sedang
(3)  Rujuk pada terapi okupasi, jika perlu
2. Identifikasi orang terdekat Menurun
(1) ekspitasi menigkat sedang (3) 1. Orientasi realita
3. Identifiksi tempat saat ini Menurun Observasi
(1) ekspitasi menigkat sedang (3) a. Monitor perubahan orientasi, kognitif dan perilaku
4. Identifikasi ini Menurun (1)
ekspitasi menigkat sedang (3) Terapeutik
5. Identifikasi bulan Menurun (1) a. Perkenalkannaman saat memulai interaksi
ekspitasi menigkat sedang (3) b. Orientasikan orang, tempat dan waktu
6. Identifikasi tahun Menurun (1) c. Sediakan lingkungan dan rutinitas secara konsisten
ekspitasi menigkat sedang (3) d. Gunakan symbol dalam mengorientasikan lingkungan
7. Identifikasi peristiwa penting e. Fasilitasi akses informasi
Menurun (1) ekspitasi menigkat
sedang (3) Edukasi
a. Anjurkan perawatan diri secara mandiri
Proses Informasi b. Anjurkan penggunaan alat bantu pendengaran
1. Memahami kalimat Menurun (1)
ekspitasi membaik sedang (3)
2. Memahami cerita Menurun (1)
ekspitasi membaik sedang (3)
3. Memahami symbol-simbol umum
Menurun (1) ekspitasi membaik
sedang (3)
4. Menyampaikan pesan yang benar
Menurun (1) ekspitasi membaik
sedang (3)
5. Pesan verbal yang koheran Menurun
(1) ekspitasi membaik sedang (3)
6. Proses pikir logis Menurun (1)
ekspitasi membaik sedang (3)
7. Menjelasakan kesaman anatara dua
item Menurun (1) ekspitasi
membaik sedang (3)

Status Kognitif
1. Komoniksi jelas sesuai usia
Menurun (1) ekspitasi menigkat
sedang (3)
2. Pemahaman makana situasi Menurun
(1) ekspitasi menigkat sedang (3)
3. Kemampuan membuat keputusan
Menurun (1) ekspitasi menigkat
sedang (3)
4. Perhatian Menurun (1) ekspitasi
menigkat sedang (3)
5. Konsentrasi Menurun (1) ekspitasi
menigkat cukup menigkat (4)
6. Memori saat ini Menurun (1)
ekspitasi menigkat sedang (3)
7. Memeri jangka panjang Menurun (1)
ekspitasi menigkat sedang (3)
8. Pertimbangan aternatif saat
memutuskan Menurun (1) ekspitasi
menigkat sedang (3)Kemampuan
berhitung Menurun (1) ekspitasi
menigkat sedang (3)
INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..


Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB/BAK),
A berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,


B kecuali satu dari fungsi tersebut

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,


C kecuali mandi, dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,


D kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,


E kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu
fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
F kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah
dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di


Lain-lain klasifikasikan sebagai C, D, E atau F

Kemandirian bearti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan pribadi aktif,


kecuali secara spesifik akan digambarkan di bawah ini. Pengkajian ini didasarkan
pada kondisi actual klien dan bukan kemampuan. Artinya jika klien menolak untuk
melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia
sebenarnya mampu.

1. Mandi
a) Mandiri : bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung atau
ektremitas yang tidak mampu) atau sendiri sepenuhnya.
b) Bergantung : bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk
dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri

2. Berpakaian
a) Mandiri : mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan
pakaian, mengancing atau mengikat pakaian
b) Bergantung : tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagain

3. Ke kamar kecil
a) Mandiri : masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan
genetalia sendiri
b) Tergantung : menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot

4. Berpindah
a) Mandiri : berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi
sendiri
b) Bergantung : bantuan dalam niak atau turun dari tempat tidur atau kursi,
tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan

5. Kontinen
a) Mandiri : BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
b) Bergantung : inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter, pispot,
enema dan pembalut (pampers)

6. Makan
a) Mandiri : mengambil makan dari piring dan menyuapinya sendiri
b) Bergantung : bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan parenteral (NGT)
BARTEL INDEKS
Instrument Pengkajian Kemandirian

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..


Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

No Aktivitas Kemampuan Skor Nilai


1 Makan Mandiri 10
Perlu bantuan orang lain 5
Tergantung bantuan orang lain 0
2 Mandi (Bathing) Mandiri 5
Tergantung bantuan orang lain 0
3 Membersihkan diri Mandiri 5
(membersihkan muka, sisir Perlu bantuan orang lain 0
rambut, sikat gigi, bercukur)
4 Berpakaian Mandiri 10
Sebagian dibantu 5
Tergantung orang lain 0
5 Mengontrol BAB Kontinensia (teratur) 10
Kadang inkontinen 5
Inkontinensia/tidak teratur/perlu 0
enema
6 Mengontrol BAK Mandiri 10
Kadang inkontinen 5
Inkontinensia /kateter/ tidak 0
terkontrol
7 Penggunaan toilet (pergi Mandiri
ke/dari WC, Mengenakan Perlu bantuan orang lain
atau melepaskan celana, Tergantung bantuan orang lain
menyeka dan menyiram)
8 Transfer (tidur-duduk) Mandiri 15
Bantuan kecil/Dibantu satu orang 10
Butuh bantuan dua orang 5
Tidak mampu 0
9 Mobilisasi Mandiri (meskipun menngunakan alat 15
bantu, tongkat)
Berjalan dibantu satu orang 10
Menggunakan kursi roda 5
Immobile/Tidak mampu 0
10 Naik turun tangga Mandiri 10
Membutuhkan bantuan 5
Tidak mampu 0
TOTAL 45

Interprestasi : Dependen Total jika skor 0-20, Dependen Berat jika skor 21-40,
Dependen Sedang jika skor 41-60, Dependen Ringan jika skor 61-90, dan Mandiri
jika skor 91-100.
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Penilaian ini untuk mengetahui fungsi kognitif

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..


Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

Petunjuk : isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan respon klien

No. SKOR
JAWABAN
PERTANYAAN Benar Salah
1. Jam berapa sekarang ?
2. Tahun berapa sekarang?
3. Kapan Bapak/Ibu lahir?
4. Berapa umur Bapak/Ibu sekarang?
5. Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang?
6. Berapa jumlah anggota keluarga yang
tinggal bersama Bapak/Ibu?
7. Siapa nama anggota keluarga yang
tinggal bersama Bapak/Ibu?
8. Tahun berapa Hari kemerdekaan
Indonesia?
9. Siapa nama Presiden Republik Indonesia?
10. Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1?
Total nilai benar 5

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat kognitif lansia yang


berhubungan dengan memori jangka pendek. Prosedur pemeriksaan : tuliskan
jawaban lansia pada kotak yang tersedia sesuai pertanyaan. Kemudain hitung
jumlah jawaban yang benar.

Analisis Hasil :
Skore Benar : 8-10 : Tidak ada gangguan
Skore Benar : 0-7 : Ada gangguan

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)


(Menurut Folstein, MS. Dkk. 1995)

Menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..


Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

ASPEK KRITERIA NILAI SKOR


NO KOGNITIF
1. ORIENTASI Tanyakan kepada lansia tentang Waktu : 5
Menyebutkan dengan benar:
 Hari
 Tanggal
 Bulan
- Tahun
- Musim
Tanyakan tentang tempat (dimanakita 5
sekarang)
 Negara
 Provinsi
 Kota
 Panti werda/RS
 Wisma/Lantai
2. REGISTRASI Pemeriksa membutuhkan 3 nama 3
benda Meja Kursi Lemari

(Tiap benda disebutkan dalam satu detik


kemudian meminta pasien mengingat dan
mengulang kembali tiga objek yang
disebutkan pemeriksaan)
4. PERHATIAN Menghitung mundur. Minta klien untuk 5
DAN memulai dari angka 100 kemudian
PERHITUNG dikurangi 7 sampai 5 kali
AN
1. 100-7 = 93
2. 93-7 = 86
3. 86-7 = 79
4. 79-7 = 72
5. 72-7= 65
Bila dia tidak mampu berhitung,
mintakan padanya untuk mengeja suatu
kata dari arah belakang (misalnya
RUMAH ---- H-A-M-U-R),

Beri skor satu untuk setiap huruf yang


ditempatkan benar. Catatlah jawaban
pasien ………………..

5. MENGINGAT Minta klien untuk mengulangi ke 3 3


objek pada nomer 2 (registrasi) tadi,
bila benar 1 poin untuk masing –
masing objek.
6. BAHASA Menyebutkan : perlihatkan arloji Anda
sambil menanyakan ;”Apa ini?” 2

Ulangi hal yang sama untuk pensil. Beri


skor satu untuk setiap jawaban yang
benar.
Beri skor 1 point bila jawaban benar

Pengulangan : minta pasien untuk 1


mengulangi :

: NAMUN TANPA BILA

Beri skor 1 point bila pengulangan benar

Perintah tiga langkah. Beri pasien 3


secarik kertas kosong dan katakan :
1. Ambil kertas ini dengan tangan
kanan
2. Lipat kertas menjadi 2 bagian
3. Letakkan kertas di lantai
Beri skor 1 poin untuk setiap langkah
yang benar.

Membaca : pada kertas yang tercetak 1


kalimat “ Pejamkan mata anda” dengan
huruf yang cukup besar.
Minta responden melakukan perintah
yang ditulis pemeriksa

Menulis : Pemeriksa meminta pasien 1


menulis satu kalima yang bermakna
(Subyek + Predikat + Obyek+
Keterangan)

1
Meniru gambar : Minta pasein untuk
mengcopy gambar dibawah. Nilai 1 point
jika seluruh 10 sisi ada dan 2 pentagon
saling berpotongan membentuk sebuah
gambar 4 sisi ini,

TOTAL NILAI 30 12

Interpretasi :
Skor 24-30 : Normal
Skor 17-23 : Probable /kemungkinan gangguan kognitif
Skor 0-16 : Terdapat gangguan kognitif
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS-15)
(Penilaian Tingkat Depresi Lansia Yesavage, 1983)

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..


Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

No. PERTANYAAN JAWABAN


1. Apakah bapak/ibu puas dengan kehidupan bapak/ibu? Ya Tidak*
2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan dan Ya* Tidak
minat atau kesenangan?
3. Apakah bapak/ibu merasa kehidupan bapak/ibu kosong/hampa? Ya* Tidak
4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan? Ya* Tidak
5. Apakah bapak/ibu mempunyai semangat baik sepanjang waktu? Ya Tidak*
6. Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi Ya* Tidak
pada bapak/ibu?
7. Apakah bapak/ibu merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Ya Tidak*
bapak/ibu?
8. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak berdaya? Ya* Tidak
9. Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Ya* Tidak
ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai banyak masalah dengan Ya* Tidak
daya ingat bapak/ibu dibandingkan kebanyakan orang?

11. Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini Ya Tidak*
menyenangkan?

12. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga seperti perasaan Ya* Tidak
bapak/ibu saat ini?
13. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat? Ya Tidak*
14. Apakah bapak/ibu merasa bahwa keadaan bapak/ibu tidak ada Ya* Tidak
harapan?
15. Apakah bapak/ibu pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya Ya* Tidak
dari bapak/ibu?

Jumlah : ……………… Interpretasi : ………………………….

Keterangan :
 Tiap jawaban yang bertanda * (bintang) dihitung 1 (satu) point
 Interpretasi :
o Skor : < 5 : Menunjukan depresi tidak ada
o Skor : 5-9 : Menunjukan kemungkinan besar depresi
o Skor: > 10 : Menunjukan depresi
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..


Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

NO. URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali


pada keluarga (teman-teman) saya, ADAPTATION
untuk membantu saya pada waktu saya
Mendapat kesusahan
2. Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya, untuk PARTNERSHIP
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya.
3. Saya puas bahwa keluarga (teman-
teman) saya, menerima dan mendukung GROWTH
keinginan saya untuk melakukan
aktifitas atau arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga


(teman-teman) saya, mengekpresikan AFFECTION
afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah sedih atau
mencintai
5. Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya, dan saya RESOLVE
menyediakan waktu bersama-sama
PENILAIAN :
Pertanyaan yang di Jawab : TOTAL ………….
 Selalu : Skore 2
 Kadang-kadang : Skore 1
 Hampir Tidak Pernah : Skore 0

Keterangan nilai :
 Total nilai kurang dari 3 menandakan
disfungsi keluarga yang sangat tinggi
 Total nilai antara 4-6 menandakan
disfungsi keluarga sedang
 Total nilai 7-10 menandakan tidak ada
disfungsi keluarga
MORSE FALL SCALE (MFS)

Nama Lansia : Usia :


Tanggal :

No Pengkajian Skala Nilai


1. Riwayat jatuh; apakah lansia pernah jatuh Tidak : 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya : 25
2. Diagnosa sekunder; apakah lansia memiliki Tidak : 0
lebih dari satu penyakit? Ya : 15
3. Alat bantu jalan;
a. Bed rest/ dibantu perawat 0
b. Kruk/ tongkat/ walker 15
c. Begangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena; apakah saat ini lansia Tidak : 0
terpasang infus? Ya : 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah
a. Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
b. Lemah (tidak bertenaga) 10
c. Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret) 20
6. Status Mental
a. Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
b. Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
TOTAL 15

Tingkatan Risiko Jatuh

Tingkatan risiko Nilai MFS Tindakan


Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar
Pelaksanaan intervensi
Risiko rendah 25-50 pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi
pencegahan jatuh risiko
Pelaksanaan intervensi tinggi
pencegahan jatuh risiko
tinggi