Anda di halaman 1dari 14

FORMAT – FORMAT

PROSES ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Laporan Pendahuluan
Laporan Pendahuluan Kunjungan Rumah ke………
Tanggal………………
1. Latar Belakang
a. Karekteristik keluarga
Kunjungan pertama, menjelaskan proses keperawatan yang akan dilakykan
mulai dari pengkajian sampai evaluasi. Kunjungan kedua dan selanjutnya,
tuliskan semua hasil kegiatan yang sudah dilakukan pada pertemuan sebelumya
dapat berupa data yang adaptif maupun maladaptive, yang menjadi justifikasi
kunjungan mahasiswa pada hari tersebut sertakan pula analisis konsep yang
terkait dengan data
b. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Tuliskan data-data yang menurut mahasiswa perlu ditambahkan untuk
menegakkan diagnosis keperawatan

2. Diagnosis keperawatan
Diagnosa ditegakkan berdasarkan data yang sudah diperoleh dari hasil pengkajian
yang ditulis pada latar belakang

3. Rencana Kegiatan
a. Tujuan umum
Mengacu pada penyelesaian masalah, disertai waktu pencapaian
b. Tujuan khusus
Tujuan yang ingin dicapai, berkaitan dengan point yang terdapat dalam latar
belakang

4. Sasaran
Keluarga siapa yang menerima asuhan keperawatan

5. Metode
Metode/cara yang dilakukan pada saat melakukan askep

6. Media dan Alat


Media dan alat bantu yang digunakan pada saat melakukan askep

7. Waktu dan Tempat


Waktu (hari, tanggal, jam) dan tempat pelaksanaan askep

8. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan


No Kegiatan Waktu
1 Fase Orientasi 5 menit
a. Mengucapkan salam
b. Melakukan evaluasi validasi
c. Mengingatkan kontrak (topik, waktu, dan tempat)
d. Menjelaskan tujuan pertemuan
2 Fase Kerja 30 menit
Jelaskan apa yang akan dilakukan pada kunjungan rumah saat ini
3 Fase Terminasi 10 menit
a. Melakukan evaluasi kegiatan (Subjektif dan Objektif)
b. Menyimpulkan hasil kegiatan yang telah dilakukan
c. Membuat kontrak untuk pertemuan selanjutnya
d. Mengucapkan salam

9. Kriteria Evaluasi
a. Kriteria Struktur
Kegiatan yg sudah dilakukan/dipersiapkan sebelum melakukan askep pada kelg,
(contoh: LP disiapkan, alat bantu/media sudah disiapkan, kontrak dg kelg sudah
dilakukan)

b. Kriteria Proses
Evaluasi/tindakan yang ingin dicapai pada saat sedang melakukan askep, (cntoh:
pelaksanaan sesuai waktu dan SP, keluarga aktif dalam pelaksanaan proses
askep)

c. Kriteria Hasil
Tuliskan hasil yang ingin diperoleh/dicapai dari tindakan askep yang dilakukan
(sesuaikan dg tujuan)
II. Pengkajian Asuhan Keperawatan Keluarga (Kasus Kelolaan)

FORMAT PENGKAJIAN KEP.KELUARGA


DALAM KONTEK KEPERAWATAN KELUARGA

A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga (KK) : Tuliskan insial
2. Usia
3. Pendidikan
Berdasarkan ijazah terakhir yang dimiliki
4. Pekerjaan
5. Alamat dan Telepon

6. Komposisi Keluarga (yang tinggal dalam 1 rumah dan tercatat dalam KK)
No Nama ( Inisial) JK Hub dengan KK TTL/Umur Pendidikan Pekerjaan

Genogram (minimal 3 generasi dengan klien sebagai generasi ke–3)


Genogram untuk mengidentifikasi riwayat herediter.
Keterangan gambar :

7. Tipe keluarga
Varian keluarga yang dikaji termasuk tradisional atau non tradisional
8. Suku Bangsa
Keterangan suku dari pihak suami/istri yang sama atau berbeda. Kalau ditemukan keluarga
dengan asal suku yang berbeda maka yang perlu dikaji lebih lanjut suku mana yang lebih
mendominasi. Kaji kebiasaan yang dipengaruhi budaya (seperti: nutrisi)
9. Agama
Selain agama, kaji pola spiritualitas ( nilai, keyakinan, dan strategi koping yang digunakan)
10. Status Sosial Ekonomi Keluarga
Kemampuan keuangan keluarga, termasuk kriteria keluarga sejahtera, dan gaya hidup yang
dilakukan.
11. Aktivitas Rekreasi Keluarga
Kegiatan yang dilakukan dapat membuat keluarga bahagia

B. RIWAYAT DAN TAHAPAN PERKEMBANGAN KELUARGA


1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
Keluarga berada pada tahapan perkembangan apa saat ini, dilihat berdasarkan usia anak
pertama. Apa yang sudah terpenuhi, bagaimana cara memenuhinya, apa yang belum terpenuhi
dan alasan kenapa belum belum terpanuhi.

2. Tahap Perkembangan Setiap Anggota Keluarga


Jabarkan tugas perkembangan setiap individu yang ada di dalam keluarga. Apa yang sudah
terpenuhi, bagaimana cara memenuhinya, apa yang belum terpenuhi dan alasan kenapa belum
belum terpanuhi.

3. Riwayat Keluarga Inti


Ditujukan pada kedua belah pihak baik istri maupun suami dengan menanyakan awal mula
hubungan sampai terjadinya pernikahan. Apakah pernikahannya dijodohkan atau bertemu dan
membuat komitmen pernikahan.
4. Riwayat Keluarga Sebelumnya (pihak suami & istri)
Riwayat keluarga sebelumnya baik dari pihak istri maupun suami memiliki pengaruh terhadap
keluarga yang terbentuk saat ini, sehingga data–data yang dibutuhkan adalah riwayat kawin
cerai pada orang tua suami/istri, penyakit herediter, pola penyelesaian masalah dalam
keluarga (adaptif – mal adaptif)

C. LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah
Data–data yang dikaji: tipe, ukuran rumah, jumlah ruangan, ventilasi dan penerangan,
persediaan air bersih, pembuangan sampah, pembuangan air limbah, jamban/WC (tipe, jarak
dengan sumber air), bahaya kecelakaan (apakah disekitar rumah ada potensi untuk terjadinya
kecelakaan, seperti: tanah halaman rumah yang licin), sarana komunikasi yang biasa digunakan
keluarga, fasilitas pelayanan kesehatan apa yang tersedia disekitar rumah, denah (rumah dan
lingkungan).
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Tetangga merupakan bagian lingkungan eksternal yang bisa berpengaruh terhadap keluarga.
Fokus data yang dapat dikaji: apakah masyarakat disekitar keluarga berasal dari daerah yang
sama, sama pekerjaannya, adakah hubungan kekerabatan dengan keluarga, dan apakah
masyarakat disekitar keluarga bisa dijadikan support system terutama mental bagi keluarga
dalam memecahkan masalah.
3. Mobilitas geografi keluarga
Dikategorikan sebagai penduduk menetap/musiman/penduduk yang tinggal sementara
dikarenakan tugas/pekerjaan KK yang berpindah – pindah.
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi keluarga dengan masyarakat
Bagaimana keluarga merespon lingkungan masyarakat, termasuk kegiatan-kegiatan di
masyarakat yang diikuti keluarga (seperti kegiatan yang bersifat keagamaan, kekeluargaan, atau
sosial kemasyarakatan)
5. Sistem pendukung keluarga
Keluarga sebagai system terbuka yang dalam kesehariannya akan menjumpai permasalahan
dari tingkat ringan sampai berat sehingga keluarga memerlukan pendukung dalam
menyelesaikan masalah tersebut. Data–data yang dapat dikaji: bentuk dan sumber dukungan
yang dimiliki keluarga yang berasal dari luar keluarga inti, seperti keluarga lain (saudara) yang
tinggal berdekatan, tetangga atau masyarakat yang memberikan support pada keluarga bila
keluarga tersebut mendapatkan masalah.
D. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga
Kapan dan dimana komunikasi dilakukan, bagaimana komunikasi yang terbina antar anggota
keluarga, isu/topik apa yang dikomunikasikan, pola komunikasi yang sering digunakan saat
berinteraksi atau menyelesaikan masalah.
2. Struktur kekuatan keluarga
Apakah anggota keluarga satu sama saling memberikan pengakuan dalam bentuk kasih sayang,
perhatian, dukungan moral, dan material. Sehingga masing–masing anggota keluarga
merasakan arti pentingnya keluarga. Siapa dan bagaimana proses pengambilan keputusan.
3. Struktur Peran (formal dan informal)
Identifikasi masing–masing peran dalam keluarga (peran formal), seperti: apakah ayah/suami
sudah menjalankan perannya sebagai kepala keluarga: pencari nafkah/pelindung keluarga,
apakah ibu sudah menjalankan perannya sebagai ibu dari anak–anaknya. Begitu pula dengan
anak–anak apakah mereka sudah dapat menjalankan perannya sesuai dengan tahapan tumbuh
kembangnya. Identifikasi adakah konflik yang terjadi akibat peran. Peran Informal, bagaimana
peran masing-masing anggota keluarga di dalam masyarakat
4. Nilai dan Norma budaya
Sesuatu yang disepakati untuk dilakukan dalam keluarga disertai adanya peraturan yang
diterapkan dalam keluarga, misalnya: setiap anggota keluarga harus sopan pada orang yang
lebih tua, aturan yang diterapkan adalah bertemu orang yang lebih tua cium tangan.

E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
Afektif atau sikap dari setiap anggota keluarga akan menunjukkan harmonis atau tidaknya
hubungan antar anggota keluarga. Setiap anggota keluarga harus dapat merasakan apa yang
sedang dialami oleh anggota keluarga yang lain.

2. Fungsi sosialisasi
Bagaimana setiap anggota keluarga mengembangkan sosialisasi

3. Fungsi Perawatan Keluarga


a. Keyaki
nan, Nilai, dan Perilaku Kesehatan
b. Definis
i dan Tingkat Pengetahuan Keluarga tentang Sehat-Sakit (apa maksud sehat/sakit)
c. Status
Kesehatan Keluarga & Kerentanan terhadap Sakit yang Dirasa
d. Nutrsi
(termasuk Pola Makan)
e. Kebias
aan Tidur dan Istirahat
f. Pola
Aktivitas Fisik
g. Praktik
Penggunaan Obat dan Merokok
h. Peran
Keluarga Dalam Praktik Perawatan Diri
i. Tindak
an Pencegahan Secara Medis
j. Terapi
Komplementer dan Alternatif
k. Riwaya
t Kesehatan Keluarga
Masalah kesehatan setiap anggota keluarga yang dipernah atau saat ini dialami dari
mulai lahir sampai saat ini baik yang ringan ataupun berat
l. Perasaan dan Persepsi Terhadap Pelayanan Kesehatan
m. Pelayanan Kesehatan Darurat
n. Sumbe
r Pembayaran (Mandiri atau asuransi)
o. Logisti
k Untuk Mendapatkan Perawatan (Alat transportasi yang dapat digunakan untuk
sampai ke tempat pelayanan kesehatan)

F. STRES DAN KOPING KELUARGA


1. Stressor jangka pendek dan jangka panjang serta kekuatan keluarga
Stressor jangka panjang yang dirasakan keluarga, seperti: kehilangan pekerjaan, ditinggalkan
suami/istri, kehilangan anak yang dicintai, proses pengobatan dalam jangka waktu lama.
Sedangkan stressor jangka pendek, seperti kehilangan uang, sakit, ataupun ditimpa musibah.
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
Data–data ini menunjukkan bagaimana setiap keluarga berespon terhadap permasalahan yang
diakibatkan oleh stressor jangka panjang / jangka pendek.

3. Strategi koping yang digunakan


Koping atau strategi dalam mengatasi masalah yang sangat beragam akan ditampilkan keluarga
saat menghadapi masalah. Koping merupakan bentuk nyata respon keluarga terhadap masalah
yang sedang dihadapi. Rentang koping yang dilakukan keluarga dimulai dari adaptif –
maladaptif. Strategi yang digunakan mungkin diperlukan penerapan nilai spiritual.

4. Strategi adaptasi disfungsional

G. HARAPAN KELUARGA TERHADAP ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA


Data yang didapat merupakan pernyataan baik langsung maupun tidak langsung berkaitan dengan
harapan dan keinginan keluarga terhadap kehidupan selanjutnya atau bahkan harapan terhadap
masalah yang dihadapi.

H. PEMERIKSAAN FISIK ( Semua anggota keluarga head to toe )


Pemeriksaan fisik dilakukan pada semua anggota keluarga secara lengkap dari mulai kepala
sampai kaki

Nama Mahasiswa:
Tanggal Pengkajian:
III. Pengkajian Asuhan Keperawatan Keluarga (Kasus Resume)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA


Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub Umur J Suku Pendidikan Pekerjaan Saat Ini Status Gizi (TB, TTV Status Imunisasi Alat Bantu/
o dgn KK K Terakhir BB, BMI) (TD, N, S, R) Dasar Protesa

LANJUTAN
N Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Saat ini Riwayat Penyakit/ Analisis Masalah Kesehatan
o Alergi INDIVIDU

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)


3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : Ya/ Tidak*

 Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*

 Jika ada balita, Menimbang balita tiap bln : Ya/ Tidak*

 Menggunakan air bersih untuk makan & minum: Ya/ Tidak*

 Ventilasi : Cukup/Kurang
 Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: Ya/ Tidak*

 Pencahayaan Rumah : Baik/ Tidak


Mencuci tangan dengan air bersih & sabun : Ya/ Tidak*

 Saluran Buang Limbah : Baik /Cukup/Kurang


Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya : Ya/ Tidak*

 Sumber Air Bersih : Sehat/Tidak Sehat*


 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih : Ya/ Tidak*

 Jamban Memenuhi Syarat : Ya/Tidak*


Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Ya/ Tidak*

 Tempat Sampah: Ya/Tidak*


 Menggunakan jamban sehat : Ya/ Tidak*

 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga Memberantas jentik di rumah sekali seminggu : Ya/ Tidak*
8m2/orang : Ya/Tidak*
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*

 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*

Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/ Tidak*

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena.

2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak:

3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak:

4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak:

5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak:

6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu

7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri
biasanya  Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir:
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif:  Ya  Tidak, jelaskan

9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak , Jelaskan:

10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:  Ya  Tidak, jelaskan

11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Ya  Tidak, jelaskan

12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah
kesehatan:  Ya  Tidak, jelaskan

13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan:

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan:


1. Menerima petugas puskesmas - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :


Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung:  Pola BAK ,vol ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD:  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P: purpura/ hematom/ petekie/ hematemesis/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
S: melena/ epistaksis*  Nyeri saat BAK  Ronki
N:  Tanda Anemia : Pucat/ Konjungtiva pucat/  KemampuanBAK : Mandiri/bantu  Otot bantu napas
Lidah pucat/ Bibir pucat/Akral pucat* sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas
 Tanda Dehidrasi:  Alat bantu: Tidak/Ya  Dispnea
mata cekung/ turgor kulit berkurang/ bibir  Gunakan Obat :Tidak/Ya*  Sesak
kering *  Kemampuan BAB :Mandiri/ Bantu  Stridor
 Pusing  Kesemutan sebagian/tergantung*  Krepirasi
 Berkeringat  Rasa Haus  Alat bantu: Tidak/Ya*
 Pengisian kapiler  3 detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori


 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan : Berkurang/Tidak*  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
 Sulit Menelan  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Disphagia Nyeri otot/tulang*  Alat bantu :  Disorientasi  Parese
 Bau Nafas  Drop Foot Lokasi  Visus :  Halusinasi  Disartria
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Tremor Jenis Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
geraham/rahang/palatum*  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Distensi Abdomen  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Bising Usus:  Kekuatan otot:  Alat bantu frekwensi ....................................
 Konstipasi  Postur tidak normal.  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Diare:  RPS Atas : bebas/ terbatas/ kelemahan/ Fungsi Perasa  Mampu
 Hemoroid : Ya/Tidak kelumpuhan (kanan / kiri)*  Mampu  Terganggu
 Teraba Masa abdomen: Ya/ Tidak  Terganggu
 Stomatitis  Warna  RPS Bawah Kulit
 Riwayat obat pencahar :bebas/terbatas/kelemahan/kelumpuhan  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag (kanan / kiri)*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi  Berdiri : Mandiri/ Bantu sebagian/  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
 Diet Khusus: Tidak/Ya*. tergantung*  Decubitus: grade ….. Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum :  Berjalan : Mandiri/ Bantu sebagian/ Tidur dan Istirahat
Mandiri/ Bantu sebagian/ tergantung*  Susah tidur
Tergantung*  Alat Bantu : Tidak/Ya*  Waktu tidur
 Alergi makanan/minuman :  Nyeri : Tidak/Ya ………………………………………………………………
Tidak/Ya*.  Bantuan obat, …………………………………………..
 Alat bantu : Tidak/Ya* ………………
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Kuku kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian Tidak ada  Telinga kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak  Rambut-Kepala kotor
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT


Laboratorium Radiologi EKG USG

Hb:

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
MENGETAHUI :
Nama Pengkaji : Tanggal/ Tanda tangan