PERSATUAN BULUTANGKIS SELURUH INDONESIA ( PBSI )

PERSATUAN BULUTANGKIS ANYAR ( PB. ANYAR )

Sekret : Jl. Jha kubar km. 04 Gedung PGRI Anyar  085313571211/087852478496

FORMULIR PENDAFTARAN ATLIT

DATA ATLIT
NAMA LENGKAP : ……………………………………………….

TEMPAT & TANGGAL LAHIR : ……………………………………………….

AGAMA : ……………………………………………….

ALAMAT : ……………………………………………….

SETATUS : PELAJAR *SD/SMP/SMA*

RIWAYAT PENYAKIT : ……………………………………………….

DATA ORANGTUA/WALI

NAMA AYAH & IBU : ……………………… & …………………….

TEMPAT & TANGGAL LAHIR : Ayah,………..……………………………….

: Ibu,…………..……………………………….

AGAMA AYAH & IBU : ……………………………………………….

ALAMAT AYAH & IBU : ……………………………………………….

PEKERJAAN AYAH & IBU : ……………………………………………….

Catatan : Mohon di isi data atlit sesuai dengan akte Kelahiran, dan coret yang tidak perlu pada tanda (*)

Dan Melampirkan FOTO ASLI IJAZAH, FOTO ASLI KK, FOTO ASLI AKTE KELAHIRAN dan
NISN

1. Biaya Pendaftaran Les dan Club Rp.50.000,-

2. Biaya LatihanPerhari Rp. 25.000,
3. Iuran Tahunan Rp. 300.000,-
4. Jadwal Latihan Sabtu di GOR PGRI ANYAR Waktu 13.00 s/d 15.00 WIB
5. Jadwal Latihan Rabu di SDN Anyar 4 Waktu 13.30 s/d 15.30 WIB

Anyar, ……………………..202..
Orangtua/Wali

……………………..