PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

PUSKESMAS SUSOH
KECAMATAN SUSOH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
Jl.Letkol H.BB Djalal Desa Padang Baru Kec.Susoh Kode Pos 23765

No : /I/2021 Susoh, 28 Januari 2021

Lamp : 1 (satu) Berkas Kepada Yth :
Hal : Pengurusan Usulan Kartu Suami (Karsu) Kepala Dinas Kesehatan
a/n Kabupaten Aceh Barat Daya
Di
Blangpidie

Dengan Hormat

Sehubungan dengan permintaan saudara yang namanya tersebut dibawah ini guna pengurusan
Usulan Kartu Suami ( Karsu ) Adapun nama pegawai yang di maksud adalah :

No Nama NIP Pangkat / Gol Ket

Sebagai Bahan Pertimbagan turut kami lampirkan bahan-bahan sebagai berikut :

a. Fotocopy SK Pangkat Terakhir

b. Fotocopy SKP Tahun Terakhir
c. Rekap Absen 1 Tahun Terakhir
d. Laporan Perkawinan Kedua
e. Fotocopy Akta Kematian
f. Pas Fhoto Suami
g. Daftar Tunjangan Keluarga / KP4
h. Fotocopy Akta Nikah

Demikian kami sampaikan untuk dapat dimaklumi atas bantuan dan kerjasama yang baik kami
ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Susoh

EDWAR TRI SAPUTRA, SKM

NIP. 19740611 200012 1 002