FORMULIR PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS

SURAT IZIN PENGOBAT TRADISIONAL / SURAT TERDAFTAR PENGOBAT TRADISIONAL

JENIS RAMUAN / KEAHLIAN / PENDEKATAN AGAMA / SUPRANATURAL *)

Nama Pemohon : .............................................................................................................................................

Nama Sarana : .............................................................................................................................................
Alamat Sarana : .............................................................................................................................................
No. Telp/HP : .............................................................................................................................................

Jenis Permohonan : Baru

: Perpanjangan

DAFTAR LAMPIRAN KET

1. Permohonan Ke Kepala DKKB Kota Bontang : ADA TIDAK .........
2. Fotocopy KTP : ADA TIDAK .........
3. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah Tempat : ADA TIDAK .........
Melakukan Pekerjaan Sebagai Pengobat Tradisional
4. Surat Yang Menyatakan Status Bangunan Dalam : ADA TIDAK .........
Bentuk Akte Hak Milik/Sewa/Kontrak
5. Rekomendasi Dari Asosiasi/Organisasi Profesi Di : ADA TIDAK .........
Bidang Pengobat Tradisional Yang Bersangkutan
6. Fotocopi Sertifikat/Ijazah Pengobat Tradisional : ADA TIDAK .........
Yang Dimiliki (bila ada)
7. Surat Pengantar Puskesmas Setempat : ADA TIDAK .........
8. Biodata Pengobat Tradisional. : ADA TIDAK .........
9. MoU Pembuangan Sampah Medis (bila ada limbah : ADA TIDAK .........
medis)
10. Pas Foto berwarna 4 x 6 = 2 (dua) Lembar : ADA TIDAK .........
11. Denah lokasi tempat Sarana : ADA TIDAK .........

Kolom ini diisi oleh petugas :

Penerimaan Berkas Permohonan : Tanggal : ..................... Oleh : .....................
Kelengkapan Berkas :  Lengkap  Tidak Lengkap
Berita Acara Pemeriksaan : Nomor : ............................... Tanggal : ..................
Keputusan :  Disetujui  Ditolak  Ditangguhkan
Keterangan : .................................................................................................................

FORMULIR PERMOHONAN TERDAFTAR PENGOBAT TRADISIONAL RAMUAN / KEAHLIAN /

PENDEKATAN AGAMA / SUPRANATURAL*)

Bontang, ......................................20……..
Kepada Yth.
Kepala DKKB Kota Bontang
c.q.
Ketua Pelaksana Regulasi Perizinan DKKB Kota
Bontang
di-
 Bontang
Perihal : Permohonan SIPT/STPT

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan terdaftar sebagai pengobat tradisional, sesuai
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1076/MENKES/SK/VII/2003 tentang Penyelenggaraan Pengobat
Tradisional dengan data sebagai berikut :

DATA PEMOHON
1. Nama : ………………………………………………………………………
2. Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………………………
3. Alamat tempat menjalankan : ………………………………………………………………………
Pengobatan Tradisional
4. Jenis Pengobat Tradisional : ………………………………………………………………………
5. Kelurahan : ………………………………………………………………………
6. Kecamatan : ………………………………………………………………………
7. Nomor Telepon : ………………………………………………………………………
8. Nomor Fax : ………………………………………………………………………

Sesuai ketentuan yang berlaku, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan-
persyaratan sebagai berikut :

1. Permohonan Ke Kepala DKKB Kota Bontang

2. Fotocopy KTP
3. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah Tempat Melakukan Pekerjaan Sebagai Pengobat Tradisional
4. Surat Yang Menyatakan Status Bangunan Dalam Bentuk Akte Hak Milik/Sewa/Kontrak
5. Rekomendasi Dari Asosiasi/Organisasi Profesi Di Bidang Pengobat Tradisional Yang Bersangkutan
6. Fotocopi Sertifikat/Ijazah Pengobat Tradisional Yang Dimiliki (bila ada)
7. Surat Pengantar Puskesmas Setempat
8. Biodata Pengobat Tradisional.
9. MoU Pembuangan Sampah Medis (bila ada limbah medis)
10. Pas Foto berwarna 4 x 6 = 2 (dua) Lembar
11. Denah lokasi tempat Sarana

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan persetujuannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

(…………………………….)

SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH / BANGUNAN *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
No Telephone : …………………………………………………………………………………………
 Dengan ini menyatakan bahwa tanah / bangunan*) yang kami tempati sebagai tempat
usaha .............................................................. berlokasi di ....................................................... Desa /
Kelurahan*) ............................................ Kecamatan ......................................... Kota Bontang adalah
bangunan dengan status hak :
 Hak Milik, tercantum dalam Sertifikat Hak Milik No:
Tahun : ……………………….
Luas tanah : ………………………. ,m2
Pemegang Hak Atas nama : ……………………….
 Sewa, tercantum dalam Surat Perjanjian Sewa Menyewa Tanah / Bangunan *) antara :
………………………………………………. dengan ……………..……………………………………
Nomor : …………………….. Tanggal: …………………… Notaris: ………………………………………
 Kontrak, tercantum dalam Surat Perjanjian Kontrak Tanah / Bangunan *) antara
………………………………………………. dengan ……………..……………………………………
Nomor : …………………….. Tanggal: …………………… Notaris: ………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan
permohonan Terdaftar Pengobat Tradisional.
Bontang, ………………………20……
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa/Kelurahan

………………………………………… …………………………………………..
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
􀂅 Beri tanda contreng 􀀵 untuk yang dimaksud

LAMPIRAN PERMOHONAN SURAT TERDAFTAR PENGOBAT TRADISIONAL RAMUAN / KEAHLIAN /

PENDEKATAN AGAMA / SUPRANATURAL*)

DAFTAR ISIAN
1. Keterangan Pemohon
a. Nama : ……………………………………………………………..
b. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..
c. Pekerjaan : ……………………………………………………………..
d. Alamat Rumah : ……………………………………………………………..
e. Nomor Telepon : ……………………………………………………………..
f. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ……………………………………………………………..
2. Keterangan Bangunan
a. Lokasi Sarana Pengobat Tradisional
1) Di tepi jalan :
2) Desa / Kelurahan :
3) Kecamatan :
b. Jarak dengan Sarana Kesehatan terdekat : …………….. m
c. Ruangan khusus penunjang Pengobat Tradisional
1) Ruang Kerja dengan ukuran min 2 x 2,50 : ADA TIDAK ADA*)
m2
2) Ruang Tunggu : ADA TIDAK ADA*)
3) Kamar Mandi / WC : ADA TIDAK ADA*)
d. Kelengkapan bangunan Balai Pengobatan
 1) Sumber Air : Sumur Pompa / PAM / Lain-lain …………*)
2) Penerangan : PLN / Genset / Lain-lain …………………… *)
3) Alat Pemadam Kebakaran : ….. Buah Ukuraran:
4) Ventilasi:Jendela : ….. Buah : Ventilasi: …………. Buah
5) Sanitasi : ADA TIDAK ADA*)
a. Saluran pembuangan limbah
b. Bak pembuangan sampah
6) Tempat Parkir
e. Papan Nama, (papan nama berukuran min 1 x 1,5 m2, tinggi ADA TIDAK ADA*)
huruf min 5 cm, tebal 5 cm,tulisan hitam di atas dasar putih)

3. Keterangan Perlengkapan
a. Alat Administrasi
1) Blanko Pesanan Obat : ADA TIDAK ADA*)
Jumlah: ........................ , buah (jika ada)
2) Blanko Kartu Stok Obat : ADA TIDAK ADA*)
Jumlah: ........................ , buah (jika ada)
3) Blanko Salinan Resep ADA TIDAK ADA*)
Jumlah: ........................ , buah (jika ada)

4) Blanko Faktur : ADA TIDAK ADA*)

Jumlah: ........................ , buah (jika ada)
5) Blanko Nota Penjualan : ADA TIDAK ADA*)
Jumlah: ........................ , buah (jika ada)
6) Form laporan Jumlah Kunjungan : ADA TIDAK ADA*)
Jumlah: ........................ , buah (jika ada)
7) Form Laporan Jumlah Rujukan : ADA TIDAK ADA*)
Jumlah: ........................ , buah (jika ada)
8) Daftar Set Peralatan Yang : ADA TIDAK ADA*)
Digunakan
Jumlah: ........................ , buah (jika ada)
b. Lain - Lain
1) Buku Standar Yang Diwajibkan : ADA TIDAK ADA*)
Jumlah: ........................ , buah (jika ada)
2) Kumpulan Peraturan Perundang- : ADA TIDAK ADA*)
undangan yang berhubungan
Jumlah: ........................ , buah (jika ada)
4. Keterangan Tenaga Pengobat Tradisional
a. Pengobat Tradisional : ............... Orang
b. Bersertifikat : ............... Orang

5. Keterangan Tanah
a. Luas Tanah : ..........m2
b. Status Hak Tanah  Hak Milik

 Hak pakai
 Hak Guna Bangunan
 Hak Milik Adat / Tanah Yayasan

 Tanah Kas Desa

 Tanah Negara

 Sewa Jangka Waktu …….. (………….) tahun

Terhitung mulai ................. s.d. ...............

c. Bukti Kepemilikan Tanah :  Sertifikat Hak :

Nomor : …………………… Tahun : ………………
 GS/SU No : ……………… Tanggal : ……………
Pemegang Hak a.n : …………………………………
 AKTA :
Nomor : …………………… Tahun : ………………

PPAT/Notaris : ………….……………………………..
Pemegang Hak a.n : …….……………………………
 Kutipan Letter C Desa : ……………………………
Kecamatan : ...................... Tanggal : ……………...
Petok No : ……...………… Persil No : …………….
Kelas :
……………………………..
Pemegang Hak a.n :
………………………………………………

Bontang, ………………………20……
Yang Membuat Pernyataan

…………………………………………..

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
􀂅 Beri tanda contreng 􀀵 untuk yang dimaksud
 SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
No Telephone : ………………………………………………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………………
Tahun Lulus : ………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab pada :

Nama : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Dimulai sejak pengobat tradisional ramuan / keahlian / pendekatan agama / supranatural*)

……………………………/ tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab
pada ……………… lain. Jika saya berhenti sebagai penanggung jawab pada ………………….. tersebut
diatas, saya berjanji akan melaporkan hal ini secara tertulis kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Bontang
selambat-lambatnya 5 ( lima ) hari setelah berhenti

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bontang, ………………………20……
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Pemilik Sarana

………………………………………… …………………………………………..

SURAT PERNYATAAN KERJA SAMA

DENGAN PUSKESMAS
 Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Nama pemilik : ……………………...
sarana
………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………...

………………………………………………………………
……………………...

………………………………………………………………
Alamat Sarana : ……………………...

………………………………………………………………
: ……………………...

………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kerja sama dan bersedia ikut berperan serta dalam usaha kegiatan program
pemerintah dibidang kesehatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas Kelurahan /Kecamatan
……………………………………… Kota Bontang baik di dalam gedung maupun di luar gedung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat.

Bontang, ………………………20……
Mengetahui / menyetujui Yang Menyatakan
Kepala Puskesmas Kel / Kec Pemimpin Sarana

………………………………………… …………………………………………..

BIODATA PENGOBAT TRADISIONAL

Berdasar keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1076/Menkes/SK/VII/2003
tentang Penyelenggaraan Pengobat Tradisional, dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah
ini menyampaikan keterangan sebagai berikut :
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tanggal Lahir :
4. Tempat Lahir :
5. Agama :
6. Kewarganegaraan :
7. Pekerjaan :
8. Pendidikan / Pelatihan :
9. Alamat :
10. Tempat / Alamat pekerjaan :
11. Klasifikasi Pengobat Tradisional :
12. Jenis Pengobat Tradisional :
13. Pengalaman Pekerjaan : .................. Tahun
14. Dalam Melakukan Pengobatan saya :
a. Menggunakan obat tradisional/ramuan : ...........................................(sebutkan)
b. Menggunakan alat-alat sebagai berikut : ........................................... (sebutkan)
c. Menggunakan metode / cara : .......................................... (sebutkan)
15. Saya sudah mendapatkan surat keterangan / ijin dari :
Nama instasi/nomor dan tanggal (sebtkan)
a. Pemerintah daerah :
b. Tenaga Kerja :
c. Imigrasi :
d. Pariwisata :
e. Kejaksaan :
f. Lain-lain :
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bontang, ........................................
Tanda tangan

(.........................................................)

SKETSA/ DENAH LOKASI / DENAH TEMPAT