SURVEY MAWAS DIRI ( SMD ) TAHUN 2018

Nama KK :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Aggota Keluarga :

Alamat :

Nama yg disurvey :

1. Pada kehamilan terakhir apakah ibu mengalami gangguan kehamilan? ( Bagi keluarga yg
mempunyai ibu hamil ).
a. Ya,Sebutkan
b. Tidak

2. Apakah dalam keluarga anda ada balita dgn status gizi kurang / BGM.
a. Ya, apa tindakan yg anda lakukan

b. Tidak

3. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi? ( Bagi keluarga yg mempunyai bayi usia 10
bulan ).
a. Ya
b. Tidak, alasan...

4. Apakah anda /pasangan anda mengunakan alat kontrasepsi ?

a. Ya, sebutkan
b. Tidak,alasan....

5. Apakah keluarga anda bisa buang air besar ( BAB ) di jamban?

a. Ya
b. Tidak, alasan......

6. Apakah jika anda mempunyai bayi, bayi anda diizinkan utk diimunisasi?
a. Ya
b. Tidak,alasan...
7. Bagaimana cara anda mengelola sampah dirumah
a. Dibakar / dikubur / tong samapah
b. sembarangan

8. Aapakah anak ibu memberi Asi saja sejak lahir sampai usia 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak, alasan....

9. Apakah dikeluarga anda ada yg menderita penyakit menular ( TBC,KUSTA )

a. Ya, sebutkan
b. Tidak

10. Apakah masih ada anggota keluarga yg merokok? Didalam rumah

a. Ya, ( apa tindakan keluarga )

b. Tidak

11. Apakah ada terdapat bercampur putih yg mati rasa dianggota tubuh keluarga.
a. Ya, sebutkan
b. Tidak

12. Apakah dirumah anak anda mempunyai tanaman apotik?

a. Ya sebutkan
b. Tidak
 SURVEY MAWAS DIRI ( SMD ) TAHUN 2019

Nama KK :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Aggota Keluarga :

Alamat :

Nama yg disurvey :

1. Apakah dalam keluarga anda ada balita dgn status gizi kurang / BGM.
a. Ya,( Apa tindakan yg anda lakukan,)...

b. Tidak

2. Apakah jika anda mempunyai bayi anda diizinkan untk diimunisasi ?.

a. Ya
b. Tidak, alasan....

3. Apakah dirumah anada mempunyai tanaman apotik hidup ?.

c. Ya,sebutkan
d. Tidak

4. Jika ibu hamil apakah ibu tahu manfaat buku pelayanan kesehatan ibu dan anak ( pink )
a. Ya,
c. Tidak,alasan....

5. Bila mempunyai ibu dimn ibu akan merencanakan persalinan ?

a. Klinik swasta / BPS alasan.....

b. Bidan desa alasan....

6. Pada kehamilan terakhir apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
a. Ya, sebutkan

b. Tidak

7. Apakah sehari – hari keluarga mengkonsumsi makanan bergizi ( 4 sehat 5 sempurna )

a. Ya
b. Tidak , alasannya.....

8. Apakah keluarga mengikuti kegiatan yg dilaksanakan oleh puskesmas? ( seperti posyandu,

posbindu,pos lansia )
a. Ya
b. Tidak, alasan....

9. Apakah keluarga pernah mengalami batuk lebih dari 2 minggu disertai dgn demam
a. Ya
b. Tidak

10. Apakah ibu mengetahui jenis KB yg efektif dan aman ( AKDR )

a. Ya
b. Tidak, alasan....