UNIVERSIDAD CATOLICA

SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
Asignatura : CLINICA MEDICA I
Semestre : 2010-I
Ciclo Académico : VII

Tutor : Isis Sialer

Nombre : Piedra Hidalgo, María Fernanda
Unidad o Rotación :Nefrología

HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA DE SALUD

I. REGISTRO DE DATOS BASICOS
A. ANAMNESIS

1. ECTOSCOPIA
a.- Estado de gravedad aparente: No grave
b.- Edad aparente : 60 años
c.- Signo(s) destacado(s) : Palidez marcada, fascie abogatada

2. FECHA DE ELABORACION: 06 de abril del 2010

3. FILIACIÓN
a.- Nombre y apellidos: Osvaldo Ramiro Gastelo Fernández
b.- Edad: 64 años
c.- Sexo: Masculino
d.- Raza: Serrana
e.- Estado civil: Casado
f.- Ocupación: Operario de maquinaria
g.- Grado de instrucción: 4° año de secundaria
h.- Lugar y fecha de nacimiento: Cajamarca, 02/11/1946
i.- Lugar de procedencia: Chiclayo
j.- Fecha de ingreso: Martes, 05 de abril del 2010
k.- Informante: Paciente
l.- Confiabilidad de datos: Buena
m.. Religión: Evangélico

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: 3 días
Forma de inicio : insidioso
Curso de la enfermedad: progresivo
Síntomas principales: dolor lumbar y pélvico, escalofríos y temblor de
miembros inferiores.

Descripción cronológica y evolución:

El paciente refiere que el día de su internamiento por la mañana
solicitó que le retiren la sonda Foley que portaba por 15 días ya, por
presentar dolor tipo hincada en la zona pélvica de intensidad (5/10)
que desaparecia al caminar.
Ese mismo día, por la noche llegó al servicio de emergencia del
HNAAA acompañado de su esposa, por presentar dolor en zona
lumbar bilateral tipo hincada de intensidad (8/10) que no calmaba;
además, sentía sensación de quemazón en la región pélvica asociado
a temblor de miembros inferiores.
El paciente nos refiere que el 20 de diciembre del 2010, empezó
su enfermedad pues antes de eso era un hombre sano; el refiere que
se lesionó su pie iqzquierdo lo cual le impedía continuar con sus
actividades diarias, cayendo en cuadro depresivo y empezando a
sentir dolor en todas las articulaciones; refiere que sintiéndose mal
decide ir a un laboratorio para hacerse un examen de sangre, allí le
encuentran 6 de hemoglobina; buscando ayuda en un policlínico en
donde le indican que tenía “infección en los riñones”, recibiendo
tratamiento que no recuerda y con el cual no sintió mejoría alguna. El
17 de enero del 2011 viene a Chiclayo, se va al hospital Belén, sin
detectarle ninguna patología; así que decide buscar ayuda en el
hospital de la Solidaridad con un urólogo quién le refiere que lo ideal
es que lo vea un nefrólogo, así que decide asistir a consulta con un
nefrólogo en la Clínica El Pacífico, en donde le colocan una unidad de
sangre y le realizan 2 hemodiálisis y le colocan una sonda Foley pues
tenía una hipertrofia prostática que impedía la salida de orina por el
uréter y estaba generando daño en sus riñones. Luego de eso es
atendido en el HNAA, luego de solucionar su problema con su seguro,
en donde le realizan una 3era hemodiálisis; es en el consultorio de
nefrología en donde el doctor le indica que debía ser operado por su
problema de próstata lo más antes posible y le indica un tratamiento
paliativo que incluia Calcio, Bicarbonato, Vitaminas y Eritropoyetina.
Hasta que después llega al servicio de emergencia con el cuadro ya
referido anteriormente.

Funciones biológicas :
Apetito: Normal
Sed: Disminuida
Sueño: Insomnio Terminal
Orina: Clara, espumosa como espuma de cerveza, aproximadamente
1,5 L
Deposiciones: 2-3 diarias de consistencia sólida

5. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
A.1.GENERALES
Hogar: origen de la familia, procedencia y composición del
hogar: Sus padres son de Cajamarca. Su familia está conformada por
su esposa, su hijo y su cuñada
Vivienda: Su casa es de material noble la mitad y la otra mitad es de
adobe, cuenta con 6 habitaciones en la que habitan 4 personas y con
todos los servicios básicos. Niega crianza de mascotas.
Educación: 4° año de educación secundaria
Ocupación actual y anteriores: Operario de maquinaria
Condición económica: clase media baja
Vestido: Adecuado para la ocasión
Alimentación: variada con restricción de sal, carnes rojas, plátano,
palta, uva.
Sueño: insomnio terminal por sentir dolor tipo hincada en sus
piernas.
Recreación y actividades sociales: Lee la biblia, ve televisión y
escucha radio.
Hábitos nocivos: Fumador ocasional antiguamente pero desde hace
5 años no fuma cigarrillo alguna. De joven refiere haber consumido
alcohol hasta los 45 años pero sin perder la conciencia en ninguna
ocasión.
Residencias y viajes previos: Viajes a la Selva y a la zona Inter-
océanica Perú-Ecuador en el último año.
Descripción de un día en la vida del paciente: Vida sedentaria
cuando no hay faena laboral. En época de faena laboral trabaja
diariamente incluso por más de 8 horas diarias.
A.2.FISIOLÓGICOS
a.1. Prenatales: Desconoce
a.2. Natales: de parto normal a cargo de una matrona, desconoce de
más datos.
a.3. Post-natales: Desconoce
a.4. Crecimiento y desarrollo: Refiere haber sido distraído en el
colegio pero sin problemas de compresión.
a.5. Educación: 4° año de educación secundaria sin repetición de
ningún año.
a.6. Hábitos, conducta y reacción emocional: De personalidad
melancólica, refiere ser amiguero
a.7. Alimentación: Variada sin restricciones antes de su enfermedad.
a.8. Inmunizaciones: Desconoce si fueron completas

A.3.PATOLÓGICOS:
a.1. Enfermedades previas: En 1983: Paludismo. En 1996: fiebre
tifoidea
a.2. Hospitalizaciones previas: Niega
a.3. Reacciones de hipersensibilidad o alergias: Niega
a.4. Accidentes y traumatismos: Choque automovilístico en Tumbes
en el 2005 sin ningún daño.
a.5. Intervenciones quirúrgicas: Niega
a.6. Medicación habitual: Aines (dolocordralán) para el dolor,
fenazopiridina para cuando sentía dolor al miccionar. Refiere que le
han recetado Enalapril para la Hipertensión Arterial que fue detectada
asociada a su problema renal, pero sólo lo toma de manera ocasional
cuando tiene mareos.

B. FAMILIARES:
Padre y madre sanos. Sus 5 hermanos son sanos.

7. REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS :

Para completar los datos de la enfermedad actual y antecedentes, se
hará la revisión
anamnésica ordenada de todos los sistemas y aparatos
Generales: Mareos, fatiga
Cabeza : Niega cefalea
Ojos : Disminución de la agudeza visual
Oídos : Hipoacusia + tinitus
Nariz : No rinorrea, no epistaxis
Boca : No aftas, disgeusia
Cuello : No adenopatías, no masas
Aparato respiratorio: disnea
Aparato cardiovascular : niega taquicardia
Aparato gastrointestinal : No diarrea, no estreñimiento, no
hemorroides
Aparato genito-urinario : Disuria, tenesmo, no polaquiuria, orinas
espumosas

B. Examen Físico

A. Examen General
1.- Signos Vitales:
PA= 110/60 mmHgFC=82 lpm FR=20rpm T=36°C
SO2= 98% Pulso=84 x min
 2.- Apreciación General:
2.1 Apariencia General: Piel pálida
2.2 Paciente en regular estado nutricional, regular estado
de hidratación, en buenas condiciones higiénicas.
2.3 Estado Mental: paciente lúcido y colaborador con vía
endovenosa en brazo derecho y portador de sonda Foley.

3.- Piel y Faneras: Piel normocrómica, normotérmica, turgente,

poco hidratada y lisa con presencia de lesiones circulares de 1 cm
de diámetro aproximadamente en pies, brazos y piernas. Uñas
fuertes con zona ungueal pálida y las regiones anexas
hipopigmentadas, cabello con disminución de implantación de
distribución androide, con buena higiene, sin brillo.

4.-Tejido Celular Subcutáneo: de distribución normal, sin edemas.

5.- Sistema Linfático: no adenopatías en cadena cervical, axilar, ni

inguinal

B.- Examen por regiones:

6.- CABEZA:

6.1.- Cráneo: Normocéfalo, no deformaciones, no masas.

Cabello de baja implantación y distribución androide

6.2.- Cara: simétrica, Piel normocrómica y pálida

Ojos: cejas pobladas, no ptosis palpebral, conjuntivas

pálidas, escleras azules, ambas pupilas centrales e
isocóricas y fotorreactivas.

Boca: dentición incompleta, con caries, paladar sin signos

de ictericia, mucosas poco hidratadas, pálidas y sin
lesiones.

Nariz: fosas nasales permeables sin desviación del tabique

nasal, no rinitis, no dolor a la presión de los senos (no
signos de sinusitis)

Oídos: Conducto auditivo externo permeable

7.- CUELLO : no ingurgitación yugular, tráquea central, tiroides no

palpable, no puntos dolorosos, no soplos carotídeo.

8.- TÓRAX:

8.1 APARATO RESPIRATORIO:

 A LA INSPECCIÓN, tórax simétrico, con patrón respiratorio
toraco-abdominal, no masas, no deformaciones, no
cicatrices, no tirajes.
A la palpación: No doloroso, sin crepitaciones, no masas,
amplexación conservada. Vibraciones vocales no presente,
pulso supraclavicular presente, no adenomegalias.
A la percusión: sonoridad timpánica .
A la auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ambos
campo pulmonares, no crépitos, no sibilantes ni
subcrepitantes, no soplos, no pectoriloquia ni broncofonía.

8.2 APARATO CARDIOVASCULAR:

A la inspección, choque de punta no visible, no
ingurgitación yugular, no circulación colateral.
A la palpación, choque de punta en quinto espacio
intercostal, no frémitos. Pulsos periféricos conservados y
sincrónicos.
A la percusión, área de matidez cardíaca conservada.
A la auscultación, ruidos cardíacos de buen tono, ritmicos,
no presencia de soplos.

9.- ABDOMEN:
A la inspección, abdomen plano, plano de coloración
normal, se ve latido aórtico, no circulación colateral, no
cicatrices, no equimosis.
A la Auscultación, ruidos hidro- aéreos presentes y no
incrementados en frecuencia, no presencia de soplo aórtico.
A la palpación, abdomen no doloroso a la palpación
superficial ni profunda. Signo de la oleada negativo. No
presencia de masas. No hepatomegalia.
A la percusión, abdomen tímpanico, altura hépatica de 8cm.

10.- Genitourinario: PPL negativo, PRU negativos, no se palpa

globo vesical no se palpa riñón en peloteo renal y dolor a la
maniobra en lado izquierdo.

11.- Sistema Músculo esquelético: Movilidad conservada, masa

muscular conservada, fuerza conservada, no hipotonía, no
crepitantes en ambas rodillas, No dolor en la articulación de la
cadera al movimiento, No masas ni deformidades de fosas
poplíteas.

12.- SISTEMA NERVIOSO: OTEP, reflejos superficiales y profundos

conservados, coordinación conservada, tono muscular
conservado, no signos meníngeos, no babinski.

Problemas de salud:
• Palidez cutánea
 • Escleras azules
• Dolor lumbar bilateral
• Lesiones hipopigmentadas en brazos y piernas

Hipotesis Diagnósticas:
• Síndrome anémico
• ERC descompensada por ITU complicada

Diagnostico diferencial:
• IRA no resuelta

PLAN DE TRABAJO

A. PLAN DIAGNÓSTICO:

Exámenes de Laboratorio
Hemograma Completo Qué espera encontrar: Hemoglobina
disminuida
Constantes corpusculares Qué espera encontrar: Alteradas
PCR Qué espera encontrar: elevada
VSG Qué espera encontrar: elevada
Urea Qué espera encontrar: elevada
Creatinina Qué espera encontrar: elevada
Fe +2 y transferina (saturación de transferrina) Qué espera encontrar: bajos
Prueba de Coombs: Qué espera encontrar: negativa
Examen de orina Qué espera encontrar: Proteinas +
Proteinuria de 24hrs Qué espera encontrar: proteínas en rango
nefrótico
Depuración de creatinina Qué espera encontrar: baja, compatible con
ERC 5
Urocultivo Qué espera encontrar: Positivo

B.- PLAN TERAPEÚTICO:

Realizar operación para remover su hipertrofia prostática y continuar
controles de su PSA.
Concientizar al paciente y a su familia para iniciar terapia de reemplazo
como diálisis peritoneal o hemodiálisis, según lo que el paciente crea
más conveniente,

C.- PLAN EDUCATIVO:

Indicar al paciente y a su familia cuales son las condiciones actuales de
su enfermedad y la necesidad de ingresar a una terapia de reemplazo.
Además darle a conocer que es de suma importancia que realice una
dieta estricta cumpliendo con las restricciones indicadas por su médico
tratante.
Continuar con su tratamiento paliativo.