SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI PEMBELAJARAN TATAP

MUKA (PTM) TERBATAS

Kami yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Sebagai orang tua/wali dari :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Kelas :

Dengan ini menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA*) mengikutsertakan putera/puteri

kami dalam kegiatan Pembelajaran Tatap Muka ( PTM ) Terbatas dan mengikuti Pedoman
dengan baik di lembaga/satuan pendidikan UPTD SD Negeri Depok Baru 1 dengan komitmen
sebagai berikut :
1. Memastikan bahwa peserta didik dalam kondisi sehat
2. Mengantar dan menjemput peserta didik tepat waktu di tempat yang sudah ditentukan
3. Bagi peserta didik yang tidak diantar jemput, orang tua/wali memastikan keberangkatan dan
kepulangan peserta didik tepat waktu
4. Setelah kegiatan PTM, memastikan peserta didik langsung pulang dan tidak mengunjungi
tempat lain, sebagai upaya mengurangi kontak sosial dan kerumunan
5. Peserta didik membawa bekal (makanan dan minuman ) yang sehat dari rumah untuk
kebutuhan selama PTM
6. Peserta didik membawa sarana protokol kesehatan yang dibutuhkan seperti masker
pengganti, hand sanitizer, saputangan/handuk kecil.
7. Selama PTM berlangsung peserta didik mengikuti bimbingan/arahan dan pembiasaan
protokol kesehatan (3 M : memakai masker, mencuci tangan, menjaga jarak)
8. Selama berinteraksi di sekolah, orang tua mengikuti protokol kesehatan ( 3 M : memakai
masker, mencuci tangan, menjaga jarak)
9. Melakukan komunikasi dan koordinasi terkait kesehatan siswa dengan pihak sekolah

Apabila tidak bersedia mengikuti PTM, mohon tuliskan alasannya :

………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

, 2021
Orang Tua/Wali Murid

Materai
10.000

Catatan : * Coret salah satu ……………………………………