SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Komang Devi Seri Rahayu, Amd. Keb

Tempat, tanggal lahir : Pelapuan, 12 Januari 1992

Pendidikan/Jurusan : DIII / Kebidanan

Alamat : BTN Griya Reyan Indah blok AB 16, Kel. Gerung Selatan, Kec.

Gerung, Kab. Lombok Barat, NTB

menyatakan bersedia mengundurkan diri/digugurkan dan tidak akan menuntut Pemerintah Kabupaten

Lombok Barat apabila:

1. Dalam pemeriksaan berkas administrasi, dinyatakan bahwa jabatan yang Saya lamar tidak sesuai

dengan formasi, kualifikasi pendidikan dan lain-lain yang menyebabkan tidak dapat diusulkan untuk

diangkat menjadi CPNS formasi Tahun 2021;

2. Terdapat data yang tidak benar/tidak lengkap pada berkas yang Saya gunakan untuk melengkapi

persyaratan penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Lombok Barat Tahun 2021;

3. Memiliki ijazah yang berasal dari pendidikan kelas jauh.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya tanpa ada

paksaan dari pihak manapun. Saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala

tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Lombok Barat apabila dikemudian hari terbukti

pernyataan Saya ini tidak benar.

Gerung, 10 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

(Komang Devi Seri Rahayu, Amd. Keb)