Nama : Tanggal Lahir/ Umur : Alamat : Hubungan Keluarga Dengan Pasien : Nomor Handhphone : Menyatakan bahwa pasien : Nama : No. RM : Tempat, Tanggal Lahir : Alamat :
Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengikuti prosedur sebagai berikut :
1. Dilakukan pemeriksaan swab/PCR 2. Status sebagai PDP/Positif Covid-19 3. Dirawat di Ruangan ISOLASI COVID-19 di RS KOTA Mataram 4. Bila meninggal bersedia penanganan secara protokol covid -19
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.