FORM PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir/ Umur :
Alamat :
Hubungan Keluarga Dengan Pasien :
Nomor Handhphone :
Menyatakan bahwa pasien :
Nama :
No. RM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengikuti prosedur sebagai berikut :

1. Dilakukan pemeriksaan swab/PCR
2. Status sebagai PDP/Positif Covid-19
3. Dirawat di Ruangan ISOLASI COVID-19 di RS KOTA Mataram
4. Bila meninggal bersedia penanganan secara protokol covid -19

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Saksi 1 : Gerung,
Yang Menyatakan

Saksi 2 :

( )