Lampiran 7. FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN COVID- 19 MENGGUNAKAN TCM / FORMULIR COVID.

05
PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN COVID-19 NASIONAL COVID.05
INDONESIA 2020
FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN COVID- 19
Nama Fasyankes/Laboratorium :_____________________________ No. Hp Dokter Pengirim :_____________________________
Kode Fasyankes :_____________________________ No. Hp Suspek/Keluarga :_____________________________
Kewarganegaraan WNI/WNA :_____________________________ RS Asal rujukan COVID : RS INDRIATI Solo Baru
No. Rekam Medis :_____________________________ Kab Kota*) : Sukoharjo
Nama Suspek :_____________________________ Provinsi*) : Jawa Tengah
No Identitas (KTP/KK/Paspor) :_____________________________ Alamat Lengkap KTP :_____________________________
Tempat / Tgl Lahir :________/____________________ :_____________________________
Umur :________Tahun Kel / Kec. :_____________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Kabupaten/Kota :_____________________________
Status Kehamilan : Hamil Tidak hamil Provinsi :_____________________________
Tidak tahu Alamat Domisili : Jika Tidak sesuai KTP tulis lengkap dibawah ini
Petugas Kesehatan : Ya Tidak :_____________________________
Tidak Tahu Kel/Kec. :_____________________________
No. INOCOVID : Kabupaten/Kota :_____________________________
Provinsi :_____________________________
Alasan Pemeriksaan No. Identitas Spesimen
Diagnosis COVID-19 : Ke :........... ................,...........................,...................
Pengulangan Pemeriksaan TCM (sampel baru) Jenis Spesimen : Swab Nasofaring
Swab Orofaring
Kriteria Suspek : Lainnya,sebutkan............
Suspek COVID- 19 Tanggal Pengambilan Spesimen :_____________________________
Tenaga Kesehatan yang kontak erat Tanggal Pengiriman Spesimen :_____________________________
Sukoharjo,...............................,20.....
Jenis Pemeriksaan
TCM SARS COV-2
(.............................................)
Lainnya, sebutkan.........................
Nama Jelas dokter pengirim
Hasil Pemeriksaan COVID- 19
A. HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 DENGAN TCM
No. Register LAB. (Sesuai Buku Register Lab COVID-04) : .................................
Jenis Spesimen Tanggal Tanggal hasil Hasil Pemeriksaan COVID- 19
pemeriksaan dilaporkan dengan TCM***)
Spesimen

Swab Nasofaring Pos Neg Presumtive Pos Invalid Error No result

Swab Orofaring
Lainnya,sebutkan
..........................

Diisi bila ada pengulangan Pos Neg Presumtive Pos Invalid Error No result
TCM (Presumtive pos,
Invalid,Eror,No result)

B. HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 SELAIN TCR

No. Register LAB. (Sesuai Buku Register Lab COVID-04) : .................................
Jenis Pemeriksaan Jenis Spesimen**) Tanggal Hasil Tanggal hasil Hasil Pemeriksaan COVID-19***)
Pemeriksaan Spesimen dilaporkan

Swab nasofaring Positif Negatif

Swab Orofaring
Lainnya,sebutkan Keterangan:
.................................

Tanda tangan pemeriksa Mengetahui,...........................,20.......

Dokter PJ Pemeriksa Lab

(........................)
Keterangan : isi form dengan huruf kapital
(........................)
*) Kab/kota diisi sesuai dengan lokasi asal RS rujukan Covid-19
**) Beri checklist pada bagian kotak dan lingkari/tuliskan jenis spesimen yang digunakan untuk pemeriksaan COVID-19
***) Hasil pemeriksaan COVID-19 dengan dan selain TCM : beri tanda rumput (V) pada hasil pemeriksaan yang sesuai.