Evaluacin e Intervencin
Table of Contents
Enfermera en Desastres - Planificatin, Evaluacin e Intervencin ..............1
Colaboradores .............................................................2
Prlogo ...................................................................3
Prefacio ..................................................................4
1. Antecedentes y perspectiva histrica ...................................6
Definiciones ...........................................................6
Tipos de desastres .....................................................8
Dimensiones de los agentes de desastre .................................9
Fases de los desastres ................................................11
Papel tradicional de las enfermeras en casos de desastre ..............14
Problemas comunes en incidentes con saldo masivo de vctimas ..........15
Perspectivas futuras ..................................................16
Resumen ...............................................................17
Referencias ...........................................................17
Bibliografa sugerida .................................................18
2. Prioridades en la valoracin rÆpida de las vctimas ...................18
El reto de la atencin de enfermera en desastres .....................19
Valoracin inmediata de la vctima ....................................21
Segunda valoracin ....................................................23
Recoleccin y registro de datos .......................................26
Valoracin continua ...................................................30
Errores y precauciones ................................................30
Referencias ...........................................................32
ApØndice 2-A: Revisin inicial: Exploracin de funciones vitales en
90 segundos(vas respiratorias ritmo respiratorio circulacin) ....33
ApØndice 2-B: La valoracin secundaria: Revisin de pies a cabeza
en un lapso de 3 a 5 min..........................................36
3. Atencin y seleccin en la escena del desastre ........................41
El reto en la escena del desastre .....................................41
Cumpliendo con el reto ................................................43
Ejemplo de una catÆstrofe .............................................53
PreparÆndose para un desastre .........................................53
Resumen ...............................................................56
Referencias ...........................................................57
ApØndice 3-A: Suministro para una situacin de desastre ...............57
ApØndice 3-B: Estuche personal para urgencias .........................58
ApØndice 3-C: Equipo personal contra desastres ........................59
4. Toma de decisiones en una instalacin en donde se atienden casos
agudos ..................................................................60
AnÆlisis de decisiones y proceso asistencial ..........................61
Desastre interno ......................................................63
Desastre externo ......................................................67
Conclusin ............................................................84
Referencias ...........................................................84
Lecturas sugeridas ....................................................84
5. El paciente con traumatismos en el escenario del desastre .............85
El papel de la enfermera ..............................................86
Sistemas para programar la atencin de los pacientes ..................88
Transporte ...........................................................106
Resumen ..............................................................109
Referencias ..........................................................110
6. La mujer embarazada que sufri traumatismos ..........................110
En el departamento de urgencias ......................................112
En un incidente con saldo masivo de vctimas .........................124
Embarazo con complicaciones ..........................................130
Tarea de la enfermera ................................................134
Referencias ..........................................................135
Lecturas sugeridas ...................................................136
7. Asistencia a las vctimas de radiacin ...............................136
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Enfermera en Desastres - Planificatin, Evaluacin e Intervencin
Aspectos generales ...................................................137
Medicin de la radiacin .............................................140
Asistencia en una emergencia nuclear .................................143
Planificacin y educacin en situaciones de desastres radioactivos ...146
Resumen ..............................................................150
Referencias ..........................................................150
Lecturas recomendadas ................................................151
8. Aspectos psicolgicos de las situaciones de desastres ................151
Factores que modifican la respuesta individual .......................152
Etapas de un desastre ................................................154
Reacciones de grupos especiales ......................................161
La atencin de los socorristas .......................................163
Resumen ..............................................................164
Referencias ..........................................................165
Lecturas sugeridas ...................................................165
9. Establecimiento y manejo de un albergue* .............................166
Antecedentes .........................................................166
Para determinar la necesidad de establecer un albergue masivo ........167
Localizacin y seleccin del albergue ................................168
Funciones o actividades en el albergue ...............................169
Responsabilidades del director de un albergue ........................172
Problemas y conflictos de la vida en un albergue .....................176
El papel de la enfermera en un albergue ..............................178
Referencias ..........................................................180
Lecturas sugeridas ...................................................180
ApØndice 9-A: Botiqun de primeros auxilios para albergues ...........181
ApØndice 9-B: Lista de responsabilidades de la enfermera encargada
de los servicios mØdicos en un albergue ..........................183
10. Enfermera comunitaria durante un desastre ..........................184
Acciones de enfermera ...............................................185
Valoracin de las necesidades de salud ...............................188
Principales aspectos de ea atencin ..................................191
Valoraciones y prioridades ...........................................215
Resumen ..............................................................216
Referencias ..........................................................216
Lecturas sugeridas ...................................................218
ApØndice 10-A: Valoracin de la comunidad ............................218
11. Diseæo y desarrollo de programas de enseæanza para casos de
desastre ...............................................................219
`reas criticas en que se requiere de capacitacin para situaciones
de desastre ......................................................220
Valoracin de las necesidades de enseæanza del personal ..............221
Incorporacin de los conceptos de educacin para adultos .............225
Recursos para la instruccin .........................................227
El proceso de evaluacin final .......................................229
Resumen ..............................................................229
Referencias ..........................................................230
Lecturas sugeridas ...................................................230
ApØndice 11-A: Recursos para expositores invitados y materiales de
informacin ......................................................231
ApØndice 11-B: Bibliografa ..........................................233
12: Planificacin de simulacros, de situaciones con saldo masivo de
vctimas ...............................................................234
Etapas de los simulacros .............................................235
Valoracin y repeticin de los simulacros ............................243
Referencias ..........................................................243
13. Planificacin contra desastres: Valoracin y empleo de recursos
comunitarios ...........................................................244
ii
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Enfermera en Desastres - Planificatin, Evaluacin e Intervencin
Participacin de las enfermeras ......................................244
Principios de planificacin ..........................................245
Caractersticas de organizacin ......................................247
Principales organizaciones de auxilio ................................251
Grupos y conductas comunitarios ......................................255
Planificacin y colaboracin .........................................258
Difusin y comunicacin ..............................................260
Preparacin individual ...............................................264
Resumen ..............................................................265
Referencias ..........................................................265
ApØndice 13-A: Auxilio internacional en desastre: Organismos de la
ONU ..............................................................267
ApØndice 13-B: Auxilio internacional en desastre: Organizaciones
de voluntarios ...................................................268
ApØndice 13-C: Auxilio internacional en desastres: Organizaciones
gubernamentales ..................................................269
ApØndice 13-D: Organizaciones de auxilio en desastres: Informacin
en torno a servicios .............................................270
14. Planificacin para casos de desastres y otros aspectos
administrativos en situaciones masivas extremas ........................270
Planificacin de las medidas contra desastres (P1) ...................272
Publicacin del plan contra desastres (P2) ...........................276
Preubicar abastos y materiales (P3) ..................................278
Practica del plan (P4) ...............................................280
Evaluacin de ejecucin ..............................................282
Resumen ..............................................................283
Referencias ..........................................................283
Lecturas recomendadas ................................................283
15. Implicaciones legales de la prÆctica asistencial en un desastre
de grandes proporciones ................................................283
Definicin de desastres ..............................................284
Definicin de las normas de la practica asistencial ..................285
Responsabilidad legal general y ley comœn ............................289
Responsabilidad legal y estatuto del buen samaritano .................291
Referencias ..........................................................296
Lecturas recomendadas ................................................297
ApØndice A: Manejo de materiales peligrosos en un desastre ..............298
iii
iv
Enfermera en Desastres - Planificatin,
Evaluacin e Intervencin
LORETTA MALM GARC˝A, RN, BSN, MSN,
University of Utah, Salt Lake City, Utah.
Versin en espaæol:
Dr. JOS RAFAEL BLENGIO PINTO
Asesor Editorial en Ciencias de la Salud
HARLA MØxico
iUn Nuevo Concepto en Libros DidÆcticos!
MØxico Estados Unidos CentroamØrica
El Caribe SudamØrica Espaæa
El autor y la editorial han hecho todos los esfuerzos posibles para asegurar la
exactitud de la informacin aqu contenida, particularmente la relacionada con
seleccin V dosificacin de medicamentos Es prudente, sin embargo, consultar
otras fuentes de informacin adecuada, en especial si se quiere hacer claridad
acerca de fÆrmacos o procedimientos nuevos o poco conocidos Es responsabilidad de
cada profesional, evaluar hasta quØ punto un juicio ya concebido por de resultar
aplicable al anÆlisis de un problema clnico real, y hasta dnde puede ser de
utilidad ante los nuevos descubrimientos en la materia
ISBN 0-87189-227-8
DERECHOS RESERVADOS
3 - X - 1989
1
La realizacin de esta traduccin ha sido gracias al apoyo financiero de la
Agencia Canadiense para el Desarollo Internacional (CIDA) a travØs del Programa
de Preparativos para Casos de Desastre de la Organizacin Panamericana de la
Salud, Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud, Washington,
D.C., E.U.A
Colaboradores
Audrey S. Bomberger, R.N., Ph.D.
Directora de Educacin de Enfermera e Investigacin.
McKay-Dee Hospital Center
Intermountain Health Care Corporation
Ogden, UT 84409
David B. Lehnhof
Teniente ParamØdico
Coordinator Medical Division
Salt Lake Country Fire Departament
Associate Instructor, Emergency Medicine and Safety Program, College of Health
University of Utah
Salt Lake City, UT 84112
2
Roseann P. Lindsay, R.N., B.S.N.
Instructor de Voluntarios en Servicio Activo
Former Assistant Director of Nursing Health Services, San Diego Chapter
American National Red Cross
3650 Fifth Avenue
San Diego, CA 92103
Prlogo
Tanto los desastres naturales como los provocados por el hombre, constituyen una
grave amenaza para la salud y el bienestar de cualquier nacin del mundo.
Aquellos en peligro de sufrirlos estÆn adoptando medidas para mitigarlos y
evitarlos. Sin embargo, las emergencias derivadas de la catÆstrofe, cuyo volumen
fÆcilmente excede la capacidad y los recursos de los sistemas de auxilio mØdico,
siguen representando un gran reto para los miembros de la profesin de
enfermera. A menos que las enfermeras participen en los preparativos y la
planeacin de medidas para casos de desastre, este reto no puede enfrentarse. Las
3
consecuencias de la falta de preparacin son la confusin y la improvisacin
inadecuada.
Otro punto que destacan los autores de este libro es la diferencia que priva
entre los servicios asistenciales que se practican en circunstancias normales, y
los que se administran bajo la tensin de una catÆstrofe, as como la importancia
de la adaptacin a la nueva situacin y la flexibilidad en condiciones difciles.
La obra incluye procedimientos prÆcticos descritos paso a paso para ayudar a las
enfermeras a prepararse para asistir en circunstancias de trabajo nuevas y
algunas veces amedrentadoras.
En razn de que cada calamidad es œnica, resulta poco prÆctico establecer re glas
rgidas y protocolos. A menos que las enfermeras estØn realmente preparadas para
cubrir las exigencias poco comunes de la asistencia en desastres, se sentiran
incmodas y no podrÆn dar lo mejor de sus capacidades en una situacin tal. Este
trabajo ofrece guas prÆcticas para las enfermeras que quieren prepararse para
actuar de la mejor forma posible en momentos de emergencia.
Si los miembros del personal de enfermera son los que intervendrÆn de forma
decisiva en la escena de una calamidad, deberan recibir en las escuelas
profesionales la enseæanza que las capacite para afrontar este tipo de desastres,
y practicar junto con los miembros de otras profesiones a fin de aprender a
realizar un esfuerzo en equipo verdaderamente eficaz en el momento de la
tragedia. Este texto facilita algunas ideas acerca de los aspectos prÆcticos de
dichas necesidades, por lo que me permito recomendarlo como una fuente muy
valiosa de informacin.
Prefacio
¡Desastre! La sola palabra despierta angustia en los corazones de muchas
enfermeras. Algunas hasta comentarÆn para si mismas "ojalÆ que ocurriera en
cualquier otro sitio". Una razn de que exista este temor radica en que la
mayora de las enfermeras, inclusive las especializadas en la atencin de
emergencia, tienen poca confianza en su capacidad para actuar eficientemente en
caso de tragedia. Dicha falta de confianza se atribuye a que son pocas las que
han recibido entrenamiento o educacin orientada a prepararlas para proporcionar
una asistencia idnea en situaciones de desastre o en calamidades que arrojen un
saldo masivo de vctimas. El desastre agrega una dimensin amedrentadora y
abrumadora a la prÆctica asistencial, pero todava la atencin en estos casos no
4
constituye una especialidad clnica especifica sino que se la sigue considerando
como una simple extensin de la prÆctica cotidiana.
Los estudios hechos en grandes desastres han seæalado que una mejor organizacin
de la asistencia de enfermera y mØdica habra evitado o aminorado el nœmero de
muertes y lesiones. Este texto intenta ayudar a las enfermeras, en particular a
las especializadas en situaciones de emergencia, a las de salud pœblica y de
otras ramas profesionales aptas para intervenir en la planificacin y cuidados
necesarios en una situacin de desastre, a mejorar sus conocimientos, su
confianza y su experiencia, en tanto se preparan para resolver las enormes
dificultades que surgen en la escena de la tragedia.
Espero que este libro permita a las enfermeras asumir una actitud positiva y
tener confianza para realizar la valoracin y para brindar auxilio a las vctimas
en muchas situaciones. El empleo de todas las fases del proceso asistencial en
relacin con un desastre debe ser la meta definitiva de todo miembro del personal
de enfermera y de socorro.
5
1. Antecedentes y perspectiva histrica
Stephen B. Taggart, B.S., M.S., C.H.C.M.
Casi todos los das ocurren desastres en algœn lugar de Estados Unidos de AmØrica
y en cl resto del mundo, los cuales amenazan innumerables vidas y causan daæos en
la propiedad. Nos enteramos de ellos por los medios de comunicacin: aviones que
se estrellan, inundaciones, huracanes, tornados, incendios, sismos, accidentes
producidos por materiales peligrosos, sequas, hambrunas y guerras. Del 1 de
enero de 1971 al 3 de junio de 1980, distintos presidentes estadounidenses
1
declararon como desastres mayores a 326 sucesos de este tipo . AdemÆs, acaecen
innumerables calamidades localizadas que no califican para una declaracin
presidencial, aunque algunas veces ocasionen el mismo numero de vctimas o mÆs,
como el derrumbe de las escaleras exteriores de un hotel en Kansas City, el 17 de
julio de 1981, que no fue considerado de magnitud suficiente para que el
presidente de Estados Unidos lo estimara un desastre, no obstante que caus 113
muertos y 188 lesionados. El costo de tales desastres, en tØrminos de vidas
humanas, pocas veces es conocido en toda su magnitud por quienes no los han
sufrido personalmente (tabla 1-1).
Definiciones
Desastre
6
Monte Sta. Elena, Mayo 18 de 1980 Erupcin volcÆnica 85 se
Wash. desconoce
Las Vegas, Nev. Noviembre 21 de Incendio del hotel MGM 84 700
1980
Cocoa Beach, Fla. Marzo 21 de Derrumbe de un 11 22
1981 condominio
Kansas City, Mo. Julio 17 de Derrumbe del hotel Hiat 113 188
1981 Regency
Washington, D. C. Enero 13 de Colisiones de aviones y 81 27
1982 de trenes subterrÆneos
Estes Park, Colo. Julio 15 de Colapso de la presa del 4 se
1982 Lago Lawn desconoce
Biloxi, Miss. Noviembre 8 de Incendio en la cÆrcel 29 59
1982 del Condado Harrison
Oklahoma City, Abril 6 de 1983 Explosin de gas natural 0 7
Okla.
Coalinga, Calif. Mayo 2 de 1983 Terremoto 0 47
Galveston, Tex. Agosto 18 de HuracÆn Alicia 17 3000 +
1983
Buffalo, N. Y. Diciembre 27 de Explosin de gas propano 6 70–
1983
Cd. de MØxico, Noviembre 19 de Explosin de gas natural 350 2000
MØx. 1984
Bhopal, India Diciembre 3 de Fuga de productos 2 500 150000
1984 qumicos txicos
Fuente: Biblioteca del Centro de Capacitacin para Emergencias en el Nivel
Nacional, Emmitsburg, Md.
Alexander M. Butman define a los incidentes con saldo masivo de vctimas (ISMV)
de la manera siguiente: "desastres que surgen en un sitio, cuando en las
comunidades o poblaciones vecinas no se han sucedido hechos similares o
3
relacionados con el mismo" . En otras palabras, un ISMV ocurre si el nœmero de
vctimas, es decir, lesionados o muertos en un sitio dado, excede las capacidades
de los servicios mØdicos de emergencia en la localidad.
Un desastre puede suceder sin que haya incidentes con saldo masivo de vctimas,
sin embargo, por definicin, cuando se presenta un ISMV, Øste se considera un
desastre.
Desastre mayor
7
gobiernos locales y organizaciones de auxilio privado, a efecto de
aliviar los daæos, las pØrdidas, las dificultades o el sufrimiento
causados por la catÆstrofe.
Emergencia
Tipos de desastres
8
alrededor de Calcula, en donde recibieron alimentacin y albergue en campamentos
coordinados por diversas organizaciones de voluntarios. La sobrepoblacin y las
pobres condiciones de salubridad ocasionaron brotes de clera, lo cual se sum a
los demÆs problemas.
9
concentracin de la poblacin (Massachusetts con una cifra de 347, Connectitcut,
150, y Nueva Jersey con 136 son los tres estados en que ocurren con mayor
frecuencia tales desastres.
Los tres factores siguientes guardan relacin con el tiempo pero no deben
confundirse. Los agentes de desastres difieren en su rapidez de inicio de accin;
por ejemplo, en los tornados y las inundaciones sœbitas el impacto es repetino,
en el caso de otras inundaciones, suele ser gradual. TambiØn, algunos agentes,
como los terremotos, pueden golpear repetitivamente a una zona en cuestin de
horas. El intervalo de "espera’’ es el periodo que media entre los primeros
signos premonitorios y el impacto real. Los tsunamis o marejadas generados por un
terremoto oceÆnico, ilustran la diferencia entre los dos factores cronolgicos
mencionados arriba. El intervalo de "espera" del tsunami puede ser de varias
horas, sin embargo, una vez iniciado, la velocidad real de su asalto es muy
grande. Los desastres tambiØn difieren en su duracin de impacto. As, un tornado
afecta un Ærea solo por unos cuantos minutos, pero el impacto de una inundacin
puede persistir durante varios das. La peor combinacin que se puede dar en
relacin con el tiempo, desde el punto de vista de daæos potenciales, es el caso
de un agente de comienzo rÆpido, que no da seæales premonitorias y que dura largo
tiempo. El ejemplo que mejor se adapta a tal definicin es el del terremoto con
potentes "ondas de choque" posteriores.
10
manera que una explosin suele ser impredecible, tiene un comienzo rÆpido y pocas
seæales de aviso, dura poco tiempo y su impacto es destructivo, pero muy
localizado. Por otro lado, una inundacin es posible predecirla, posee un impacto
gradual con seæales de aviso considerables y, por lo general, dura largo tiempo y
su magnitud es difusa.
Fase de advertencia
11
estaciones meteorolgicas, es posible predecir innumerables desastres
meteorolgicos, por ejemplo, huracanes, tornados, tormentas invernales graves,
ondas de calor y sequas. AdemÆs, es posible predecir situaciones que pueden
generar avalanchas y deslizamientos de tierra. En estas situaciones la
advertencia puede ser el aspecto mÆs importante para que la pØrdida de vidas sea
mnima y se mitiguen los daæos. Es importante que una comunidad estØ
perfectamente bien informada acerca de la posibilidad de que ocurra un desastre,
su intensidad, duracin y magnitud.
Fases Actividades
Preparacin previa al Preparacin de los recursos en el nivel
desastre gubernamental, ambiental, tØcnico y econmico para
cubrir las necesidades de un desastre
Actividades de prevencin y actividades de
mitigacin
Planificacin y coordinacin para casos de
desastre entre los grupos de respuesta
Educacin comunitaria
Entrenamiento y simulacros de desastres Obtencin
de equipo y material (suministros mØdicos, equipo
de comunicacin, generadores de energa para
situaciones de emergencia, bolsas de arena,
bombas, etc.)
Fase de advertencia Mayor adecuacin, activacin del programa para
casos de desastre y establecimiento del centro de
operaciones de emergencia (COE)
Advertencia a la poblacin
Advertencia a los hospitales
Evacuacin/proteccin " local "
Preparativos previos al impacto
Fase del impacto Soportar el impacto
Emergencia Valoracin de organizaciones que brindan asesora
relacionada con la respuesta en caso de un
desastre
Aislamiento Activacin del plan para casos de
desastre/establecimiento del COE, de no haberse
realizado ya.
Mitigacin de los daæos o las lesiones posteriores
Recabar ayuda adicional o mutua
Preparativos para las actividades de bœsqueda y
rescate de las vctimas
Operacin de los planes de hospitales para casos
de desastre
Rescate Establecimiento de puesto de mando
Evaluacin
Bœsqueda y rescate
Seleccin, establecimiento de puntos para reunir a
los pacientes Establecimiento de rutas de
vehculos de emergencia/transporte de pacientes
Remedio Llegada de auxilio organizado
Relevo de socorristas por parte de grupos
provenientes de las zonas no afectadas
Llegada de material y equipo de auxilio
adicionales
Cuidado de los muertos
Provisin de alimentos de urgencia, albergues y
ropas
Atencin a las medidas sanitarias y otros aspectos
12
de salud publica
Recuperacin Restauracin de servicios comunitarios esenciales
Restablecimiento del orden comunitario
Satisfacer las necesidades de bienestar de las
vctimas
Reparacin de los daæos en la comunidad
Valoracin continua de los daæos y obtencin de
ayuda local, estatal y federal.
Inicio de las medidas preventivas
Fuente: Adaptado con autorizacin de Dynes, RR: Comportamiento organizado en
casos de desastre. Lexington, Mass., Libros Lexington Books, 1970, p. 56.
Durante esta fase pueden surgir algunos problemas. En primer lugar, muchos
desastres no permiten la difusin de la informacin vital porque los sistemas de
comunicaciones son inadecuados o porque no se cuenta con tiempo suficiente. En
segundo lugar, cuando es posible poner sobreaviso a la comunidad, Østa debe
reconocer la amenaza como legitima y grave. En tercer lugar, las frecuentes
falsas alarmas pueden deteriorar gravemente la respuesta futura a las seæales de
advertencia de peligros reales.
Impacto
Emergencia
13
Es probable que las reacciones de las comunidades y organizaciones sin
experiencia ni preparacin previa en desastres sean apresuradas, faltas de
coordinacin e improductivas. Se concentran en la rapidez y no en la adecuacin
de su respuesta de socorro.
Recuperacin
MÆs aœn, la intervencin de una enfermera en un desastre puede depender del sitio
en que ella se encuentre en el momento del impacto; por ejemplo una enfermera de
urgencias, obviamente, desempeæa tareas vitales en el hospital. Si ocurre que
ella se encuentra cerca de la zona del impacto, podrÆ contribuir en mayor grado
al auxiliar en la evacuacin, rescate y administracin de los primeros auxilios,
hasta que se satisfagan las necesidades inmediatas de la situacin. En ese
momento, la enfermera puede decidir si vuelve a sus labores en el departamento de
urgencias del hospital, en otras palabras, depende de cada enfermera decidir
dentro del conjunto de circunstancias que vive en particular, el sitio en donde
puede servir mejor a la comunidad. Sin embargo, para fines de planificacin y
14
preparacin en caso de desastres, es mÆs sencillo dividir a las enfermeras en
categoras basÆndose en el hecho de que trabajen dentro de un hospital o en un
medio ajeno a Øl.
Uno de los papeles mÆs importantes de todas las enfermeras en salud pœblica y
educadoras en enfermera, es la de orientar al pœblico en relacin con los
principios de preparacin personal y la atencin de vctimas. La direccin de
este programa debe ser responsabilidad de la enfermera en salud pœblica y ella
debe saber de algunas de las enfermeras inactivas en la comunidad y de esta
manera podrÆ llamarlas para que auxilien en este esfuerzo comœn (vØase el
capitulo 10 para una informacin especfica respecto de la intervencin de
enfermeras que no laboran en un hospital).
Enfermeras de hospital
Para las enfermeras de hospital existen generalmente dos Æreas que las relacionan
con el manejo de una situacin de desastre: 1) el desastre interno (como un
incendio dentro de la misma institucin u otra calamidad) que afecta fsicamente
la capacidad del nosocomio para actuar; 2) el desastre externo o de la comunidad
(por ejemplo, el choque de un autobœs) que impone grandes demandas a los recursos
del hospital. Este tipo de enfermera debe intervenir en la creacin de los
programas en caso de desastres internos y externos.
15
en las calamidades tanto como en los simulacros eran las siguientes:
Perspectivas futuras
A pesar de todos los esfuerzos que se hacen para controlar el ambiente, sigue
incrementÆndose el nœmero de desastres, tanto naturales como provocados por el
hombre. El nœmero promedio de calamidades ha permanecido en un nivel
relativamente constante y de cierta manera ha disminuido en algo. Sin embargo,
continœan aumentando de forma considerable la tasa de mortalidad y las pØrdidas
econmicas, debido al aumento de la poblacin en algunas zonas y al crecimiento
de una sociedad tecnolgicamente avanzada.
Las enfermeras pueden desenvolverse en tres Æreas para ayudar a mitigar las
pØrdidas humanas y materiales en el desastre:
1. Preparacin personal
2. Participacin de la comunidad.
16
acerca de los peligros geolgicos e hidrolgicos.
Apoye a las organizaciones de auxilio voluntario de la localidad.
Copere en la orientacin del pœblico en cuestiones de preparacin
personal.
3. Preparacin profesional
Resumen
Referencias
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epidemiology of health effects of disasters". Epidemiol Rev, 1981; 3:141
2. "Disaster Relief Program", ARC 2235. Washington, D. C., Americen Red Cross,
revised March 1975.
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Personnel. Wetport, Conn, Educational Direction Inc. 1982, pp. 14, 33-36.
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Management Agency, March 1983, p. 1.
6. Dynes RR: Quarantelli EL, Kreps GA: A Perspective on Disaster Planning TR-77,
Defense Civil Preparedness Agency, December 1972, pp. 6-8.
7. Garb S, Eng E: Disaster Handbook, ed 2. New York, Springer Publishing Co. Inc.
1969, p. 1 12.
17
Bibliografa sugerida
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Protection Assoc, 1978, pp. 1-41.
Burton I, Kates RW, White GF: The Environment as Hazard. New York, Oxford
University Press, 1978
Butler JE: Natural Disaster. London, Heinemann Educational Books Ltd, 1978.
Conway HM: How to chose secure sites and make practical escape plans. Disaster
Survival Atlanta, Conway Publications, Inc., 1981, pp. 1-101.
Disaster Services Regulations and Procedures: Providing Red Cross Disaster Health
Services, ARC 3076-A. Washington, DC, American Red Cross, December 1982, pp.
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Dynes RR: Organized Behavior in Disaster. Lexington, Mass, Lexington Books, 1970.
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Inc. 1959.
Mahoney RF: Emergency and Disaster Nursing. New York, MacMillan Inc. 1965.
The role of nursing in disasters. Pan Americen Organization Newsletter, January
1984. pp. 1-2.
Rossi PH, Wright JD, Weber-Burdin E: Natural Hazards and Public Choice: The State
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Taggart SD: Emergency Preparedness Manual. Salt Lake City, University of Utah,
1982.
Thygerson AL: Disasters Handbook. Provo, Utah, Brigham Young University Press,
1979
Turner BA: Man-Made Disasters New York, Crane Russak & Co Inc. 1978, pp. 40-48
18
paciente con mœltiples heridas tuviera docenas de ellos? ¿Por dnde empezara,
cuando las lesiones van desde superficiales a mortales y en el entorno priva la
confusin y la histeria?, la respuesta es: establecer prioridades.
Las circunstancias y el sitio en donde ocurre una desgracia rara vez son las
ideales. Los sujetos pueden estar completamente vestidos, colocados en posiciones
incmodas, no colaborar, estar inconscientes o no hablar espaæol. El ambiente
puede presentar peligros especiales para la vctima y el socorrista. Pocas veces
existen condiciones, tales como iluminacin, equipo, temperatura o ropas
adecuadas para el clima. MÆs aun, la enfermera debe tener la capacidad de valorar
a los pacientes conforme Østos lleguen, a pesar de no tener conocimientos acerca
de los antecedentes mØdicos de cada persona o los mecanismos del traumatismo. Con
mucho tacto debe indicar las razones del tratamiento diferido a los pacientes con
lesiones menos graves o que estÆn en la sala de espera, y al mismo tiempo,
iniciar la atencin necesaria para salvar las vidas de quienes estØn enfermos o
2,3
lesionados gravemente.
19
Las lesiones requieren con frecuencia de intervencin inmediata que
les salve la vida.
Los pacientes no han tenido oportunidad de prepararse para la
situacin que ahora representa una crisis para su familia y para s;
mismos.
Los pacientes pueden sufrir mœltiples lesiones.
Las lesiones pueden ser a veces tan tenues que no se detectan
inicialmente.
Existe una gran posibilidad de que las vctimas presenten
complicaciones posteriores debido a la multiplicidad y gravedad de
sus heridas.
El periodo de rehabilitacin es prolongado y exige una valoracin
constante y ajustes por parte de todo el personal asistencial.
La atencin de las personas que sufren algœn traumatismo, incluye tres fases
4,5
principales de valoracin
Las pautas que presentamos constituyen un esquema sistemÆtico que tiene como fin
obtener la mÆxima informacin posible en el mnimo de tiempo. A pesar de que
existen muchas formas de organizar una valoracin, el aspecto mÆs importante es
establecer y seguir una rutina. El sistema es beneficioso por varias razones:
20
Valoracin inmediata de la vctima
21
atiende le conserva la cabeza y el tronco alineados y desplaza el cuerpo
girÆndolo sobre si mismo como un todo. HabrÆ que colocar a la vctima sobre un
tabln largo y firme. Si no se cuenta con un collar cervical se colocan a uno y
otro lado de la cabeza, bolsas de arena o toallas enrolladas, para evitar que
gire el cuello hacia un lado y otro. Se le coloca tela adhesiva de 5 cm de ancho
sobre la frente y las toallas enrolladas se fijan al tabln. Otro tramo de cinta
adhesiva se coloca en el trax, para estabilizar la columna cervical por arriba y
9
por debajo.
Respiracin
Circulacin
Si la sangre que sale en chorro denota hemorragia arterial, habrÆ que aplicar
presin directa a la herida, y si no se obtienen buenos resultados con esta
maniobra, localice el punto mÆs cercano de presin entre la herida y el corazn y
aplique presin con 3 dedos y no simplemente con el pulgar o con un dedo.
La hemorragia interna es mÆs difcil de valorar, pero puede detectarse por medio
de los signos y sntomas de una conmocin hipovolØmica. Entre los sitios mÆs
probables en donde se puede presentar la pØrdida "oculta" de sangre estÆn el
trax, el abdmen, pelvis, el plano retoperitoneal o los muslos. Por ejemplo,
7,11
cada hemitrax puede contener, incluso, mÆs de dos litros de sangre, consulte
el apØndice 2-A referente a los signos especficos de la pØrdida "oculta" de
liquido hemÆtico.
Nivel de Urgencia.
22
A = Alerta
B = Respuesta a estmulos bucales
D = Respuesta a estmulos dolorosos
S = Sin respuesta
Entre los signos que indican empeoramiento del estado de la vctima estÆn los
13
siguientes:
Segunda valoracin
DespuØs de la revisin inicial, la enfermera completa otra mÆs detallada. Una vez
eliminadas las lesiones que pueden causar la muerte, esta segunda revisin
completa asegura que se identificaron todas las heridas mayores, y as se
facilita el proceso de establecimiento de prioridades. La revisin dura de 3 a 5
minutos aproximadamente y debe adaptarse a la situacin especfica. En algunos
casos de desastre, puede haber tiempo para iniciar la segunda valoracin en el
lugar mismo de los hechos; conforme se estabiliza el estado de las vctimas, se
23
someten a seleccin y se espera que se les transporte. Desde un punto de vista
realista, el campo del suceso no es el mÆs adecuado para la segunda valoracin,
ya que en Øl puede carecerse de la ayuda suficiente y muchos pacientes quizÆ
necesiten tratamiento inmediato para sus problemas de vas respiratorias, ritmo
de respiracin o circulacin. En estos casos, la segunda revisin deberÆ
realizarse en el sitio de transferencia, conforme las vctimas sean llevadas para
una valoracin y un tratamiento mÆs definitivos.
Organizacin de la Valoracin
La enfermera puede llevar al cabo una valoracin rÆpida comenzando por la cabeza
y terminando en los pies. Debe usar siempre un orden establecido, mientras revisa
cada porcin del cuerpo. Durante la exploracin es necesario establecer un ritmo
11,18,19
cmodo. Entre las pautas generales por seguir estÆn las siguientes:
TØcnicas de valoracin
24
para conocer el grado de dolor que experimenta el paciente. El conocimiento de
las formas y texturas comunes de las estructuras fundamentales antes de palpar un
Ærea, facilita la identificacin de masas fijas o movibles. La palpacin se debe
hacer con mucha suavidad sobre las estructuras que probablemente estØn inflamadas
(como el bazo o el hgado potencialmente lesionados) vasos flebticos o la piel
de un anciano; todos Østos son tejidos friables que pueden daæarse fÆcilmente.
Nunca se llevarÆ a cabo la palpacin sobre tejidos congelados o sobre posibles
fracturas.
25
A pesar de que el olfato es a menudo uno de los sentidos mÆs olvidado, tambiØn
este puede aportar datos œtiles. Los olores identifican a un paciente, desde la
fetidez de la secrecin de una herida, hasta su presencia sobreperfumada. Los
olores pueden clasificarse de fØtidos, dulces, nauseabundos, parecidos a la
acetona, fecales, suaves, fuertes o dØbiles.
Historial clnico
El paciente debe ser abordado de una manera que le ayude a disipar temores y
angustias. Se recomienda conservar una actitud tranquila y decir al paciente
algunas palabras amables. Durante el transcurso de la exploracin inicial pueden
obtenerse los historiales clnicos inmediatos de mayor importancia al recordar un
8,21
tØrmino mnemotØcnico conveniente como AMEUH, en inglØs AMPLE:
26
cardiopatas, anticoagulantes, narcticos o esteroides, en el pasado o en el
presente. Trate de averiguar la fecha en que se le aplic la ultima vacuna
antitetÆnica.
E = enfermedades o lesiones pasadas, que podran aportar datos importantes
concernientes a la necesidad de tratamiento del paciente o la reaccin al mismo.
V = œltimo alimento o consumo por va oral. La digestin puede retrasarse despuØs
de una lesin, y por ello hay que considerar la posibilidad de retencin
gÆstrica, vmito y aspiracin.
H = eventos que precedieron o siguieron al incidente. El grado en el que el
paciente recuerde los hechos mencionados permite una estimacin aproximada del
nivel de conciencia y la gravedad de la lesin, y puede aportar en el cuerpo
pistas del sitio y los mecanismos de Østa.
Informacin adicional
1. V˝AS RESPIRATORIAS
Vas de respiracin artificial_______
Tamaæo_______Tiempo___________
O2terapia: Tipo__________________
Litros/min.______________________
Traqueotoma___________________
2. RESPIRACIN
Asistencia ventilatoria_____________
Esfuerzo respiratorio
espontÆneo_____________________
Frecuencia y caractersticas_______
Cases en sangre arterial___________
(VØase hoja de resultados)
3. CIRCULACIN
Sitios de hemorragia externa_______
Apsitos de presin______________
Suturas ____________(por practicar)
Estudios de laboratorio ordenados:
Hematimetra completa____________
Contenido qumico de la sangre_____
Circulacin total por min. __________
Unidades ___AU ___PT/PTT_____
Estado cardiovascular____________
Frecuencia y caractersticas
del pulso________________________
Arritmias ______DVY________Edema
Pulsos perifØricos_________________
Tiempo de llenado capilar___________
4. FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA
Angiocath calibre: 18 ____16_____14
Sitios__________________________
Soluciones: Lactada de Ringer______
Otras _________Hora_____________
Velocidad de flujo_____Bomba IV ___
Flujo cronometrado_______________
Sangre: Cantidad______Tiempo_____
27
5. SIGNOS VITALES
Medir cada 15 min.
Hora PA P R T
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
A. Inmovilizar
B. Preparar para transporte y notificar a la instalacin destinataria
C. Preparar para ciruga
D. Decadron 50 mg por va intravenosa
Hora (se administra si hay depresin del sistema nervioso central)
7. EVIDENCIA DE HEMORRAGIA
MASIVA EN TRAX O ABDOMEN
Traje antichoque:
Tiempo aplicado___________________
Presiones _______________________
Hora en que se comenz a
quitarse_________________________
8. EVIDENCIA DE TAPONAMIENTO
CARDIACO
Pericardiocentesis _______________
Drenaje del miocardio ____Hora_____
Notas___________________________
9. NEUMOTOR`XICA TENSIN
DiÆmetro de la sonda
en trax__________________________
Aplicador por______________________
Drenaje___________________________
MØtodo de drenaje: Cerrado__________
2 Frascos_________________________
28
_________________________________
Presencia de eritrocitos______Ordenar
pielografa intravenosa y cistoscopa.
Firmas__________________Dr
________________________Enf
Fuente: Adaptado con la debida autorizacin, de la Hoja de evolucin de un
paciente con mœltiples traumatismos y que requiere atencin especial, Centro
MØdico de Cedar City, Utah.
29
los hechos, un seæalamiento en la hoja clnica de la vctima, indicando que se
encontr dicho brazalete, alertarÆ al personal de la instalacin receptora, para
que solicite la informacin apropiada. Sea cual sea la fuente de informacin,
11,24,27
habrÆ que mencionarla por escrito en la historia clnica.
Valoracin continua
Errores y precauciones
30
intestinal, con una higiene personal precaria y un aspecto desaliæado, no se debe
asumir automÆticamente que se trate de un problema de alcoholismo, drogadiccin o
un trastorno psiquiÆtrico, pues la persona puede padecer en realidad una lesin
cerebral o hipoxia. De forma semejante, el caso del individuo con contracciones
prematuras ventriculares multifocales no significa automÆticamente que se trata
de una cardiopata grave, Øl puede sufrir una arritmia cardiaca benigna surgida
aæos atrÆs o una intoxicacin por ingestin de un medicamento llamado digital.
Nunca suponga como posible que se pueden identificar instantÆneamente todos los
problemas de un paciente.
La enfermera debe tener sus cinco sentidos alerta para detectar cambios
11
repentinos en el estado clnico del paciente. Unas cuantas indicaciones pueden
11,29
ser œtiles para evitar que cometa algunos errores comunes.
Cuando los pacientes digan que tienen una urgencia y que necesitan ayuda,
probarlo no es asunto de ellos. No se arriesgue a una desgracia por ignorar o
descartar el temor de un paciente. Toda persona debe sentir que se le escucha y
entiende y que la gravedad de su condicin se ha evaluado de manera justa.
31
Referencias
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22-29.
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1983, pp. 33-41.
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perspectivas, two nurses’ perspectives". JEN, January/February 1982, pp. 6-16.
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Am 1982; 62:9-16.
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it." Emerg Med, November 15, 1980, pp. 25-140.
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injured patient". Nurs Times 1979; 75:1902-1903.
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good, act fast". Nurs 83, May 1983, pp. 34-41.
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action". RN, November 1981, pp. 46-51.
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32
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1981, pp. 44-51.
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patient", ed 2, Philadelphia, WB Saunders Co., 1976.
29. Turner SR: "Gulden rules for accurate triage", JEN, July/August 1981, pp.
153-15S.
33
inferior o
levantamiento
del maxilar, sin
inclinacin de
la cabeza.
Respiracin Ventilacin Ausencia de En caso de no
inadecuada respiracin haber
espontÆnea o de respiracin
ambos campos espontÆnea
pulmonares despuØs de abrir
las vas
respiratorias,
iniciar
ventilacin
artificial.
De ser posible
colocar en
posicin
intermedia de
Fowler para
facilitar la
respiracin
Administrar
oxgeno
suplementario
siempre que la
ventilacin sea
inadecuada
Desplazamiento Desviacin de la En esta
Aire subcutÆneo trÆquea por situacin puede
Retracciones fractura de esta necesitarse
costales estructura traqueotoma de
Tensin urgencia, si es
neumotorÆxica imposible la
con ventilacin
desplazamiento
del mediastino
Respiracin Neumotrax por Introducir sonda
paradjica fractura de en trax para
Ruidos costillas y drenaje de aire
respiratorios puncin de y liquido
inaudibles con pulmn sanguinolento de
desplazamiento las zonas
mnimo de la peripulmonares
pared del trax para permitir la
reinflacin
Circulacin Hemorragia Lesin arterial
externa por fracturas o
desgarres graves
Herida en el Comprimir la
cuero cabelludo arteria temporal
o las sienes Aplicar presin
Herida a la arteria
infraorbitaria facial que estÆ
de la cara en el borde del
maxilar inferior
Herida en el Comprimir la
cuello herida; no
comprimir la
arteria cartida
34
Herida del brazo Comprimir la
u hombro arteria
subclavia contra
la clavcula
Herida en el Comprimir la
codo o la parte arteria humeral
baja del brazo contra el hœmero
Herida del Comprimir las
antebrazo arterias cubital
y radial en el
hueco del codo
Herida de la Comprimir las
mano arterias cubital
y radial en la
muæeca
Herida del muslo Comprimir la
arteria femoral
contra el fØmur
Herida de la Comprimir la
parte baja de la arteria poplitea
pierna en el hueco
popliteo detrÆs
de la rodilla
Herida de los Aplicar presin
pies a todas las
arterias en el
tobillo
Hemorragia Insuficiencia Hemorragia Elevar la
interna respiratoria dentro del trax cabecera de la
grave cama para
facilitar la
respiracin
Administrar
oxigeno
Arritmias Cuantificar los
cardiacas pulsos apical y
perifØrico
Vigilar y
combatir las
arritmias
Prepararse para
la colocacin de
una sonda en
trax.
Distensin Hemorragia Lavar el
abdominal dentro del estmago con
abdomen hielo, si el
sangrado se
relaciona con
una œlcera
pØptica
Abdomen rgido Prepararse para
como si fuera administrar
una tabla cimetadina
Dolor de rebote intravenosa
a la palpacin Prepararse para
Vmito y paracentesis
parÆlisis del,
entumecimiento y
35
dolor en las
piernas Hematoma
en el flanco
Distensin Hemorragia Fractura de
abdominal o dentro de la pelvis:
pØlvica pelvis prepararse para
Dolor espontÆneo traccin o
y a la palpacin ciruga
en la parte Inmovilizar con
inferior del cabestrillo
abdomen Dolor en pØlvico
la espalda baja Colocar sonda de
Sangre en orina insercin del
Disminucin de catØter de Foley
emisin de orina en vejiga
(Precaucin: no
introducirla si
se sospecha
lesin de la
uretra) Observar
el volumen y el
color de la
orina
Eritema del Hemorragia Aplicar
miembro afectado dentro del muslo compresas
Dolor y rigidez heladas Elevar
del muslo el miembro
Localizacin del inferior
edema y cambio afectado
de tamaæo Aplicar una
fØrula neumÆtica
de plÆstico
36
Buscar evidencias de una postura de
decerebracin: aduccin, extensin e
hiperpronacin de los brazos; extensin
y flexin plantar de las extremidades
inferiores (por lo general es el
resultado de traumatismo del tallo
cerebral)
Buscar evidencia de una postura de
decorticacin: flexin de los brazos,
las muæecas y dedos de las manos;
aduccin de las extremidades
superiores; extensin, rotacin interna
y flexin plantar de las extremidades
inferiores (por lo general es el
resultado de traumatismo cerebral
grave)
Medir la reaccin ante estmulos
verbales, tÆctiles y dolorosos;
clasificar la reaccin como
intencionada, inapropiada o no
intencionada.
Si el paciente no estÆ totalmente
alerta y orientado puede sospechar:
DØficit necrolgico
Lesin craneoencefÆlica
Insuficiencia de oxigeno
Desequilibrio hidroelectroltico
Infecciones (toxinas internas)
FÆrmacos 0 alcohol (toxinas externas)
45-60 seg Valorar cara, cabeza y
cuello:
Inspeccionar y Buscar desgarres, avulsiones de tejido
palpar la cabeza y el deformidades y zonas blandas (pueden
cuero cabelludo indicar fractura con hundimiento del
Inspeccionar la cara crÆneo).
Revisar la simetra, ptosis, palidez,
enrojecimiento de la piel congestin,
cianosis peribucal, equimosis orbitaria
y enrojecimiento conjuntival,
hemorragia abundante en la conjuntiva
(signo de Pirchers) que denotan
traumatismo abdominal grave
Si el paciente tiene piel obscura hay
que revisar la conjuntiva, las
membranas mucosas, las palmas de las
manos y plantas de los pies.
Buscar cualquier laceracin en la cara,
pero es importante no distraerse con un
sangrado superficial
Inspeccionar los Revisar las pupilas para apreciar su
ojos y las reacciones tamaæo, movimiento y reaccin directa y
pupilares consensual a la luz
Revisar que haya un reflejo corneal
intacto
Observar signos de traumatismo, cuerpo
extraæo, infeccin, hipovolemia, lesin
en el nervio simpÆtico o la presencia
de lentes de contacto
Inspeccionar los Observar el color, el volumen y la
odos y nariz consistencia de cualquier lquido de
drenaje
37
Buscar signos de derrame de liquido
cefalorraqudeo(el liquido no coagula;
muestra el signo del anillo y presencia
de glucosa). En caso de que el signo
del anillo sea positivo, la sangre que
gotee en una esponja o un filtro no
forma la mancha coman, y en vez de
ello, los componentes de la sangre
forman uno o dos anillos en la
periferia en tanto que el centro
permanece limpio
Revisar la boca Revisar la mucosa bucal y debajo de la
lengua; advertir inflamacin, cianosis,
sangrado o dientes faltantes
Aspire el aliento del paciente (frutal,
a acetona o alcohol) Revisar la
presencia de un reflejo adecuado.
Inspeccionar y Preguntar si el paciente sufre dolor
palpar el cuello del cuello; palparen busca de espasmos
musculares en tanto se conserva la
inmovilizacin; palpar las apfisis
espinosas; advertir un dolor local,
limitacin de movimiento, crepitacin o
deformidad de las apfisis espinosas
Inspeccionar y palpar las venas
yugulares en busca de una distensin,
pulsaciones o colapso.
Palpar la trÆquea y si estÆ desviada
valorar los ruidos pulmonares y pensar
en una posible atelectasia, tensin
neumotorÆxica o derrame pleural
Palpar en busca de crepitacin,
enfisema subcutÆneo; si los hay, piense
en la posibilidad de una fractura de la
trÆquea y el neumotrax
La lesin del cuello de un paciente
inconsciente se sospecha por la
presencia de arreflexia flÆccida,
especialmente con flaccidez del
esfnter rectal; respiracin
diafragmÆtica; capacidad de flexionar
pero no de extender los antebrazos;
reaccin dolorosa en la parte de las
clavculas pero no debajo de Østas;
priapismo
50 a 60 seg Valorar el trax Inspeccionar la simetra de la
expansin torÆxica, posicin de
comodidad, retraccin o empleo de
mœsculos accesorios de la respiracin,
equimosis, desgarres, heridas
penetrantes, drenaje o deformidades
Revisar la estabilidad del trax y la
jaula costal ejerciendo presin en el
esternn y empujando los lados de las
costillas hacia el centro; el enfisema
subcutÆneo se detecta por palpacin
Percusin y auscultacin bilaterales
percibir los ruidos normales y
anormales de la respiracin
Contar y anotar la frecuencia y el
ritmo respiratorios
38
Anotar si los ruidos cardiacos son
distantes o apagados
Contar el pulso apical
30 seg Valorar el abdmen Inspeccionar si se presenta distensin,
masas manifiestas, cicatrices,
trastornos de la piel, desgarres,
heridas penetrantes, contusiones,
equimosis o secreciones
Auscultar comenzando en el cuadrante
superior derecho a un costado del
ombligo y desplazarse en el sentido de
las manecillas del reloj, por los
cuatro cuadrantes; observar los ruidos
intestinales (ruido de gorgoreo
intermitente de cinco a treinta veces
por minuto); (sonidos parecidos a un
murmullo) o frotes (como dos piezas de
cuero que se frotan).
Realizar la percusin para detectar el
tamaæo y la localizacin de rganos y
masas; advertir timpanismo;
(estructuras huecas o llenas de aire) o
matidez (tejido denso).
Por œltimo palpe para no perturbar los
ruidos intestinales; efectœe una
palpacin suave para relajar la
musculatura y valorar de forma general
y una palpacin profunda para detectar
masas y visceromegalias
Anote dnde se localiza el dolor, el
espasmo, la rigidez o el dolor de
rebote a la palpacin
Palpar crestas ilacas; aplicar presin
a las espinas ilacas antero superiores
y a la snfis del pubis (el dolor a la
presin sugiere fractura pØlvica 0
separacin articular)
10 seg Valorar los genitales Buscar desgarres, hinchazones,
y el perineo secreciones, incontinencia, sangre en
el meato (no se introducirÆ una sonda
si se sospecha de lesin uretral)
60 seg Valorar las Inspeccionar deformidades obvias,
extremidades heridas, fracturas, zonas equimticas y
quemaduras; inmovilizar con fØrulas si
se sospecha fractura
Valorar movimientos de las
extremidades; si el paciente estÆ
inconsciente detectar posturas de
decerebracin o descorticacin y si
estÆ consciente, detectar la igualdad y
la adecuacin de la potencia motora
Valorar los 5 puntos bÆsicos en ambos
lados:
Dolor. Pedir al paciente que localice
y describa el dolor; preguntarle si
aumenta o disminuye; palpar las
extremidades y comenzar desde la zona
mÆs alejada al dolor y palpar
deformidades de la crepitacin
Pulso. Revisar todos los pulsos
perifØricos advirtiendo los que estÆn
39
en un punto distante a cualquier lesin
Palidez. Anote el color de las palmas
de las manos y plantas de los pies;
mdase el tiempo de llenado capilar
(normal de 3 a 5 segs); mdase la
temperatura de la piel
Parestesias Pedir al paciente que
describa lo que sienta (nada,
entumecimiento 0 sensacin de
"agujas"); pruebe el grado de
sensibilidad con la punta de una
presilla (clip) para papel o el
capuchn de una pluma
ParÆlisis Valorar la fuerza de
agarre; pedir a la vctima que
flexione, extienda, efectœe la aduccin
y abduccin de las extremidades dentro
de los limites que le permite el dolor
(si no puede mover los brazos y las
piernas no aumente su angustia
insistiØndole en que lo haga)
Piense en una posible lesin medular si
el paciente tiene dolor en la espalda
espontÆneo o a la palpacin; si ha
disminuido el nivel de conciencia, si
existe lesin en la cabeza o el cuello,
si es evidente la pØrdida sensitiva
motora o si lo sugiere el mismo
mecanismo de la lesin
Cualquier persona que pueda flexionar
con suficiente fuerza ambos brazos a
nivel del codo, que pueda abrir y
cerrar fÆcilmente ambas manos y que
pueda girar con fuerza los tobillos y
levantar cada pierna desde el nivel de
la camilla, posiblemente no tenga
lesin de la columna. Los patrones de
debilidad pueden variar; sin embargo,
la debilidad del brazo y la mano suele
denotar lesin cervical pero la
debilidad de las piernas con normalidad
de la potencia en los brazos sugiere
lesin de la columna dorsal o lumbar
Medir la presin arterial en ambos
lados
Detectar si hay edema en los pies o en
el sacro
Si el tiempo y la situacin del enfermo lo permiten, voltØelo para efectuar una
valoracin exhaustiva del dorso. Nunca haga esto con un paciente del que
sospecha lesin de la columna cervical o fractura de la pelvis
30 a 45 min Valorar cabeza, cuero Continuar la inspeccin y palpar en
cabelludo y cuello basca de desgarres, deformidades y
dolor a la palpacin
Detectar cualquier decoloracin,
abrasiones o deformidades
Valorar la cara Valore si hay dolor espontÆneo y a la
posterior del trax palpacin y deformidades a lo largo de
toda la columna
Revisar si existen equimosis, heridas
abiertas, heridas penetrantes o
exteriores, segmentos flÆccidos o
40
sangre. Realice la palpacin y
percusin para detectar dolor en el
Ængulo costovertebral
Percutir y auscultar ruidos pulmonares,
para conocer la igualdad de los mismos
y la presencia de ruidos adventicios
Valorar los costados y Identificar un sangrado retroperitoneal
los glœteos y algunas manchas equimticas en los
flancos
Valorar el perineo Efectuar un examen del recto para
determinar la presencia o ausencia del
tono esfinteriano y la presencia o
ausencia de sangre manifiesta
Valorar las Inspeccionar y palpar las extremidades
extremidades en busca de manchas equimticas, dolor
a la palpacin, deformidades y heridas
Este captulo examina en detalle los problemas que deben afrontar las enfermeras
en la escena de un desastre, los pasos que deben seguir para superarlos y la
forma en que pueden aplicar sus conocimientos y experiencia para que la atencin
del paciente tenga un resultado positivo. La organizacin del sitio del desastre
y el proceso de seleccin que se lleva a cabo all mismo son aspectos que
destacaremos. El capitulo concluye con sugerencias que pueden utilizar las
enfermeras en su preparacin para auxiliar estas situaciones.
Los conocimientos de una enfermera para la atencin de los pacientes son muy
requeridos en una situacin de desastre; sin embargo, antes de que las enfermeras
estØn capacitadas para enfrentar tales circunstancias, es necesario que
comprendan los innumerables problemas y dificultades que pueden distraer y
desviar sus esfuerzos. Estos problemas pueden dividirse en tres tipos
principales: 1) entornos peligrosos; 2) sistemas sobrecargados y 3) atencin
inapropiada de las vctimas.
El simple hecho de caminar por escombros o subir por pendientes inclinadas puede
lesionar a la enfermera o incluso provocar daæo posterior a la vctima del
desastre. Entre los principales riesgos que pueden existir en tal situacin estÆn
los siguientes:
incendio
material explosivo
41
humo u otros gases txicos
cables de electricidad cados
restos que caen
edificios que se derrumban
inundaciones
deslizamientos de tierra o avalanchas
violencia de multitudes
Sistemas sobrecargados
Desde los sesenta, los servicios mØdicos de emergencia (SME) han evolucionado
rÆpidamente. En casi todas las comunidades se cuenta con tØcnicos mØdicos o
paramØdicos (TME) perfectamente entrenados y bien equipados para tales
situaciones. Estos tØcnicos mØdicos en urgencias y los paramØdicos estÆn
respaldados por los departamentos de bomberos, polica, grupos de rescate y otras
organizaciones que pueden ser solicitadas en una catÆstrofe. En muchas
comunidades, las enfermeras participan en el grupo de servicios mØdicos de
urgencia como personal prehospitalario. TambiØn los hospitales y su personal han
evolucionado en su capacidad de atender a las vctimas de desastres masivos. Sin
embargo, sea cual sea tal progreso en la preparacin contra desastres, cualquier
hecho clasificado como tal fÆcilmente sobrecarga los sistemas mØdicos de urgencia
en la comunidad, y por ello no funcionan como lo haran normalmente. Por ejemplo,
la enfermera que estÆ acostumbrada a laborar en un medio controlado, puede
sentirse desubicada cuando se enfrenta a la confusin de una tragedia. Para
contrarrestar la desorganizacin de un sistema de emergencias sobrecargado y que
la enfermera siga siendo una auxiliadora eficaz, en estas circunstancias debe
entender los fracasos que pueden surgir. QuizÆ la ley de Murphy que seæala que
"Todo lo que funciona mal seguirÆ funcionando mal en el peor momento posible",
sea vÆlida cuando se prevean los fracasos de un sistema de urgencias durante un
desastre.
Comunicacin
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Equipo
Mando
Personal
La revisin de los problemas en un desastre puede hacer que se tenga una imagen
sombra de lo que pueda ocurrir. Sin embargo, las enfermeras que intervienen en
Øl no deben sentir desaliento porque tales obstÆculos pueden ser superados si se
establecen las siguientes tres metas en un intento por prestar auxilio eficaz en
una catastrofe:
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Formas de obtener seguridad
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Nunca entre en una estructura ardiendo.
Permanezca cuando menos a unos 300 metros de los explosivos.
Nunca penetre en una zona que pueda contener gases txicos.
La enfermera debe recordar que el entorno de algunas calamidades es tan peligroso
que quienes penetran en la zona pueden sufrir lesiones o morir. De ocurrir lo
anterior, ella no debe entrar nunca a ese sitio, y tratar de persuadir a los
demÆs de que no lo hagan. Esta accin puede significar que la enfermera no
atienda a algunas vctimas.
Departamento de polica
Los encargados de hacer cumplir la ley suelen ser los primeros en recibir aviso
en caso de un desastre, por lo que casi siempre llegan al lugar de los hechos
antes que nadie. A menudo es un oficial de la polica quien advierte la
existencia de la calamidad y notifica a otras organizaciones solicitando ayuda.
Departamento de bomberos
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Personal del SME (Servicio mØdico de emergencias)
Esta Ærea del personal trabaja bajo la autoridad del sistema medico local o
regional, que los comunica por medio del radio con otro mØdico o enfermera o les
seæala los mØtodos ya establecidos para que lleven al cabo la asistencia de las
vctimas. En muchas comunidades el sistema de los servicios mØdicos de emergencia
enva a una enfermera al sitio de los hechos para supervisar al personal.
Independientemente de que los tØcnicos y los paramØdicos continœen sus labores
dentro de su sistema clnico normal o que en una catÆstrofe estØn bajo las
rdenes de una enfermera, ella y el personal mencionado deben trabajar en
perfecta armona, ya que ambos cuentan con la experiencia y los conocimientos que
pueden beneficiar a los pacientes.
Personal mØdico
Pocos son los lderes de los gobiernos local, estatal o federal que intentan
dirigir las maniobras de rescate en el sitio de los hechos; las personas mÆs
aptas para esta tarea son los oficiales de bomberos o de la polica. Los
funcionarios de gobierno desempeæan sus tareas importantes por medio del centro
2
de operaciones de emergencias (COE). Muchos municipios y todos los estados
tienen una estructura perfectamente protegida, de manera que pueden albergar a
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diversos funcionarios y proveerles de mapas del Ærea del desastre, listas de
hospitales o de organizaciones de emergencia idneas, y de un sistema complejo de
comunicaciones por radio. Dicho centro coordina la valoracin de las necesidades
en la escena del desastre y el envo de unidades de apoyo que puedan utilizar los
directores en el sitio mismo. TambiØn puede dirigir el flujo de vctimas desde el
lugar del desastre hacia los hospitales que tengan mÆs capacidad para atenderlas.
Una vez que la enfermera se familiariza con el personal que trabaja en la zona
del desastre, sabrÆ en dnde dicho personal debe concentrar sus conocimientos mÆs
provechosamente. Para la mejor organizacin del personal, el lugar del siniestro
debe dividirse en tres zonas: 1) de desastre; 2) de tratamiento, y 3) de
transportacin (figura 32). A cada zona se le asigna diferente tipo de personal.
Zona de desastre
La mayor parte del personal de socorro se enva inicialmente a esta zona para
estabilizar y transportar a los damnificados. A medida de que se evacue a un
nœmero cada vez mayor de personas de la zona, se efectœa un cambio en el
personal. En este momento hay que redistribuir a los tØcnicos, a los paramØdicos
y a las enfermeras para que permanezcan con los damnificados en el Ærea de
tratamiento; los bomberos y el resto del personal de rescate debe continuar con
sus labores de extraer a las vctimas y transportarlas lejos de la zona de
desastre.
Los damnificados deben ser alejados de la zona de desastre lo mÆs pronto posible,
incluso, antes de que se les realice una valoracin clnica detenida. Para
protegerlos en caso de sufrir lesiones ocultas, se les transportarÆ en tablones
de madera y no en camillas. Los programas de rescate bien elaborados deben
contemplar una provisin abundante de tablones de madera los cuales se pueden
hacer de triplay, a un costo razonable y almacenarlos hasta que se necesiten.
En la zona del desastre puede hacerse la seleccin inicial de los heridos. Los
primeros tØcnicos en medicina de emergencia o enfermeras que lleguen tendrÆn que
identificar a las personas que deben ser transportadas en primer lugar a la zona
de tratamiento, ya sea por tener las lesiones al parecer mÆs graves o porque
estÆn en el lugar donde los grupos de rescate entran y salen del Ærea.
Zona de tratamiento
Es necesario establecer una segunda zona hacia la cual se debe llevar a los
pacientes para que reciban tratamiento. Generalmente se les sitœa a unos 150
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metros de la zona de desastre, salvo que el entorno sea tan peligroso que obligue
a alejarlos aœn mÆs. La zona de tratamiento es un Ærea mejor en la cual se lleva
a cabo la atencin de los pacientes, porque en ella se puede concentrar el equipo
y el personal y que de alguna forma estÆn ya un poco alejados de la confusin que
priva en la zona de la catÆstrofe. En una situacin extrema las enfermeras deben
pasar la mayor parte de su tiempo en esta zona, y las actividades por realizar
all son las siguientes:
Zona de transportacin
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Muchos expertos piensan que las enfermeras deben delegar la tarea de seleccin a
otra persona con menos conocimientos clnicos, ya que en ella se realiza slo la
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valoracin bÆsica pero no la administracin del tratamiento. Pueden utilizarse
mejor los conocimientos y experiencias de la enfermera en la valoracin detenida
5
de las vctimas y en su tratamiento. Sea quien sea el encargado de seleccin,
las enfermeras deben comprender los principios de toma de decisiones en la
seleccin de las vctimas. Ellas continœan llevando a cabo la valoracin de los
pacientes y a veces pueden necesitar aconsejar al responsable de la seleccin
respecto a los cambies en el estado clnico de una persona, los cuales obligan a
cambiar a la misma a otra categora de prioridad.
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personal mØdico pueden concentrar sus esfuerzos para salvar la vida de un solo
paciente que ha sufrido un accidente automovilstico trÆgico o que presenta una
grave urgencia quirœrgica. Sin embargo, la persona afectada de este tipo de
problemas en una situacin de desastre masivo, quizÆ no pueda ser salvada, debido
a que el poder humano y el equipo necesarios para atender a un solo paciente en
estado critico, deben utilizarse para un gran nœmero de vctimas. Las prioridades
normales cambian en una catÆstrofe. El paciente en estado crtico que en
circunstancias comunes recibira la atencin heroica del personal para salvarle
la vida, quizÆ deba colocarse en una categora de baja prioridad para salvar a
las personas con un pronstico superior en una situacin de desastre. Para
entender con mÆs precisin como tomar estas decisiones de seleccin, la enfermera
debe revisar los siguientes tipos de vctimas que se encuentran en un desastre y
su posicin en las categoras de prioridad.
Muerte probable. En esta categora estarÆn las personas que han sufrido una
lesin o enfermedad que probablemente serÆ mortal, dependiendo de la atencin que
reciban. Las personas con lesiones craneoencefÆlicas masivas, paro cardiaco, y
las que han sufrido un traumatismo extenso del trax, son ejemplos de vctimas
muy graves con un pronstico muy pobre en circunstancias normales. Por lo
general, se acostumbra asignar a este tipo de vctimas a las categoras de
prioridad mÆs bajas, durante una calamidad.
Estado crtico. En una catÆstrofe muchas personas sufren lesiones gravsimas que
pueden causar la muerte, como son neumotrax a tensin o hemorragia
intraabdominal, pero si son atendidas en un hospital en un tØrmino de 30 a 60
minutos de haber acaecido el problema, su pronstico puede ser satisfactorio. Si
son transportados y tratados rÆpidamente en un hospital, habrÆ que asignarlos a
una categora de alta prioridad; si no pueden llegar pronto al hospital su
pronstico serÆ tan insatisfactorio que la enfermera puede incluirlos en un nivel
de baja prioridad.
Estado grave. El paciente con el mejor pronstico en una catÆstrofe es aquel que
tiene un trastorno grave, es decir, lesiones tales como mœltiples fracturas, o
neumotrax. No estÆn en peligro de muerte inminente y su tratamiento no requiere
de la participacin de todo el personal mØdico. Hay gran probabilidad de que el
enfermo con lesiones graves sea salvado dentro de un sistema sobrecargado, y por
tal motivo, se le asigna la mÆs alta prioridad de tratamiento y transportacin.
Estado estable. Las vctimas sin trastornos que amenazan la vida pero que
necesitan de atencin mØdica en el hospital, son muy abundantes en la mayora de
las catÆstrofes. Las personas que sufren una fractura cerrada de la pierna o una
quemadura de segundo grado en una zona pequeæa del cuerpo, constituyen un ejemplo
de esta categora. Ellas pueden esperar algunas horas mientras se les trata en un
hospital y aœn as tener una recuperacin excelente. Cabe incluirlas en una
categora media o inferior de prioridades.
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Sistemas de seleccin
El sistema mÆs sencillo de seleccin cuenta tan slo con tres niveles de
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prioridad para colocar a los pacientes (Recuadro 3-2). Este tipo de sistema
funciona adecuadamente para grupos pequeæos de vctimas o cuando la confusin en
el terreno del desastre es extrema. El sistema mencionado tambiØn es œtil de
establecer cuando la enfermera debe iniciar el programa de seleccin sin auxilio
de otras personas. Siempre es posible ampliarlo a un sistema de cuatro o cinco
categoras, si as lo exigen las circunstancias.
Primera prioridad
Segunda prioridad
Fracturas abiertas
Fracturas mœltiples
Lesiones de la columna
Desgarres grandes
Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 10 a 20% de
la superficie corporal
Urgencias mØdicas como angina de pecho o coma diabØtico
Tercera prioridad
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Quemaduras menores
Fracturas cerradas
Luxaciones y esguinces
Desgarres menores
Abrasiones y contusiones
Lesiones probablemente mortales como aplastamiento del crÆneo o
quemaduras de espesor total que abarquen de 80% a 100% de la
superficie corporal
Paro cardiaco
Persona evidentemente muerta
Casos Especiales
Primera prioridad
Segunda prioridad
Fracturas abiertas
Fracturas mœltiples
Lesiones de la columna
Desgarres grandes
Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 10 a 20% de
la superficie corporal
Urgencias mØdicas, como asma o angina de pecho
Tercera prioridad
Quemaduras menores
Fracturas cerradas
Luxaciones y esguinces
Desgarres menores
Abrasiones y contusiones
Cuarta prioridad
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PØrdida severa de sangre con choque profundo y prolongado
Exposicin aguda de todo el cuerpo a una radiacin de 500 rads
Lesiones por aplastamiento de la cabeza
Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 80 a 10070
de la superficie corporal
Quinta prioridad
Paro cardiaco
Personas indudablemente muertas
Colocacin de marbetes
Casi todas las comunidades cuentan con un mØtodo para marcar a los pacientes con
un marbete, para que el personal asistencial conozca el estado general de cada
vctima. Estos marbetes tambiØn pueden contener informacin clnica importante,
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como los signos vitales y los medicamentos administrados a la vctima.
Los sistemas de marbetes son muy convenientes, pero poseen algunas limitaciones
cuando las comunidades utilizan procedimientos diferentes en la significacin de
los mismos. Algunos procedimientos utilizan un marbete rojo para distinguir a un
paciente de mayor prioridad, en tanto que en otros sistemas dicho color indica la
prioridad mÆs baja. Muchas comunidades colocan dibujos en el marbete (un conejo o
la luz roja de un semÆforo) para indicar la prioridad de la vctima.
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RECUADRO 3-4 Ejemplo de un caso
Las gradas se derrumbaron a eso de las 22.30 horas de una noche de verano,
lesionando a 70 personas y causando una falla en el suministro elØctrico que
sumi a toda la zona del desastre en la oscuridad.
El despachador de emergencia con el numero 911 que haba sido alertado por los
vecinos envi a un oficial de la polica para investigar. l, despuØs de valorar
la situacin, pidi una ambulancia y un camin de bomberos. Cuando llegaron los
tØcnicos mØdicos en emergencias (EMTs), treparon a la parte mÆs alta del
gradero en compaæa del oficial y all descubrieron a un gran numero de
personas lesionadas y atrapadas. Al percatarse de que la magnitud del desastre
era mayor de lo que un sistema de urgencias normal poda manejar, pidieron la
colaboracin del despachador, quien activo el programa para casos de desastre de
la comunidad. Inmediatamente llegaron al sitio de los hechos mÆs policas,
tØcnicos mØdicos en emergencias y bomberos, con sus equipos y material adecuados
para estas situaciones. Se notific al jefe de bomberos, al centro de
operaciones de emergencias y otras autoridades. El COE avis a hospitales
locales y regionales, que a su vez tomaron algunas medidas para coordinar las
labores de apoyo en la catÆstrofe.
En este momento la enfermera advirti que la mejor forma como poda ayudar era
organizando el Ærea del desastre, que es la segunda meta del programa para casos
de tragedias. Una zona de pasto en el campo de juego, muy cerca de la carretera,
fue el sitio ideal para establecer la zona de tratamiento, y varios tØcnicos
mØdicos la auxiliaron para desplazar a los primeros tres damnificados al Ærea.
Antes de que los tØcnicos regresaran a la zona del desastre se haba llevado a
cabo la valoracin del estado de las tres vctimas y se iniciaba el tratamiento
de las mismas.
Una de las vctimas, un joven que percibi las primeras seæales del desastre,
como el ruido de las gradas al caer y el parpadeo de las luces, qued atrapado
debajo de una montaæa de tablones de madera y vigas de metal. Imposibilitado
para moverse y auxiliar a otras vctimas, slo pudo esperar hasta que un
socorrista llegara con una lamparilla de mano, le hiciera una seæal y le pidiera
que esperara.
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rescataron a las personas y las llevaron a la zona de tratamiento.
El joven que qued debajo de los escombros, finalmente fue liberado, y llevado
sobre un tabln a la zona de tratamiento por el personal que le hizo una
revisin inicial para saber si tena alguna lesin mortal. Cuando lleg a la
zona de tratamiento, la enfermera le tom el pulso, y revis su cabeza, palp su
trax y su abdomen, y observ sus extremidades para saber si tena alguna
hemorragia oculta. El socorrista indic a la enfermera que el joven posiblemente
tena una fractura. Result ser la œnica lesin obvia, de manera que se coloc
al joven en la hilera de segunda prioridad. Por primera vez se le midi su
presin arterial, lo cual se repiti varias veces antes de llegar al hospital.
Quince minutos despuØs de su rescate, la enfermera y el tØcnico mØdico de
urgencias hablan inmovilizado su pierna colocando vendajes en sus abrasiones y
raspones, y lo haban cubierto con una manta.
Al llegar las unidades de apoyo de las comunidades vecinas (30 minutos despuØs
de iniciado el desastre), la enfermera pidi a los paramØdicos que continuaran
con la seleccin para que ella pudiera dedicarse a las vctimas que no hablan
recibido tratamiento. Un grupo de enfermeras, paramØdicos y tØcnicos medicas en
emergencias trabajaban en conjunto para aplicar sueros intravenosos, aspiracin,
trajes antichoques, intubacin nasotraqueal y otras tØcnicas terapØuticas. Los
pacientes despuØs de haber sido valorados y tratados, estuvieron listos para su
9
transportacin, de acuerdo a las prioridades que se les hablan asignado. Los
muertos fueron transportados al depsito de cadÆveres de la ciudad, por los
empleados de las funerarias de la localidad.
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La enfermera que tiene ante s la posibilidad de trabajar fuera del hospital en
situaciones de catÆstrofe debe dedicar tiempo a conocer en detalle el programa de
la localidad para tales eventualidades. Los departamentos locales de bomberos y
el centro de operacin de emergencias suelen estar bien dispuestos para explicar
a quien lo solicite, cual es su participacin en un desastre, y describir lo que
ellos esperaran del personal de enfermera, en tales contingencias.
La enfermera que se prepara para situaciones de desastre debe tambiØn reunir una
cantidad pequeæa de material y artculos para supervivencia (vØase el ApØndice
3-C); de este modo, ella y sus familiares pueden contar con ropa adicional,
refugio, alimento y agua. Los artculos de supervivencia pueden conservarse en
casa y en la cajuela del automvil. Tomar pequeæas precauciones, como las
anteriores, puede ser de enorme utilidad para que la enfermera sobreviva al
desastre y conserve su eficiencia en la atencin de los pacientes.
Resumen
Un desastre es uno de los retos mas grandes que ponen a prueba la capacidad de
una enfermera para atender a los pacientes. La escena del desastre es un medio
extraæo, caracterizado por la confusin, la urgencia y quizÆ el peligro. La
enfermera que interviene en una situacin semejante posiblemente tenga que
resolver los problemas de seguridad y organizacin en el sitio mismo de los
hechos, en tanto presta sus servicios mØdicos a innumerables vctimas. Para
desempeæar satisfactoriamente su tarea, ella debe saber quiØnes serÆn las
personas que intervengan en las maniobras de socorro; y tambiØn debe saber cmo
se organizarÆ a dicho personal. Un aspecto bÆsico para el concepto de la
asistencia adecuada de las vctimas durante una catÆstrofe es el cambio de los
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procedimientos mØdicos normales por los que se utilizan para casos de desastre.
El conocimiento que la enfermera tenga de los conceptos de seleccin, le ayudarÆ
para proporcionar a las vctimas la mejor atencin dentro de un sistema mØdico
sobrecargado. Los preparativos para situacin de desastre permiten a la enfermera
desempeæar su labor en la mejor forma posible durante una catÆstrofe.
Referencias
2. Bever DL: SAFETY: A Personal Focus. St. Louis, Times Mirror/Mosby, 1984, pp.
269, 271.
3. Caroline NL: Emergency Care in the Streets, ed 1. Boston, Little Brown & Co.,
Inc, 1979, p. 441.
4. Butman AM: Responding to the Mass Casualty Incident: A Guide for EMS
Personnel. Westport, Connecticut, Emergency Training, 1982, pp. 69, 135.
6. Grant HD, Murray RH Jr, Bergeron DJ: Emergency Care, ed 3. Bowie, Md, Robert
J. Brady Company, 1982, pp. 341, 346.
7. Gazzaniga AB, Iseri LT, Baren M: EMERGENCY CARE: Principles & Practices for
the EMT-Paramedic, ed 2. Reston, Va.: Reston Publishing Co., Inc, 1982, p. 383.
9. Hafen BQ, Karren KJ: Prehospital Care & Crisis Intervention, ed 2. Englewood,
Colorado, Morton Publishing Co., 1983, p. 543.
Debe haber en cada depsito, diez cajas del material bÆsico para atender
traumatismos. Cada una contiene lo siguiente:
Instrumentos
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100 vendas elÆsticas no esterilizadas de 7 cm de ancho
50 vendajes triangulares
10 apsitos de gasa vaselinada
10 rollos de cinta de 2.5 cm
5 frascos de un litro de Betadina (yodopolivinilpirrolidona)
En cada depsito debe haber tres cajas con material endovenoso para uso de las
enfermeras o los paramØdicos. Cada caja debe contener lo siguiente:
Equipo suplementario
El siguiente equipo se almacena junto con las cajas, para usarse segœn lo
requiera la situacin:
50 tablones
50 camillas
100 mantas (cobijas)
50 fØrulas de cartn para piernas
50 fØrulas de cartn para brazos
10 fØrulas de traccin semicirculares
25 collares cervicales
El estuche debe llevarse en una caja para herramientas, Østa debe ser fuerte y
guardarse dentro de la cajuela del automvil.
Instrumentos
1 estetoscopio
1 esfigmomanmetro
1 par de tijeras para cortar vendas
1 par de pinzas hemostÆticas
1 par de pinzas de diseccin
2 bistures desechables
1 termmetro
Material traumatolgico
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10 vendas elÆsticas no esterilizadas de 3 pulgadas (7.5 cm) de ancho
4 vendas elÆsticas no esterilizadas de 2 pulgadas (5 cm) de ancho
2 vendas elÆsticas no esterilizadas de 1 pulgada (2.5 cm)
2 vendas Kerle
4 vendas triangulares
1 rollo de cinta adhesiva de 1 pulgada
1 rollo de cinta adhesiva de 2 pulgadas
2 gasas vaselinadas
2 fØrulas de alambre
50 "caritas" (benditas) de 1 pulgada (2.5 cm)
2 compresas fras (qumicas)
2 compresas calientes (qumicas)
1 par de guantes esterilizados
1 collar cervical de espuma de caucho, delgado (tamaæo mediano)
Equipo endovenoso
Seccin medica
jarabe de ipecacuana
glucosa
Æcido acetilsaliclico
(aspirina)
acetaminofen
mezcla de hidrxido de aluminio y de magnesio y cimeticona
clorhidrato de seudoefredina
clorhidrato de tripolidina y de seudoefredina
pomada antibitico
suero contra mordedura de serpientes
cinta para cordn umbilical
recetario y medicamentos inyectables (dependiendo de cada enfermera)
Artculos diversos
abatelenguas
aplicadores con punta de algodn
alfileres de seguridad
cuadernos de notas y pluma
moneda fraccionaria
cerillos
luces intermitentes y bateras adicionales
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Ropas calientes: calcetines adicionales, ropa interior larga, suØter, capa, gorro
de lana y guantes
Material mØdico: estuche personal para urgencias, collar cervical, fØrulas hechas
de cartn y papel peridico, recetario personal
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Ill; Valley View Medical Center, Cedar City, Utah; Veteran’s Administration
Medical Center, Salt Lake City, Utah; Yale-New Haven Medical Center, New Haven,
Conn. Nuestro agradecimiento a las siguientes personas por compartir sus
experiencias con nosotros: Carolyn Garrison, R.N., Oregon Trail Chapter, American
Red Cross, Portland, Oreg; Phillip Picard, Newberg Fire Department, Newberg,
Oreg.
Por todo lo expuesto, cada institucin que atiende casos agudos debe estar
preparada para hacer frente a una situacin de desastre, al contar con un
programa simple, perfectamente organizado y definido. Debe establecerse un comitØ
para casos de desastre con representacin de los servicios de enfermera. AdemÆs,
es esencial realizar simulacros planeados y frecuentes para instrumentar el
programa (consœltese el capitulo 14, correspondiente a los puntos especficos
para diseæar y valorar un programa para casos de desastre).
61
AnÆlisis instantÆneo
Decisin re efectuar las acciones encaminadas a lograr los objetivos generales
(seæalados arriba)
Ejecucin de la accin
Conviene usar una lista de la toma de decisiones, en cada fase del proceso
asistencial. En ella se incluiran dos preguntas generales:
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Flexibilidad. En el ordenamiento de las decisiones rÆpidas conviene
cierta flexibilidad, siempre que se tomen dentro de un limite de
tiempo aplicable a la situacin de la vctima.
Tensin. La toma de decisiones constituye un factor estresante para
las enfermeras. En las etapas iniciales de una calamidad, la tensin
pudiera explicarse por las decisiones rÆpidas y precisas que debe
tomar una enfermera y las intervenciones que debe realizar, pero este
tipo de criterio puede deteriorarse conforme aumente la tensin en el
ambiente.
Desastre interno
Valoracin
Cada unidad de enfermera debe contar con normas preestablecidas para usarse en
desastres internos, que incluyan consideraciones œnicas para la unidad y el tipo
de pacientes que se encuentran en ella. Cuando se ha declarado un desastre
interno, deben plantearse varias interrogantes fundamentales:
63
En caso de la notificacin de un desastre, todo el personal regresa
inmediatamente a sus Æreas asignadas evitando, por supuesto, el empleo de los
elevadores. La enfermera a cargo debe reunir al personal para que se ocupe de las
siguientes tareas:
Intervencin
Si el desastre esta contenido dentro de un Ærea quizÆ sea necesario evacuar slo
a las personas localizada en la sala mÆs inmediata. Es necesario cerrar todas las
puertas y ventanas para impedir que se propague el fuego. La evacuacin de las
64
unidades debe efectuarse primero en sentido horizontal, es decir, los evacuados
deben desplazarse mÆs allÆ de las salidas contra incendio; despuØs en caso de que
se requiera podrÆ evacuarse a las personas, en forma vertical, es decir,
escaleras abajo. La evacuacin vertical es mÆs difcil ya que las escaleras deben
estar muy congestionadas y hay que transportar a las personas no ambulatorias.
65
RECUADRO 4-1 Obligaciones del personal de evacuacin
Pacientes ambulatorios
Pacientes en camillas
De ser posible el equipo de evacuacin tambiØn debe sacar las historias clnicas
(quizÆ cada paciente llevarÆ la suya) y para evitar la expansin del incendio,
deben apagar las luces cerrar las principales vÆlvulas de oxigeno, y cerrar la
puerta cuando la œltima persona haya salido de la unidad.
La seguridad de los pacientes y del personal son aspectos preocupantes en
cualquier desastre interno. Brindar las medidas de seguridad incluye un
conocimiento de cmo evitar problemas, utilizar los patrones de comunicacin,
combatir los incendios y los problemas relacionados con Østas.
66
incendio, y cuÆles son los procedimientos a seguir cuando se detecta uno. Este
programa debe incluir informacin concerniente a los mecanismos para alertar a la
operadora del hospital (por lo general en una lnea telefnica prioritaria) y al
departamento de bomberos.
Permanecer tranquilo.
Permanecer cerca del piso si se presenta humo o calor.
NO ABRIR una puerta que estØ caliente al tacto.
Conocer los puntos de salida y otras posibilidades de evacuacin.
Evaluacin
Una vez que se ha evacuado a los pacientes en forma segura y que la tragedia ha
terminado, es necesario valorar los daæos y determinar cuÆndo estarÆ segura la
unidad para volver a ocuparse. El departamento de seguridad instrumental debe
revisar el equipo electrice, para asegurarse de que funcione adecuadamente.
TambiØn debe realizarse una valoracin de la contaminacin del material y los
suministros, y las necesidades de substituirlo. QuizÆ se requiera reponer todas
las formas de papelera para operar una unidad y llevar al cabo una valoracin
del personal disponible para trabajar y reparar cualquier daæo estructural para
que la unidad reanude sus operaciones. Cuando el equipo, la unidad y el personal
funcionen de manera apropiada o se cuente ya con substitutos, el Ærea estÆ lista
para volver a ocuparse. Es necesario hacer esfuerzos para no ocupar la unidad
mientras no se tenga la certeza de que la atencin que se brinde sea segura.
Desastre externo
67
Agua (de hidratantes)** Cuidar el equilibrio en el piso resbaladizo Extraer
a los bebØs de las cunas abiertas Desconectar el
equipo elØctrico Desconectar la corriente elØctrica
en el interruptor principal, segœn las
instrucciones del departamento de bomberos
Bloqueo de zonas de salida Saber el sitio donde se localizan otras salidas
Comunicarse con el exterior para que los bomberos
sepan que se encuentra atrapado
Notas: *Las puertas contra incendio detienen el fuego durante dos horas, y las de
madera, 20 minutos.
**Los hidrantes expulsan 25 galones/minuto y cubren un Ærea de 33.33 metros
cuadrados.
Valoracin
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asignarÆn al personal a aquellas Æreas del departamento que se utilizarÆn durante
el desastre (Figura 4-2).
Se notific A: Hora:
Director mØdico:__________
Supervisora de enfermera:__________
Enfermera a cargo:________________
69
Un ejemplo del contenido del carrito mencionado se muestra en el
recuadro 4-3.
El estuche de las ambulancias debe contener materiales bÆsicos para
surtir de nuevo las Æreas de tratamiento del campo, dependiendo de
los aspectos del programa contra desastres en la comunidad, y debe
incluir apsitos, soluciones intravenosas y lquidos.
El carrito contra desastres en un Ærea mayor de tratamiento debe
contener suficientes suministros para una o dos horas ·(recuadro
4-4). El departamento de manejo de materiales debe entrar en accin
para revisar y surtir de nuevo el carrito cuando menos cada hora.
El Ærea de tratamiento mnimo requiere del material de primeros
auxilios (recuadro 4-5). El almacenamiento se efectœa al llenar la
forma de requisicin y entregarla al departamento de suministros en
el momento en que se declara el desastre. Entre los artculos
adicionales que conviene obtener para el Ærea mencionada estÆn
mantas, analgØsicos (morfina, clorhidrato de meperidina (Demerol),
clorhidrato de hidroxizina (Vistaril), y toxoide tetÆnico.
70
material contra desastres:
sillas de rueda
camillas
paquetes de material de campo
para ambulancias
tablones
La enfermera a cargo del departamento de urgencias asigna personal a las Æreas de
tratamiento apropiadas. Si no se cuenta con suficientes enfermeras en este
departamento para asignar a todas las Æreas, habrÆ que dar prioridad a las que se
asignen a las zonas de seleccin y tratamiento mayor. Se distribuyen tarjetas
para recordar a los miembros de personal sus deberes en particular (recuadro
4-6). La enfermera a cargo del departamento de urgencias transmite entonces la
informacin correspondiente a la distribucin de personal y la disponibilidad de
espacio, al centro de control en desastres.
`rea de seleccin
71
Punta y mango del
aspirador (diversos
tipos)________
Formas de solicitud para estudios Formas de solicitud para
radiogrÆficos_______ el laboratorio_______
Bacineta en "riæn"___________
Soluciones para venoclisis Estuches con material para
venoclisis
Solucin lactada de Ringer(1000 ml)_______ Torniquetes___________
Solucin salina normal(1000 ml)________ Torundas con alcohol__________
Solucin de glucosa al 5%(500 ml)________ esponjas (2 x 2)___________
Equipo para venoclisis___________ Jeringas (35ml, 20ml y
2ml)________
Tubos de extensin para venoclisis________ Llaves de heparina_________
CatØteres IV (calibres 16 a
20)_____
RECUADRO 4 - 5 Lista de solicitud de abastos para el Ærea de tratamiento mnimo
Vendas: Aplicadores________
2 x 2__________ Estetoscopios___________
4 x 4__________ Bacinetas "en riæn"_______
Kling__________ Paæuelos desechables_______
Kerlix__________ Torundas con alcohol______
Abdominales______ Torniquetes________
Jeringa de 3 ml con aguja_____
Jeringa de 10 ml_______
Cabestrillo de muselina________ Agujas de calibre 18 y 25______
Banditas________ Lidocana al 1%________
Bandas esterilizadas___________ Equipo para suturas (desechable)___
Vendas elÆsticas_______ Equipo para preparacin asØptica
(desechable)________
Abatelenguas___________ Betadina (solucin yodada)_____
Material de sutura (nylon y seda)___
El personal de seleccin estÆ formado por un nœmero indeterminado de miembros del
personal:
El carrito con los materiales escogidos y las sillas de ruedas debe encontrarse
en el departamento de seleccin (vØase el recuadro 4-3).
72
Asignar a las vctimas de la tragedia a el Ærea de tratamiento que
les corresponda de acuerdo a la valoracin que se ha hecho de sus
necesidades inmediatas, y la disponibilidad de espacio en el
departamento correspondiente.
Poner en prÆctica las medidas bÆsicas para preservar la vida como
reanimacin cardiopulmonar y hemostasia.
Colocar un marbete de identificacin del hospital a cada paciente.
La enfermera de seleccin y el encargado de admisin: deben obtener
informacin para registro (nombre, sexo, edad, direccin), para el
marbete personal (recuadro 47). Si es imposible obtenerla, tendrÆn
que describir las caractersticas fsicas del herido, (color del
cabello, ojos, complexin corporal) en el marbete.
Es importante que la ropa y los objetos personales de valor se
queden con el herido; estos artculos se guardan en bolsas de
plÆstico y se prenden con alfileres o broches a la camilla del
paciente.
Es necesario ayudar a los camilleros en el transporte de las
vctimas, a colocar las en las camillas o las sillas de ruedas y
tener la certeza de que se tomaron en cuenta las medidas de
seguridad.
Indicar lesiones
73
Descripcin de las lesiones________________________________________________________________________
Nombre _________________edad
Pulso _________Presin arterial_______ Resp.
Sitio___________ Alergias_________________
Tratamiento
administrado__________________________________________________________________________________________
Evaluacin
En tØrminos generales, debe colocarse a los casos mÆs graves (crticos) lo mÆs
cerca posible de la sala de reanimacin del departamento, de urgencias, y a los
de menor gravedad (no urgentes), en la zona mas retirada a dicha sala de
reanimacin (esta serÆ una estancia designada para primeros auxilios y pacientes
que puedan esperar). No se necesita la separacin por sexos.
Departamento de urgencias
74
TABLA 4 - 2 Modelo de seleccin o escala de clasificacin en desastres
75
por ejemplo: una persona fuerte para levantar a pacientes pesados o
una enfermera capaz de atender a los pacientes estables.)
asegurarse de que todo el personal que labora en el departamento
lleve puesta la identificacin apropiada para casos de desastre
(banda de color en el brazo o chaleco de color especial)
colocar en la pared un mapa del Ærea para ayudar al resto del
personal dÆndole instrucciones
administracin de oxigeno
colocacin de agujas y cÆnulas para venoclisis
extraccin de muestras de sangre para estudios necesarios (la
enfermera debe tener la certeza de que las solicitudes para exÆmenes
de laboratorio y estudios radiolgicos lleven los mismos nœmeros de
etiqueta que el marbete para desastres de la vctima)
refuerzo de vendas
administracin de los medicamentos prescritos
76
obtener la participacin de inhaloterapØutas para el tratamiento de
trastornos en las vas respiratorias y el suministro de oxigeno
suplementario
obtener la colaboracin de especialistas en venoclisis y
fluidoterapia, y tØcnicos de laboratorio
contar con la participacin de personal adicional para que se ocupe
de los apsitos a presin
contar con enfermeras de reserva listas para administrar
medicamentos
77
Æreas en donde posean experiencia (es posible enseæar a
cualquier persona la manera de aplicar presin a una
herida).
Las enfermeras asignadas a dicha Ærea deben valorar nuevamente a las vctimas de
acuerdo a sus malestares principales. Una vez hecho lo anterior, se disponen las
tareas apropiadas para inmovilizar fracturas, luxaciones o esguinces; administrar
medicamentos y curar las heridas bÆsicas. AdemÆs, estas tareas deben tranquilizar
y confortar al paciente y prepararlo para que sea dado de alta (como hojas de
informacin, necesidad de mÆs radiografias o tratamiento complementario). En el
marbete de desastre deben anotarse las valoraciones e intervenciones
asistenciales ! la forma y el momento apropiado en que se da de alta al paciente.
Se auxilia a los pacientes en este proceso en el que abandonan la institucin
(por ejemplo, se les facilitan autobuses para su transportacin y se llama a sus
familiares para que acudan a ayudarlos).
`rea de descontaminacin
Los objetivos del Ærea de descontaminacin son mÆs extensos. El personal debe
determinar el tipo y la magnitud de las lesiones; definir el nivel de
contaminacin radiactiva o exposicin a materiales peligrosos, y emprender las
medidas de seguridad para las vctimas y los miembros del personal. Mientras
tanto, es necesario que se mantengan en contacto con el especialista en radiacin
o con el encargado del manejo de materiales peligrosos y con el centro de
control. Es indispensable consultar constantemente con el encargado de materiales
radiactivos y el centro mencionado, respecto al estado de la vctima y la
necesidad de contar con materiales y asistencia adicionales.
Programas/PrÆctica
78
Morgue (depsito de cadÆveres)
Evaluacin
Los miembros del personal del departamento de urgencias tambiØn deben ocuparse de
sus propias necesidades. Han tenido que afrontar un desastre (quizÆ sea necesario
efectuar una prueba organizada de tensin) y pueden necesitar de consuelo que les
ayude a dominar sus sentimientos. Debe tenerse consideracin al consuelo forzoso
del personal, dependiendo de la magnitud del desastre.
79
MÆs aœn, el grupo de tratamiento del departamento de urgencias debe estar en
contacto con las organizaciones comunitarias para atender las secuelas y los
posibles problemas de salud pœblica ulteriores. Puede ser necesario personal
adicional para programarlo en la aplicacin de vacunas o la contestacin de las
llamadas telefnicas que soliciten informacin tocante al desastre. Es esencial
participar en las criticas de la catÆstrofe para realizar los ajustes necesarios
al programa correspondiente.
Unidades de Asistencia
80
a los enfermos que dirijan œnicamente sus solicitudes urgentes al personal, y
este œltimo debe restringir las llamadas telefnicas al exterior, para que no se
congestionen las lneas. Se requiere instar al personal para que utilice las
casetas telefnicas pœblicas si necesita hacer alguna llamada a su hogar, para
saber de la seguridad de sus propias familias.
Distribucin espacial
La distribucin de camas desocupadas para las vctimas dentro del hospital, debe
controlarse a travØs de un departamento. El reporte consolidado debe entregÆrsele
a la enfermera en jefe del departamento de urgencias y en esta informacin se
incluirÆ la unidad, la hora, el nœmero de camas disponibles y los nombres de los
pacientes que han sido dados de alta.
Entre los pacientes que pueden ser dados de alta del hospital estÆn madres y
bebØs sin complicaciones, enfermos ambulatorios o prximos a regresar a su hogar
y otros ambulatorios que necesitan el mnimo de cuidados. Los pacientes por
transferir a otra institucin incluyen los de los niveles III y IV, as como los
que en su hogar no cuentan con un ambiente apropiado (por ejemplo, personas cuyo
hogar ha sido destruido).
Las personas que son devueltas a su hogar deben salir por un sitio establecido
para este proceso, en esta Ærea trabajarÆn un empleado administrativo de
servicios sociales y una enfermera que funcione como coordinadora de altas,
quienes serÆn responsables de conservar un registro escrito de todas las personas
que abandonen el hospital, hacer arreglos para la transportacin de las mismas,
avisar a sus familias, asegurarse de que se cuente con recursos adecuados en el
nœcleo familiar, y si es necesario, notificar a los servicios de atencin mØdica
a domicilio, para el tratamiento complementario. Los pacientes que son
transferidos a otras instalaciones deben pasar por un sitio independiente; sin
embargo, es importante que cuenten con un marbete con su nombre fijado con toda
firmeza, antes de abandonar la unidad de enfermera. Junto con cada persona se
enviarÆn sus pertenencias, dentaduras postizas, prtesis, anteojos, historia
clnica, planes de atencin de enfermera y otros documentos.
El transporte puede ser un problema para los pacientes, ya sea que vuelvan a su
hogar o se les transfiera a otra instalacin. Para algunos pacientes ambulatorios
puede bastar el transporte pœblico o recibir la ayuda de familiares o amigos.
Muchas de las ambulancias estarÆn ocupadas en el transporte de heridos y por ello
se necesita conseguir otros medios para transportar a los pacientes en camillas.
Pueden ser œtiles las camionetas para reparto de mercancas, ya que cuentan con
suficiente espacio y los choferes, por lo general, conocen bien el Ærea. TambiØn
81
pueden utilizarse autobuses para transportar a un gran nœmero de pacientes al
mismo tiempo.
Permanecer tranquilo.
Informar a los pacientes y familiares cuÆl es la situacin del
desastre y pedirles su colaboracin.
Notificar al personal en turno, y segœn sea necesario solicitar al
que no se encuentre de guardia enviando personal adicional al grupo
de personal de reserva.
Obtener un recuento inicial de las camas disponibles.
Valorar a los pacientes para determinar quiØn puede ser dado de
alta o ser transferido a otro sitio en caso que surja tal necesidad.
Conocer la asistencia mnima necesaria y revisar la disponibilidad
de camas conforme los pacientes sean dados de alta.
Distribuir nuevamente los recursos a las Æreas de tratamiento (por
ejemplo, sillas de ruedas, camillas, pØrtigas para soluciones
intravenosas).
Conservar los materiales y los recursos en las unidades.
Evitar el uso de telØfonos y elevadores, excepto para actividades
propias del desastre.
Asignar a una persona que elabore un inventario de los suministros,
pØrtigas para soluciones intravenosas, sillas de ruedas y camillas;
82
presentar solicitudes y conservar un recuento constante de los
artculos.
Pedir a los pacientes, al personal y a los visitantes que entran y
salen de la unidad, que firmen su entrada o salida para as llevar un
recuento exacto de personas.
Si surge la necesidad de evacuar a los pacientes, iniciar los
preparativos para realizar dicha maniobra, es decir (preparacin de
expedientes, transportacin, vestir a pacientes, reunir objetos
esenciales para enviar con ellos) y asignar al personal para auxiliar
durante la evacuacin.
Evaluacin
Una vez terminado el desastre, deben ponerse en marcha algunas medidas para que
la unidad de enfermera vuelva a su ritmo normal de trabajo. Los materiales deben
surtirse nuevamente; y valorarse las necesidades futuras y disponibilidad de
personal. AdemÆs, tan pronto como sea posible, debe efectuarse una crtica de la
respuesta al programa contra desastres, en la cual se incluirÆn planteamientos
como los siguientes.
83
Evaluacin Seæale las necesidades de salud Valore la disponibilidad del
comunitaria (vØase el capitulo personal para reanudar sus
12) labores normales; abastezca de
Identifique y administre nuevo los materiales; reanude la
tratamiento complementario asistencia regular de enfermera
segœn las necesidades de las y prepÆrese para admitir de nuevo
vctimas a los pacientes transferidos a
Valore la distribucin y nœmero otros sitios Celebre una sesin
del personal y haga que vuelva de "desahogo personal"; reconozca
a las labores normales del los efectos del desastre en la
departamento de urgencias; conducta de las vctimas y del
surta nuevamente los carritos personal
del departamento de urgencias y Valore los puntos positivos y las
los utilizados en caso de fallas de la respuesta al
desastres desastre y ponga en marcha
Ayude al personal a afrontar actividades para corregir
los efectos fsicos y cualquier deficiencia en ella
psicolgicos de la calamidad,
por medio de una sesin de
"desahogo"; reconozca los
efectos del desastre en la
conducta de las vctimas y del
personal Valore los aspectos
positivos y negativos de la
respuesta al desastre, e inicie
actividades para corregir
cualquier deficiencia en ella
Conclusin
Un programa conciso y claro contra desastres permite que el personal cuente con
pautas de la forma en que se verÆn afectadas sus unidades y cuÆles serÆn sus
tareas durante la calamidad. Los simulacros regulares hacen que el personal
entienda lo que cabe esperar antes de que surja una situacin extrema. Las
responsabilidades y tareas del personal de cada unidad deben estar perfectamente
definidas, escritas en orden de prioridad, y en forma sencilla. La tabla 4-3
presenta un resumen de dichas responsabilidades y de las acciones de enfermera
que hay que emprender en el curso de una calamidad.
Referencias
Lecturas sugeridas
84
Baumann A, Bourbannais F: Nursing Decision-making in a critical care areas. J Adv
Nurs 1982;7:435-446
Rund DA, Rausch JS: Triage St Louis, The CV Mosby Co., 1981.
Zimmerman JM: Mass casualty management, in Ballinger WF, Rutherford RB, Zuidema
JD (eds): The Management of Trauma Philadelphia, WB Saunders Co., 1968, pp
769-793.
85
enfermera en caso de desastres ha dado un nuevo giro a las labores que desempeæa
una enfermera en el lugar mismo de la calamidad. La capacitacin avanzada en la
valoracin de traumatismos y su tratamiento, ha preparado a la enfermera para
asumir una posicin importante en la atencin de las vctimas de una catÆstrofe.
El papel de la enfermera
86
La enfermera que tiene un papel definido en el escenario del desastre debe
considerar tres aspectos clave para el tratamiento satisfactorio de las vctimas,
dichos aspectos le permitirÆn adaptarse a circunstancias extremas e inslitas que
privan durante estas situaciones, y son: orientacin, improvisacin y
agresividad.
Orientacin
Improvisacin
El sitio en que ocurri un desastre puede ser un campo sucio O una carretera muy
congestionada. Las vctimas pueden estar en el piso, sin camillas ni mantas
debajo y tal vez resulte difcil en estos casos establecer un campo esterilizado.
La disponibilidad de equipo esterilizado quizÆ sea mnima. La enfermera que se
niega a introducir un catØter intravenoso a un paciente hipovolØmico porque no
hay una torunda con alcohol, quizÆ no funcione adecuadamente en el escenario del
desastre. En estos casos habrÆ que improvisar y ser flexible. Puede ser necesario
utilizar vendajes limpios y no esterilizados. MÆs aœn, hay que ser cauto en el
empleo del equipo ya que los suministros pueden agotarse rÆpidamente y tarden en
llegar los nuevos. A veces se necesita improvisar equipo mØdico con articulos que
se tengan a la mano, como fØrulas hechas de papel peridico o camillas fabricadas
con los asientos de un avin o de otro vehculo. El conservar los artculos
mØdicos y tomar las decisiones apropiadas respecto a su empleo permite brindar
una mejor atencin a las vctimas.
Agresividad
Las personas que han sufrido traumatismos pueden morir fÆcilmente por sus
lesiones, en un tØrmino de minutos u horas. Muchos de los que pudieran ser
salvados a veces sangran hasta morir o se asfixian rÆpidamente a menos que el
personal mØdico sea lo suficientemente agresivo para atender sus problemas. Los
heridos necesitan recibir medidas de auxilio inmediatas por parte de la
enfermera, para sobrevivir.
Cuando acuda a un desastre advierta que muchas personas con trastornos que
amenazan su vida, quizÆ presenten ligeros signos o nulos, que denoten la gravedad
de sus lesiones. Para el momento en que Østos se manifiestan plenamente el
paciente ya no puede salvarse. Es indispensable contar con un ndice de
suposicin cuando atienda a un lesionado. Si usted no piensa en la posibilidad de
2
una lesin en particular, seguramente no la detectarÆ. La enfermera con decisin
87
debe sospechar lo peor y tratar a los heridos antes de que estas lesiones
ocasionen el deterioro de su estado clnico. Por ejemplo, la clave del Øxito para
salvar a personas con heridas graves es adelantarse al surgimiento de una
conmocin o a que se presente un mal funcionamiento de los rganos esenciales.
Antes que la persona con estallamiento de bazo sufra una conmocin, la enfermera
decidida habrÆ iniciado la colocacin de dos grandes catØteres intravenosos y la
trasfusin de uno o dos litros de solucin lactada de Ringer. Ella tambiØn habrÆ
colocado una sonda o caperuza para oxigeno, e iniciado la bœsqueda de un par de
trajes antichoque antes de que disminuya la presin arterial del mismo. Este es
el tipo de agresividad y decisin que la enfermera debe manifestar para salvar la
vida de un lesionado. Por todo lo expuesto, en una catÆstrofe, ella debe estar
preparada para atender a un paciente tras otro, y tomar decisiones rÆpidas y bien
fundadas en cuanto al tratamiento de las vctimas.
Este mØtodo hace que la enfermera siga tres fases para atender adecuadamente al
paciente con traumatismos: 1) establecimiento de prioridades; 2) valoracin, y 3)
tratamiento. Cada fase se completa antes de pasar a la siguiente. Es necesario
memorizar las tres fases y practicarlas antes de que se necesiten en un desastre
(consœltese el capitulo 2 para una explicacin mÆs detallada de las tØcnicas de
valoracin rÆpida).
Fase 1: Prioridades
88
Øl, y cubrir cada una de ellas en un orden de secuencia. No malgaste tiempo o
emprenda tratamientos complicados en la primera etapa, que por lo general tarda
de uno a tres minutos en cada paciente, ya que la enfermera simplemente estÆ
buscando los peligros inmediatos que amenazan la vida del mismo y los corrige con
medidas bÆsicas de apoyo y en ocasiones utilizando tØcnicas avanzadas. Si puede
darse el lujo de concentrarse en un solo paciente durante un desastre, entonces
puede completar en Øl las etapas dos y tres. Con mayor frecuencia, existen otros
pacientes que necesitan atencin inmediata y de este modo tendrÆ que enfrentar la
necesidad de atender a un paciente tras otro, y practicar la primera fase en cada
uno de ellos. Una vez que se ha estabilizado la condicin de las vctimas, puede
retroceder y efectuar las fases dos y tres en cada damnificado.
Vas respiratorias
respiracin ruidosa
traumatismo en la cara
traumatismo en el cuello
presencia de lquidos en las vas respiratorias
pØrdida de conciencia
89
dientes o huesos. La maniobra de Heimlich puede utilizarse en la persona que
presenta obstruccin por un cuerpo extraæo. Si se detecta sangre o material
gÆstrico en las vas respiratorias coloque al individuo sobre su costado y
permita que el liquido drene y salga. Conviene utilizar equipo de succin si se
cuenta con Øl.
Respiracin
DespuØs de evaluar o tratar las vas respiratorias, realice una valoracin rÆpida
de la respiracin, al observar los movimientos del trax y el abdomen de la
vctima, y escuchar su respiracin. Si no se advierte ningœn esfuerzo al
respirar, ventile al paciente con una mascarilla con baln o con respiracin de
boca a boca. Si reaparece la respiracin, se prosigue la valoracin. En este
momento hay que decidir a que prioridad pertenece un enfermo que permanece
apneico. En casi todas las calamidades se coloca a este tipo de pacientes en una
categora de seleccin con baja prioridad. Si se cuenta con suficiente personal
disponible y las instalaciones del hospital no han sido sobrecargadas por el
desastre, la enfermera puede intentar la reanimacin del enfermo.
La mascarilla con baln es un instrumento œtil para ayudar a una persona con
problemas de respiracin. Una vez que se ha despejado la va respiratoria, la
mascarilla forma un sello hermØtico sobre la cara. El baln se comprime en forma
completa o parcial para estimular las respiraciones o intercalar respiraciones
asistidas, entre otras bradipneicas. La enfermera que manipula el baln debe ser
muy eficiente y conservar el sello hermØtico en la cara del paciente pues de lo
contrario el procedimiento serÆ completamente ineficaz. I a mÆscara con baln que
utiliza aire del medio ambiente, aporta un 21 % de oxgeno; conectado a una
fuente de oxgeno de flujo alto, hace llegar mÆs de un 40 a un 50% de dicho gas.
Un tanque conectado al baln puede incrementar el nivel de oxgeno hasta un 90%.
90
Circulacin
Hemorragia
Una persona puede sangrar hasta morir en cuestin de minutos. Muchas voces las
lesiones ocultas producen desangrado en tanto el personal mØdico trata otras
zonas del cuerpo. La enfermera que atiende a un lesionado debe buscar sin
tardanza cualquier hemorragia grave, y detenerla eficazmente para mantener a la
vctima con vida. Tenga cuidado de no prestar demasiada atencin a heridas
menores ni perder el tiempo tan valioso en vendarlas. Una pequeæa herida en el
cuero cabelludo puede producir un cuadro aparatoso, cubriendo con sangre la cara
y la camisa del paciente, pero en realidad, esta pØrdida hemÆtica es
insignificante. Las heridas pequeæas como esa y el de sangrado pueden ser
ignoradas en un principio, se pueden cubrir con un apsito de gasa de 10 cm x 10
cm, mientras la enfermera continœa efectuando la valoracin primaria en busca de
los problemas realmente graves.
91
coloc originalmente.
Fracturas de la columna
92
diversas formas y se requiere de ingenio para hallar la mejor que impida el
movimiento de la espalda.
El mØtodo mÆs usado para inmovilizar una posible fractura de la columna, es por
medio de un tabln rgido. Las camillas de diversos tipos y las improvisadas,
suelen ser demasiado flexibles como para proteger la columna. Existen
innumerables tipos de tablones comerciales. Si no se cuenta con uno de ellos
habrÆ que improvisarlo; para ese fin utilice una puerta a la que se han quitado
las bisagras o la portezuela posterior de una camioneta. Una comunidad bien
preparada parar hacer frente a desastres cuenta con muchos tablones sencillos de
madera para tales situaciones. En algunas comunidades se planea transportar a las
vctimas sobre un tabln desde la zona de la calamidad a la de tratamiento
La enfermera debe asegurarse de que todas las personas en quienes se sospecha una
fractura de la columna, sean colocadas sobre uno lo mÆs pronto posible. Muchos
pacientes sufren lesiones permanentes cuando son transferidos inadecuadamente y
por ello debe tener mucho cuidado de no mover la columna cuando ejecute esta
maniobra desde el suelo, o de una camilla al tabln. Se necesitan de tres a cinco
personas expertas para voltear al lesionado sobre el tabln o levantarlo de una
sola pieza en forma correcta. Si se cuenta con la camilla ortopØdica Robertson.
dos personas pueden transferir a un paciente con esta lesin. La enfermera en el
sitio de un desastre quizÆ dependerÆ de los tØcnicos mØdicos o paramØdicos para
movilizar a este tipo de vctimas, ya que muchos de ellos tienen experiencia en
estos menesteres.
La vctima que ha sido colocada sobre un tabln debe ser sujeta con correas, para
evitar que su cuerpo se deslice durante el transporte. La cabeza se estabiliza
con bolsas de arena o correillas, incluso si el paciente usa un collar cervical
pues en realidad, este œltimo brinda slo proteccin moderada a la columna.
Conmocin
93
La conmocin tarda surge cuando la vctima pierde de 1 500 a 3 000 ml de sangre.
Estos casos muestran taquicardia con ritmos superiores a 120 latidos por minuto;
taquipnea con mÆs de 25 respiraciones por minuto, y disminucin de la presin
arterial con cifras sistlicas 80 mm Hg o menores. No espere hasta que se
corrobore la hipotensin arterial para sospechar que un damnificado estÆ por
sufrir una conmocin, pues la hipotensin es un signo tardo. El signo
caracterstico de este tipo de conmocin es la disminucin del nivel de
conciencia, y por tal motivo debe percatarse de que el paciente muestre una
evolucin rÆpida hacia la muerte para el momento en que presenta letarga o coma.
Se requiere la intervencin inmediata.
Fase 2: Valoracin
94
El obtener una descripcin de la enfermedad actual permite a la enfermera
entender el sntoma o problema principal y actœa mejor en un tiempo limitado
utilizando el tØrmino nemotØcnico CILDEAR. Cada letra mayœscula seæala un aspecto
del problema o sntoma principal que es necesario investigar:
Caracterstica.
Inicio.
Localizacin.
Duracin.
Exacerbacin.
Alivio
Radiacin.
Signos vitales
Los tØcnicos en medicina de urgencia y los paramØdicos, tienen poco tiempo para
valorar los signos vitales de un lesionado dentro de la confusin del desastre.
Su tarea principal debera ser evitar la muerte de las vctimas y desplazarlas lo
mÆs pronto posible a la zona de tratamiento, en donde podrÆn practicarse una
valoracin y un tratamiento mÆs detallado. All la enfermera toma los signos
vitales como parte de la fase 2 del enfoque de los sistemas de atencin.
Los signos vitales y la hora en que se toman deben quedar registrados en cada
marbete de seleccin o en un trozo de cinta adherida a la vctima. La enfermera
debe repetir la medicin de los signos vitales y registrarla cada diez, quince o
veinte minutos, segœn la gravedad de la condicin del damnificado.
Exploracin fsica
95
La exploracin fsica en una persona que sufri algœn traumatismo aporta a la
enfermera la mayor cantidad de datos referentes al estado fsico del mismo. sta
debe ser muy detallada, segœn se seæala en el Capitulo 2, para que se detecten
todas las lesiones existentes. Muchos pacientes pueden tener lesiones ligeras u
ocultas, fÆcilmente opacadas por heridas obvias. Si se sigue el enfoque de los
sistemas de atencin para realizar una exploracin fsica metdica, la enfermera
no pasarÆ por alto ninguna lesin. La exploracin tambiØn permite formular un
plan para el tratamiento.
cabeza y cuello
hombros y extremidades superiores
torÆx
abdomen y pelvis
extremidades inferiores
dorso
DespuØs de practicar una exploracin fsica de la cabeza a los pies, efectœe otra
de tipo neurolgico y para ello utilice la escala Glasgow de coma (consœltese el
apartado de lesin craneoencefÆlica)
Fase 3: Tratamiento
El tratamiento se inicia una vez superados los problemas que amenazan la vida y
se ha efectuado una valoracin detallada de la vctima. A veces se requiere un
tratamiento mÆs definitivo para algunas prioridades; en estos casos habrÆ que
tratar otras lesiones mayores como las de trax y abdomen. Pueden atenderse en
œltimo lugar los problemas menores como heridas y fracturas de poca importancia.
Traumatismo de trax
El traumatismo del trax es considerado como uno de los mÆs graves que puede
sufrir un organismo y puede culminar rÆpidamente en la muerte. Sin embargo, si se
identifica y trata tempranamente, el pronstico puede ser excelente. Los
objetivos principales de la enfermera al atender a un individuo con este
problema, deben ser el tratamiento y el transporte inmediato. Existen muchos
otros tipos de lesiones en el trax, pero en este capitulo nos ocuparemos slo de
aquellos que pueden causar la muerte; incluyendo neumotrax simple, abierto o a
tensin; trax golpeado y taponamiento cardiaco.
96
Neumotrax simple. ste suele ser causado por un traumatismo contundente del
trax. La lesin de la pared torÆcica o la pleura provoca que se fugue aire al
espacio pleural, el cual limita la expansin pulmonar y con ello ocasiona el
colapso parcial del pulmn. Ello, a su vez, disminuye el intercambio de xigeno
dentro del mismo pulmn. Los signos y sntomas del neumotrax son:
disnea
dolor
cianosis (tarda)
disminucin o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado
hiperresonancia a la percusin
dolor al respirar
una herida visible con posible paso de aire
enfisema subcutÆneo
disminucin o ausencia de los ruidos respiratorios en el lado
afectado
cianosis
97
dolor al respirar
disnea
distensin venosa yugular
desviacin de la traquea
disminucin o ausencia de los ruidos respiratorios en el lado
afectado
apagamiento de los sonidos cardiacos
cianosis
timpanismo y percusin
deterioro de los signos vitales
disminucin del nivel de conciencia
dolor al respirar
disnea
dolor a la palpacin
movimientos paradjicos del trax
cianosis
enfisema subcutÆneo
crepitacin en el sitio de la fractura
disminucin o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado
disminucin del nivel de conciencia
98
impide el llenado y el bombeo ventricular, y ocasiona la disminucin del
rendimiento cardiaco. Este tipo de pacientes empeoran rÆpidamente al sufrir una
conmocin. Los signos y sntomas de taponamiento cardiaco incluyen:
Traumatismo abdominal
El abdomen es una zona del cuerpo muy compleja que contiene innumerables rganos
y tejidos delicados. Las fuerzas aplicadas directamente sobre esta Ærea pueden
causar fÆcilmente rupturas, contusiones o desgarres. La hemorragia o el
derramamiento del contenido intestinal resultantes pueden ser catastrficos. Los
signos de traumatismo en el abdomen pueden ser confusos o no manifiestos, y por
ello la enfermera debe mantener un alto ndice de sospecha con cualquier persona
que haya sufrido este tipo de lesin. Los dos tipos de afeccin abdominal
incluyen el traumatismo contundente y las heridas abiertas.
Normalmente es imposible diferenciar entre estos dos tipos de lesiones dentro del
terreno del desastre, y ambos pueden causar la muerte. Los signos y sntomas
siguientes pueden surgir durante el desarrollo temprano del traumatismo
contundente:
99
Otros signos y sntomas que pueden surgir posteriormente son.
distensin abdominal
rigidez del abdomen
nÆuseas y vmitos
evidencia de hipovolemia
Traumatismo craneoencefÆlico
Puede ser difcil para la enfermera describir exactamente la lesin que ocurri
en el interior del crÆneo del paciente, y de mayor importancia resulta el hecho
de que deba advertir cuando el paciente presenta una lesin intracraneal. La
100
valoracin de las lesiones craneoencefÆlicas en una catÆstrofe pueden basarse en
los siguientes mØtodos:
101
Muchas personas con lesiones craneoencefÆlicas presentan hipoxia cerebral
inmediatamente despuØs del accidente; la cual puede ocasionar con gran facilidad
daæo cerebral permanente, y es necesario corregirla por medio de la
administracin de oxigeno en concentraciones elevadas. La enfermera debe
emprender medidas para disminuir la presin intracraneal levantando la cabeza del
paciente a unos 30 o 45 y ventilando en exceso a la vctima, utilizando un
ritmo de 20 a 25 respiraciones por minuto. La administracin de medicamentos para
combatir la hipertensin intracraneal tiene algunos efectos adversos y por ello
debe reservarse para las personas cuya condicin empeora y que no mejoran con
otros mØtodos. Puede administrarse mannitol, que es un agente osmtico, a razn
de 0.25 g/kg por va intravenosa directa cada 1 a 4 horas segœn se necesite en el
adulto. Si no se obtiene mejora con el mannitol, se puede recurrir a la
furosemida (Lasix). La dosis para el adulto es de 40 a 80 mg por va intravenosa
directa. Se ha recomendado el empleo de corticosteroides para reducir el edema
cerebral, aunque es una forma terapØutica que no ha sido probada totalmente hasta
la fecha. La recomendacin estÆndar incluye administrar de 4 a 10 mg de
dexametasona por va intravenosa directa, cada seis horas aunque algunas
9
instituciones recomiendan dosis mucho mayores.
Los pacientes con una puntuacin alta en la escala de Glasgow o aquellos que
recientemente mostraron disminucin en el nivel de inconsciencia, deben ser
transportados lo mÆs pronto posible para efectuar el diagnstico exacto de sus
lesiones y se les practique una intervencin quirœrgica o de otro tipo.
Quemaduras
Las quemaduras constituyen uno de los peores traumatismos que puede sufrir una
persona en un desastre. Pueden causar la muerte en un plazo muy breve si no se
les identifica y trata rÆpidamente. Surgen cuando los tejidos del cuerpo
estuvieron expuestos a llamas, objetos calientes y vapor. Explosiones, corrientes
elØctricas y sustancias cÆusticas tambiØn causan quemaduras.
102
Las quemaduras que pueden ser mortales o de poca gravedad, por seleccin son
asignadas a las categoras de baja prioridad de atencin. Los pacientes con
quemaduras a quienes se presta mayor atencin en un desastre son los que tienen
lesiones de espesor parcial o total de 20 a 60% de la superficie corporal o
quemaduras en la cara, el cuello y el trax. Estas personas sufren pØrdida masiva
de lquidos por el tejido afectado y fÆcilmente padecen conmocin hipovolØmica.
Quienes presentan quemaduras cerca del trax, el cuello y la cara, a menudo
presentan complicaciones en los pulmones que pueden causar hipoxia, edema y paro
respiratorio.
Fuente: Reimpreso con permiso de Cardine, NL: Emergency Care in the Streets.
Boston, Little, Brown & Co, 1983, p 359.
Todas las personas con quemaduras graves deben recibir dos catØteres intravenosos
de gran calibre con solucin lactada de Ringer o salina normal. La rapidez de
13
flujo debe ser de 3 ml/kg de peso/porcentaje de la superficie quemada. En las
primeras ocho horas es necesario administrar el 50% del volumen total de
reposicin. El paciente con conmocin debe ser colocado en posicin de
Trendelenburg, recibir oxigeno y se le colocarÆ el traje antichoque que se
inflarÆ si su presin sistlica es menor de 80 mmHg. La administracin de
analgØsicos al quemado es un tema controversial, pues si se utilizan, es
necesario administrarlos por va intravenosa con incrementos pequeæos.
Las personas que han recibido un choque elØctrico pueden tener diversas lesiones,
como fracturas, paro respiratorio, disritmias cardiacas, y cambios neurolgicos.
Es necesario revisar con cuidado a estos pacientes en busca de las heridas de
entrada y de salida de la corriente. El problema principal en estos casos es la
destruccin del tejido profundo, que no se manifiesta inmediatamente despuØs de
un incidente. El Ærea quemada que se observa en la superficie suele representar
103
œnicamente una fraccin pequeæa de la herida real. Siempre trate las quemaduras
por electricidad como si fueran mÆs graves de lo que parecen.
Traumatismos ortopØdicos
dolor
crepitacin
deformidad
equimosis
pØrdida del movimiento
asimetra en las extremidades
heridas abiertas
hinchazn
104
Fractura del fØmur. Las fracturas del fØmur desencadenan espasmos de los mœsculos
mÆs potentes en el muslo que ocasionan fatiga de los cabos rotos y mayor daæo de
los tejidos blandos. Por ello, es importante colocar un dispositivo de traccin
como el de Hare si se sospecha de fractura del fØmur. Esta fØrula de traccin
ayuda a relajar los espasmos musculares e inmovilizar el hueso lastimado. Si no
se cuenta con una fØrula de traccin, debe improvisarse algœn tipo de ellas o
simplemente colocar la pierna en una fØrula rgida. Las fracturas del fØmur
provocan que se pierda un gran volumen de sangre dentro del muslo. Un paciente
que sufri este tipo de fractura requiere que se le introduzca un catØter
intravenoso de grueso calibre y por Øl administrarle solucin lactada de Ringer.
La enfermera debe estar alerta de los signos y sntomas de hemorragia, como
inflamacin alrededor de la fractura. El incremento de 1 cm en el diÆmetro del
14
muslo representa una pØrdida de unos dos litros de sangre en dicha zona .
Tratamiento adicional
105
Transporte
106
atencin especializada.
Considerar la posibilidad de enviar a las personas con lesiones
menores a las clnicas locales y no a los hospitales, en especial si
estÆn sobrecargados de trabajo.
Intentar comunicarse con el hospital antes de decidir a dnde
enviar a los pacientes.
Notificar siempre al hospital con anticipacin el nœmero y el tipo
de pacientes que se le envi.
Cuando se cuente con personal adecuado para tratar a las vctimas en el Ærea de
tratamiento, las enfermeras pueden acompaæar a los heridos mÆs graves y continuar
con el tratamiento durante la transportacin.
Las ambulancias estÆn equipadas por lo menos con dos fuentes de oxigeno. Por lo
general una de ellas es un equipo portÆtil, en tanto que la otra es un gran
107
cilindro, el cual normalmente se localiza en una especie de gabinete de la pared
del vehculo. A este cilindro se le activa desde adentro del gabinete y girando
las llaves de salida cerca del frente del compartimiento de la vctima. Los
frascos con soluciones intravenosas pueden colgarse en pequeæos ganchos del techo
del vehculo. El aparato de succin y demÆs equipo para conservar despejadas las
vas respiratorias, generalmente se encuentran en los anaqueles del
compartimiento del paciente. Las camillas y tablones adicionales se guardan en
los compartimientos exteriores del vehculo o dentro de la puerta trasera. La
enfermera que viaja en la parte posterior de la ambulancia debe usar un cinturn
de seguridad o estar perfectamente protegida, ya que el vehculo conducido
incluso por el chofer mÆs cuidadoso, fÆcilmente se sacude con las desigualdades
del terreno. Las ambulancias llevan pacientes a los hospitales y regresan para
transportar mÆs tan rÆpido como pueden; sin embargo, cuando existe un gran numero
de vctimas y no se cuenta con suficientes ambulancias, pueden utilizarse otros
vehculos como camionetas repartidoras, autobuses y camiones. Los automviles
privados pueden transportar a pacientes con lesiones menores. Siempre que se
utilicen vehculos diferentes a las ambulancias para desplazar a las vctimas,
deben aplicarse las normas siguientes:
108
rotores del helicptero y corran el peligro de enredarse con ellos.
Cuando sea posible, la zona de aterrizaje debe estar seæalada con
luces o conos para controlar el trÆnsito.
Por la noche, habrÆ que dirigir a la zona de aterrizaje todas las
luces disponibles, pero nunca al helicptero cuando Øste se acerca.
Todo el personal debe estar lo mÆs alejado posible de la zona de
aterrizaje.
Para ayudar al piloto a que conozca la direccin del viento es
importante encender una granada de humo o colocar un trozo de tela
para que el piloto efectœe el acercamiento final.
Si no se cuenta con otros indicadores de la direccin del viento,
una persona debe estar de espaldas al viento en el extremo mas
aereado de la zona de aterrizaje, sosteniendo ambos brazos al frente
y seæalando la zona en que puede aterrizar el vehculo.
Hacer una cuerda o valla con todas las mantas y otros artculos
sueltos cerca de la zona de aterrizaje.
Protegerse los ojos del polvo que levantan las corrientes del rotor
mientras el helicptero aterriza o despega.
No aproximarse nunca al helicptero hasta que no lo seæale as la
tripulacin.
Acercarse siempre en direccin al piloto, ya sea de frente o por
uno de los lados de la cabina.
AlØjese completamente de la parte trasera del helicptero.
No corra hacia el helicptero, simplemente camine.
Si los rotores estÆn en movimiento agÆchese cuando se aproxime al
vehculo.
No lleve en alto frascos con soluciones intravenosas u otro tipo de
equipo cuando se acerque al helicptero.
Permita que la tripulacin de la nave abra y cierre las puertas y
supervise la introduccin de los pacientes a la misma.
Recuerde que el sitio mÆs seguro en donde puede estar una persona
mientras aterriza o despega un helicptero, es el mÆs lejano posible.
Resumen
109
Referencias
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patients: A prospective study. Ann Emerg Med 1982; 11:296-299.
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14. Collins JA: Until the specialists arrive: Keep the patient alive in the me
antime. Emerg. Med. Febrary 28, 1983, pp. 178-190.
Segœn Backer 2 "las lesiones ocasionadas por accidentes durante el embarazo son
comunes y caractersticas,
110
peligros y rigores de nuestra sociedad. Por las necesidades
econmicas y por decisin propia, muchas de ellas trabajan fuera de
su hogar; sus labores son mÆs peligrosas y requieren de un mayor
recorrido en vehculos mÆs rÆpidos, aunque pequeæos, como
motocicletas. Las mujeres contemporÆneas pueden estar mÆs expuestas a
lesiones por su mayor participacin en los deportes, tanto de
acondicionamiento como competitivo. MÆs aœn, no se incluyen cuando
estÆn embarazadas."
Por todo lo anterior, no es raro que sea afectados por el desastre un nœmero
significativo de mujeres.
la paciente embarazada que sufre un traumatismo grave debe ser observada de forma
minuciosa, y registrar cuidadosamente su historia clnica. Las personas con
lesiones menores por lo general requieren slo de atencin breve, en tanto que
aquellas que presentan lesiones mÆs graves necesitan perodos mayores de
observacin en situaciones especficas como sangrado vaginal, irritabilidad
uterina, dolor en el abdomen espontÆneo o a la palpacin, signos de hypovolemia,
cambio en los latidos del corazn del feto o ausencia de los mismos, o derrame
del liquido amnitico. El tratamiento debe orientarse fundamentalmente a
2
garantizar la salud de la madre, y as asegurar la del feto.
111
la mujer embarazada a menudo se considera un traumatismo grave como una tragedia
compleja. 2 La presencia del embarazo no debe modificar los planes de asistencia
inmediata; y el choque, los desgarres y las fracturas deben atenderse como si la
paciente no estuviera en estado. Sin embargo, pueden cambiar los signos y los
sntomas clnicos, as como los ndices de laboratorio en caso de lesin de una
mujer encinta y tambiØn alterarse el patrn del daæo. "La lesin puede
complicarse por las condiciones peculiares del embarazo y algunas veces hay que
modificar el tratamiento para que se acomode a los cambios anatmicos y
3
fisiolgicos de la gestacin." Por ejemplo, dado que la paciente embarazada
fÆcilmente puede sufrir un traumatismo abdominal, el cual pudiera complicarse por
la pØrdida oculta de sangre, el feto puede mostrar anoxia antes de que su madre
genere algœn sntoma. La vacilacin para emprender medidas adecuadas de
estabilizacin podra culminar en la muerte del feto y de la madre.
En el departamento de urgencias
Valoracin de la mujer
Reanimacin
112
La mujer en el primer o segundo trimestre del embarazo puede reaccionar al choque
con vasodilatacin perifØrica y, por tal motivo, quizÆ no muestre la frialdad y
5
humedad normales de la piel. Otro cambio por advertir es la pØrdida de la
rigidez acostumbrada de la pared abdominal en caso de hemorragia oculta dentro
del vientre.
Signos vitales
Las alteraciones comunes en los signos vitales que resultan de los cambios
fisiolgicos del embarazo podran ser consideradas como patolgicas en la mujer
6-9
no embarazada (Tabla 6-2).
Historia clnica
Pruebas de diagnstico
Durante la gestacin varan los valores aceptados como normales en las pruebas de
diagnstico. A continuacin se muestran algunos ejemplos notables.
113
aumento de tamaæo y disminucin
de los movimientos fetales
Diastasis de los mœsculos rectos
del abdomen
Desplazamiento de rganos Normal en el embarazo
abdomnales Mayor susceptibilidad de hgado y
bazo a sufrir lesiones
Rigidez de la pared del trax Puede no aparecer en caso de
hemorragia
Dorso Lordosis Normal en el embarazo
Pelvis Relajacin de articulaciones Separacin de la snfisis del
pØlvicas pubis
Parte que se presenta, fija en Fractura de pelvis, por lo
la pelvis general bilateral
Mayor vascularidad Hemorragia retroperitoneal
Genital y Edema de labios mayores Dato normal
rectal
Sangrado Diferenciar entre menstruacin y
aborto en los comienzos del
embarazo Separacin de placenta o
placenta previa a finales del
embarazo Trabajo de parto
Fluido vaginal Rotura de la "bolsas de las
aguas"
Extremidades Piel seca y tibia Choque
Relajacin de ligamentos Luxacin de articulaciones
Edema Piernas, hallazgo normal, manos y
cara, hipertensin gravdica
Hiperreflexia, hipertensin Hipertensin gravdica
Hematologa. Durante el segundo trimestre del embarazo hay un aumento promedio en
el volumen hemÆtico de aproximadamente 45% y tambiØn en la masa eritroctica y de
hemoglobina (valor hematcrito), de casi 30%. Por el incremento mayor del volumen
plasmÆtico en relacin con la masa eritroctica, el valor hematcrito disminuye,
10
lo cual se conoce como anemia fisiolgica del embarazo. El valor hematcrito y
los niveles de hemoglobina tienen poca utilidad para valorar la hipovolemia. Se
necesitan estudios seriados para demostrar la presencia de una hemorragia en
evolucin o de pØrdida hemÆtica oculta. La tabla 6-3 incluye una lista detallada
de cambios en estos valores hematolgicos.
114
6
concentracin de factores VII, VIII, IV y X (aumento)
6
niveles de factores V, XI y XII (sin cambios)
11
tiempos de coagulacin y sangrado (sin cambios)
Temperatura 37.C
Frecuencia del pulso Incremento de 10 a 20 latidos/minuto (80 a 95
latidos/minuto)
Respiraciones 16 respiraciones por minuto
Presin arterial Disminucin de ambas cifras tensionales 15 mm Hg
en el segundo trimestre
Vuelta a la presin bÆsica cerca del tØrmino
Presin venosa central 10 cm H2O
Sonidos cardiacos fetales 120 a 160 latidos/minuto
Electrocardiograma. El electrocardiograma no muestra los cambios caractersticos
que se atribuyen a la gestacin. Son relativamente latidos comunes prematuros de
13
origen atrial o ventricular.
115
Hemoglobina 12 a 16 g/dl 10 a 13 g/dl
Hematcrito 3770 a 4770 32 a 42%
˝ndices eritrocticos normal normal
Leucocitos
polimorfonucleares 5470 a 6270 60 a 85%
Linfocitos 3870 a 4570 15 a 38%
Velocidad de sedimentacin de menos de 20 mm/hora 30 a 90 mm/hora
los eritrocitos
Amilasa 60 a 180 unidades 60 a 180 unidades
Somogy/100 ml Somogy/100 ml
Fosfatasa alcalina 4 a 13 unidades 17 a 19 unidades
King-Amstrong/100 ml King-Armstrong/100 ml
Totales de protenas 7g/100 ml 5.5 a 6.0 g/100 ml
Albœmina sØrica 3.5 a 5.0 g/100 ml 3 a 5/100 ml
Alfa globulina 0.8 g/100 ml 0.9 a 1.4 g/100 ml
Beta globulina 0.71 a 1.20 g/100 ml 0.9 a 1.5 g/100 ml
Gamma globulina 0.8 a 1.4 g/100 ml 0.5 a 1.2 g/100 ml
Fibringeno (plasma) 300 mg/100 ml 450 mg/100 ml
Glucosa 90-110 mg/100 ml 90 a 110 mg/100 ml
`cido œrico 2.0 a 6.4 mg/100 ml 2.0 a 5.5 mg/100 ml
Creatinina 0.6 a 1.2 mg/100 ml 0.4 a 0.9 mg/100 ml
Retencin de sulfobromo
fetaleina a los 45 minutos 5% 10%
Floculacin de cefalina negativo Positiva en 10 a 15% de
las pacientes
Enturbiamiento del timol negativo Positivo en 10 a 1570 de
las pacientes
Total de bilirrubina 0.1 a 1.2 mg/100 ml 0.1 a 0.9 mg/100 ml
Transaminasa glutÆmica 10 a 40 U/100 ml 10 a 40 U/ml
oxaloacØtica
Transaminasa glutÆmica 15 a 35 U/100 ml 15 a 35 U/ml
pirœvica
Deshidrogenasa lÆctica 60-100 U/ml 60 a 100 U/ml
Lipasa sØrica mÆs de 1.5 /MI mÆs de 1.5 U/ml
Hierro sØrico 75 a 150 ?g/100 ml ml 65 a 120 ?g/100 ml
Capacidad total de 250-450 ?g/100 ml 300 a 500 ?g/100 ml
combinacin de hierro
Nitrgeno de la œrea 10 a 18 mg/100 ml 4 a 12 mg/100 ml
sangunea
Lpidos plasmÆticos
Colesterol total 175 mg/100 ml 245 mg/100 ml
Colesterol libre 216 mg/100 ml 231 mg/100 ml
Esteres de colesterol 74% 77%
Lpidos sØricos (total) 700 mg/100 ml 1 000 mg/100 ml
Fosfolpidos 250 mg/100 ml 350 mg/100 ml
`cidos grasos libres 700 mEq/L 1 200 mEq/L
Electrlitos
pH (arterial) 7.30 a 7.44 mol/L 7.41 a 7.46 mol/litro
Cloruro 98 a 109 mEq/L 90 a 105 mEq/L
Bicarbonato 24-30 mmol/L 19 a 25 mmol/L
Fsforo (inorgÆnico) 2.0 a 5.2 mg/100 ml 2.0 a 4.5 mg/100 ml
Magnesio 1.5 a 2.5 mEq/L 1.2 mEq/L
116
Sodio 135 a 145 mEq/L 132 a 140 mEq/L
Potasio 4.0 a 4.8 mEq/L 3.5 a 4.5 mEq/L
Calcio
Total 4.5 a 5.4 mEq/L 4.5 mEq/L
ionizado 2.0 a 2.6 meq/L 2.0 a 2.6 mEq/L
Exceso de base en 0.7 mEq/L 3.5 mEq/L
plasma(bicarbonato)
Presin parcial de bixido de 38.5 mmHg 31.3 mmHgh
carbono arterial
Bixido de carbono 24 a 30 mmol/L 19 a 25 mmol/L
Osmolalidad plasmÆtica 284 a 295 mosm/kg 275 a 285 mosm/Kg
Fuente: Adaptado con permiso de Barber HRK Graber E.A.: Surgical disease in
pregnancy Philadelphia, WB Saunders pp. 110-111
Se sabe que existen peligros para el feto por la radiacin, pero tambiØn hay que
tener en consideracin la vida de la embarazada en estos casos. Es adecuado
ordenar los estudios radiolgicos necesarios, suprimiendo, sin embargo, las
pruebas innecesarias y la duplicacin de radiografas, y debe protegerse al œtero
en el mayor grado posible, para evitar la radiacin total al feto.
Si hay duda del estado fetal y si se cuenta con equipo, tiempo y experiencia cabe
considerar las siguientes pruebas:
Al evaluar el estado del feto la enfermera debe recordar que todo trastorno que
afecte a la madre tambiØn lo afecta a Øl y de la misma manera el bebØ necesita la
misma revaloracin o vigilancia constante que su madre. Stuart sugiere que si el
feto no muestra evidencias de sufrimiento en un lapso de 24 horas, quizÆ no
14
result muy afectado por el accidente.
Medicamentos
117
"Salvo raras excepciones cualquier medicamento que produzca un efecto sistØmico
7
en la madre atravesarÆ la placenta y llegarÆ al embrin y al feto." Esta
advertencia hecha por Pritchard y Mac Donald debe constituir un recordatorio para
cualquier persona que piense administrar algœn medicamento a la embarazada con
trauma, y por ello se necesita comparar las necesidades de la mujer con los
efectos que tendrÆ a largo plazo en el feto. Es importante tomar en cuenta
tambiØn la edad gestacional del producto y la dosis del medicamento. La tabla 6-5
incluye una lista de algunas medicinas cuyo uso puede ser considerado en una
situacin de urgencia, y seæala sus efectos adversos conocidos o posibles.
Choque
Baker observ que "la madre puede sobrevivir al choque hipovolØmico durante un
2
lapso considerablemente mayor que el feto." Crosby sugiri que "la muerte fetal
postraumÆtica por lo demÆs inexplicable pudiera deberse al choque materno
16
transitorio y no identificado". Baker recomend posteriormente no utilizar
vasoconstrictor en los intentos para mantener la presin arterial de la gestante;
en vez de ello, la pØrdida volumØtrica de sangre debe corregirse rÆpidamente con
2
expansores y reposicin sangunea, mililitro por mililitro. Los
vasoconstrictores empeoran la hipoxia fetal y aumentan la posibilidad de orbito
del producto.
118
TABLA 6 - 4
119
creatinina
Tiempos de protrombina y de Las lesiones de placenta y artero pueden hacer que
tromboplastina parcial se liberen tromboplastina y activadores de
Fibringeno plasmingeno, los cuales aumentan la
Tomar los tiempos de susceptibilidad a la aparicin de coagulacin
coagulacin cada hora intravascular diseminada.
Medicin de gases en sangre
arterial
Prueba de embarazo La fraccin Beta de gonadotropina corinica humana
en suero es la mÆs exacta; la deteccin de
gonadotropina en orina es mÆs rÆpida.
5. Signos vitales
Registro de la frecuencia Los cambios en la frecuencia cardiaca fetal suelen
cardaca fetal por medio de anteceder a los que presenta la mujer (presin
ultrasonido continuo arterial y pulso) antes de choque grave.
Pulso El pulso mayor que 140 latidos por minuto y la
Presin arterial presin sistlica menor que 80 mm Hg denotan choque
irreversible inminente.
6. Control de la funcin
renal
Sonda urinaria a permanencia Medir con exactitud la diurØsis.
AnÆlisis de orina La vejiga en el embarazo se convierte en un rgano
Estudio microscpico para abdominal con profusin de vasos y por ello es mÆs
detectar sangre Ingestin y susceptible a sufrir traumatismo.
eliminacin de lquidos Este procedimiento indica el volumen de lquido
Colocar a la mujer sobre su perdido y del necesario para su reposicin.
costado izquierdo Esta posicin desplaza el peso del œtero lejos de
las venas renales y as permite un mejor riego de
los riæones.
7. Control de hemorragia
intraabdominal
Sonda nasogÆstrica El embarazo ocasiona prolongacin del vaciamiento
gÆstrico, disminucin de la motilidad intestinal,
mayor relajacin y regurgitacin gÆstrica.
Lavado peritoneal Este procedimiento puede ser valioso y seguro en el
embarazo; es importante utilizar una tØcnica
"abierta" y paracentesis lateral.
Laparoscopa Esta tØcnica es segura y œtil hasta las 14 semanas.
Culdocentesis El procedimiento mencionado puede utilizarse en
lugar del lavado peritoneal.
Paracentesis El procedimiento no es œtil en el embarazo.
Ultrasonido para detectar La tØcnica en cuestin puede demostrar que existen
rotura de œtero partes fetales fuera del œtero.
TABLA 6 - 5 Medicamentos con posibles efectos adversos en el feto
Medicamento Accin
AnalgØsicos Depresin fetal
indometacina Arteriosis
salicilatos Cierre prematuro del conducto de botal; disminucin
de la actividad del factor XII y disfuncin
plaquetaria.
Anticoagulantes: Cumarinas TeratogØnesis
Antiinfecciosos
cloramfenicol Sndrome del niæo gris
estreptomicina Sordera nerviosa
tetraciclina Manchas en los dientes
120
cloroquina Muerte, sordera
DiurØticos: tiacidas Acidsis fetal
Hormonas sexuales CÆncer cuando el feto femenino llega a la
dietilestilbestrol adolescencia
andrgenos, progestinas Masculinizacin del feto
Hipotensores Hipoxia fetal
Psicotrpicos Retraimiento e hiperactividad
litio TeratogØnesis
Sedantes Depresin fetal
barbitœricos Retraimiento, apnea
talidomida TeratogØnesis
Anticonvulsivos: Defectos congØnitos
Difenilhidantoina
Vasoconstrictores Hipoxia fetal
Hemorragia
121
2
plamingeno en circulacin). La liberacin de estas sustancias despuØs de un
traumatismo puede ocurrir en caso de desprendimiento prematuro de placenta o
embolia provocada por el derrame de liquido amnitico, y puede culminar en
2
coagulopata de consumo o coagulacin intravascular diseminada (CID).
Crosby seæal que "las prioridades inmediatas para la embarazada con hemorragia
16
son iguales a las de la mujer no embarazada en las mismas circunstancias". La
hemorragia puede cohibirse por medio de una ligadura o compresin. La pØrdida
hemÆtica de los tejidos circundantes tambiØn puede reducirse al fijar e
inmovilizar las fracturas de extremidades, vØrtebras y pelvis. Es indispensable
la reposicin de sangre en caso de choque hipovolØmico, y dado que el volumen
hemÆtico aumenta normalmente en el embarazo, esta reposicin debe ser abundante.
Quemaduras
Pacientes no hospitalizadas
Pacientes hospitalizadas
122
Continuar con la estabilizacin de electrlitos y lquidos
Administrar la profilaxia antitetÆnica
Atender las quemaduras abiertas antes que las cerradas, escarotomia.
Administrar antibiticos locales y sistØmicos.
Evitar hiponatremia, hipoxia, anemia, y sepsis para el bienestar del
feto. 2
Apoyo psicolgico
1. ¿QuedarÆ bien?
2. ¿EstÆ bien mi hijo?
3. ¿EstÆ bien mi familia?
Tratamiento complementario
123
El tratamiento complementario de la embarazada que ha sufrido un traumatismo debe
incluir el continuo monitoreo externo del feto, hasta que han desaparecido todos
los signos de trabajo de parto o sufrimiento fetal. En caso de traumatismo grave
este lapso debe durar incluso de 24 a 48 horas. Debe instruirse a la paciente
para que lleve un registro de los movimientos fetales. Killien report que: "no
se ha establecido un estÆndar exacto respecto al numero de movimientos fetales
que denotan el bienestar del producto, pero suele aceptarse que la disminucin
10
neta de la actividad fetal puede ser indicacin del deterioro de su estado."
Recomendaron que se enseæara a todas las mujeres a vigilar la actividad fetal por
medios muy sencillos. Si se advierte la disminucin de los movimientos, ella
debera volver a la clnica para que se efectœe una valoracin adicional del
producto. La altura del fondo del œtero debe medirse cada semana, para asegurarse
de que el feto crece apropiadamente. Cualquier indicacin del crecimiento
inadecuado debe ser evaluado por ultrasonido de forma seriada, a intervalos de un
mes y con pruebas semanales sin estrØs. Estas medidas pueden dar una mayor
seguridad a la madre del bienestar de su hijo, pero como todas las gestantes,
ella no se sentirÆ satisfecha hasta que vea y tenga a su bebØ en las manos y le
cuente los deditos de manos y pies.
La mujer con tipo de sangre RH-negativo que ha sufrido traumatismo abdominal debe
ser sometida a una deteccin de anticuerpos atpicos, y si la prueba es negativa
se le administrarÆ globulina inmunitaria Rh o , D con fines profilÆcticos, durante
un lapso de 72 horas para evitar la sensibilizacin por Rh y la eritoblastosis
del neonato.
La mujer que se ha sometido a ciruga pØlvica, puede estar segura de que no corre
ningœn riesgo al iniciarse el parto por va vaginal incluso unas cuantas horas
despuØs de la operacin. Sin embargo, hay que valorar individualmente a la
paciente que sufri fractura de la pelvis. Del 5 a 10% de las mujeres que han
sufrido fractura pØlvica como consecuencia de una deformidad de la pelvis,
requieren someterse a una operacin cesÆrea, y los riesgos de que la fractura
curada pueda disminuir el diÆmetro de la pelvis impidiendo que el feto pase a
travØs y que los tejidos pØlvicos blandos, incluyendo la uretra y la vejiga,
puedan lastimarse cuando queden comprimidos entre los huesos sobresalientes y el
crÆneo del feto.
124
facilitarlo pueden evitar muchos problemas. Si la mujer ha recibido lquidos y
caloras en cantidades adecuadas, ha orinado en forma peridica, reposado y sus
signos vitales son estables, la enfermera puede estar tranquila por el estado de
la paciente. Si el bebØ se mueve peridicamente y su frecuencia cardiaca es de
120 a 160 latidos por minuto tambiØn puede sugerir seguridad respecto de su
estado. En estos casos, puede permitir que el trabajo de parto continœe hasta el
nacimiento sin ninguna preocupacin. En algunas mujeres este lapso puede ser de
24 horas o mÆs.
En muchos casos el trabajo de parto puede ser atendido adecuadamente sin realizar
la valoracin vaginal durante la evolucin del mismo. Los signos fsicos y de
comportamiento en la transicin del trabajo de parto activo al inminente
alumbramiento se describen en el Recuadro 6-2 denotan la evolucin del proceso.
Transicin
Nacimiento
Alumbramiento de urgencia
Para el momento en que aparecen los signos del inminente alumbramiento (vØase el
recuadro 6-2) es importante haber identificado a la persona que asistirÆ en tal
situacin, acumular el equipo necesario (Recuadro 6-3) y limpiar y preparar un
sitio privado para el nacimiento. La enfermera puede sentir tranquilidad al saber
que muchos bebØs nacen con el mnimo de asistencia o sin ella. Si las enfermeras
carecen de experiencia obstØtrica no conviene que confen demasiado en sus
capacidades. Si existe alguna duda de lo que debe hacerse o si la enfermera no
entiende lo que ocurre, la recomendacin de White es estar presente y no
21
emprender medida alguna hasta que sea realmente evidente y necesaria. Es
necesario recordar que lo primero es no daæar. Los cinco principios siguientes
125
para partos de urgencia ofrecen a la enfermera orientacin subsecuente:
1. Tranquilice a la mujer.
2. Procure que el medio en que se encuentre, sea seguro.
3. Controle la expulsin.
4. Reanime al bebØ.
5. Controle el sangrado.
6. Emprenda medidas de restablecimiento para madre e hijo.
Material absorbente limpio y seco para limpiar a la madre y secar el cuerpo del
bebØ
Mantas para la madre y el bebØ (calientes, si es posible)
Jabn y agua
Tijeras, navaja de rasurar u hoja de afeitar estØriles (pueden hervirse o
esterilizarse en una llama)
Toallas sanitarias o material absorbente
Paæales y ropa de bebØ
Cajones de escritorio o cajas revestidos con mantas a manera de cuna
Identificacin del bebe (cinta adhesiva con el nombre de la madre)
Dos piezas de material fibroso para anudar el cordn umbilical (cordn de
zapatos, fragmentos de tela de algodn)
Tranquilice a la mujer
La enfermera debe acompaæar a la madre a una zona privada y limpia para que de a
luz. Si es necesario utilizar el suelo, se colocarÆn previamente sÆbanas limpias
o las propias ropas de la parturienta. HabrÆ que quitarle su ropa interior y toda
prenda ajustada. Se colocarÆ a la mujer en posicin de semi-decœbito con la
cabeza y los hombros de manera que la enfermera pueda conservar un contacto
visual mientras logra tener acceso al perineo. Recuerde, no deje de hablarle a la
parturienta. Designe a una persona especfica para que reœna todo el material que
pueda necesitar, lÆvese las manos, pues una de las mÆximas prioridades es lograr
la mayor limpieza posible. El nacimiento no es un proceso estØril, se debe
procurar por todos los medios no introducir bacterias en el conducto del parto.
Si el tiempo lo permite, lave el perineo de la parturienta con jabn y agua.
Control de la expulsin
126
Una vez que aparece la cabecita del bebØ en la abertura vaginal, si la mujer no
ha estado pujando con sus contracciones, habrÆ que alentarla para que lo haga. Si
ella controla la expulsin, se deberÆ reforzar el patrn de empuje; si ella estÆ
fuera de control habrÆ que establecer un patrn de respuesta a las rdenes de la
enfermera, por ejemplo, "Puje 2, 3, 4, 5. Ahora respire y puje de nuevo". Una vez
que el perineo se adelgaza y distiende y la cabeza estÆ coronando, el nacimiento
comienza realmente. Aliente a la mujer para que jadee o expulse aire en este
œltimo esfuerzo y deje que la fuerza de la contraccin uterina haga que nazca la
cabeza. La enfermera tambiØn puede hacerla pujar despuØs de la contraccin, si es
necesario, para que nazca por completo la cabeza. Conforme esta œltima se haga
mÆs visible con las maniobras de empuje, coloque la palma de la mano y sus dedos
sobre la cabeza. Con cada contraccin e impulso habrÆ que oponer resistencia
suave al progreso de la cabeza mientras sale. Es importante no detener al bebØ
sino mÆs bien permitir que su cabeza empuje lentamente las manos conforme sale.
Este procedimiento aminora la posibilidad de desgarres al coronar la cabeza y
despuØs nace el bebØ.
Este es el momento en que nacen los hombros. Hay que retirar o limpiar todo el
liquido de la carita del bebØ con la mano o con un lienzo limpio. Coloque las
manos a cada lado de la cabecita, sobre las orejas. El siguiente paso es ejercer
una traccin suave y descendente a la cabeza hasta que el hombro anterior y la
axila aparezcan en el orificio vaginal. DespuØs, aplique traccin ascendente para
levantar el hombro posterior sobre el perineo.
Antes de que nazca el cuerpo, trate de eliminar el lquido de boca y nariz del
pequeæo Conforme nace el bebe, mantenga su cabeza hacia abajo para facilitar el
drenaje de las fosas nasales y la boca. l solo puede expulsar las secreciones de
su vas respiratorias o utilcese una jeringa con perilla, si se cuenta con ella.
Seque al pequeæo y colquelo directamente sobre el vientre de su madre, y despuØs
cœbralos a ambos con mantas calientes y secas. Puede evitarse el impacto del fro
si se conserva seco y cubierto al bebØ. La cabeza al descubierto es la que mÆs
contribuye a la pØrdida de calor. En un parto y nacimiento normales y sin
medicamentos, la tensin de llegar al mundo genera suficiente estmulo para que
la criatura comience a llorar. La estimulacin suave, de secar el cuerpecito, dar
masaje a su dorso y trax o golpear suavemente los pies, puede ser de utilidad.
Evite aplicar mØtodos, como el frotamiento vigoroso de su columna, sostenerlo por
los pies y golpearle los glœteos o sumergirlo alternativamente en agua fra y
caliente, ya que pueden ser potencialmente daæinos y hacer que el bebØ entre en
choque.
127
Si se necesitan tØcnicas mÆs intensivas, por ejemplo, la respiracin de boca a
boca para un neonato requiere que la enfermera cubra la boca y la nariz del bebØ
con su boca, en tanto emite bocanadas suaves de aire. (Una bocanada es la
cantidad de aire que uno puede contener en los carrillos). El masaje cerrado del
trax y corazn se logra fÆcilmente al colocar una mano debajo del trax, y
comprimir esta zona con los dedos ndice y medio de la otra colocada sobre el
esternn. El ritmo respiratorio deseado es de 30 respiraciones por minuto y la
frecuencia cardaca de 120 latidos por minuto, es decir, una proporcin de
24
funcin cardiaca y respiratoria, de 4:1.
Controle la hemorragia
Una vez estabilizado el bebØ incite a la madre para que lo acerque a su seno. El
comportamiento explorador del pequeæo en busca del pezn basta para estimular la
liberacin de oxitocina, la cual causa despuØs contracciones uterinas y facilita
el desprendimiento de la placenta. Los signos de esta situacin son la salida de
un chorro de sangre por la vagina, el alargamiento del cordn, y ascenso del
fondo del œtero en el interior del abdomen. Es importante no apresurar la
extraccin de la placenta y a veces se necesitan de 5 a 30 minutos para que se
separe. La placenta no desprendida no sangra. La enfermera debe colocar una mano
sobre la snfisis del pubis para sostener el œtero, y pedir a la parturienta que
puje. Tome con su mano el cordn cerca del orificio vaginal, y aplique en Øl
traccin descendente suave hasta que aparezca la placenta, para despuØs elevar la
placenta extrayØndola de la vagina por medio del cordn. Es importante sujetar
las membranas suavemente para que salgan con facilidad. Si existe alguna
resistencia, solicite a la mujer que tosa o puje, mientras usted las extrae.
Una vez que ha nacido la placenta, habrÆ que dar masaje suave al fondo del œtero
hasta que estØ firme. No debe darse masaje al fondo firme ya que puede ocasionar
fatiga y relajacin muscular. El œtero controla la hemorragia del sitio de la
placenta al ocluir los vasos abiertos, entre las fibras musculares contradas. Si
el œtero no se contrae, se da masaje al fondo, y despuØs se le toma entre las dos
manos, una en el fondo y la otra por arriba de la snfisis, para aplicar la
compresin con ambas manos. La hemorragia por desgarres de la vagina o el perineo
puede cohibirse con un apsito a presin hecho de varias servilletas, o papel
sanitario. Pida a la mujer que cruce las piernas para ejercer una presin
constante.
AdemÆs de que el bebØ debe estar caliente y seco, necesita tener una oportunidad
para succionar leche en los primero 30 minutos de vida. DespuØs dormirÆ unas dos
horas, y en este lapso no reaccionarÆ fÆcilmente a los estmulos. Los rganos y
aparatos del neonato estÆn en fase de adaptacin a la vida extrauterina, y por
tal motivo hay que reducir al mnimo cualquier tensin adicional (por ejemplo, el
128
bebØ no necesita un baæo). En la muæeca o el tobillo del pequeæo puede fijarse un
fragmento de cinta con el nombre de la madre o un trozo desgarrado de su ropa (de
preferencia alguna etiqueta caracterstica) en caso de separar a uno del otro.
La mujer que ha dado a luz pasa por un periodo de correccin rÆpido de los
cambios anatmicos y funcionales del embarazo (no hay que olvidar que el
nacimiento de un niæo es un proceso normal del cuerpo). Habra que permitrsele
dormir y evitar que se prive de ingerir caloras y lquidos. La mujer que ha
tenido un parto normal puede cuidar de s misma y de su hijo con una supervisin
mnima. Tal vez necesite auxilio para caminar inmediatamente despuØs del parto,
pero pronto lo harÆ sin ninguna dificultad.
129
La embarazada que no estÆ en trabajo de parto a menudo acude a un sanatorio o a
una unidad de auxilio mØdico en busca de sosiego o para que le brinden ayuda. Es
importante tranquilizarla respecto al estado del producto y regresarla a su hogar
con sus familiares, serÆ oportuno ese momento para recomendarle que evite
multitudes, niæos enfermos y peligros ambientales, como sustancias txicas y
radiacin. TambiØn puede sugerrsele la prÆctica de algunas tareas que se
encuentren dentro de sus capacidades fsicas, lo que implica la exclusin de
levantar objetos pesados; esfuerzo agotante o exponerse a contraer infecciones, o
entrar en contacto con sustancias txicas o radioactivas.
130
del embarazo (despuØs de la vigØsina semana) se observa aproximadamente en 3%, de
los embarazas. El sntoma es anormal y va acompaæado de un mayor riesgo para la
madre y al feto. El sangrado vaginal puede provenir de la mujer o del feto, pero
con mayor frecuencia depende de anormalidad placentaria o de una lesin en el
conducto de la reproduccin. La tabla 6-6 compara los datos que surgen en los dos
problemas placentarios mÆs comunes: 1) placenta previa 2) separacin prematura de
la placenta (abruptico placenta).
Parto pretØrmino
El parto prematuro puede definirse como las contraccines uterinas regulares con
dilatacin cervical progresiva despuØs de la vigØsima semana de gestacin y antes
de la trigesimosØptima. En un refugio de urgencia los mØtodos para detener el
parto seran puramente prÆcticos, porque no se cuenta con los medicamentos
adecuados. Cabe intentar cinco medidas prÆcticas para detener el parto
pretØrmino:
131
enfermera en una emergencia es intentar la expulsin lenta y controlada de la
cabeza para disminuir el riesgo de un traumatismo.
DespuØs de lo anterior, haga una cunita, para ello puede utilizar dos cajas de
cartn una detro de la otra. Recubra la caja interior con mantas y coloque
botellones de agua caliente entre una y otra cajas para generar calor. TambiØn
puede emplear un cajn de escritorio u otro receptÆculo semejante en el que quepa
el bebØ y entre mÆs pequeæa sea, mejor conservara Øste el calor. Es importante
manipular al pequeæolo menos posible.
Los bebØs pretØrmino tienen dificultad para conservar sus niveles de glucemia.
Con un gotero puede administrÆrsele agua azucarada, (una cucharada de azœcar por
2 litros de agua). En lugar de azœcar sirven la melaza o la miel. Si el bebØ estÆ
en capacidad de succionar el seno se le deberÆ instar a que lo haga. Esta
alimentacin puede ser complementaria al agua azucarada.
En una emergencia quizÆ no resulte fÆcil mantener una nutricin adecuada, pero
deben hacerse todos los esfuerzos para que la embarazada hipertensa reciba una
dieta calrica adecuada, especialmente en protenas. Las protenas plasmÆticas
modifican el movimiento de lquidos intravasculares y extravasculares, de tal
forma que son œtiles para que el organismo elimine el exceso de agua. TambiØn
debe mantenrse el consumo normal de cloruro de sodio, pues es un elemento
esencial importante en el equilibrio del agua y de los electrlitos. Sin embargo,
el consumo excesivo de cloruro de sodio contribuye a una mayor retencin de agua,
lo cual puede empeorar un problema de hipertensin.
Las embarazadas hipertensas (con edema facial manifiesto) deben ser vigiladas de
forma constante por si presentan signos de preeclampsia grave. Los sntomas de
peligro que pueden identificarse fÆcilmente en un refugio de emergencia
incluyen: 25
132
Una vez mÆs, la disminucin de los estmulos ambientales es la mejor forma de
tratar la hipertensin hasta que la mujer pueda ser enviada a un Ærea de segunda
prioridad. Si ella comienza a tener convulsiones habrÆ que hacer preparativos
para auxiliar en un parto rÆpido, espontÆneo o precipitado.
El parto disfuncional es todo aquel que no cumple con algunos de los criterios
cronolgicos en cualquiera de sus fases. Para la enfermera que no estÆ
especializada en obstetricia, los criterios que pueden utilizarse para valorar el
bienestar de la madre y el feto durante el proceso de trabajo de parto incluyen:
133
la acompaæe en ese lapso.
En los casos en que el bebØ nace muerto debe permitirse a los familiares que
desahoguen su pena en la forma que ellos prefieran. Ver al pequeæo, sostenerlo,
besarlo, tomarle fotografas y despedirse de Øl, se han descrito como actitudes
necesarias para que los padres expresen su afliccin.
Los signos manifiestos de la muerte del feto son el cese de movimientos por mÆs
de 24 horas, y la desaparicin de los ruidos cardiacos. Sin datos radiolgicos o
ultrasonogrÆficos es difcil diagnosticar el bito con certeza; sin embargo, es
razonable depender de la falta de movimientos y de los latidos, si no hay otros
medios para determinar lo ocurrido. Algunas veces el parto comienza normalmente y
nace el feto muerto sin causar efectos adversos a la parturienta. Sin embargo, el
parto quizÆ no comience espontÆneamente, durante semanas o das despuØs del bito
fetal. La retencin de un cuerpecito muerto conlleva riesgos, uno de ellos es la
aparicin de coagulacin intravascular diseminada, cuyo peligro aumenta si la
madre ha tenido en el œtero al feto muerto de dos a seis semanas. La sepsis y las
coagulopatas en la madre tambiØn son problemas preocupantes conforme aumenta el
lapso entre la muerte fetal y el comienzo del parto.
Tarea de la enfermera
QuØ debe hacerse en una emergencia, dondequiera que Østa ocurra, es parte
importante del papel de la enfermera. La experiencia obstØtrica no se incluye en
la instruccin bÆsica de enfermera, pero una regla no escrita es que en una
26
situacin de urgencia la enfermera debe saber quØ hacer. Se supone que la
enfermera en una situacin de emergencia y de desastre debe asumir papeles que
van mÆs alla de sus actividades profesionales diarias, y a menudo mÆs allÆ de la
preparacin que recibi en su programa bÆsico de enseæanza. En caso de no contar
con la direccin del mØdico, se espera tambiØn que asuma las responsabilidades de
atender a diversas vctimas, as como el mando de la situacin y que dirija las
actividades de los auxiliares menos preparados.
La enfermera que algun da tiene que afrontar un desastre debe estar preparada
para salir avante en tal eventualidad, es decir, hacer una revisin de los
recursos personales con los que cuenta. Debe prepararse para atender partos de
urgencia, revisar peridicamente los mecanismos del trabajo de parto, las fases
del mismo, y los signos de comportamiento del nacimiento inminente. Algunos
autores han publicado textos muy œtiles que muestran paso a paso las maniobras
por seguir durante un nacimiento, los cuales pueden obtenerse fÆcilmente en
libreras, junto con una coleccin de obras referentes a los cuidados de la
24
salud, o pedirse prestadas en alguna biblioteca. Las enfermeras tambiØn deben
conocer en detalle los recursos con que cuenta la comunidad y su programa contra
desastres.
Por supuesto, siempre serÆ responsable de las acciones que se esperan de una
persona razonable y prudente con sus conocimientos y experiencia. Es necesario
hacer todos los esfuerzos para buscar la consulta y la asistencia mØdica, tan
pronto sea posible. Hay que llevar un registro de las observaciones y actividades
realizadas. La informacin mnima concerniente a un nacimiento debe incluir
fecha, hora, sexo, nombre de los padres, complicaciones y la persona que atendi
el parto.
134
La enfermera ante un nacimiento de urgencia, debe recordar que el bebe por lo
general nace sin ayuda. Si existen dudas respecto a lo que debe hacerse es mejor
no hacer nada. La frase "en primer tØrmino no daæar" siempre serÆ una gua
adecuada. Las medidas orientadas a proporcionarle comodidad y el auxilio corporal
ayudan a la madre a superar la experiencia del parto, pero las principales
contribuciones son la tranquilidad y el apoyo moral que le brinde la enfermera.
Referencias
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4. Red Cross CPR Module: Respiratory and Circulatory Emergencies. Washington, DC,
American Red Cross, 1980.
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Century-Crofts, 1980.
8. Jensen MD, Benson RC, Babcock IM: Maternity Care: The Nurse and the Family. St
Louis, The CV Mosby Co., 1977, p. 132.
9. Cugell DW, Frank NR, Gaensler EA, et al: "Pulmonary function in pregnancy: I.
Serial observations in normal women". Am Rev Tuberculosis 1953;67:568-592.
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the Pregnant Patient. Boston, Little Brown & Co., 1983, pp. 99-104.
13. Wolf PS: "Cardiovascular disorders", in Abrams RS, Wexler P (eds): Medical
Care of the Pregnant Patient. Boston, Little Brown & Co., 1983, pp. 183-199.
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15. Rosen P, Baker FJ II, Braen GR, et al (eds): Emergency Medicine: Concepts and
Clinical Practice, St Louis, The CV Mosby Co., 1983.
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Gynecol Surv 1974;29;683-699.
135
18. Weber CE: "Post mortem cesarean section: Review of the literature and case
reports ". Am J Obstet Gynecol. 1977, 129;479.
19. Fort AT: "Management of the injured gravida". Contemp OB/CYN 1978;3; 41-46.
20. Green JM: "Emergency care of the obstetric patient". Nurs Outlook 1958;
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21. White GJ: Emergency Childbirth: A Manual. Franklin Park, Ill, Police Training
Foundation, 1958.
23. Jennings B: "Emergency delivery: How to attend to one safely". MCN, May/June
1979, pp. 148-153.
25. Taber BZ: Manual of Gynecologic and Obstetric Emergencies, 2nd Ed.
Philadelphia, WB Saunders Co., 1984, p. 219.
26. Butnarescu GF, Tillotson DM: Maternity Nursing: Theory to Practice. New York,
John Wiley & Sons Inc., 1983.
Lecturas sugeridas
Buchsbaum HJ: "Traumatic injury in pregnancy, in Barber HRK, Graber EA: Surgical
Disease in Pregnancy. Philadelphia, WB Saunders Co., 1974, pp 184-203.
Crosby WM: "Automotive trauma and the pregnant patient". Contemp OB/CYN 1976;8:
115-119.
Stafford PL: "Protection of the pregnant woman in the emergency department". JEN
1981;7:97- 102.
136
accidental, es decir, el tipo de accidentes que ocasionan algunas vctimas, cuyas
lesiones se complican por la presencia de un bajo nivel de radiacin? ¿QuØ clase
de cuidados requieren? y, ¿QuØ preparacin se necesita para proporcionar el
tratamiento apropiado en este nivel de emergencia radiolgica?
Aspectos generales
Una alumna de primaria que viva en 1979, cerca de la isla de las Tres Millas,
(sitio en donde ocurri una fuga de radiacin de una planta atmica en 1979)
2
defini a la radiacin como "algo en el aire que podra matarme". Su definicin
pudiera ser correcta, sin embargo, es la definicin de un niæo, y necesita
ampliarse para el uso de los adultos y los encargados de la asistencia mØdica.
Radiacin nuclear
137
La partcula alfa es la mÆs grande de las cuatro, aunque tambiØn es muy pequeæa.
Estas partculas que viajan algunos centmetros en el aire, son detenidas por una
hoja de papel o por el tejido cutÆneo sin lesionarlo, excepto cuando una
sustancia que emite partculas alfa permanece por largo tiempo en contacto
directo con los tejidos al descubierto; en este caso la radiacin puede causar un
daæo considerable o incluso provocar una enfermedad funcional.
Los rayos gama, semejantes a los rayos X, son ondas muy penetrantes e invisibles
de energa similares a la luz y a las ondas de radio. Viajan cientos de metros en
el aire y son detenidas por una capa gruesa de plomo o de concreto. La exposicin
a los rayos gama puede ocasionar daæos graves.
Fuentes de radiacin
Con el creciente desarrollo de la tecnologa, los humanos han encontrado una gran
variedad de usos a la radiacin, los cuales se suman a nuestra exposicin diaria.
Las partculas emisoras de rayos alfa se utilizan en algunos detectores de humo y
en las carÆtulas de relojes de pulso, de pared y otros instrumentos luminosos.
Las partculas beta se emplean en medidores industriales para determinar el
espesor de los materiales producidos, como medida de control de calidad, para el
tratamiento mØdico de algunos tumores o lesiones de la piel, y en muchos estudios
cientficos. Los rayos gama tambiØn se aplican en la industria para control de
calidad, en los aeropuertos para inspecciones de seguridad y en la profesin
mØdica para estudios de diagnstico y el tratamiento de diversos procesos de
4
enfermedades seleccionadas.
138
No genØticas GenØticas
Dosis y rapidez de la exposicin a la radiacin Edad de la persona
Tipo de radiacin Porciones irradiadas del
cuerpo
Tejido expuesto Extensin irradiada del
cuerpo
Tipo de radioactividad Variaciones biolgicas
Radiacin
interna/externa
Efectos de la lesin por radiacin
Los factores biolgicos que afectan la sensibilidad en las lesines por radiacin
incluyen la edad de la persona expuesta. La sensibilidad es mayor si los rganos
estÆn en etapa de desarrollo, de manera que la radiacin daæa mÆs fÆcilmente las
cØlulas en fases de diferenciacin y a las que estÆn experimentando divisiones
rÆpidas. Por esa razn un adulto es mÆs resistente a los efectos de la radiacin
que un niæo de corta edad o un lactante.
Cuando se irradia la porcin superior del abdomen los efectos tienden a ser mÆs
severos que si se expone cualquier parte del cuerpo de tamaæo similar a la misma
dosis y durante el mismo periodo. Esta diferencia se debe a la presencia de
rganos vitales en la mitad superior del abdmen. La radiacin de una porcin
pequeæa de la superficie corporal tiene un efecto general mucho menor que si se
aplica una dosis igual a todo el cuerpo. La porcin no radiada puede contribuir
al restablecimiento de la afectada. Aunque es posible determinar la dosis
promedio de radiacin que produce algunos efectos, resulta imposible anticipar
4
las respuestas individuales respecto a dicho promedio.
139
Fuente: NATO Handbook on the Medical Aspects of Nuclear, Biological and Chemical
Defensive Operations, AMedP-6. Brussels, Military Agency for Standardization
(MAS), August 1973, p. 5-8.
Medicin de la radiacin
Para concordar con los tØrminos que se utilizan en otros campos de la ciencia las
definiciones de las unidades de radiacin estÆn pasando por un cambio. El cambio
en cuestin ha sido introducido poco a poco en los Estados Unidos y en otros
pases. La tabla 7-4 define los tØrminos empleados para medir la radiacin.
Los genetistas han calculado que la dosis promedio anual de radiacin para las
4
personas que viven en los Estados Unidos es de 200 millirems por aæo. Dicho
promedio no implica de ninguna manera un nivel de dosis peligroso. El CNPR hace
recomendaciones especificas para el trabajador dedicado a ocupaciones riesgosas;
5
el socorrista, y al individuo que desempeæa trabajos no peligrosos. Sin embargo,
es necesario realizar todos los esfuerzos para que el nivel de exposicin se
mantenga lo mÆs bajo que pueda lograrse (ALARA).
Unidad Definicin
milirem (mrem) Medida bÆsica de radiacin para dosis
equivalentes.
Un rem es igual a 1000 mrem
rad-unidad IS = Gray (Gy) Dosis de radiacin absorbida. Medida de la
energa impartida a la materia por partculas
ionizantes, por unidad de masa del material
radiado en el sitio de interØs
rem-unidad IS = Sievert (Sv) Roentgen-equivalentes-hombre. La unidad o
dosis
de cualquier radiacin ionizante que produce
el mismo efecto biolgico que una unidad de la
dosis absorbida de rayos X comœn y corrientes
roentgen (R) (no se utiliza como unidad de exposicin a los rayos gama o X
unidad) IS
Fuente: Bomberger AS. Dannewfelser BA: Radiation and Health: Principies and
Practice in Therapy and Disaster Preparedness. Rockville, Md, Aspen Systems
Corp, 1984; Saenger EL (course director; Radiation Accident Preparedness,
Washington, DC, Edison Electric Institute, 1981.
140
Tipos de exposicin
Las personas que presentan contaminacin externa complicada con una herida
constituyen un peligro ambiental. Hay que tener cuidado de que no se contaminen
los miembros del personal, otros pacientes o el medio. La herida y las
superficies vecinas deben limpiarse por separado y ocluirse despuØs de la
limpieza. Si la vctima presenta tejido sucio aplastado puede practicÆrsele
desprendimiento hœmedo preliminar despuØs de lavar la herida.
El curso clnico del sndrome por radiacin despuØs de una exposicin importante
de radiacin penetrante de todo el cuerpo, se caracteriza por cuatro fases
sucesivas:
1. prdromo transitorio
2. fase latente
3. fase principal
4 restablecimiento
141
La primera fase que es la de prdromo transitorio, surge en cuestin de horas
despuØs de la exposicin y dura mÆs de 48 horas. En ella pueden detectarse los
sntomas siguientes: anorexia, fatiga, fiebre, nÆuseas, transpiracin,
insuficiencia respiratoria y vmitos.
Dsis (lmites)
Fase de la 0--100 rads -100-800 rads (limites letales bajos MÆs de 800 rads (lmites
respuesta (limites supraletales)
subclnicos)
100-200 rads -200-600 rads 600-800 rads 800-3000 rads
Respuesta inicial
Incidencias 0-5% 5-50% 50-100% 75-100% 100%
de nÆuseas y
vmitos
Tiempo de - 3-6 hr - 2-4 hr - 1-2 hr < 1 hr
asalto
Duracin < 24 hr < 24 hr < 48 hr < 48 hr
Eficacia para 100% < 80% puede ejecutar puede realizar incapacidad
combatir las labores de slo labores progresiva despuØs
rutina; durante simples de de una fase
6-20 horas no rutina; labores temprana de
puede llevar a de simples de capacidad para
cabo combate rutina; ejecutar una
sostenido ni incapacidad reaccin heroica
actividades notable en la intermitente
similares porcin superior
de los limites;
dura mÆs de 24
horas.
similare
Fase latente
Duracin mÆs de 2 7-15 das de ninguno a 7 ninguno a 2 das
semanas aproximadamente das aproximadamente
aproximadamente
Respuesta secundaria
Signos y ninguno leucopenia leucopenia intensa; pœrpura; diarrea; fiebre
sntomas moderada hemorragia; infeccin; perturbaciones; en
depilacin despuØs de 300 rads y el balance de
dsis mayores electrlitos
Momento del 2 semanas de varios das a 2 semanas 2 a 3 das
inicio mÆs
142
despuØs de la
exposicin
Periodo ninguno 4 a 6 semanas 5 a 14 das
critico
despuØs de la
exposicin
rganos y ninguno sistema hematopoyØtico vas
sistemas que gastrointestinales
la
desencadenan
Hospitalizacin
Porcentaje ninguno < 10% hasta 90% 100% 100%
Duracin 45-60 das 60-90 das 90-120 das 2 semanas
Incidencia de ninguna ninguna 0-80% 80-100% 90-100%
muerte
Tiempo 3 semanas a 2 meses 1-2 semanas
promedio de
la muerte
Terapia ninguna revisin transfusin de sangre, conservacin del
hematolgica antibiticos, reposo balance de
peridica electrlitos
Fuente: Reimpreso del NATO Handbook on the Medical Aspects of Nuclear, Biological and Chemical Defensive
Operations, AMedP-6. Brussels, Military Agency for Standardization (MAS), August 1973, p. 6-8.
No se conoce medicamento o tratamiento especifico alguno para curar el sndrome
de radiacin; y por ello las vctimas afectadas que han estado expuestas de
cuerpo entero a neutrones o rayos gama reciben tratamiento paliativo para
asegurarles una mayor comodidad. El padecimiento mencionado no es contagioso ni
requiere de precauciones y aislamiento, salvo que la persona tenga heridas
abiertas ya que en estos casos cabe utilizar aislamiento inverso para proteger al
paciente.
En presencia de radiacin hay que reducir al mnimo las labores, hasta que llegue
el grupo de deteccin radiolgica, y clausure inmediatamente el sitio del
accidente. Mas aœn, es necesario retener a todas las personas y sus pertenencias
en el lugar de los hechos para realizar un control radiolgico y cualquier
tratamiento necesario. En una situacin en que exista peligro de muerte para las
vctimas habrÆ de transportarse inmediatamente a Østas mientras se toman
143
precauciones para el manejo seguro de las personas contaminadas. Elabrese un
registro de los pacientes y sus pertenencias en el sitio del accidente.
valorar la situacin
notificar a las autoridades
restringir el Ærea
MÆs aœn, durante todas las fases de seleccin y transportes hay que separar a las
vctimas en dos grupos: contaminados y no contaminados. De modo similar, conviene
utilizar al personal, los vehculos, el equipo y los suministros para uno u otro
grupo.
El manejo en el hospital
144
Clasificacin Gravedad de las lesiones Necesidades de atencin
Critica Lesiones mayores con compromiso Se desconoce la
de funciones corporales magnitud de la
radiacin;
transportacin
inmediata; tratamiento
sin demora
Atencin de primeros auxilios en Se requiere tomar
el sitio de los hechos precauciones para el
manejo de la vctima si
Østas no perturban la
atencin mØdica
Transporte inmediato Se precisa el grado de
radioactividad en la
vctima y se
descontamina cuando su
condicin clnica es
estable
Grave Lesiones mayores y menores, Los mismos cuidados que
compromiso mnimo de las para el enfermo en fase
funciones corporales critica en caso de
conocer el grado de
radiacin
Atencin menor en el sitio de Se toman las
los hechos precauciones como
aplicables en caso de
conocer el grado de
radiacin
Transportacin, generalmente La descontaminacin se
inmediata realiza en la escena de
los hechos por rdenes
del mØdico
No grave Lesiones menores; escaso o nulo Rastreo de radiacin y
daæo de las funciones corporales descontaminacin,
normalmente efectuadas
en el sitio del
accidente
Atencin menor en el lugar de
los hechos
la transportacin puede o no ser
necesaria
Tratamiento No hay lesiones fsicas Rastreo de radiacin y
complementario descontaminacin en el
sitio del accidente.
Por lo general no se necesita Todas las vctimas
atencin en el lugar de los radiadas deben volver
hechos para recibir
tratamiento
complementario
Fuente: Reimpreso de Bomberger AS, Dannenfelser BA: Radiation and Health:
Principies and Practice in Therapy and Disaster Preparedness. Rockville, Md,
Aspen Systems Corp, 1984, p 225.
Es posible alcanzar de 90 a 95% de descontaminacin al quitar la ropa de las
vctimas. Dicha ropa debe ser colocada en bolsas marcadas y remitida a una
seccin alejada del Ærea contaminada, para que mÆs tarde personal calificado
disponga de ella. La descontaminacin restante se realiza lavando al paciente.
Consœltese el recuadro 7-2 correspondiente al resumen de las actividades
necesarias.
145
Cuando practique una revisin de monitoreo radiolgico, en primer lugar, despeje
a la vctima de sus ropas y sistemÆticamente efectœe el monitoreo con un contador
Geiger. De haber una herida abierta, debe limpiarse perfectamente el Ærea y
volver a monitorearla para determinar si hay presencia de radiacin en la herida.
Cuando monitoreo a una persona sin lesiones, pdale que permanezca de pie con las
piernas separadas y los brazos extendidos. Comience desplazando el detector del
contador Geiger sobre la cabeza, la porcin superior del tronco, los brazos, la
porcin inferior del tronco y las piernas. Pida a la persona que se vuelva y
repita el procedimiento por la espalda. Sin embargo, hay que tener cuidado de que
el extremo del detector no toque las superficies potencialmente contaminadas.
Pueden utilizarse tØcnicas especiales de monitoreo en las zonas pilosas y
orificios corporales. DespuØs de tratar a la totalidad de los afectados, se
repite el mismo procedimiento para todo el personal asignado al Ærea contaminada.
Una vez que se ha creado el plan mencionado, debe utilizarse para capacitar al
personal, y tambiØn es necesario corroborar su eficacia por medio de simulacros
que incluyen supuestas "vctimas contaminadas". Para que dicho plan rinda buenos
resultados es indispensable capacitar al personal del departamento de emergencias
y de auxilio, as como a todas aquellas personas que intervienen en la respuesta
al desastre.
146
personal, los recipientes y el equipo mØdico.
Asle todos los aparatos y utilice las tØcnicas de aislamiento,
segœn convengan para contener la contaminacin dentro de las Æreas
designadas.
Asigne a miembros especficos del personal solamente a cada
espacio designado.
1. Informacin general
147
II. Tipos de vctimas de radiacin
III. Contaminacin externa complicada con una muestra de las formas por utilizar
VI. Copia del procedimiento local de operacin estÆndar, como parte de un pro
grama de urgencia contra radiaciones de la localidad.
El establecimiento de un Ærea dentro del departamento de urgencias o junto a Øste
no tiene que ser una tarea abrumadora ni costosa. Entre las Æreas que pueden
funcionar adecuadamente como zonas de seleccin de vctimas por radiacin estÆn;
el departamento de hidroterapia, el depsito de cadÆveres o cualquier combinacin
de cubculos o pasillos. Es esencial que exista acceso directo a dicha zona desde
el exterior, para as proteger el entorno del hospital. Tampoco se requiere que
sus paredes estØn revestidas de plomo. Sin embargo, es conveniente escoger un
Ærea que tenga paredes pintadas y piso de linleum o de azulejo, para despuØs
facilitar su descontaminacin, TambiØn debe contarse, de preferencia, con un
sistema de aire acondicionado que opere aislado de los demÆs; no obstante, es
posible colocar filtros normales para aire acondicionado o limpieza, en los
6
orificios de salida de la zona escogida para la seleccin.
Uso Suministros*
Atencin del paciente
148
Ropa blanca (desechable de ser posible): toallas, sÆbanas,
paæo para lavarse la cara o el cuepo, batas, repones,
zapatillas, mantas etc. Equipo y material de limpieza:
jabn o el agente limpiador recomendado; mecanismo para la
conexin con un suministro de agua (de preferencia
regadera), bacines, soluciones isotnicas, jeringas de
irrigacin, cepillos con cerdas suaves
Material para colocacin de apsitos y desbridamiento de
heridas: equipos para sutura, tijeras. pinzas, cojincillos
de gasa, torundas, cubiertas de plÆstico
Diversos artculos para atencin mØdica
AnÆlisis de muestras Material para la obtencin de muestras: etiquetas,
de radiacin recipientes, requisiciones
Recipiente para cuerpos extraæos altamente radioactivos
(de plomo con paredes de una pulgada de espesor, 6
pulgadas de alto y 4 pulgadas de diÆmetro.)
Grandes depsitos de basura hechos de plÆstico con
revestimiento de plÆstico (pueden utilizarse para los
materiales contaminados) Uso Copia de los procedimientos
de muestreo Material para limpiar la piel (una pieza de
papel filtro ordinario de una pulgada de diÆmetro)
Diversos recipientes de plÆstico pequeæos y grandes, papel
o frascos de cristal para reunir cabello, uæas, tejidos,
pequeæos cuerpos extraæos (suciedad, basura y otras),
exudados de heridas, vmito, orina, muestras de heces,
etc.
Aplicadores con punta de algodn (para obtener muestras de
lquido de heridas, fosas nasales y boca)
Proteccin ambiental PlÆstico o papel para cubrir el piso
Cinta selladora
Seæales: radiacin, precaucin, Ærea limpia, Ærea sucia
(contaminada)
Barreras para aislar zonas
Bolsas de papel y de plÆstico de diversos tamaæos
Deteccin de radiacin Instrumentos de rastreo, contadores o dosmetros
Proteccin para el Gorros Mascarillas de ciruga
personal Batas
"Botas" o recubrimientos para calzado
Trajes para limpiar y fregar
Delantales de plÆstico
Guantes de plÆstico, caucho
Aspectos diversos Artculos para escritura y papel
Formas especficas para casos de radiacin Lamparillas
intermitentes (para revisin neurolgica)
Tablillas con sujetador de papel
Copia del procedimiento de descontaminacin Etiquetas y
seæales
Nota:* Los artculos para la atencin de la vctima deben separarse o eliminarse
del carrito, a la zona limpia antes de llegar los pacientes.
Esta Ærea debe tener acceso directo desde el exterior para recibir a las vctimas
de radiacin y as eliminar la posibilidad de contaminar a todo el medio del
hospital. Las personas radiadas son internadas directamente al Ærea de
tratamiento "sucio" o contaminados, en donde se les proporcionarÆ atencin mØdica
inmediata a aquellas que se encuentran en peligro de muerte. Una vez que su
estado mØdico es estable, se les efectœa un monitoreo en el Ærea de
descontaminacin para que se les realice una limpieza. Esta zona cuenta con las
instalaciones de agua y regaderas portÆtiles necesarias en caso de estar
disponibles. Una tina portÆtil y ligera puede unirse a una camilla comœn y
corriente, lo cual representa un mØtodo conveniente, porque para limpiar a una
vctima no ambulatoria, al mismo tiempo permite recolectar el agua sucia que
149
contiene material radioactivo. Conviene modificar cuando menos una camilla para
7
utilizarse de esta manera en el procedimiento de descontaminacin.
Resumen
Referencias
2. Lesher DC, Bomberger AS: Experience at Three Mile Island. Am J Nurs 1979;79:
1402- 1408.
4. Bomberger AS, Dannenfelser BA: Radiation and Healt: Prncipes and Practice in
Therapy and Disasters Preparedness. Rockville, MD, Aspen Systems Corp, 1984.
6. Galvin MJ Jr: Hospital makes itself center for treatment of radiation victims.
Hospitals, May 1, 1979, pp. 37-40.
150
Lecturas recomendadas
Bred DL: Nuclear tests hospital’s disaster plans. Hospitals, May 1, 1979, pp.
33-36.
Cunningham AM: Is there a seismograph for stress? Psychology Today, October 1982,
pp. 47-52.
Garman AAW, Lesher DC, Bomberger AS: Radiation accidents, in Lewis SM, Collier IC
(eds): Medical-Surgical Nursing: Assessment and Management of Clinical Problemas.
New York, McGraw-Hill Book Co., 1983, pp. 1667-1677.
Miller, KL, DeMuth WE Jr: Handing radiation emergencias: No need to fear. JEN,
May/June 1983, pp&. 141-144.
Operational Radiation Safety Program, NCRP report no. 59, Bethesda, Md, National
Council on Radiation Protection and Measurement, December 1978.
Richter LL, Berk HW, Teates CD, et al: A systems approach to the management of
radiation accidents. Ann Emerg Med 1980;9:303-309.
Vinsel DB: Hospitals must plan for nuclear accidents. Hospitals, August 16, 1980,
pp. 113- 121.
Las catÆstrofes pueden ser de origen natural o provocadas por un error humano,
una perturbacin civil, las guerras o un ataque atmico. Entre los ejemplos de
los desastres naturales, estÆn huracanes, inundaciones, sequas, incendios,
accidentes de transporte u otras situaciones que ocasionan el sufrimiento humano
al grado de que las vctimas no pueden afrontar eficazmente la situacin sin
ayuda externa. Desastre puede definirse como "la situacin que provoca el
sufrimiento humano o crea necesidades que las vctimas no pueden aliviar sin
1
asistencia externa".
151
cuando ya no pueden satisfacerse las necesidades bÆsicas debido a la sobrecarga
del sistema. El sistema puede ser tan pequeæo, como un autosistema individual o
tan global que puede alcanzar niveles comunitarios, nacionales o internacionales.
Este capitulo estÆ enfocado hacia una situacin de tensin colectiva que surge
cuando se combinan las reacciones de alarma individuales con los cambios en el
medio social.
Los desastres mayores producen efectos en las respuestas tanto fsica como
2
psicolgica. Logue y col. resumieron los resultados de 32 estudios de desastres
de gran alcance que aparecen en la bibliografa de 1943 a 1980. Se incluyeron
desde el incendio del club Cocoanut Grove en Boston, Massachussetts, en 1942,
hasta la tormenta tropical Agnes (InØs) y las inundaciones resultantes en Valle
Wyoming, Pennsylvania, en 1972. En todos los estudios revisados se detectaron
diversos efectos en la salud:
El desastre
152
de la destruccin etc.)
Si es posible responsabilizar a Experiencia previa que requiere de
una persona u organizacin capacidad para afrontar un hecho
Estado de salud
Percepcin de la situacin
Posibilidad de intervencin en la
crisis
El grado de alerta es otro factor relevante que modifica la respuesta psicolgica
ante el desastre. Este factor normalmente guarda relacin directa con el tipo o
la naturaleza de la calamidad. Por ejemplo, es posible predecir la llegada de
huracanes por medio del estado general del tiempo, la observacin directa, el
rastreo de las tormentas por radar meteorolgico y otros mØtodos pues gracias a
estos medios, las personas y comunidades pueden recibir la alerta con suficiente
anticipacin de horas o das. En contraste los terremotos sacuden repentinamente
y normalmente no presentan seæales de alerta, e incluso los terremotos residuales
aunque pueden esperarse no pueden anticiparse con exactitud.
Variables mediadores
Los desastres son importantes para cada individuo en la medida en que afectan sus
vidas. Por ejemplo, la persona que no percibe la gravedad de una situacin tal,
posiblemente tenga una reaccin psicolgica menos intensa que aquella que capta
la situacin como catastrfica. Sin embargo, la percepcin suele cambiar a medida
que la vctima comienza a sentir la realidad de los hechos. La mente humana es
capaz de recibir percepciones tan desastrosas como la muerte en si pueda
afrontarlas en un momento dado.
Demi y Miles 3 dividieron los factores que influyen en las reacciones de una
persona a una calamidad, como situacionales y personales. Los situacionales se
refieren al grado de alerta previa, la naturaleza y la gravedad del desastre, la
proximidad fsica y los sistemas de apoyo y auxilio. Las reacciones a un desastre
seran mayores en las siguientes circunstancias: cuando ha habido una mnima
153
advertencia o nula; si el desastre es provocado por el hombre y no es un acto
divino; si la magnitud de muertes, lesin y destruccin es grande; si la vctima
se encuentra demasiado cerca de la zona del desastre y los sistemas de auxilio y
apoyo disponibles estÆn muy limitados. Entre los ejemplos de vctimas que podran
colocarse dentro de estos criterios estÆn los supervivientes de Hiroshima.
Etapas de un desastre
Las etapas del desastre seæaladas en todo el libro estÆn claramente definidas en
el capitulo 1: preparacin previa a la calamidad, etapa de alerta, impacto,
emergencia y recuperacin. En la tabla 1-2 estÆ descrita cada etapa de acuerdo a
las actividades que surgen durante Østa. Conviene consultar dicha tabla, pues los
aspectos psicolgicos de una de ellas se describen en los apartados siguientes de
este capitulo.
Recuerde que algunas veces las etapas se superponen, o en otras ocasiones puede
no presentarse una de ellas, como la de alerta previa. En los comentarios
siguientes, referentes a las reacciones psicolgicas y posibles estrategias de
intervencin, algunas de las etapas se superponen segœn la aplicacin de los
principios generales de enfermera psiquiÆtrica. Los principios tratan de ser mÆs
generales que todos los incluidos, puesto que se orientan a tØcnicas de
valoracin e intervencin adecuadas para todas las enfermeras (sea cual sea su
especialidad) que se encuentran en una situacin de desastre o acuden a ella.
154
comunidad cercana a una presa o ro importante puede efectuarlos simulando una
inundacin, y as sucesivamente (vØanse los captulos 12 y 14 para la
planificacin y prÆctica de estas actividades).
Impacto y emergencia
155
Los instintos de supervivencia aparecen fundamentalmente en las etapas de impacto
y de emergencia en un desastre; el salvar nuestra propia vida y la de los seres
queridos adquiere la mÆxima importancia. La investigacin realizada por el mØdico
5
canadiense J. S. Tyhurst indica que 12 a 25% de las vctimas se encuentran
tensas y excitadas, aunque pueden actuar eficazmente, y a menudo estÆn demasiado
ocupadas como para preocuparse. Por otro lado, 75% estÆn pasmadas, asombradas y
6
abrumadas. La reaccin anterior se conoce como "sndrome de desastre" : falta de
emociones, inhibicin de la actividad, docilidad, indecisin, falta de
sensibilidad, conducta automÆtica y manifestaciones fisiolgicas de temor. El
porcentaje restante (0 a 12%) presenta un comportamiento totalmente inapropiado,
ansiedad, reacciones histØricas y psicsis. importante destacar que estas œltimas
reacciones son raras, a pesar de que la creencia popular, y los medios de
comunicacin indican lo contrario.
Las cifras muestran que gran parte de las reacciones inmediatas a un desastre
estÆn acompaæadas de algœn signo de perturbacin emocional. Casi todas estas
respuestas son transitorias y las vctimas se restablecen espontÆneamente con las
medidas de apoyo. La flexibilidad es la mejor regla emprica en este lapso en que
las reacciones son transitorias y cambiantes.
Cuando estas medidas de apoyo tan simples no son œtiles o cuando la persona es
vctima de algœn daæo fsico y psicolgico que la coloca dentro de un sistema de
tratamiento, habrÆ que hacer una intervencin rÆpida, por medio de una valoracin
de la situacin, lo mÆs exacta posible. Es importante hacer un interrogatorio
rÆpido para identificar a la persona, conocer los datos generales de su familia y
saber lo que ocurri. El recuadro 8-1 aporta un formato sencillo para
156
documentacin y valoracin.
Fecha _________Hora___________
Localizacin (refugio, instalacin, etc.)__________
Nombre__________________________________
Apellidos Nombre de Pila
Permanente
Direccin________________Temporal__________________
Calle Ciudad Barrio Municipio
Sexo__________Edad________Fecha de Nacimiento_______Nivel de
Estudios_________
Estado Civil _____________Ocupacin____________Pariente mÆs
Cercano____________
Direccin____________
Problema o situacin motivo de la valoracin: (Incluir las
propias palabras de la vctima con las que describa su
percepcin de la situacin)
Descripcin de las pØrdidas (propiedades, familia u otras)
PØrdidas concomitantes (ocurridas en los œltimos doce meses)
Salud general antes del desastre (incluya enfermedades o
trastornos espØcificos)
Medicamentos actuales (bajo prescripcin mØdica o sin ella)
¿Consumo de
alcohol?________¿Tabaco?_________¿Drogas?_________________
(Seæale la cantidad y frecuencia)
Capacidad para afrontar un hecho ("¿Cmo super las crisis en
apocas pasadas?")
Valoracin: Breve resumen de hallazgos/descripcin del
paciente
Destino
Nombre y Cargo
La enfermera debe evaluar a las vctimas con la mayor rapidez y exactitud
posibles. De ser factible, hay que ubicar a algunas personas para acompaæar a la
vctima, ya que pueden auxiliar brindÆndole apoyo emocional. Es importante
conocer las fuerzas de cada damnificado y canalizarlas hacia una conducta
constructiva que ayude a los demÆs y disminya la ansiedad. La confianza debe ser
directa y hay que evitar expresiones de lÆstima y simpata Haga que las personas
con problemas o lesiones fsicas estØn lo mÆs cmodamente posible aconstÆndolas,
manteniØndolas calientes y proporcionÆndoles alimentos (si no estÆn
contraindicados). ˝nstelos a hablar y desahogar sus sentimientos.
Los factores notables que ayudan a aliviar la angustia durante esta etapa son
semejantes a los de las etapas anteriores. La comunicacin y mando adecuados son
8-1.) La experiencia pasada con crisis y el haber afrontado con Øxito un hecho
previo son œtiles para calmar las tensiones de este periodo. Las creencias
157
culturales y religiosas, junto con el apoyo bÆsico de la familia, fortalecen a
los pacientes. Para muchas personas las reacciones surgidas en esta etapa suelen
ser transitorias, y el restablecimiento es espontÆneo.
Fase de recuperacin
En las etapas previas como las de impacto y emergencia se demostr que gran parte
de la intervencin conveniente puede lograrse con el apoyo de los miembros de la
familia, los voluntarios o los profesionales en los cuidados de la salud sea cual
sea su especialidad. Los trabajadores especializados en salud mental, como
psiquiatras, enfermeras psiquiÆtricas, psiclogos y trabajadoras sociales,
intervienen grandemente en sus papeles de consultores y supervisores se ven
directamente involucrados con las vctimas que muestran las reacciones mÆs graves
y requieren de atencin especializada.
158
Reaccin psicosomÆtica Reaccin de transformacin (parÆlisis Poner cmodas a las
(sntomas fsicos parcial sin causa fsica, incapacidad vctimas Percatarse
provocados por una para utilizar alguna parte del de sus propios
reaccin psicolgica) cuerpo) sentimientos
NÆuseas y vmitos extremos Mostrar interØs en
la vctima como
persona
Tratar de hallar
algœn trabajo
sencillo para
desviar la atencin
de la vctima de
los sntomas y de
la situacin
Evitar la
ridiculizacin o la
culpa; indicar a
las vctimas que no
tienen nada malo y
prestar atencin a
sus sntomas
Reaccin de ansiedad Conversacin rÆpida y continua Instarlo a que se
Presta poca atencin desahoge Asignar
Uso inapropiado del sentido del humor tareas que
Deseo de rebatir cuanto se le dice requieran actividad
Hiperactividad fsica fsica
Supervisar de cerca
Proporcionar
alimentos
calientes, bebidas
o un cigarrillo
Evitar la sedacin,
discutir con las
vctimas o
seæalarles que no
deben sentir lo que
sienten
Reaccin histØrica Intentos de huida a ciegas Llanto o Aislamiento; puede
(poco comœn) gritos incontrolables Deterioro grave ser contagio so en
del juicio y el criterio un grupo
Intentos irracionales por abandonar Trate con
el Ærea Carreras incontrolables y sin amabilidad y
sentido alrededor de la zona empata firmes
Consiga asistencia
en caso necesario
OfrØzcale comidas o
bebidas calientes
De ser posible
evite el uso de
sujecin brutal o
fuerza fsica. No
intente hacer
reaccionar al
paciente (arrojarle
agua, abofe tearlo
u otras medidas).
Evite el uso de
sedantes, excepto
como œltimo
recurso.
159
Durante la etapa de recuperacin, el sistema de la atencin de la salud mental
juega un papel muy importante. Esta etapa continœa por meses despuØs del desastre
y para muchos, quizÆ se prolongue por el resto de su vida. Afloran las tensiones
sociales e individuales mientras se experimenta totalmente la realidad de lo que
signific el desastre en tØrminos de pØrdidas. Como McLeod seæala, "sin auxilio
7
psicolgico las alteraciones emocionales pueden continuar indefinidamente".
En este momento los mecanismos de defensa del yo como rechazo y represin (que
tambiØn prevalecen en las fases previas) son sustituidos por pena, depresin,
ira, culpa, neursis postraumÆticas, enfermedades psicosomÆticas y un incremento
en el nœmero de enfermedades fsicas. Las reacciones en este punto son similares
a las definidas en la psiquiatra como: ansiedad y estados depresivos.
Los supervivientes se sienten agradecidos por estar vivos, pero a menudo sienten
ira y pueden expresarla de forma individual o colectiva. La ira puede estar
dirigida a personas o grupos, por ejemplo, grupos Øtnicos minoritarios, los que
tienen Øxito en los aspectos financieros, lderes cvicos, personas que
suministran atencin o el gobierno. Este tipo de chivo expiatorio sirve para
liberar sentimientos reprimidos, pero tambiØn puede culminar en sentimientos de
culpa.
La pena por los objetos y seres queridos que perdieron es un proceso largo. A
escala masiva puede comenzar con la incineracin y el entierro de un gran nœmero
de vctimas. Este tipo de entierro puede ser traumÆtico para los supervivientes
que no pueden guardar luto hasta que sepan por medio de la identificacin que su
ser o seres queridos realmente estÆn entre los muertos. No es raro que los
familiares se pasen das buscando los cadÆveres de las vctimas entre los
escombros.
160
En el tØrmino de varios das de la inundacin, se puso en marcha un programa
modelo para dar atencin a la salud mental de las vctimas. Se estableci el
proyecto COPE (Counseling Ordinary People in Emergencies) para brindar
7
asesoramiento inmediato a los damnificados.
Niæos
Los principales factores que contribuyen a las reacciones de los niæos ante una
tragedia son su nivel de desarrollo en el momento en que Øste acaece, lo que
perciben de las reacciones de sus familias, y el grado de exposicin directa a la
calamidad. 8 Las reacciones normales incluyen:
Las reacciones pueden ser mÆs graves que las seæaladas en la lista. Los niæos
menores de 12 aæos en la inundacin de Buffalo Creek presentaron reacciones de
ansiedad traumÆtica y crnica, hiperactividad, inmadurez, desviaciones en el
desarrollo de la esfera cognoscitiva, incapacidad para baæarse sin llorar,
enuresis, pesadillas aterradoras, temblor de las manos, tensin, temblor emotivo,
dificultades para concebir el sueæo, sonambulismo y alucinaciones visuales. Los
adolescentes en dicha catÆstrofe especialmente vulnerables a la pØrdida de la
comunidad, y a los efectos psicolgicos del desastre. A menudo escogieron entre
una conducta rebelde previa a la delincuencia o el retraimiento social Sin
embargo, algunos expresaron soluciones creativas para reconstruir el entorno. Los
niæos mayores a menudo acudieron a los debates de juicios legales y entrevistas
psiquiÆticas con gran interØs. Entre sus temas escolares escribieron acerca de
las normas de seguridad y la construccin de presas. Comentaron la posibilidad de
ser enfermeras y abogados en su vida adulta.
161
Los niæos y los adolescentes que han sufrido el desastre en su familia y en sus
comunidades estÆn afectados por las percepciones que tuvieron de las reacciones
de sus padres y otros adultos, las cuales tambiØn son influidas por los procesos
sociales y legales propios de la tragedia. Segœn Newman "la herencia comœn que un
desastre deja a muchos niæos es el sentido modificado de la realidad, mayor
vulnerabilidad a tensiones futuras, y una idea alterada de sus capacidades
interiores, as como una conciencia precoz de la fragmentacin y la
8
profundidad". Muchos tienen un sentido de la esperanza y la creatividad, junto
con limitaciones del desarrollo y algunas alteraciones psicolgicas. Los niæos y
adolescentes de esta categora a menudo necesitan auxilio especial para
reaccionar de manera constructiva a los traumas que sufrieron.
Ancianos
Las calamidades tienen graves consecuencias para los ancianos, pero los
resultados de una investigacin sugieren que ellos afrontan mejor la situacin
8,9
que las personas jvenes. Los aspectos difciles de un desastre para los
ancianos son su falta de recursos, menor capacidad fsica y tiempo limitado para
reponer pØrdidas. Muchos padecen enfermedades crnicas y ello tambiØn puede
representar graves problemas. Por ejemplo, es particularmente importante el
acceso a medicamentos como insulina y analgØsicos. Los cardipatas pueden estar
sometidos a una tensin extraordinaria y es importante vigilarlos muy de cerca.
Los sntomas de aquellas personas con antecedentes psiquiÆtricos pueden ser
exacerbados durante desastres. Algunos pacientes psicticos se vuelven mÆs
racionales, en tanto los que sufren paranoia pueden culparse por el desastre. Las
personas que se encuentran muy agitadas a veces se vuelven mÆs excitados. Los
pacientes con neursis graves pueden comportarse en forma racional, y quienes
10
padecen depresiones profundas quizÆ no muestren ningœn cambio . Sin embargo,
este tipo de reacciones no son distintas en el anciano como en el jven. Las
respuestas de los ancianos respecto de las pØrdidas sufridas en un desastre no
muestran sentimientos excesivos de desorganizacin personal. En estudios
9
efectuados despuØs de un tornado en Nebraska en 1975 y del rompimiento del Teton
11
Dam en 1976, los resultados han sugerido pocos efectos emocionales adversos o
sentimientos de pØrdida, entre los ancianos como entre las vctimas jvenes.
DespuØs del tornado los damnificados jvenes mostraron mÆs cambios en las esferas
interpersonales de la familia, los amigos y los vecinos, as como niveles mÆs
altos de ansiedad y tensin fsica que los ancianos, independientemente de los
daæos sufridos. Los resultados de los estudios mencionados sugieren que el
potencial de los ancianos para afrontar un hecho sobrepas al de sus equivalentes
mÆs jvenes.
162
problema; 2) recopilar los hechos; 3) conjuntar otras soluciones; 4) escoger las
mejores soluciones, y 5) actuar. El anciano necesita participar activamente en
dicho proceso y centrarse en la situacin real y presente.
Edwards estudi las fuentes del estrØs que experimentan las enfermeras durante
10
desastres civiles breves en la Gran Bretaæa. Sus investigaciones revelaron los
siguientes estresores:
163
Los profesionales en asistencia medica deben utilizar tres de los principales
mecanismos de defensa y adaptacin de los humanos: supresin, aceptacin y humor.
La supresin es la exclusin intencional de material, de los pensamientos
conscientes. En este caso es la atmsfera que rodea la amenaza emocional y fsica
de la persona suprimida. La aceptacin es el reconocimiento de que las cosas
ocurren mÆs allÆ del control de cada quiØn. Evita perpetuarse con los "pudo haber
sido y no fue". sentido del humor es la capacidad de rerse de uno mismo y de las
propias vulnerabilidades.
DespuØs de que termin la calamidad, o cuando menos hayan pasado los periodos de
impacto y emergencia, los socorristas necesitan algœn tipo de apoyo al igual que
las vctimas; el cual incluye, tiempo para "desahogar" sus sentimientos respecto
al hecho y su intervencin en Øl. Tal proceso puede hacerse eficazmente en grupos
con compaæeros, y quizÆ con algœn trabajador mentalmente sanos, que tenga
facilidad para dirigir y guiar los comentarios y el proceso de ventilacin del
grupo. La oportunidad para realizar criticas respecto del proceso de auxilio
tambiØn es una necesidad importante del personal despuØs del desastre; tambiØn es
parte vital de la evaluacin y revisin de los programas contra desastres, para
estar preparados eficazmente contra futuros acaecimientos. Es necesario que los
prestadores de servicio cuenten con una terapia de grupo e individual disponible,
que los ayude a superar las perturbaciones psicosociales despuØs de la calamidad.
Hay que aceptar que los socorristas tienen los mismos tipos de reacciones
psicolgicas que las vctimas supervivientes, ademÆs de las intensas
frustraciones relacionadas con su intervencin en las medidas de auxilio. Estos
sentimientos y reacciones deben ser aceptados como algo legtimo, y tratados
abiertamente.
Resumen
164
como apoyo emocional. Las redes de comunicacin eficientes ayudan a aliviar la
presin y a acrecentar la capacidad de toma de decisiones de todas las personas
que intervienen en las actividades de auxilio.
Referencias
1. Disaster Relief Program, ARC 2235. Washington, DC, American National Red
Corss, revisad March 1975, p. 2.
2. Logue JN, Melick ME, Hansen H: Research issues and directions in the
epidemiology of health effects of disasters. Epidemiolog Rev 1981;3:140-162.
7. McLeod B: In the wake of disaster. Psychol Today, Octomber 1984, pp. 54-57.
10. Edwars JG: Psychiatric aspects of civilian disasters Br Med J 1976; 1:944-947
12. Lown B, Chivian E, Muller J, et al: Sounding board: The nuclear-arms race and
the physician. N Engl J Med 1981;304;726-729
13. Burkle F; Coping with stress under conditions of disaster and refugee care.
Milit Med 1983; 148:800-803
Lecturas sugeridas
Hoff LA; People in crisis: Understanding and Helping. Menlo Park, Calif,
Addison-Wesley Publishing Co., 1978
Koegler RR, Hicks SM: The destruction of a medical center by earthquake: Initial
effects on patients and staff. Calif Med, Feb 1972;116:63-67
165
9. Establecimiento y manejo de un albergue*
* Fuente: Adaptado con permiso de Disaster Services Regulations and Procedures:
Disaster Health Services, ARC 3050. Washington, DC, American National Red Cross,
revised February 1976, p 33.
Antecedentes
166
4
independientes". Uno tambiØn a ledo o escuchado hablar de otros tØrminos como
centro de evacuacin, atencin masiva o instalacin para atencin congregada pero
todos son sinnimos de refugio masivo.
167
cuantiosos en el Ærea. Siempre que el gobierno local recomiende o lleve a cabo la
evacuacin de un Ærea en particular, se establecen albergues masivos. Si se les
da la oportunidad la mayora de las personas se responsabilizan de si mismas al
arreglar su estancia con amigos o familiares o en instalaciones comerciales. Si
al albergue designado llegan slo dos o tres familias, puede brindÆrseles refugio
individual en un motel u hotel, lo cual permitirÆ que se cierre el albergue.
Recuerde que los albergues masivos constituyen medios de urgencia y temporales
para atender a las personas; pero su operacin es muy costosa. Tan pronto como se
abre el albergue, se hacen planes para cerrarlo lo mÆs rÆpido posible. Sin
embargo, un refugio permanecerÆ abierto hasta que todas las familias albergadas
en Øl vuelvan a sus propios hogares o se cuente con otros programas para
ayudarlos.
Pese a que los albergues masivos son instalaciones temporales para atender
personas y sin duda no son los medios mÆs adecuados para vivir, con frecuencia
son la œnica forma de atender a gran nœmero de persona de forma rÆpida y eficaz;
por tal razn, conviene planearlos con anticipacin. La Cruz Roja recomienda
formar un comitØ en la localidad que se encargue de los planes previos al
desastre y la operacin de albergues durante una calamidad o la amenaza de ella.
Con anterioridad se prepara un programa de actividades por escrito que permite,
cuando menos en parte, la seleccin de albergues satisfactorios. La planificacin
previa al desastre es un proceso importante en muchas comunidades y de
trascendencia vital para aquellas que han sufrido grandes catÆstrofes.
Una construccin no puede ser rechazada solo porque no posea alguna o mÆs de las
caractersticas mencionadas. Muchas de las divisiones de la Cruz Roja conservan
listas organizadas de caractersticas (incluyendo los planos de la distribucin
por pisos) de edificios escogidos como albergues. Una vez que se han localizado
las estructuras idneas, es un procedimiento normal entablar negociaciones para
su uso y establecer tØcnicas para habilitarlos cuando sean necesarios.
168
Funciones o actividades en el albergue
Servicio de alimentos
Servicios MØdicos
Los servicios mØdicos tienen como tarea procurar que los enfermos y lesionados
reciban atencin esencial; planificar las medidas de proteccin de la salud, y
brindar apoyo emocional. Son esenciales la supervisin mØdica y los programas de
enfermera por 24 horas continuas para conservar los estÆndares y asegurar la
calidad de la atencin. Los servicios mØdicos y asistenciales deben tener la mÆs
alta prioridad en la distribucin de recursos. Una vez mÆs, las necesidades
varan de acuerdo a la naturaleza y magnitud del desastre.
169
Los ocupantes del albergue normalmente acuden a sus propios mØdicos o a otro
personal clnico ya de los hospitales u otras instalaciones de tratamiento dentro
de la comunidad. Las enfermeras en los refugios pueden hacer referencia a otras
organizaciones y hospitales. Si las autoridades mØdicas de la localidad deciden
que el albergue debe atender a enfermos muy graves o lesionados habrÆ que
establecer enfermeras y puestos de socorro temporales. Se ha sabido de casos en
que todo el conglomerado de un asilo tuvo que ocupar un albergue. En estos casos,
se da al personal de esa institucin un Ærea separada junto a la zona de
servicios medicas en donde pueden atender a sus pacientes.
Servicios Familiares
A menudo las personas o las familias llegan al refugio porque necesitan algo mÆs
que un sitio temporal para comer o dormir. La Cruz Roja tiene la responsabilidad
de satisfacer algunas necesidades de emergencia de cada familia o persona,
individualmente despuØs del desastre. El auxilio se presta para satisfacer
necesidades comprobadas: para que los miembros de una familia vuelvan a vivir en
unidad. Normalmente las personas que prestan ayuda no estÆn presentes en el
momento en que se abre el albergue; no obstante, tan pronto como se determina la
necesidad se asignan trabajadores a cada caso y el trabajo comienza. Todo el
auxilio de emergencia se suministra como una dÆdiva y no como un prØstamo. Cada
centro local de la Cruz Roja puede suministrar informacin relacionada con la
capacitacin necesaria para auxiliar en casos de emergencia.
Asesoramiento psicolgico
Administracin
170
Consideraciones de apoyo
AdemÆs de las principales funciones comunes de todos los albergues hay que
mencionar algunos servicios de apoyo que van desde el suministro de agua hasta la
descontaminacin.
Agua
Medidas sanitarias
Ventilacin
Energa y luz
Comunicaciones
Seguridad
Prevencin de incendios
171
El congestionamiento humano y la posible carencia de agua convierten al fuego en
una gran amenaza contra la seguridad. Algunos refugios cuentan con capacidad para
los servicios locales contra incendios, pero aœn as hay que establecer vigias
cada veinticuatro horas dentro del albergue.
Descontaminacin
Los supervisores de las funciones se reportan ante su homnimo general para todos
los asuntos tØcnicos referentes a la forma mÆs adecuada de llevar a la practica
sus responsabilidades y de las decisiones normativas de las cuestiones tØcnicas.
El director del albergue, como supervisor de las funciones, es un administrador
que se ocupa de que los servicios sean suministrados de manera apropiada y
oportuna a los ocupantes del refugio y no de decidir las polticas para dichos
servicios. Sin embargo, este supervisor de las funciones estÆ a las rdenes de el
director, en lo concerniente a los asuntos administrativos. Esta comunicacin
incluye aspectos como horas, estadsticas, progreso de las tareas y problemas con
otras funciones en el albergue que no se pueden resolver directamente con otros
supervisores.
Distribucin de espacio
172
En circunstancias normales, el director del albergue colabora con los
supervisores de las funciones disponibles en la formulacin de un plan de
distribucin del terreno. No existe un solo modelo para la distribucin del
espacio El plan varia de acuerdo al tamaæo y la forma del albergue, el nœmero de
ocupantes y el tiempo que permanecerÆ funcionando. Otra consideracin es si en el
albergue se concentrarÆn instalaciones como centro de alimentacin fijo, una
enfermera temporal o una unidad de descontaminacin.
173
esfuerzos de tales organizaciones. TambiØn existen algunos clubes de radio
aficionados que prestan voluntariamente sus servicios y tambiØn equipo de
comunicacin privado para que se emplee en los albergues.
Funcin/Cargo Nœmero
Administracin
Director 1
Asistente del director 2
Empleados de oficina* 1
Seguridad* 3
Mensajeros y Encargados de comunicacin* 3
Coordinador de voluntarios* 1
Coordinador de transporte* 1
Recepcin/archivista* 3
Servicios de salud y mØdicos
Medico (de servicio) 1
Enfermera 3
Auxiliar (primeros auxilios)* 3
Personal de oficina* 1
Servicios familiares
Supervisor 1
Entrevistadores 3
Servicios de alimentacin
Cocinero 1
Asistente de cocinero* 3
Auxiliar de cocina* 4
Mesero* 3
Dormitorios
Supervisor* 1
Recreacin
Coordinador de actividades* 3
Mantenimiento del edificio
Supervisor 1
Conserje* 2
174
Suministros
Encargado de almacØn* 1
Total 47
Notas: La muestra estÆ diseæada para un alberque
con 200 ocupantes, que funcione da y noche. Las
cifras son variables y no incluyen actividades
como las rondas nocturnas o de prevencin contra
incendios. Muchas de las funciones o actividades
obligan a la formacin de "equipos" que laboran
medio tiempo. Tiempo
*Cubierto por lo ocupantes del albergue
Fuente: Adaptado con permiso de la Cruz, Roja
Norteamericana,
Preparacin de registros y comunicados
Otros registros incluyen a veces las tarjetas de entrada y salida del personal,
listas de equipo prestado o rentado y promesas de pago. Es posible que que las
oficinas generales deseen recibir comunicados de las promesas de pago, de una
forma programada.
175
Distribuir el espacio y comenzar la organizacin.
Establecer los servicios mØdicos de urgencia y la seleccin de los
ocupantes que llegan.
Establecer los procedimientos de seguridad, y normas contra
incendios.
Elaborar un inventario de los materiales disponibles y ordenar los
necesarios, as como el equipo, a las oficinas generales.
Hacer los arreglos para el cuidado de mascotas en caso necesario.
Emprender medidas para hacer cumplir la ley y brindar proteccin
contra incendios.
Establecer los horarios de operacin diaria.
Poner en marcha todos los grupos funcionales y coordinar sus
actividades.
Reclutar personal adicional segœn se necesite.
Establecer relaciones apropiadas dentro de la comunidad inmediata.
Establecer los libros de registro de entradas y salidas, y los
procedimientos para llevar estos registros.
Problemas Generales
Entre las medidas que deben estar a la orden del da, tenemos los primeros
auxilios psicolgicos para personas que sufren reacciones mÆs duraderas y graves
al estrØs. No es posible que en el albergue se siga un programa total de salud
mental, no obstante el tratamiento eficaz (Informacin y direccin), la simpata,
interaccin amigable con los demÆs y el ocupar a las personas en algo œtil puede
servir de mucho para estabilizar la situacin.
QuizÆ el problema mÆs comœn sea el de las mascotas que acompaæan a sus
propietarios al albergue. Por consideraciones a la salud y la seguridad no debe
permitirse que compartan el mismo espacio que las personas (excepto los perros
lazarillos para ciegos y sordos). El cuidado de las mascotas puede arreglarse con
alguna sociedad humanitaria, de rescate de animales y con veterinarios. Muchas
personas consideran a sus mascotas como parte de la familia y no aceptan estar
lejos de ellas. Por tal motivo, si el espacio lo permite, habrÆ que delimitar
otras Æreas o incluso construir un lugar para las mascotas. Muchos ocupantes del
albergue pueden conservarlas en los vehculos que utilizan para la evacuacin. Es
una prÆctica comœn que un miembro de la familia permanezca en el vehculo por
motivos de seguridad, ya que suele contener las posesiones personales de la
176
familia.
Hospitalizacin
Varn
Mujer (incluya el nombre de soltera)
Hijos que se encuentran en el hogar
Miembros de la familia que no estÆn en el
alberque (se desconoce su localizacin)
ARCHIVO MAESTRO DEL. ALBERGUE
Fuente: Reimpreso con permiso de la Cruz Roja Norteamericana.
Firma______________________________________________________________________
Asistencia mØdica
Nœmero de personas enviadas al hospital________________________________________
Nœmero de personas que recibieron tratamiento medico____________________________
_________________________________________________________________________
Suministros:
Copias agregadas de Requisicin de materiales (Forma 253-B), MemorÆndum para
177
suministros Forma 2000-B) Inventario de propiedades no disponibles (Forma 2349)
y documentos de recepcin.
__________________________________________________________________________
Personal asistencial:
Nœmero de personal a sueldo________________ Nœmero de
voluntarios_________________
___________________________________________________________________________
Principales problemas, seæalamientos o comentarios (si requiere un espacio
adicional utilice el reverso de la hoja)
Nombre y cargo de Firma de las la persona a cargo personas a cargo
FORMA DE LA CRUZ ROJA NORTEAMERICANA 5922-5-79
Fuente: Reimpreso con permiso de la Cruz Roja Norteamericana
Problemas de Normatividad
Conflictos potenciales
Valoracin
La naturaleza y magnitud del desastre son los factores que determinan las
actividades de los servicios mØdicos y asistenciales, las cuales varan de
acuerdo a los peligros reales o posibles para la salud, el nœmero de heridos y
enfermos, la gravedad de las lesiones y enfermedades, el nœmero de damnificados
sin hogar, la edad de los habitantes del refugio y los servicios mØdicos y
asistenciales disponibles. Por ejemplo, un desastre que ha destruido o
178
neutralizado los recursos mØdicos y de salud en la comunidad, puede generar
necesidades muy diferentes de otro que no los haya afectado. Teniendo en
consideracin lo anterior, la distribucin de espacio se define dentro del
albergue, los suministros adecuados deben estar con la mayor rapidez posible. Sus
cantidades deben bastar para la operacin inicial del albergue hasta que puedan
obtenerse mas. El ApØndice 9-A incluye las listas de los componentes de un
estuche muestra para refugios. Es necesario recordar los objetivos de los
servicios asistenciales y mØdicos en el albergue:
Planificacin
Ejecucin
179
La enfermera debe de hacer las visitas mØdicas regulares como parte del programa
diario y establecer un sistema para vigilar los problemas de salud y mØdicos de
los ocupantes. TambiØn debe laborar en forma muy directa con el director y otros
supervisores para mantener los servicios medicas regulares y cumplir con los mÆs
altos estÆndares sanitarios. Las responsabilidades de la enfermera a cargo al
parecer nunca terminan. El ApØndice 9-B incluye una lista de la Cruz Roja, como
muestra.
Evaluacin final
Referencias
Lecturas sugeridas
Church Response to U.S. Disaster. New Windson, Md, Church World Services Domestic
Disaster Office, July 1978.
Country of San Diego Emergency Plan. San Diego, Unified San Diego Country
Emergency Service Organization, August 1983.
Nuclear Power Plant Emergency Response Plan. San Diego, Unified San Diego Country
Emergency Service Organization, December 1980.
180
ApØndice 9-A: Botiqun de primeros auxilios para albergues
181
2 vendas elÆsticas de reserva
2 vendas triangulares
100 "benditas" (curitas) o iguales
10 benditas tipo mariposa grandes y pequeæas
20 abatelenguas (envueltas individualmente) torundas de
algodn
3 apsitos grandes protectores
100 apsitos estØriles (10 cm x 10 cm)
100 torundas con alcohol
1 caja aplicadores con punto de algodn o iguales
1 rollo cinta de 5 cm de ancho no alergØnico
1 rollo cinta de 2.5 cm antialergØnico
50 toallas (tipo Wash-&-Dri o iguales)
50 toallas (humedecidas en jabn antisØptico)
4 bolsas de hielo desechables-compresas helados
20 cojincillos para los ojos
1 jabn lquido
4 compresas calientes
Medicamentos
1 frasco antiÆcido (Mylanta)
1 frasco colirio o solucin salina normal
1 paquete tabletas antiÆcidas (Mylanta)
1 paquete bicarbonato de sodio
1 tubo pomada antibacteriana (Neosporin)
1 frasco alcohol al 70% 240 ml.
1 frasco aspirina con 100 tabletas de 25 mg.
1 caja almidn de maz
2 frascos caolinpectina (Kaopectate)
8 cubos azœcar (u ocho paquetes)
1 frasco enjuaga bucal
1 frasco aceite de clavo
1 tubo vaselina
1 frasco pediculocida
4 botes Seven-up
1 frasco acetaminofen tabletas de 325 mg.
500 ml. solucin salina normal (disolver una cucharadita cafetera
de sal de mesa en 500 ml. de agua)
1 frasco de tilenol liquido (para niæos)
1 frasco aspirinas para niæos
1 caja sal de mesa
1 frasco vinagre de mesa
2 cepillos de dientes finos (escarmenador)
25 vasos desechables para medicamentos
Artculos para el Ærea Administrativa
25 Libros de registro (entradas y salidas) para usar en
desastres(NP- 1836)
25 Libros de registro de pacientes para enfermera (NPW 821)
25 MemorÆndumes para enfermera (forma 1475)
50 Hojas de registro para paciente (forma 2077)
25 Formas para informacin confidencial (forma 5854)
182
2 Protocolos mØdicos y de enfermera-Captulo de los
Condados Imperiales/San Diego
1 Normas y Procedimientos de Servicios de Salud (ARC 3050)
1 Anexo 5 (MØdico asistencial del Plan de Emergencia del
Condado de San Diego)
1 Estuche audiovisual ARC (S3-23)
1 Un paquete de formas con dorso de papel carbn
integrado(320600)
1 tablillas con sujetador y acojinamiento milimØtrico.
1 caja presillas para papel
1 caja bandas (ligas) de hule
1 engrapador con grapas
1 rollo cinta adhesiva transparente
12 carpetas con franja
6 plumas, bolgrafos y lÆpices
1 lista del contenido de los materiales y botiqun
1 recubierta interior adherible del estuche (telØfono)
1
Fuente San Diego/lmperial Counties Chapter, American National Red Cross.
- Procurar que todas las personas que solicitan auxilio, sean entendidas con
amabilidad, comprensin y actitud tranquilizadora; se les administren rÆpidamente
los tratamientos, y las instrucciones se entiendan perfectamente para continuar
la terapØutica.
- Disponer con el mØdico las revisiones iniciales y diarias de los pacientes.
- Establecer prioridades en la asistencia de enfermera y planear la supervisin
mØdica.
- Planear con el director del albergue la comunicacin para casos de emergencia y
transportacin.
- Planear la transferencia apropiada de pacientes a instalaciones de asistencia
regular segœn sea necesario.
- Planear la separacin de personas de familias en quienes se sospecha alguna
enfermedad contagiosa.
- Planear y obtener los suministros necesarios en colaboracin con el director.
- Planear la delimitacin de una zona de primeros auxilios y asignar personal a
la misma.
- Valorar constantemente las posibles necesidades asistenciales y mØdicas y
organizar horarios de asistencia continua.
- Revisar los protocolos mØdicos y de enfermera de la Cruz Roja, de tratamientos
especiales y necesidades generales con el mØdico a cargo del albergue, los
medicas visitadores y el personal asistencial.
- Identificar las necesidades y procurar el almacenamiento e inventariado seguros
de medicamentos, equipos mØdicos (jeringas y agujas) y hojas de registro.
- Asignar a enfermeras y al personal de otros servicios mØdicos a tareas
apropiadas y sobre la marcha, efectuar la supervisin y adiestamiento.
- Supervisar la preparacin y distribucin de las frmulas para bebØs; consultar
con el supervisor de servicios de alimentos respecto a dietas modificadas por
razones de salud o religiosas.
- Recomendar al director las medidas apropiadas para cuidar a embarazadas,
lactantes y niæos de corta edad, ancianos, enfermos crnicos y personas en
quienes se sospeche una enfermedad contagiosa.
183
- Comentar los aspectos sociales, mØdicos y de enfermera de problemas familiares
con el departamento de servicios para familias, segœn conviene.
- Planear con el director la inspeccin inicial y peridica del albergue que
incluya la inspeccin sanitaria, de acuerdo a las normas de la salud pœblica de
la localidad.
- Suministrar personal de enfermera y medios cuando el departamento de salud
pœblica inicie la vacunacin de los ocupantes del albergue.
- Mantener informado al director y a la supervisora o directora de enfermera de
las situaciones mØdicas, asistenciales y de salud, actividades, necesidades y
planes.
- Planear con el director la coordinacin de la participacin de organizaciones
que atiendan a las vctimas en el albergue (por ejemplo, salud pœblica y mental,
recursos humanos y asociaciones religiosas).
- Recomendar y apoyar el plan para contar con recursos apropiados que satisfagan
las necesidades inherentes de la practica adecuada de la salud mental
- Planear la identificacin apropiada de la Cruz Roja, del personal de los
servicios mØdicos y la instalacin.
- Reportarse al final de cada periodo de trabajo a la enfermera de relevo y
hacerlo regularmente con el encargado de los servicios de salud en el desastre o
alguna persona designada por las oficinas generales.
- Llevar un libro de entradas y salidas correspondiente a las actividades de los
servicios medicas y asistenciales durante el desastre.
El propsito de este capitulo es exponer los problemas que las enfermeras pueden
enfrentar en caso de una calamidad grave Presentaremos conceptos e ideas
aplicables a diversas poblaciones y situaciones de excepcin.
Cabe esperar que las enfermeras en caso de desastre en una comunidad, sinteticen
bajo la tensin de la crisis, los principios asistenciales de la salud pœblica y
de la propia comunidad. TambiØn deben aplicar sus conocimientos y experiencia a
situaciones de calamidad, œnicas y que cambian rÆpidamente. Necesitan planear,
manejar y dirigir aptitudes, competencia clnica y esfuerzo cooperativo con otros
socorristas y trabajadores de la comunidad.
184
salubridad y enfermedades relacionadas con Østos a menudo no son enfocados a gran
escala. Durante una catÆstrofe importante, la enfermera puede preveer que se
alteren los estÆndares de vida y algunos aspectos de salud pœblica adquieran
mayor importancia para la comunidad. Los pases en vas de desarrollo representan
para la enfermera una fuente disponible de conocimientos œtiles, as como algunos
otros que dependen totalmente de la ayuda internacional en casos de catÆstrofe o
algunos desastres ocurridos en los Estados Unidos.
Acciones de enfermera
La obtencin del mejor nivel posible de atencin para personas en una comunidad
afectada por un desastre requiere de diversas acciones de enfermera:
La enfermera algunas veces trabaja sola dentro de la comunidad y por ello, quizÆ
no se cuente con otra persona que ayude a administrar la atencin durante una
crisis. De este modo puede iniciar y desempeæar independientemente acciones
asistenciales; no obstante, Østas deben ser parte de un "enfoque de grupo".
185
Las enfermeras deben colaborar entre si y formar una red de apoyo mutuo, con
aquellas que cuentan con las especialidades y conocimientos necesarios. Las que
prestan sus servicios voluntariamente deben integrarse a organizaciones en donde
se les asignen responsabilidades. Los grupos en cuestin se exponen con mayor
detalle en el capitulo 13.
Los planes e intervenciones deben ser consistentes con el programa global contra
desastres y las actividades de otros miembros de grupos asistenciales y mØdicos.
Las enfermeras necesitan a veces buscar de manera activa la experiencia y la
participacin de otras personas para promover un enfoque de equipo
multidisciplinario.
Los desastres naturales generan una serie predecible de problemas a travØs de sus
diversas etapas, aunque tales problemas son modificados por el tipo y la gravedad
de la calamidad. Las figuras 10-2 y 10-3 ilustran la secuencia cambiante de
necesidades despuØs de terremotos, inundaciones o marejadas. Cada aspecto de los
problemas debe enfocarse por medio de actividades especficas y medidas de
prevencin en equipo. Por ejemplo, la atencin de los heridos constituye una
necesidad inmediata durante los primeros 2 3 das despuØs de un terremoto. A
diferencia de ello, en una inundacin la evacuacin de la poblacin y su
reubicacin en refugios temporales asume la mayor prioridad.
Prevencin primaria
Los programas de fomento de la salud pueden estar diseæados para alentar las
medidas de autoauxilio como el almacenamiento de alimentos, y agua dentro del
hogar y entrenamiento en primeros auxilios. Las intervenciones especificas como
la prevencin de enfermedades infantiles y la distribucin de suplementos
nutritivos a los pobres, deben ayudar a conservar los niveles altos de salud en
la comunidad y a evitar algunos posibles peligros contra Østos en un desastre.
Los programas sociales comunitarios son importantes porque las personas cuya
salud emocional es satisfactoria tienen mayor fortaleza para superar las crisis
generadas por los desastres. Las comunidades podrÆn adaptarse mejor a las nuevas
exigencias y dificultades si han logrado una estabilidad y sus miembros cuentan
1
con apoyo fsico y social adecuado.
186
Prevencin secundaria
Prevencin Terciaria
187
2,3,4
alimentos para bebØs .
orientacin nutricional
atencin medica infantil adecuada
atencin mØdica prenatal y postnatal
cuidado de enfermedades crnicas
prevencin de enfermedades contagiosas
examinacin rutinaria de la salud de los enfermos
asesoramiento respecto a la salud mental
188
Esta valoracin debe incluir un inventario de los recursos mØdicos y sociales
existentes, un cÆlculo de la vulnerabilidad de la comunidad al desastre y un
estudio de las opciones para cubrir y satisfacer las posibles necesidades
mØdicas. Durante las fases de emergencia, dicha informacin anterior al desastre
suele sentar las bases para la respuesta inmediata. MÆs aœn, dicha preparacin
puede tener mucha importancia cuando el Ærea afectada tiene sistemas inadecuados
de comunicaciones o si estos œltimos sufrieron deterioro o interrupcin. La
valoracin y el empleo de los recursos de la comunidad en la planificacin para
un desastre se expone con detalle en el capitulo 13.
Valoraciones de Emergencia
DespuØs de una tragedia muy grave, suele llevarse a cabo una valoracin inicial
rÆpida por medio de una observacin aØrea. Los militares con frecuencia son los
encargados de dicha tarea. Sus reportes pueden ser utilizados por instituciones u
5
organizaciones externas para la movilizacin de las actividades de socorro.
Las valoraciones intermedias pueden efectuarse poco a poco durante los esfuerzos
de auxilio o el proceso de recuperacin. Los datos reunidos deben revelar los
189
efectos del desastre en la salud, el nivel socioeconmico y la condicin
cultural. Los hallazgos deben constituir un incentivo para el trabajo en equipo y
sugerir estrategias mœltidisciplinarias para realizar modificaciones.
entrevista
observacin
exploracin fsica
deteccin de enfermedades y valoracin de la salud
encuestas (muestras y aspectos especiales de salud)
registros (censos, datos escolares, estadsticas vitales y reportes
de enfermedades).
190
incremento alguno en la frecuencia de enfermedades, a pesar de los rumores
persistentes. En la segunda semana despuØs del terremoto se observ un
incremento en el nœmero de mordedura de perros y se implant un programa exitoso
7
que logr la vacunacin de los animales y la eliminacin de canes callejeros.
El sismo y sus secuelas causaron mas de 23 000 muertes y 77 000 lesiones, mÆs de
20% de la poblacin qued sin hogar. La informacin de la supervisin
epidemiolgica registrØ la evolucin de las necesidades mØdicas. Dicha
informacin se utiliz para orientar las decisiones en salud pœblica respecto a
la forma de emplear los recursos, incluyendo la distribucin y planificacin de
las instalaciones mviles de tipo mØdico y la reparticin de vacunas y artculos
mØdicos.
La decisin de iniciar una supervisin especifica puede basarse en la deteccin
de casos individuales, la recopilacin de comunicados y el seguimiento selectivo
de los rumores. Hay que hacer un esfuerzo para reunir sistemÆticamente los datos,
incluso en circunstancias de desastre. Los reportes deben enviarse todos los das
durante las fases de emergencia y cada semana una vez que se ha estabilizado la
comunidad, hasta que se ha superado el posible peligro de un brote de
enfermedades.
Los niveles preexistentes de salud suelen ser los elementos que determinen la
aparicin de problemas especficos. Sin embargo, el tipo, la gravedad y la
duracin del desastre tambiØn influyen en la exacerbacin de los problemas de
salud. Por ejemplo, los terremotos muy probablemente causarÆn muchas muertes y un
nœmero extraordinario de heridos graves que requieren atencin pero rara vez
producen grandes desplazamientos de poblacin o alteracin en el suministro de
alimento. Por el contrario, en las inundaciones son frecuentes la escasez de
alimentos y la evacuacin de la poblacin, pero por otro lado son pocas las
5
muertes y las lesiones.
191
TABLA 10 - 1 Efectos provocados por los desastres naturales en la salud
192
creados por desastres naturales en la salud.
Los aspectos especficos de salud a los que debe prestarse atencin durante las
operaciones de socorro son aquellos que mÆs alteran los servicios comunitarios y
los estÆndares de salud pœblica. Tales servicios incluyen agua, alimentos,
salubridad y atencin de enfermos y heridos.
Agua
Durante un desastre el agua se utiliza para diversos fines ademÆs de mitigar los
efectos de la tragedia. Algunas de las mayores necesidades de agua corresponden a
actividades como:
El empleo mÆs importante que se le da al agua es para beber y por esta razn la
calidad del agua potable se mide en tØrminos de potabilidad y palatabilidad. El
agua "agradable al paladar" es aquella que como su nombre lo dice, tiene un sabor
agradable, pero puede estar contaminada por microorganismos patgenos, sustancias
txicas, material radioactivo o grandes cantidades de materia orgÆnica. El agua
potable es segura para beber y no tiene contaminantes. Parte del agua no puede
utilizarse para beber o preparar alimentos por su sabor poco agradable o su baja
potabilidad, pero aœn as sirve para el baæo, el lavado de ropa u otros
menesteres en los que sea necesaria
Fuentes de agua
La perturbacin del abasto normal de agua obliga al empleo de todas las fuentes
disponibles. AdemÆs del agua almacenada, existen algunas fuentes acuferas de
193
urgencia para consumo en el hogar que suelen considerarse como:
Los lechos acuferos no son una fuente aceptable de liquido, ya que el plÆstico y
el agua por lo general contienen pesticidas para evitar la proliferacin de
8
algas, hongos y bacterias.
agua de lluvia
hielo y nieve derretidas
pozos y manantiales
lagos, ros y corrientes
Necesidades de agua
Los adultos pueden sobrevivir unos sesenta das sin alimento pero difcilmente
viven mÆs de 10 das sin agua. El cuerpo del adulto contiene unos 40 litros de
9
agua y la necesidad diaria absoluta para sobrevivir es de un litro por persona.
El volumen de agua que necesita una persona varia con la situacin y diversos
factores:
temperatura corporal
grado de transpiracin
talla corporal
grado de actividad
194
pØrdida de lquidos por enfermedades
HabrÆ que hacer un esfuerzo especial para mantener a los lactantes y los enfermos
perfectamente hidratados. El cuerpo de un lactante contiene un porcentaje elevado
de agua y gran parte de ella de almacena en los espacios de los tejidos, fuera de
las cØlulas, razn por la cual fÆcilmente presenta deshidratacin. El tratamiento
de problemas como diarrea y quemaduras exige la reposicin de los lquidos, las
protenas y las caloras corporales.
Para una poblacin sana que viva bajo condiciones de escasez debe permitirse un
mnimo de 4 litros de agua potable por persona al da y una cantidad igual para
uso personal como medidas de planificacin. La tabla 10-2 incluye un cÆlculo mÆs
detallado de las necesidades de agua en diversas situaciones ambientales.
195
En una gran calamidad, es conveniente considerar como contaminadas todas las
fuentes de agua corriente hasta que los estudios hayan confirmado su potabilidad.
No se conoce un mØtodo seguro para descontaminar el agua que contenga sustancias
qumicas o radioactivas, pero la esterilizacin por calor o la desinfeccin
qumica pueden hacer que el agua potable no contenga muchos de los
microorganismos patgenos.
El agua limpia puede desinfectarse qumicamente para beber por medio de algœn
liquido blanqueador, tabletas de yodo o halazone. Los productos mencionados deben
ser frescos porque tienden a perder potencia con el paso del tiempo. Si el
liquido blanqueador tiene mas de un aæo, habrÆ que agregar el doble de la
cantidad recomendada; si tiene mÆs de dos aæos, mejor serÆ no utilizarlo para
8
desinfeccin. Las tabletas de yodo tienen un periodo de caducidad de 3 a 5 aæos
y cuando estÆn frescas son de color gris. Las tabletas de halazone tienen un
periodo de caducidad de unos dos aæos, tiene una etiqueta que as lo seæala y
cuando se descomponen adquieren un color amarillo.
Notas: Haga un rollo largo con una toalla pequeæa y limpia, coloque un extremo de
Øste en un recipiente con agua turbia y recÆrguelo sobre uno de los costados del
recipiente a manera de mecha para que cuelgue en forma libre (El extremo libre
debe colgar por debajo del nivel del agua contenida en el recipiente) Coloque un
envase o trasto limpio dedujo del extremo del rollo y permita que el agua gotee
desde el extremo de la toalla hasta el envase de abajo Las partculas que
ocasionaron el enturbiamiento quedan en el recipiente superior y en la toalla.
DespuØs proceda a la desinfeccin qumica
Fuente: Emergency Water: Home Storage and Emergency Disinfection. Salt Lake City,
Utah State Department of Health, Division of Environmental Health, May 1982.
196
No debe uno depender de los aparatos vendidos como purificadores de agua. EstÆn
fabricados para trabajar con agua potable y no puede confiarse en ellos durante
una emergencia.
Consideraciones culturales
En algunos pases en vas de desarrollo, las fuentes comunes de agua pueden tener
niveles de contaminacin por microorganismos que seran inaceptables en otros
pases desarrollados. Los supervivientes en tales zonas, por lo general, se han
ajustado a la menor notabilidad del agua y al parecer han creado alguna
resistencia a las enfermedades de origen hdrico mÆs comunes. En dichas
situaciones, no es necesario aumentar el nivel de la calidad del agua a otros mÆs
altos. De hecho, la adicin de desinfectantes como el cloro puede ocasionar
perturbaciones gastrointestinales en grupos que no estÆn acostumbrados a consumir
agua tratada.
Aspectos de la alimentacin
Los alimentos que se necesitan especialmente como los propios para niæos o las
dietas especiales tambiØn deben almacenarse. Conviene incluir platos y cubiertos
desechables y tambiØn cuchillos para mœltiples usos y abrelatas. Los alimentos
197
deben estar en recipientes irrompibles.
Escasez
un censo
el porcentaje de enfermos, ancianos, mujeres y niæos
la posible duracin del desastre
Necesidades nutricionales
198
Se cuenta con algunas frmulas empricas para calcular rÆpidamente el promedio de
las necesidades calricos diarias. Los bebØs desde el nacimiento hasta los 6
meses de edad necesitan unas 115 caloras por kilogramo de peso; entre los 6
meses y el aæo de edad, 105 caloras por kilogramo de peso. La leche materna y la
frmula perfectamente mezclada a menudo aporta las caloras y los nutrientes
necesarios para ellos. Los niæos hasta los 19 aæos de edad necesitan unas 1 000
13
caloras, mÆs 100 caloras por cada aæo de vida. Como se muestra en el recuadro
10-3 es posible estimar las necesidades calricos de varones y mujeres adultos al
calcular el peso ideal y compararlo con el peso real.
Se requiere hacer ajustes con base en los niveles de actividad. El varn adulto
sedentario necesitarÆ slo 2000 a 2500 caloras al da, en tanto que el que
desempeæa un trabajo ligero puede necesitar unas 500 caloras adicionales. Los
varones que realizan el trabajo pesado en una situacin de desastre como limpiar
9
los escombros a mano, pueden necesitar 4 000 caloras al da.
199
25-30 calorias/kg de peso
(11-14 calorias/lb)
Por ejemplo:
Mujer de talla mediana con
152 cm de estatura = 120 lb
como peso ideal (54.6 kg.)
120 x 11 = 1320 caloras
como necesidad mnima
diaria calculada
Fuente: Zeman FJ: Clinical
Nutrition and Dietetics.
Lexington, Mass; DC Health
and Co., Collamore Press,
1983, p 1; Halpern SL (ed):
Quick Reference to Clinical
Nutrition. Philadelphia, IB
Lippincott Co., 1979, p.
296.
DespuØs de un desastre comœnmente se reportan perturbaciones gastrointestinales.
Las enfermeras deben considerar el mantener un consumo adecuado de protenas y
caloras como una medida de prevencin primaria contra la diarrea, ya que se sabe
que esta œltima puede ser causada por el consumo inadecuado de los dos nutrientes
15 15
mencionados. MÆs aœn, el estrØs de las lesiones, la infeccin y la enfermedad
pueden aumentar las necesidades y las pØrdidas nutricionales. La diarrea
resultante puede ocasionar la pØrdida adicional de elementos nutritivos y la
deshidratacin. En pÆrrafos siguientes seæalamos los efectos de la desnutricin y
las medidas sugeridas para combatir la diarrea.
Valoracin Nutricional
200
de deficiencia como el kwashiorkor y el marasmo que constituyen una de las causas
principales de morbilidad y mortalidad entre los lactantes y niæos en muchos
9,16,17
pases en vas de desarrollo.
Las enfermeras en la comunidad pueden estar en contacto con personas que sufren
deficiencias nutricionales y enfermedades de origen alimentario, por tal motivo
tienen tareas importantes como la coordinacin de servicios con los mØdicos y el
sistema de tratamiento clnico, as en la conduccin de programas de prevencin.
TambiØn deben colaborar con una dietista o un nutrilogo en tanto efectœan las
valoraciones nutricionales y planean programas de enseæanza. Los especialistas
mencionados pueden aportar informacin especial de las necesidades nutricionales.
Computan las necesidades calricos individuales en el ritmo de metabolismo basal
y pueden aportar datos referentes a dietas especficas como en el caso de los
vegetarianos.
201
Los veterinarios o los expertos en salubridad pueden revisar a los animales y a
los alimentos perecederos, que se encuentren dentro de un sistema de
distribucin. Las fuentes y abastos de alimentos enviados de pases extranjeros
al Ærea del desastre deben ser certificados para asegurar su consumo.
Tiempo y Temperatura
Higiene y Salubridad
Fuente: Food Service Sanitation, study guide 163. Fort Sam Houston, Tex, Academy
of Health Sciences, US Army, April 1978, p. 87.
Consideraciones culturales
202
poblacionales con bajos niveles de educacin o para los que tienen dificultad
para leer el idioma de las instrucciones en los envases.
Siempre que sea posible, las dietas deben basarse en alimentos que consume
habitualmente la poblacin. Algunos de ellos contribuyen a la nutricin
satisfactoria, aunque quizÆ parezcan raros al paladar de los socorristas de otras
regiones. Por ejemplo, las ralees de mandioca y taro son ricas en caloras por su
contenido de carbohidratos y algunos insectos pueden contener un alto numero de
12
protenas.
Las enfermeras deben recordar que los alimentos desconocidos son rechazados por
las personas, incluso cuando tienen hambre. Pueden desperdiciarse o utilizarse
para intercambiarse por otros artculos valorados por la poblacin.
Salubridad
203
Letrinas
Las letrinas deben estar situadas de forma adecuada para evitar la contaminacin
de agua y alimentos; deben estar cuando menos a unos 90 metros de cualquier Ærea
de servicio de alimentos o fuentes de agua. AdemÆs, no deben estar unidas en el
nivel hidrostÆtico colocada en un sitio en donde pueda haber drenaje y
25
comunicacin con la fuente del suministro de agua.
Por cada 100 personas hay que contar con cinco o seis sitios para defecar. Las
letrinas pœblicas para casos de urgencia deben poseer las siguientes
24
caractersticas:
En algunos desastres como los sismos, los habitantes de la ciudad pueden ser
evacuados a Æreas rurales que no cuenten con instalaciones sanitarias; en estos
casos hay que prestar consideracin prioritaria a la seleccin de una Ærea
privada, lejos de la cocina, estancias y fuentes de agua. Los desechos humanos
deben ser enterrados o aislados de tal forma que los insectos, las aves y los
24
roedores, no diseminen las excretas.
Plagas
Las enfermeras comunitarias pueden preveer que habrÆ un mayor contacto entre los
damnificados y las plagas durante las labores de auxilio. A veces el desastre
obliga a todos estos animales a emigrar a Æreas pobladas por humanos o los
damnificados pueden ser reubicados en zonas rurales no habitadas que contengan
204
todos los animales y los artrpodos mencionados.
MÆs aœn, la destruccin del ambiente como consecuencia del desastre puede
producir un desequilibrio ecolgico que favorezca la proliferacin de insectos y
roedores. La inundaciones y las tormentas pueden crear sitios para que se
multipliquen los insectos, debido a la alteracin de los sistemas de agua potable
o de drenaje o por la acumulacin de agua estancada en los escombros. Los
recipientes improvisados de agua pueden transformarse en criaderos si quedan al
24
descubierto y no se les cambia el lquido regularmente.
Edificios y Hogares
Entierro
205
Es fÆcil que la enfermera se tope con cadÆveres durante las labores de auxilio
simplemente porque toda comunidad experimenta por lo general un cierto nœmero de
fallecimientos en un periodo determinado. La tasa de, mortalidad no
necesariamente aumenta durante un desastre, aunque las vctimas de la calamidad
pueden morir en mayor nœmero como consecuencia de graves enfermedades. Los
fallecimientos durante un desastre pueden constituir un problema, debido a las
circunstancias especiales:
Los directores de las funerarias y los clØrigos pueden ser auxiliados por
voluntarios y grupos organizados de trabajadores en el sitio de desastre, quienes
normalmente llevan puestas mascarillas quirœrgicas con algœn olor agradable, y
26
guantes. Es fÆcil que sufran nÆuseas, vmitos, pØrdida de apetito e insomnio.
Los trabajadores que vienen de otros sitios fuera de la comunidad pueden tolerar
ese tipo de asignacin durante una semana, pero quienes pertenecen a la localidad
deben ser rotadas todas los das.
Los cadÆveres pueden eliminarse con alguna facilidad durante un desastre mayor
mediante el empleo de grandes piras o tumbas masivas. A veces se necesita llevar
al cabo esta prÆctica, no obstante, en muchos pases se ha topado con objeciones.
Las tradiciones mortuorias obligan a la identificacin personal y al entierro de
cada cadÆver con rituales apropiados. Por todo lo expuesto, los sobrevivientes
suelen hacer esfuerzos para descubrir cuerpos enterrados bajo toneladas de
escombro, incluso con el peligro de que los trabajadores se lesionen, para as
identificar los cadÆveres y volverlos a enterrar con una ceremonia tradicional en
26
tumbas mÆs profundas.
206
de salud y trabajadores comunitarios y algunas veces se requiere de instalaciones
y equipos particulares.
Consideraciones culturales
necesidad de privaca
prÆctica de higiene personal
ideas respecto a la limpieza
sentimientos contra plagas objetables
emociones relacionadas con la pØrdida del hogar y las posesiones
personales
costumbres mortuorias y funerarias
Los problemas de salubridad suelen representar un difcil reto, dado que en esta
Ærea existen hÆbitos culturales que es necesario modificar o cambiar para as
alcanzar los estÆndares adecuados de salud.
Enfermedad y lesin
207
Las enfermeras en la comunidad deben interesarse por los procedimientos para
evitar enfermedades y lesiones como consecuencia de un desastre y tambiØn en la
promocin de la salud hacia la fase de restablecimiento. Durante las etapas de
emergencia de un desastre, las instalaciones para enfermos graves pueden estar
totalmente saturadas y entonces se necesitarÆ que las personas
extraordinariamente enfermas sean atendidas en sus hogares. Si no se cuenta con
materiales mØdicos, los pacientes con enfermedades crnicas pueden permanecer sin
medicamentos y mostrar algunos sntomas de su trastorno. Al final de este
captulo se incluyen algunas referencias de los aspectos de enfermera
domiciliaria y el cuidado de enfermedades dentro de la comunidad.
Inmunizaciones
Como dato sorprendente, se han reportado muy pocas epidemias durante las labores
de auxilio en un desastre (recuadro 10-6). Los niveles de mortalidad y morbilidad
12,23
por lo general han permanecido bastante constantes. Sin embargo, debido a la
posibilidad de una enfermedad ampliamente propagada y la angustia de la
poblacin, la supervisin debe asumir importancia, en particular cuando comienzan
a eliminarse por etapas los servicios propios de la crisis, porque para esa fecha
aumenta el riesgo de enfermedad. Aæos despuØs que ha pasado el impacto de una
catÆstrofe pueden surgir brotes de padecimientos, especialmente si los programas
de salud pœblica reorganizan y reanudan con gran lentitud sus servicios. Algunos
grupos de poblacin, como los que viven en campamentos para refugiados necesitan
supervisin indefinidamente.
208
Aislamiento y tratamiento de casos
tempranos(fiebres tifoidea y
paratifoidea, clera)
Inmunizacin (fiebre tifoidea y
clera)
2. Trasmisin de persona a persona
Enfermedades por contacto Disminuir el congestionamiento de
personas
Shigellosis Contar con instalaciones adecuadas
Diarreas no especificas para lavado
Infecciones cutÆneas por estreptococos Enseæanza de los aspectos de salud
Sarna pœblica Supervisin de enfermedades
Hepatitis infecciosa en clnicas Tratamiento de casos
clnicos Inmunizacin (hepatitis
infecciosa)
contagio por la respiracin Niveles adecuados de inmunizacin
Viruela antes del desastre
Sarampin Disminucin del congestionamiento de
Tosferina personas
Difteria Supervisin de enfermedades en
Influenza clnicas y comunidades
Tuberculosis Aislamiento de los casos ndices
(especialmente viruela)
Inmunizacin de toda la poblacin
(viruela) o niæos (sarampin)
Inmunizacin primaria continua de
lactantes(difteria, tosferina,
tØtanos)
3. Enfermedades transmitidas por vectores
Tifus trasmitida por piojos Peste (pulga de Desinfeccin (excepto malaria y
ratas) Fiebre recurrente Malaria encefalitis) Control de vectores
(mosquitos) Encefalitis viral Supervisin de enfermedades
Aislamiento y tratamiento (no se
necesita el aislamiento en la
malaria)
4. Complicaciones de heridas
TØtanos Inmunizacin con toxoide tetÆnico
Antitoxina tetÆnica despuØs de la
exposicin
Fuente: Reimpreso con permiso de Western KA: Epidemiologic Surveillance After
Natural Disaster, Pan American Health Organization, Scientific Publication No.
420. Washington, DC, World Health Organization, 1982, p. 10.
RECUADRO 10-6 Ejemplo de un caso
Cuando en noviembre de 1980 la regin del sur de Italia fue abatida por un
sismo, se controlaron las hospitalizaciones y la aparicin de enfermedades
infecciosas. Entre los trastornos notificados entre un pequeæo numero de
personas en dicha zona estaban la tifoidea y la tosferina. A pesar de que se
seæalaron treinta y dos sospechas de epidemias, slo dos se confirmaron despuØs
de una investigacin y comparacin estadstica con los niveles previos de estas
enfermedades. Uno de ellos fue un brote de 39 casos de gastroenteritis en un
grupo de bomberos y el otro comprendi seis casos de hepatitis viral en una
provincia vecina a la zona del desastre. Cuando se analizaron las
hospitalizaciones por neumopatas y se compararon con las habidas en aæos
anteriores se adviriti una tendencia invernal normal.
209
contrario. La presin del pœblico oblig a disponer de los recursos para
combatir problemas que no existan. Hubo gran tensin en las relaciones con la
prensa porque sus reporteros exageraron los riesgos de epidemias y difundieron
el temor entre la poblacin.
Todos los das se elaboraron reportes durante unos 3 meses y despuØs cada semana
27
conforme se comenz a normalizar la vida en la comunidad.
Las decisiones para emprender programas de inmunizacin se toman con base en la
interpretacin de datos tØcnicos, y corresponde a las organizaciones
gubernamentales que tienen responsabilidad oficial en esta tarea, llevarlos al
cabo en forma masiva. Las enfermeras deben tranquilizar a personas muy
angustiadas y disuadir a grupos de voluntarios para que por su lado pongan en
marcha programas de inmunizacin.
Las enfermeras deben percatarse de que las vacunaciones crean una sensacin
artificial de seguridad a algunas personas quienes de este modo ignoran medidas
preventivas mÆs eficaces como la higiene personal. La fuerza humana y otros
recursos tambiØn pueden estar muy retirados para participar en aspectos
importantes como la supervisin y la salubridad ambiental. Otros efectos
indeseables de los programas mal planeados de vacunacin seran:
210
Problemas Comunes
Las enfermedades que con mayor frecuencia son notificadas despuØs de un desastre
incluyen infecciones de las vas respiratorias y diarrea; las cuales guardan
alguna relacin con los problemas de agua, alimentos y las medidas sanitarias
descritas en los comienzos de este capitulo.
Hemos expuesto en otros pÆrrafos las causas de la diarrea. AdemÆs dicho trastorno
puede aparecer despuØs del uso de antibiticos, o de gastroenteritis. Para
reponer la flora intestinal despuØs del uso de antibiticos las enfermeras pueden
recomendar la ingestin de yogurt natural. DespuØs de una infeccin
gastrointestinal las personas pueden presentar intolerancia transitoria a la
lactosa, trastorno que ocasiona clicos intestinales, distensin del vientre y
diarrea cuando se ingieren productos lÆcteos. En estos casos cabe agregar a los
28
alimentos lÆcteos cÆpsulas de lactasa para facilitar la digestin.
Por cada deposicin diarrØica el paciente debe recibir cuando menos un vaso de la
solucin rehidratante. Una persona de gran talla debe consumir cuando menos dos
litros al da; un niæo de corta edad necesita cuando menos un litro al da. En
caso de vmitos, la enfermera debe incitar a la persona a que beba sorbos
pequeæos cada cinco minutos todo el da hasta que comienza a orinar
normalmente. 21
Tan pronto la persona desee ingerir alimentos habrÆ que proporcionÆrselos incluso
si temporalmente hay un aumento ligero en la frecuencia de las deposiciones
diarrØicas y la nÆusea. Los alimentos ricos en protenas y caloras son
especialmente importante para evitar el circulo vicioso entre la diarrea y la
21
privacin proteinocalrica. Estos alimentos se seæalan en la tabla 10-4.
Las enfermeras comunitarias que laboran en una clnica puede usar una tØcnica
rÆpida y confiable para determinar el grado de desnutricin cuando no se cuenta
211
con estudios de laboratorio. Se comparan el peso real y el ideal del paciente en
16,29
esta forma
Fuente: Reimpreso con permiso de Werner D: Where There is No Doctor. Palo Alto,
Calif, The Hesperian Foundation, 1977, p. 152.
Observar que la persona tiene de 80 a 60 por ciento del peso ideal denota
desnutricin moderada; menos de 60% del peso ideal significa desnutricin grave.
Si el peso disminuye a menos de la mitad del ideal, suele haber pØrdida
29,30
irreversible y mortal de los tejidos.
Las formas mÆs graves de desnutricin se observan con mayor frecuencia en niæos y
se conocen como kwashiorkor (tipo edematoso) y el marasmo (tipo no edematoso).
16,31
Otros signos sugestivos incluyen:
212
lactosa)
Kool-Aid o bebidas endulzadas galletas saladas, arroz, Pollo (hervido
similares papas o asado)
Solucin rehidratante avena u otro cereal Huevos
(perfectamente cocido) (hervidos)
Leche materna maz fresco Carnes bien
(perfectamente cocido y cocidas (sin
machacado) grasa)
purØ de manzana (cocido) Frijoles
(aluvias)
lentejas
guisantes (bien
cocidos y
triturados)
Carne de
pescado (bien
cocida)
No debe ingerir ni comer:
alimentos grasosos frijoles (aluvias) bebidas
cocidos en grasa alcohlicas
Todas las frutas crudas alimentos muy cualquier
condimentados laxante o
purgante
Fuente: Adaptado con permiso de Werner D: Where There Is No Doctor. Palo Alto,
Calif, The Hesperian Foundation, 1977, p. 155.
Las vctimas de inanicin suelen reaccionar de manera espontÆnea a la
disponibilidad de alimentos y tienen apetitos voraces. Los que sufren diarrea,
anorexia o vmito pueden mejorar, con la solucin rehidratante y los alimentos
incluidos en la figura 10-5 y la tabla 10-4. Un estudio cuando menos ha mostrado
que las personas desnutridas pueden tratarse con programas de alimentacin
intensiva del campamento con la misma eficacia que con el tratamiento estÆndar en
32
un hospital.
Primeros auxilios
reanimacin cardiopulmonar
maniobra de Heimlich
colocacin de apsitos y fØrulas
control de sangrados: puntos de presin y torniquetes
tratamiento de mordeduras de serpiente y otros animales
tratamientos de lesiones calientes y fras
213
Como preparativos contra el desastre conviene contar con algunos materiales de
primeros auxilios y del hogar que sirvan para un periodo de 72 horas cuando
menos; entre los que deben incluirse:
El recuadro 10-7 incluye la lista de los materiales que podran formar parte de
un estuche o botiqun casero de primeros auxilios.
Aspirina o acetaminofØn
Pomada con antibitico
Vaselina
Bicarbonato de sodio y sal de mesa
"Benditas" de diversos tamaæos
Vendas elÆsticas
cojines sanitarios dobles (apsitos)
Cojines de gasa de diversos tamaæos
Paæuelos y pequeæas toallas (doblarlos como vendas triangulares)
Paæales desechables (dobles como apsitos o acojinamiento)
Cinta y alfileres de seguridad
Termmetros
Tijeras y alicates
Jabn
Medicamentos y artculos personales
Ellas pueden desempeæar una funcin importante en la movilizacin de los miembros
de la comunidad para que colaboren con los grupos de auxilio. El contacto
personal que establezcan con diversos grupos y sus directivos puede facilitar en
grado sumo la accin comunitaria. Incluso ellas pueden actuar como lderes o
consultoras expertas. En el Capitulo 13 se expone mÆs detalladamente la
valoracin y el empleo de organizaciones comunitarias.
Consideraciones Culturales
214
Muchas personas tienen confianza absoluta en remedios o medicina tradicionales y
esta prÆctica debe permitirse y alentarse por la tranquilidad psicolgica que
brinda aun cuando se sabe que no produce beneficios. Hay que prohibir slo las
prÆcticas que de antemano se conocen como daæinas.
Las enfermeras en la comunidad pueden ser muy œtiles para facilitar el flujo de
la informacin entre varias organizaciones, hospitales o instalaciones para
enfermos agudos, y la poblacin a la que estÆn atendiendo. La supervisin del
estado de salud de la poblacin puede mejorar por medio de la deteccin de casos
y los conocimientos que se tengan a la mano. Si se conocen las condiciones de
vida, las variables culturales y las preocupaciones especificas de un grupo
humano esto puede ayudar a poner en prÆctica las medidas de auxilio contra
desastres.
Valoraciones y prioridades
Las enfermeras ante el caos que priva en un desastre y en sus etapas ulteriores
pueden sentirse abrumadas por el nœmero de necesidades de salud que deben
satisfacer. El papel general que normalmente desempeæan muchas de las enfermeras
comunitarias puede darles flexibilidad para atender situaciones diversas. Ellas
no deben reaccionar en una forma rgida y predeterminada, sino que deben estar
listas para ajustarse a circunstancias cambiantes conforme surjan y a problemas
importantes segœn se vayan identificando. Sin embargo, a veces se sienten
"fragmentadas" ante las mœltiples exigencias que se les plantean. Durante la
presin de la crisis, las enfermeras deben advertir que resulta de gran utilidad
un enfoque lgico para la solucin de problemas como los que ofrecen las cuatro
etapas del proceso asistencial:
1. valoracin inicial
2. diagnstico
3. intervencin
4. evaluacin final
215
Es importante conceder prioridad a problemas generados o intensificados por el
desastre y devolver a las personas y a las comunidades al nivel que tenan antes
de la calamidad.
Resumen
Las actividades deben ser parte de un proceso que incluya valoraciones iniciales
especificas y la aplicacin de conocimientos, ajustados conforme lo indica la
valoracin constante de las necesidades para crear nuevas estrategias.
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American Red Cross: Advanced First Aid and Emergency Care, ed 2. Garden City, NY,
Doubleday & Co., Inc. 1979.
Computer computation of family food and water needs. General Board of Relief
Society, 76 North Main, Salt Lake City, Utah, 84-111.
Essentials of Home Production and Storage. Salt Lake City, The Church of Jesus
Christ of Lalter-day Saints, 1978.
American Red Cross: Family Health and Home Nursing. Garden City, NY, Doubleday &
Co., Inc, 1979.
American Red Cross: Standard First Aid and Personal Safety. Garden City, NY,
Doubleday & Co., Inc, 1979.
Caracterstica de la poblacin
Tamaæo y densidad
edad y sexo
distribucin
carÆcter transitorio o estabilidad
nivel educativo
218
Caractersticas culturales
religin
lenguaje o dialecto
costumbres
Casas
cantidad y calidad
ubicacin
composicin de una casa tpica
Servicios pœblicos
edificios de servicios
escuelas
transportacin
sistema de comunicacin
instalaciones para salud pœblica y mØdica
organizaciones
Geografa
localizacin
caractersticas topogrÆficas notables
clima
Gobierno
lderes
tipo de sistema
distribucin de poder
consideraciones polticas
Economa
industrias
grupos ocupacionales
nivel de ingresos
Estadsticas de salud
nacimientos y muertes
incidencia y prevalencia de enfermedades
distribucin de enfermedades
niveles de inmunizacin
tipo y magnitud
programas existentes
219
enseæanza dentro de un programa perfectamente diseæado.
220
no se ha identificado con claridad el organismo encargado de
enseæar tales con tenidos
El proceso de enfermera constituye una estructura ideal para diseæar una unidad
de enseæanza para casos de desastre. Los pasos incluyen evaluacin inicial,
diagnstico, intervencin y valoracin final, las cuales son guas en la creacin
de programas (recuadro 11-1).
Valoracin Previa
Valoracin inicial
221
hace que participen las personas
Diagnstico
Intervencin
Evaluacin final
222
5. Efectos fsicos del desastre en vctimas y
trabajadores
6. Proceso asistencial
7. TØcnicas de intervencin en crisis
8. Primeros auxilio
9. Recursos de salud de la comunidad
10. Papel de las organizaciones oficiales en las
labores de auxilio
11. Conceptos de auxilio es desastres de la Cruz
Roja
12. Programas de los servicios locales para casos
de desastre.
13. Normas administrativas para servicios mØdicos y
asistenciales de la Cruz Roja
14. Papel suplementario de la Cruz Roja en los
servicios de salud en desastres
15. Papel del personal de los servicios de salud en
diversos medios del desastre a los que se le asigne
16. Registros y reportes de los servicios de salud
en desastres
17. Asistencia de urgencia
18. Su experiencia en la preparacin de los
servicios de salud en desastres
Fuente: Reimpreso bajo la autorizacin de American
National Red Cross, Form 1082, Application to Teach
Nursing and Health Services-12/81.
El instrumento de autovaloracin de la Cruz Roja Norteamericana (recuadro 11-2)
ejemplifica la escala de Likert en la forma en que se aplica para la evaluacin
de necesidades especficas de aprendizaje. Las escalas de Likert son algunas de
las formas mÆs usadas de medicin de actitudes. Este tipo de herramienta
proporciona informacin especfica para el instructor relacionada con los niveles
de preparacin y habilidades de cada participante, inicialmente.
1. En una situacin de
emergencia masiva ¿quØ
tipo de sangre
utilizara para
transfusiones hasta
que se establezca el
laboratorio para
realizar las pruebas
cruzadas y determinar
el tipo de sangre de
las vctimas?
a. A + c. AB +
b. O + d. O -
2. El personal de la
Organizacin federal
para el manejo de
223
emergencias (OFME)
puede brindar auxilio
individual a las
vctimas al pedir al
Servicio de
Recaudacin Interno
que postponga los
pagos de impuestos y
enmiende las normas de
devolucin de
impuestos sobre la
renta (verdadero o
falso)
Instrucciones: Usted
se encuentra asistado
en, la seleccin de
vctimas en el Ærea de
recepcin de un
hospital cercano a un
edificio que hizo
explosin. Se estÆn
utilizan las
categoras estÆndares
de la Defensa Civil
para prioridad de
tratamiento. Por favor
seæale la letra de la
categora apropiada
con el nœmero, en la
hoja de respuestas
(seleccin multiple)
PlanteamientoCategoras
3. a. Mnima
Fracturas
cerrada
de
femur
4. b. Inmediato
Amputaciones
parciales
5. c. Tarda
Contucin
de
riæn
6. d. Expectante
Herida
traumato
en
trax
7. Fractura cerrada de
radio y cœbico
8. Quemaduras de
tercer grado de ambas
piernas, manos y
antebrazos
9. Herida penetrante
en el abdomen
Fuente: Adaptada bajo
la autorizacin de
224
Neal MV: Disaster
Nursing Preparation:
Report of a Pilot
Project. New York,
National League for
Nursing, 1963.
El estudio Preparacin en Enfermera Contra Desastres publicado por la LNE
completado por M.V. Neal incluye algunos ejemplos de programas de estudios para
casos de desastre, los cuales usted podra modificar para cubrir sus necesidades.
Teoras de aprendizaje
225
continuar sus labores a un nivel adecuado a pesar de la fatiga y la tensin; y
sus conductas deben ser muy conocidas y casi instintivas.
Una vez que se han identificado las necesidades de los educandos, se diseæa un
programa de estudios para cubrir todas ellas. La planificacin consiste en
traducir las necesidades diagnosticadas, en objetivos educativos especficos (o
instrucciones de crecimiento), diseæar y conducir las experiencias de aprendizaje
para alcanzar tales objetivos y valorar el grado en que se han cubierto tales
metas. 3
226
indican las necesidades de aprendizaje de los estudiantes
sirven como "blancos" de instruccin
guan el proceso de evaluacin
reflejan el aprovechamiento del estudiante
disminuyen la competividad del estudiante
Entre los textos recomendables para aprender a formular y utilizar los objetivos
basados en la conducta estÆn New Approaches to Behavioral Objetives de Richard
Burns’ y Preparing Instructional Objectives de Robert Mager’s.
Estrategias de enseæanza
discusin en grupo
perodos de demostracin y prÆctica
estudios de casos
prÆcticas de seleccin
programas audiovisuales
comentarios de conferencistas invitados
asignaciones fuera de clase
asignaciones escritas
ejercicio de simulacin por computadoras
debates
participacin en simulacros
viajes al campo
desempeæo de papeles
227
Instructores. Casi todas las comunidades cuentan con personas y organismos con
experiencia en el manejo de situaciones de desastre. El aprovechamiento de dichos
recursos puede aæadir diversidad y enriquecer un programa.
Actividades afines
228
El proceso de evaluacin final
Knowles seæala:
Resumen
229
provechosa. Un programa adaptado individualmente a las necesidades de la
organizacin debe incorporar los principios generales de manejo del desastre y
los conocimientos que se tengan de la respuesta global de la comunidad. El
instructor interno debe utilizar las teoras de educacin para adultos cuando
elabore el plan de estudios. La enfermera debe recurrir a los recursos
comunitarios e incorporar diversos mØtodos pedaggicos para estimular el interØs
y la buena disposicin hacia el programa. Son de enorme utilidad las experiencias
pasadas-de los participantes. De ser posible, los educandos deben contar con
oportunidades para participar en prÆctica de diversos escenarios. Las habilidades
para manejar un desastre pueden incrementarse escuchando, comentando; viendo y
desempeæando algunas actividades. A su vez, la retencin puede mejorarse a 90% en
promedio. Mejora el nivel de confianza, la base de los conocimientos, la atencin
primaria y la capacidad para resolver problemas.
Referencias
1. Neal MV: Disaster Nursing Preparation Report of a Pilot Project. New York.
National League for Nursing, 1963.
5. Duke RD: Gaming: The Future’s Language. New York, Sage Publications Inc, 1974,
pp. 55-65.
9. Popiel Es: "Assessing and determining training needs", in Nursing and the
Process of Continuing Education, ed 2. St Louis, The CV Mosby Co., 1977, p. 187.
Lecturas sugeridas
Burns RW: New Approaches to Behavioral Objectives. Dubuque, Iowa, William C Brown
Co. Publishers, 1977.
Butman AM: Responding to the Mass Casualty Incident: A Guide for EMS Personnel.
West port, Conn, Educational Direction Inc, 1982.
230
Mager RF: Preparing Instructional Objectives. Belmont, Calif, Fearon Pitman
Publishers Inc. 1975.
Mahoney R: Emergency and Disaster Nursing, New York, MacMillan Inc, 1969.
231
Transportacin y comunicaciones
Red de comunicaciones locales para emergencias Intervencin de organizaciones
(por ejemplo, las patrullas de aeronaœtica Mantenimiento de las
civil) comunicaciones
Trabajadores en Salud Mental Intervencin en situaciones de
crisis
Efectos del desastre en adultos,
niæos y ancianos
Sndrome de tensin por el
desastre, en vctimas y
trabajadores
Militares: personal activo, de guardia y de Intervencin de cada etapa en
reserva tiempos de paz y de guerra
Asistencia al sector pœblico
Aprovisionamientos, personal y
recursos para transporte
Uso de hospitales temporales,
mviles, o inflables
Descontaminacin nuclear, biolgica o qumica
TØcnicos MØdicos paramØdicos en emergencias Sus servicios en atencin de
urgencia y seleccin
Comunicaciones
Estabilizacin para transporte
Tareas de rÆpida valoracin
Planificacin de simulacros de
asistencia masiva
Intervencin mØdica y de
enfermera
Departamento de Salud Pœblica Prevencin de enfermedades
Inmunizaciones
Inspecciones de seguridad publica
Sanidad de alimentos y agua
Organizacin Aspectos posibles
Organizacin de Proteccin Ambiental Desastres ambientales
Transportacin de materiales
peligrosos
Procedimientos de
descontaminacin
Oficina de Auxilio Asistencia estadounidense a otros
pases
Estadounidense a pases extranjeros que han Coordinacin de asistencia de
sufrido desastres voluntarios/gubernamental en
desastre para pases extranjeros.
Comite de Seguridad Industrial Coordinacin de respuesta mØdica
a incidentes con saldo masivo de
vctimas
Intervencin de varios organismos
Planificacin para casos de
desastre Simulacros de desastres
Organizacin Mundial de la Salud/Organizacin Manejo de desastres por las
Panamericana de Salud autoridades de salud pœblica.
Coordinacin de auxilio
internacional
Salud internacional (gran parte
del material de enseæanza y
orientacin puede obtenerse, por
medio de una solicitud)
Instituto Estadounidense de Seguridad y Salud Ocupacional (INSSO), Cincinnati OH
232
Organizacin de Salud y Seguridad Ocupacionales (OSSO), Oficinas estatales y
regionales
Medical Supply Management After Natural Disaster, Scientific Publication No. 438,
1983.
233
Emergency Vector Control after Natural Disaster, Scientific Publication No. 419,
1982.
Se cuenta con varios comunicados sobre desastres, como The Effects of Hurricane
David, 1979, on the Population of Dominica. Estudio realizado por la Organizacin
Panamericana de Salud 1979.
¿CuÆl es la finalidad para los profesionales que deben atender dichas crisis
diariamente de planear simulacros de desastres que generan gran nœmero de
vctimas? Tradicionalmente, el propsito ha sido identificar problemas, fallas y
1
deficiencias del sistema. Sin embargo, la finalidad inicial pudiera ser la
propia eventualidad, es decir, detectar algunas de las fallas que se busquen.
Insistir en procedimientos negativos produce resultados negativos. Por el
contrario, un ejercicio diseæado y efectuado bajo circunstancias positivas,
producirÆ resultados positivos. Para asegurar que el ejercicio rinda buenos
resultados, deben fijarse metas y objetivos especficos, en un marco positivo.
Planteado en tØrminos positivos la meta fundamental para representar una
catÆstrofe es la enseæanza, y sus objetivos son:
promover la confianza
desarrollar las capacidades
coordinar actividades
coordinar participantes
Una vez seleccionados los coordinadores, no permita que surja la actitud del
"hermano mayor o el padre". La presin y la interferencia solamente servirÆn para
frenar la creatividad y el desempeæo de la labor. Es importante permitir al grupo
234
llegar a su conclusin, aunque este enfoque no significa no prestar auxilio y
orientacin, las cuales se daran slo si se les solicita. La programacin de
reuniones regulares complementarias o de evolucin es un buen mØtodo para
asegurar que se lleva un ritmo apropiado en el desarrollo de estas tareas sin
interferencia alguna.
Planificacin
235
Los simulacros de desastres deben ser parte funcional de cualquier programa de
adiestramiento de las organizaciones mØdicas de emergencia. Semanas antes del
simulacro, hay que emprender las tareas de adiestramiento, hacia las metas de la
organizacin. El simulacro se utilizarÆ para reforzar o evaluar la eficacia del
programa de capacitacin. Si la meta de las organizaciones es que todos los
miembros del personal estØn perfectamente familiarizados con los mØtodos de
seleccin o con la prioridad del tratamiento de las vctimas, el adiestramiento
debe reflejar dicha meta Por todo ello, un ejercicio o simulacro para valorar la
eficacia de este adiestramiento constituye una fraccin natural del programa de
capacitacin.
El mismo principio es vÆlido para todas las tragedias, sea cual sea su magnitud.
Si el personal estÆ perfectamente entrenado y puede manejar incidentes con 20 a
50 vctimas, serÆ eficaz cuando surjan sucesos a mayor escala. Utilicen
incidentes de menos cuanta como los mencionados o los tipos que diariamente
seæalan los medios de comunicacin para diseæar los escenarios y as alcanzar sus
objetivos y metas.
Fuentes de "vctimas"
Una sugerencia final, pero relevante seria utilizar personas jubiladas, ancianos
o residentes de asilos. Ellos a menudo tienen voluntad para participar y la
experiencia puede ser una oportunidad para escapar de su rutina, servirles como
una forma de ejercicio y despertar un sentimiento de vala. En correspondencia
los ancianos suelen aportar innumerables cosas. En primer lugar, a mundo son
magnficos actores. Muchos han tenido enfermedades o accidentes, de tal forma que
236
tienen la experiencia en dar un toque de realidad a sus problemas. MÆs aœn,
disfrutan ayudando y sentir que participan en proyectos comunitarios.
Consideraciones Ambientales
Conviene recomendar a los voluntarios que lleven ropas gruesas cuando sea
necesario, o utilicen ropa vieja, flojas y desechables. Hay que modificar la
"puesta en escena" del ejercicio para que se adapte a las condiciones prevalentes
(por ejemplo, quite el saco o americana hasta que el paciente estØ en un Ærea
protegida si comienza a llover). Si el clima es inestable, se planearÆ en un
escenario, en el que podra ocurrir un desastre en un clima adecuado o inadecuado
como seria el choque un autobœs.
Coordinacin
TambiØn hay que hacer arreglos para contar con los artculos de caracterizacin.
Se necesita reunirlos y prepararlos cuando menos una semana antes del simulacro.
Las personas que han aceptado actuar como vctimas deben llegar preparadas para
237
tal caracterizacin, usar ropas apropiadas, algo que pueda desecharse despuØs del
simulacro y saber el tipo de efectos que se utilizarÆn. Los niæos exploradores a
menudo se ponen nerviosos si no se les ha seæalado con anticipacin lo que se
espera de ellos y por quØ es necesario.
TambiØn hay que hacer arreglos para el transporte de ida y de regreso, del sitio
del incidente. Un aspecto importante es el desplazamiento de las personas que
intervienen en el ejercicio. Se pierde mucha coherencia si 35 niæos exploradores
deben acudir en bicicleta y regresar del escenario a su hogar con ropas
desgarradas y con un maquillaje parecido al de noche de brujas.
El humo, el fuego y las explosiones pueden hacer que el simulacro sea excitante y
real. Sin embargo, estos efectos especiales deben ser controlados por personal
calificado y experto, si no se tienen estos cuidados los efectos inofensivos y
bien intencionados pueden transformar el simulacro en una pesadilla. El humo
puede ser eficaz, pero hay que tener enorme cuidado de no utilizarlo en exceso y
procurar que no sea txico. TambiØn pueden simularse incendios y explosiones
aunque pueden ser peligrosos. Seria interesante establecer contacto con alguna
asociacin de actores encargados de escenas peligrosas (dobles) para que
colaboren en los efectos especiales. Si no existe una asociacin de este tipo en
la localidad, debe establecerse contacto con el departamento de bomberos o
polica. La mÆxima prioridad es brindar seguridad a toda persona que intervenga y
tambiØn a la comunidad en su totalidad.
Una lista puede ayudar a las personas responsables del simulacro para coordinarlo
con mayor eficacia. Un ejemplo de ellas que puede adaptarse a las necesidades
locales sera la hoja de trabajo del coordinador en desastre, que se muestra en
el recuadro 12-1.
Es necesario hacer planes para la realizacin del simulacro, los cuales son
indispensables para lograr buenos resultados. Una vez mÆs, el elaborar una lista
(consœltese el recuadro 12-1) puede ayudarlo para llevar el ejercicio eficazmente
a la prÆctica. Los ejemplos siguientes destacan la utilidad de esta lista en la
ejecucin de los 5 aspectos del simulacro:
1. Sitio
2. Pacientes
3. Escenario
238
¿Se cuenta con un plan de lo que se desea que ocurra? (No necesita
ser un documento detalladsimo como el libreto de una obra teatral,
pero si debe indicar lo que se supone que debe hacerse en el momento
oportuno. Este paso debe coincidir con el programa de adiestramiento
previo)
¿Todos los pacientes tienen lesiones apropiadas?
¿QuØ lugar ocuparÆn en el sitio de los hechos?
¿Los efectos de caracterizacin corresponden con el escenario?
5. Efectos Especiales
Control
Terminacin
Otro error frecuente es permitir a las personas que han desempeæado sus papeles
en el ejercicio, vaguen errÆticamente. Estas personas interrumpen el progreso del
simulacro desalientan a los otros participantes que no han intervenido todava.
Es importante establecer un Ærea especial a la cual puedan dirigirse tales
personas cuando su intervencin haya terminado.
239
diversas partes o grupos y no todo al mismo tiempo. En sistema mÆs complejos,
este enfoque general no solamente genera un propio desastre, sino tambiØn
sentimientos y actitudes negativas hacia el concepto del simulacro. Por tal
motivo, habrÆ que establecer un limite para la prueba y seæalar un punto
discernible de terminacin, ya sea que se haya alcanzado o no el limite temporal.
Cancelacin
Nunca es tarde para cancelar el ejercicio. Disculparse por las circunstancias que
obligaron a tal situacin siempre es preferible a continuar con un programa que
fracasarÆ y no alcanzarÆ la experiencia buscada. Hay que cancelar el ejercicio
tan pronto como sea posible para evitar molestias a las demÆs personas. Si los
participantes piensan que perdieron el tiempo tratando de terminar un simulacro
no productivo, perderÆn el sentido de la colaboracin positiva necesario para
futuros ejercicios. Todo mundo puede sentirse insatisfecho por los compromisos
cronolgicos hechos para un simulacro cancelado; no obstante, la honestidad y la
explicacin de porquØ no pueden alcanzarse las metas le harÆ ganar respeto cuando
el proyecto se complete adecuadamente en fecha posterior.
Gran parte del material en estuches comerciales, como los producidos por
Simulaids Inc, incluyen instrucciones para el uso y la realizacin de heridas
"simuladas" y son agradables, aunque caros. Dichos estuches suelen estar
anunciados en algunas revistas de gran circulacin para el personal de tØcnicos
mØdicos de urgencia. DespuØs de adquirir pericia con el empleo de algunos de los
estuches, la persona pueden recurrir a cualquier distribuidora de material para
teatro. El recuadro 12-2 incluye una lista del material necesario para integrar
un estuche adecuado de efectos con un costo aproximado de 150 dlares.
Coordinador Fecha
Dave May 22
240
Metas y Objetivos
Seleccin y Desplazamientos de Pacientes segœn prioridades
Escenario Sitio Responsabilidad Pacientes Suministros Transportacin
Legal
Planificacin Tom Tom Bob Jill Bob
Fecha Mar Mar Mar Mar Mar
completada 1 1 5 5 5
Coordinacin Tom Jill Bob Jill Bob
Fecha 15 15 15 11 15
establecida
Ejecucin Tom Tom Jill Bob Jill Bob
Fecha escogida May May May May May May
22 20 15 15 20 18
Valoracin
Fecha
completada
Comentarios:
RECUADRO 12 - 2 Lista de material para efectos y caracterizacin
Las aptitudes de quienes actœan como Ærbitros constituyen otro factor que
requiere una consideracin cuidadosa. Las personas elegidos deben contar con
slidos conocimientos en el campo o el Ærea de capacitacin que valorarÆn.
Seleccionar
241
Ærbitros sin experiencia para calificar las actuaciones y el rendimiento en el
ejercicio de campo no es beneficioso. De este modo, no se obtendrÆ la valoracin
buscada. MÆs aœn, la seleccin adecuada de los jueces constituye un factor
crucial para extender la experiencia del aprendizaje en el simulacro. Una vez
mÆs, no se escogerÆ al mejor Ærbitro con base en sus ttulos Los mØdicos y
supervisores, aunque estØn calificados para valorar la experiencia clnica,
normalmente no son muy buenos para efectuar valoraciones de un ejercicio de
campo. Para realizar tal evaluacin conviene contar con personas de la localidad
con conocimientos especficos en el Ærea de capacitacin. Los Ærbitros con estos
conocimientos y con un estÆndar de ejecucin apropiado, realizarÆn una valoracin
adecuada del ejercicio y los participantes.
Valoracin Final
Para analizar adecuadamente la eficacia del simulacro, hay que comenzar con la
2
revisin de las metas y los objetivos planeados Øste serÆ el patrn contra el
cual se valorarÆ la eficacia del ejercicio. El œnico factor realmente importante
es si se alcanzaron los objetivos y las metas, o no. No esperes quedar satisfecho
con todos los aspectos del ejercicio. Hay que recordar que los simulacros estÆn
diseæados para formar parte de un programa de capacitacin y entrenamiento total,
por tanto constituye un proceso de enseæanza para todos los que intervinieron en
el.
Cuando se elabore el formato critico, hay que recordar de nuevo que el simulacro
es slo parte del programa de capacitacin y la critica debe ser considerada como
una parte de dicho programa. Hay que tratar de aislar los factores que impidieron
cumplir los objetivos y eliminar la personalidad de la revisin Evite actitudes
recriminatorias. Se diseæarÆ el formato de critica de tal manera que destaque los
problemas y los factores negativos como trastornos del ejercicio y no como fallas
individuales. Tales problemas son simplemente aspectos en los cuales se necesita
reforzar o trabajar con mayor ahnco en el programa de entrenamiento. Con igual
entusiasno, hay que elaborar una lista y demostrar los factores positivos que
permitieron que se alcanzaran los objetivos.
Es necesario que el operador sea honesto en tal formato. EstarÆ preparado para
comentar todos los factores que impidieron la consecucin de los objetivos. Las
fallas en la planificacin o la ejecucin deben estar disponibles para someterse
a critica, as como todos los aspectos, relacionados con el desempeæo de los
participantes en el ejercicio. Un mØtodo para diseæar la critica es seguir el
plan general utilizado en el desarrollo del propio simulacro. Tal enfoque permite
contar con una frmula paso a paso para el proceso de revisin y tambiØn con un
mØtodo ordenado para obtener una "retroalimentacin" de los participantes.
Por œltimo, durante la critica, la discusin debe hacer que surjan las soluciones
3
probables para los problemas identificados. Conforme se identifican estos,
tambiØn se desarrollan sus soluciones factibles. El procedimiento anterior evita
que la critica se torne una sesin recriminatoria y conserve su carÆcter de
experiencia de aprendizaje.
242
de reforzar el espritu y los sentimientos de los participantes, relacionados con
sus tareas en este simulacro y los futuros.
La critica entonces debe estar rodeada por una revisin de los nuevos objetivos y
metas para el escenario escogido y los futuros simulacros. Un mØtodo para
realizar lo anterior es dividir a los participantes en grupos pequeæos con sus
respectivos Ærbitros y observadores. Hay que pedirles que efectœen una revisin
breve del simulacro con en fin de definir lo que ocurri, la forma en que podra
mejorarse todo el ejercicio y cmo implementar los nuevos objetivos en futuras
ocasiones. Los participantes se sentirÆn mÆs cmodos y francos en sus
comunicaciones dentro de un grupo pequeæo perfectamente controlado y aportarÆn
mÆs sugerencias que un grupo grande. DespuØs de un momento, determinado con
anterioridad, se integrarÆ a todo el grupo para compartir nuevas ideas o
sugerencias obtenidas de las pequeæas discusiones.
Cuando se sigue una metodologa probada, los simulacros pueden ser productivos,
educativos y eficaces. Al llevar a la prÆctica los mØtodos de planificacin,
organizacin, direccin, control y evaluacin, los ejercicios pueden adaptarse a
las necesidades de todos los tipos de programas de capacitacin. Las diferentes
situaciones, escenarios y mejores efectos o mÆs reales, no slo se ajustaban a
muchos tipos de entrenamientos sino que tambiØn mejorarÆn con la prÆctica y
experiencia. Cuando se preparan adecuadamente los "ejercicios" con saldo masivo
de vctimas constituyen, mejoran y generan un programa adjunto de complemento
deseable Una serie de pequeæos simulacros diseæados para valorar Æreas
especificas prepara el camino para un simulacro grande que abarque todo el
sistema y realmente funcione, del cual se obtengan los mismos beneficios que de
los ejercicios a pequeæa escala.
Referencias
1. Butman AM: Responding to the Mass Casualty Incident. A Guide for EMS
Personnel. Westport, Conn, Educational Direction Inc, 1982.
2. Smith WE: Impact: Planning is Problem Solving, syllabus. Ogden, Utah, Health
Sciences Administration and Education, School of Allied Health Sciences, Weber
State College, 1983.
243
13. Planificacin contra desastres: Valoracin y empleo
de recursos comunitarios
Kathleen H. Switzer, R.N., M.S.
Las enfermeras pueden ser œtiles de diversas formas para generar un estimulo o
una iniciativa dentro de la comunidad para la planeacin en caso de desastre:
Actividades clnicas
Responsabilidades administrativas
244
Las enfermeras tienen cada vez mÆs oportunidades de participar en la
planificacin, ejecucin y estimacin final de los servicios contra desastres
(Recuadro 13-2). Ellas participan en juntas multidisciplinarias de planificacin,
grupos de trabajo, o "contingentes de trabajo", por lo general como
representantes de organizaciones o instituciones profesionales.
Principios de planificacin
245
administracin de insecticidas. Uno de los aspectos de mayor interØs fue contar
con alimentos sanos e inocuos para los niæos desnutridos y embarazadas o mujeres
en periodo de lactancia, quienes recibieron nutrimientos suplementarios.
Incluso, un programa de planificacin familiar fue bien recibido aunque unos
cuantos camboyanos lo consideraron como un intento de disminuir su poblacin.
La alta calidad de los servicios, mucho mejores que los que imperaban en esa
Ærea, gener alguna friccin con los huØspedes Tailandeses de los camboyanos, y
como resultado, algunas clnicas y programas de salud pœblica fueron ampliadas
en comunidades tailandeses vecinas.
Una jefa de enfermera residente tena el doble reto de cumplir con los
programas para dar de alta o evacuar a los pacientes internos mientras hacia
rendir los recursos para atender a los ancianos, miembros adicionales de la
comunidad. Tom decisiones muy difciles respecto a los detalles de
transportacin, los aspectos de la atencin de enfermera, y las prioridades de
asignacin del personal.
246
La crisis prob las aptitudes administrativas de las enfermeras, as como sus
3
valores profesionales y personales.
Sin embargo, es posible hacer algunas generalizaciones con respecto a los
desastres que pueden aplicarse a su planificacin de manera sistemÆtica.
proceso continuo
base de conocimientos
concentracin sobre principios
orientacin anticipatoria
disminucin de imponderables
seleccin de acciones apropiadas
superacin de toda resistencia
Es natural que las personas se nieguen a creer que pueden verse afectadas por un
desastre. Las enfermeras desempeæan un papel importante al llevar a cabo
actividades de institucin y simulacros contra desastre, as como en el cambio de
mentalidad y en el desarrollo de competencia en cuanto a funciones.
Caractersticas de organizacin
Las caractersticas de las organizaciones que funcionan en una comunidad han sido
5
descritas en otras publicaciones y se han jerarquizado con arreglo a su
estructura y los tipos de actividades que desempeæan en un desastre (Tabla 13-1).
247
departamentos de bomberos, servicios pœblicos,
departamentos de salud
Organizaciones de voluntarios Asignadas
Cruz Roja
fuerza civil que recluta el alguacil mayor
auxiliares e iglesias
oficinas de defensa civil
Grupos afiliados ya establecidos Asumidas
Niæos Exploradores mensajeros
trabajadores eclesiÆsticos que trabajan en albergues
coordinadores en trÆnsito de sesiones de veteranos
Grupos de ciudadanos agrupados para auxiliar Asumidas
grupos con intereses especiales
grupos de bœsqueda y rescate
consejos para coordinacin de servicios en urgencias
comitØs ad hoc
Fuente: Quarentelli El, Dynes RR: Different types of organizations in
disaster responses and their operational problems. Columbus, Ohio,
Disaster Research Center, The Ohio State University, 1977, pp 2-12.
Las enfermeras pertenecen fundamentalmente a organizaciones establecidas y
voluntarias aunque pueden ser parte de otros grupos mÆs informales, como seran
5
los de afiliaciones establecidas y voluntariados para emergencia. Este sistema
de categoras quizÆ no existe en otras culturas y medios sociales, pero las
enfermeras seguramente se beneficiarÆn de este modelo para entender el proceso
organizacin de durante desastres.
Organizaciones establecidas
Organizaciones de voluntarios
248
Las organizaciones de este tipo son las que tienen personal definido y se
encargan de tareas "rutinarias" durante Øpocas normales. TambiØn tienen capacidad
potencial para urgencias, y durante un desastre se encargan de nuevas tareas
especializadas con una fuerza de trabajo en gran parte compuesta por voluntarios.
Un ejemplo seran los voluntarios de la Cruz Roja, quienes pueden participar
auxiliando a familias, conservando las listas de heridos y muertos y ocupÆndose
de depsitos de cadÆveres y albergues.
Grupos establecidos
Los grupos establecidos son los tipos mÆs numerosos de organizaciones durante un
desastre. Sus miembros pertenecen a organizaciones comunitarias, pero pueden
llegar a formar un nuevo grupo para encargarse de labores afines en desastres.
Por ejemplo, los miembros de alguna iglesia pueden auxiliar en los albergues bajo
la supervisin de la Cruz Roja. Los clubes y rdenes fraternas con metas
importantes de servicio comunitario pueden integrar nuevos grupos para auxiliar a
otras organizaciones.
Los grupos de esta ndole incluyen individuos que se reœnen con una finalidad
especifica, o bien, para cubrir una necesidad especial. Las organizaciones de
este tipo suelen participar en un desastre cuando surgen las siguientes
5
circunstancias:
249
las organizaciones mÆs importantes no estÆn coordinadas
algunas actividades en el desastre carecen de control centralizado
los miembros de la comunidad no reciben informacin.
Los grupos de ciudadanos reunidos bajo este rubro a menudo actœan en un desastre
en forma de comitØ, fuerza de trabajo o grupo especial. Muchas veces,
representantes ajenos al Ærea de desastre se afilian a una organizacin
establecida, lo que basta para poder participar en sus operaciones. En otras
ocasiones, se conforma una organizacin cuando se reœnen representantes para
afrontar diversas necesidades durante el desastre.
Por ejemplo, una enferma sanitaria suele vØrselas con sus problemas especiales
cuando intenta prestar ayudar en pautas como las necesidades de salud y ajustes
sociales de los refugiados; en consecuencia, ella establece una relacin laboral
con los coordinadores hospitalarios de altas y las trabajadoras sociales de
ciertas organizaciones.
La necesidad de los grupos de ciudadanos del tipo mencionado debe ser prevista e
incluirse en la planificacin contra desastres. Por ejemplo, las comunidades
pueden aprobar la formacin de un centro de emergencias como una contingencia
contra grandes desastres. Entre los servicios proporcionados por el personal que
coordina y controla todas las funciones en catÆstrofes se incluye tambiØn la
informacin al pœblico. En este caso, tal grupo de ciudadanos tiene tareas
asignadas y adapta las caractersticas de una institucin establecida.
Los cuatro tipos de organizaciones hasta ahora estudiadas que, al parecer, deben
reaccionar y emprender medidas en una situacin de desastre cumplen sus funciones
5
con arreglo a la jerarqua de necesidades no satisfechas. Si una situacin de
urgencia puede ser atendida por organizaciones establecidas, no se moviliza a las
demÆs, y las operaciones comunitarias permanecerÆn intactas. Un desastre de
grandes proporciones pueden exceder las capacidades normales de las instituciones
de servicio pœblico; es por ello que, en la escala de prioridades, se recurre en
siguiente tØrmino a las organizaciones de voluntarios para hacer uso de sus
funciones potenciales. Cuando ambos tipos de organizaciones no bastan para
cumplir con las tareas comunitarias, se recurre por lo comœn a grupos de personas
afiliadas a otras organizaciones de la comunidad para as tratar de colaborar en
250
la resolucin de problemas no resueltos aœn. Un desastre de proporciones
considerables se caracteriza por la formacin de grupos "emergentes" que se
encargan de funciones especiales durante la maniobras de auxilio.
Las organizaciones de mayor magnitud y experiencia por lo comœn conocen mejor los
problemas y necesidades propios de una catÆstrofe. Suelen tener acuerdos
laborales ya vigentes con organizaciones claves, o bien, participar en proyectos
6
de desarrollo local aun antes del desastre.
Asistencia internacional
Todos los pases deben contar con planificacin para cubrir independientemente
sus necesidades en casos de desastre; empero, existen situaciones en que se
requiere auxilio internacional para resolver ciertos problemas. Tal requerimiento
suele surgir en Æreas en que ocurren desastres naturales con alguna frecuencia,
como diversas zonas del continente americano o en Æreas en que apenas existen
recursos para la vida normal y no bastan para cubrir las maniobras de auxilio,
como sucede en los pases del tercer mundo.
251
organizaciones de auxilio para desastres u oficinas coordinadoras. Es inevitable
cierta tardanza en la obtencin de ayuda, ya que las grandes organizaciones
necesitan tiempo para revisar las peticiones y responder a ellas. La consecucin
de ayuda puede depender de las lneas establecidas de comunicacin y la
orientacin adecuada de la solicitud a estas organizaciones para contar as con
el servicio necesario.
Servicios militares
En los Estados Unidos, la Guardia Nacional, las reservas y los militares activos
son a menudo asignados para auxiliar en desastres. Por ejemplo durante la
inundacin de Utah en 1983, intervinieron el cuerpo de ingenieros del ejØrcito y
la Guardia Nacional de Utah construyendo presas y puentes. En otra situacin, las
enfermeras de salud comunitaria del ejØrcito estadounidense y otro personal
mØdico fueron enviados para brindar servicios de salud en los campamentos de
refugiados cubanos que llegaron en 1975 a Estados Unidos.
En naciones desarrolladas que cuentan con recursos locales abundantes para las
maniobras de auxilio, se hacen operaciones descentralizadas similares a las
estadounidenses. A diferencia de lo anterior, los pases con bajos estÆndares de
vida tienen operativos contra desastre fuertemente descentralizados y las
oficinas nacionales tienen funciones importantes de control.
Por ejemplo, los departamentos de salud a nivel estatal y local pueden solicitar
auxilio de Centros de Control de Enfermedades (CDC, siglas en inglØs), que forman
parte del servicio de Salud Pœblica y brinda programas directos y servicios
252
especializados como las siguientes para evitar la diseminacin o controlar
8
enfermedades infecciosas en los desastres:
supervisin epidemiolgica
asistencia de laboratorio
personal para programas de inmunizacin
vacunas y productos qumicos
informacin tØcnica
servicios de orientacin y adiestramiento
253
1. unidades de clasificacin y transporte de vctimas
DespuØs de evacuacin, que por lo comœn tiene lugar en aeroplanos militares, las
vctimas pueden ser distribuidas a hospitales por medio de un centro coordinador.
Se ha calcuado que 71 centros coordinadores quedarÆn establecidos en Æreas
metropolitanas a Estados Unidos. El sistema hospitalario estÆ proyectado para
9
contener 100,000 camas a nivel nacional.
Conforme continœa el desarrollo del NDMS, las enfermeras contarÆn con muchas
oportunidades para participar en la planificacin, ejercicios de adiestramiento y
respuestas a desastres reales. Las organizaciones federales afiliadas al NDMS
utilizan innumerables enfermeras; entre tales oficinas se cuentan el Departamento
de Servicios de Salud y Humanos (HHS), el Servicio de Salud Pœblica (PHS), el
Departamento de Defensa (DoD) y la Administracin de Veteranos (VA). Las
enfermeras comunitarias que pertenecen a ciertas Æreas del NDMS pueden prestar
sus servicios de manera voluntaria. A pesar de que el NDMS es extenso en sus
enfoques multidisciplinarios y se representa por medio de un conjunto de
oficiales y organizaciones, las enfemeras deben advertir que slo complementa los
planes y los recursos de su comunidad.
254
emergencia a nivel nacional. Muchos otros grupos comunitarios constituyen
recursos locales singulares, y suelen adaptar la forma de organizaciones
establecidas o grupos de ciudadanos de auxilio en situaciones de urgencia. En
este capitulo se han seæalado en detalle las organizaciones mencionadas.
1. Atencin mØdica
2. Salud y sanidad
255
Fuente: Disaster operations: A handbook for local governments. Washington, DC,
Federal Emergency Management
Vctimas
Esta moral elevada puede ocasionar que mÆs tarde surja otra etapa de conducta de
grupo por parte de las vctimas en que se excluya a los auxiliadores externos,
haciendo a Østos objeto de frustracin e ira. Las vctimas comparten una
experiencia o vnculos intensos; la adversidad no hace mÆs que estrechar su
14
identidad comunitaria. Pueden resentir los esfuerzos de personas que no han
experimentado los efectos del desastre en la misma forma, a pesar de que
necesiten, sin duda alguna, la experiencia y habilidades de socorristas externos.
Trabajadores
Lderes comunitarios
Otros problemas con que se topan los dirigentes mencionados pueden ser conflictos
con las autoridades de organizacin en cuanto a las nuevas tareas en la
calamidad, as como la competencia entre grupos organizados respecto a
256
15
jurisdiccin y poderes. Las enfermeras deben percatarse del clima poltico en
que se desenvuelven y las caractersticas del liderazgo de desastre. Los planes
contra la calamidad deben ser puestos en colaboracin con los dirigentes, pues se
necesita que exista y funja alguna autoridad, y tambiØn que prevalezcan patrones
de responsabilidad que conformen la base de una respuesta comunitaria.
Conflictos de papeles
257
15
exclusivamente a colaborar en la catÆstrofe.
En tØrminos generales las enfermeras pueden contar con que el personal ejecute
sus tareas a pesar de sus preocupaciones individuales en la medida en que sean
capaces fsicamente para ejecutarlas. Sin embargo, algunos individuos o grupos
pueden ser susceptibles al estrØs por innumerables exigencias antÆgonicas. Las
enfermeras deben estar alerta respecto a signos de fatiga psicolgica y conflicto
con sus colaboradores y personal.
Planificacin y colaboracin
Las pautas para establecer prioridades y disponer recursos pueden asentarse por
escrito, para de all iniciar medidas de solicitud de auxilio al exterior. La
responsabilidad de tareas especificas es definida y asignada por los siguientes
factores u organismos:
Acuerdos de coordinacin
Problemas de Distribucin
258
Distribucin de los Heridos
Los hospitales cercanos no admiten por lo comœn a sus pacientes en sus pabellones
como lo haran en circunstancias normales. Lo que hacen es estabilizar, volver a
evaluar y transportar selectivamente a los heridos a hospitales lejanos, para que
Østos reciban un tratamiento adecuado. Los hospitales cercanos transmitirÆn
informacin a los lejanos respecto al volumen y flujo de pacientes; por su parte,
las ambulancias que normalmente sirven a los hospitales lejanos transportan a los
pacientes desde las instituciones cercanas. Para ayudar en la distribucin de
abastos, se puede recurrir a las mismas ambulancias para llevar material mØdico
en el viaje de regreso.
Distribucin de Abastos
259
Una revisin rÆpida dentro del Ærea de desastre puede indicar que se necesitan a
veces abastos que son "imperecederes". Por ejemplo, se advirti que en Managua
Nicaragua haba abastos por un milln de dlares para uso inmediato, aunque
supuestamente el sismo haba destruido todos los depsitos de bienes y
19
materiales. Los programas de supervisin a menudo incluyen la evaluacin de los
abastos mØdicos necesarios; es importante que su funcionamiento corra parejo con
la revisin de los bienes disponibles, para extender as la coordinacin a nivel
regional o nacional.
Las enfermeras a menudo se hallan en una situacin que les permite reunir datos y
brindar informacin sobre el material mØdico necesario. Siempre que sea posible,
deben aconsejar que no se reciban donativos no solicitados. Los que lleguen,
deben ser canalizados a un punto de concentracin. TambiØn hay que impedir que el
personal se dedique a manejar el exceso de abastos cuando su trabajo sea
necesario para la atencin de los pacientes.
Difusin y comunicacin
Cada fase del desastre, desde los preparativos previos, pasando por las fases de
alerta, impacto, emergencia y recuperacin, posee sus propias necesidades de
comunicacin. Por tal motivo, uno de lo aspectos de mayor trascendencia en la
planificacin de respuesta a una catÆstrofe lo constituye la informacin
proporcionada en forma eficaz y eficiente. Entre los aspectos de la comunicacin
se cuentan:
260
para asumir responsabilidades de control y funciones de coordinacin y
comunicacin. Aœn mÆs, los servicios de orientacin del gobierno se encargan de
funciones como vigilancia, deteccin y prediccin de desastres naturales. TambiØn
orientan y alertan al pœblico en general. Las organizaciones, de difusin y los
medios noticiosos asumen parte de las responsabilidades de la informacin al
pœblico. En Estados Unidos la Oficina Federal de Coordinacin de Emergencias
supervisa al llamado Sistema de Transmisiones de Emergencia. AdemÆs,
organizaciones internacionales diseminan e intercambien informacin sobre grandes
desastres en todo el mundo.
cartelones y folletos
anuncios a travØs de servicios pœblicos
artculos en peridicos y revistas
programas de enseæanza escolar
preparacin de voluntarios
simulacros
Los mØtodos anteriores son complementados por relatos de personas que han sufrido
una catÆstrofe. Tales relatos se transmiten de boca en boca y pueden a veces ser
clasificados como folklore con diversas dsis de ingredientes reales. Los
miembros de la comunidad afrontan un desastre con grados y tipos distintos de
informacin proveniente de estas fuentes de comunicacin.
Sistemas de Alerta
261
ser especficos
ser urgentes
seæalar las consecuencias
seæalar la mediacin del peligro
ser difundidos continuamente
Las personas por lo comœn no conceden importancia a los mensajes vagos que
permiten racionalizacin o aplazamiento. TambiØn hay una menor posibilidad de
respuesta a mensajes incongruentes o que no correspondan a datos ambientales. Por
ejemplo, las llamadas de alerta en torno a una inundacin quizÆ no se tomen en
consideracin en un da soleado y tranquilo, salvo que el mensaje describa de
manera especfica su origen, como seria nieve derretida o el desbordamiento de
una presa.
Convergencia
Comunicados y registros
262
nœmero de pacientes
nœmero de camas disponibles
personal necesario
abastos necesarios
capacidad de operacin
La informacin que difunden los medios noticiosos puede ejercer un gran impacto
en la conducta durante el desastre. Los rumores o la informacin errÆtica,
apoyada por el peso de la difusin pœblica, genera confusin y entorpece
gravemente los esfuerzos de auxilio. La atencin a las siguientes pautas respecto
21
de la diseminacin e informacin pœblica puede ser œtil para eliminar la
propagacin de datos falsos:
Redes informales
La red informal de informacin funciona con mayor rapidez que algunos de los
conductos formales. Cuando las personas reciben datos oficiales y al mismo tiempo
reciben los mismos datos por va oral, es signo de que el sistema de comunicacin
formal opera adecuadamente. Las enfermeras pueden aprovechar una lista personal
de contactos de la comunidad para tener acceso al sistema informal.
Los conocimientos sobre el sistema informal que puede funcionar son esenciales
para disipar rumores y llevar a la prÆctica las acciones requeridas por una
calamidad. La informacin incorrecta o incompleta de los medios noticiosos puede
dar pÆbulo a rumores que orienten hacia la necesidad de informacin veraz y
formas adecuadas de comunicacin. El conocimiento de los rumores a veces es œtil
para identificar su punto de partida y corregir la informacin.
263
Los rumores o la informacin errnea que se difunde por las redes informales
cambian en sus detalles conforme son difundidos. Los primeros por lo comœn no van
mÆs allÆ de un grupo socioeconmico; a menudo circulan dentro de la unidad
familiar o los miembros del mismo sexo de una comunidad. Puede tener un punto de
partida especifico pero el informante por lo comœn no tiene gran preocupacin por
21
la importancia de la informacin.
Proceso de Recuperacin
Durante los esfuerzos de rehabilitacin que ocurren despuØs de las fases agudas
de una calamidad la comunicacin debe plantearse las siguientes metas.
Preparacin individual
264
Las enfermeras se preparan en forma profesional para atender, en casos de
desastre, en la planificacin contra tales eventualidades en su sitio de trabajo,
al hacer contribuciones por medios de sus organizaciones y al conservar sus
asuntos personales en orden. Por ejemplo a nivel personal las enfermeras que
acuden a un sitio de desastre para auxiliar necesitan reunir algunos documentos u
objetos para llevar consigo
A veces puede desearse llevar libros de referencia de bolsillo (al final del
captulo 12 se incluyen algunos de ellos). TambiØn un diccionario de la lengua
hablada en la localidad puede ser œtil, en especial si incluye tØrminos mØdicos
relacionados con la salud y la asistencia.
Resumen
Referencias
1. Levy BS: Working in a campo for Cambodian refugees. N Engl J Med 1981;304:
1440-1444.
265
2. Hargreaves AG: Special report on health cure in El Salvador. Nurs Outlook
1983;31:198.
3. Davis RW: Three Mile Island, a nursing dilemma. Supervisor Nurs, December de
1979, pp. 12-15.
12. Emergency Operation Plan. Salt Lake City, Utah Offices of Emergency Services,
State of Utah, 1977, vol. 2
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Organization scientific publication No. 420. Washington, DC, World Health
Organization, 1982.
17. Spencer HC, Romero A, Feldman RA, et al: Disease surveillance and
decision-making after the 1976 Guatemala earthquake. Lancet 1977;2:181-184.
18. Butman AM: Responding to the Mass Casualty Incident: A Guide for EMS
Personnel. Westport, Conn, Educational Direction Inc, 1982.
19. Assessment of health needs following natural disasters. Paper form Fourth
Annual Meeting for Designated Epidemilogists, Pan American Health Organization,
Washington, DC, May 23, 1978.
266
20. Medical Supply Management After Natural Disaster 5, Pan American Health
Organization scientific publication No. 438. Washington, DC, World Health
Organization, 1983.
267
1-(800) 638-1821 ext. 6032
Fuente: Emergency Health Management After Natural Disaster, Pan American Health
Organization scientific publication No. 407. Washington, DC, World Health
Organization, 1981, pp. 63-64.
alimento y albergue
abastos mØdicos
voluntarios
hospitales de campo y personal mØdico
Servicios de nutricin
Asistencia mØdica
268
Brinda auxilio en especie
Proporciona prØstamos para reconstruccin a largo plazo
Fuente: Emergency Health Management After Natural Disaster, Pan AMerican HEalth
Organization scientific publication No. 407. Washington, DC, World Health
Organization, 1981, pp. 65-66.
hospitales y dispensarios
alimentacin de niæos
269
Restaura actividades sociales y econmicas
insecticidas y fertilizantes
Combustibles, vehculos y partes de repuesto
Proporciona alimentos en situaciones de emergencia
Fuente: Emergency Health Management After Natural Disaster, Pan American Health
Organization scientific publication No. 407, Washington, DC, World Health
Organization, 1981, pp. 64-65.
Muchos de los aspectos del procesamiento de las situaciones con saldo masivo de
vctimas surgen de la atencin y tratamiento de innumerables heridos generados de
forma simultÆnea (o en un lapso muy breve) en un campo de batalla. Por tal
motivo, muchas de las tØcnicas de procesamiento y sugerencias administrativas
seæaladas en este captulo han sido producto de acciones bØlicas. De hecho; la
1 2
necesidad de planificar (P ); de conservar a todos informados (p ); de contar con
equipo apropiado y de saber la forma de obtenerlo y utilizarlo en una emergencia
(P 3 ; la necesidad de practicar en ensayos y simulacros (P 4
), y la necesidad, en
270
5
fin, de evaluar despuØs de la prÆctica (P ), son principios militares que
evolucionaron desde Øpocas inmemoriales en el arte de la guerra. Las cinco P de
la coordinacin en desastres son consecuencia natural de tales principios y aœn
tienen validez.
271
desastre segœn se requiera.
AdemÆs, en Estados Unidos y otras naciones se ha llamado al ejØrcito, las
reservas militares y a la Guardia Nacional para afrontar calamidades en el nivel
nacional, al igual que otras con saldo masivo de vctimas, como sismos,
inundaciones, incendios, fallas humanas, etc. Sea cual sea la fuente del saldo de
las vctimas, una de las prioridades del personal que interviene en el auxilio
mØdico en incidentes con saldo masivo de vctimas es saber la respuesta de los
siguientes planteamientos.
¿En quØ forma puedo obtener de manera rÆpida auxilio competente con
equipo y abastos para los pacientes?
¿CuÆl es el mejor mØtodo de seleccin de vctimas en el sitio de
los hechos para as establecer "un orden de tratamiento" adecuado?
¿En quØ forma es posible estabilizar a los pacientes y protegerlos
de riesgos?
¿En quØ forma podemos transportar mejor a estos damnificados?
¿En quØ forma podemos manejar a los mirones, a los medios
noticiosos y los parientes?
¿QuØ auxilio podemos obtener del personal local para cumplir con la
ley, los medios noticiosos y otras personas?
¿CuÆl es la mejor forma de utilizar lo aprendido por la experiencia
para aprovechar los aspectos positivos y llevar al mnimo los
negativos y las deficiencias?
272
organizaciones de auxilio estaran tan desorientadas como Alicia. De ser as, el
personal reaccionaria constantemente a situaciones como la que afront Alicia y
nunca se hallaran en la postura proactiva que deben adoptar. Es importante que
todas las instituciones que buscan conocer las condiciones bÆsicas para auxiliar
en un incidente con saldo masivo de vctimas presten atencin a diversos
factores, los cuales pueden resumirse en tres planteamientos.
Toda definicin de las normas de auxilio que se base en los tipos de desastre mÆs
comunes que debe atender una institucin necesita, en primer lugar, tomar en
consideracin caractersticas metereolgicas singulares (inundaciones, tornados o
huracanes) que pueden asolar ciertas Æreas geogrÆficas. Por ejemplo, durante el
huracÆn Frederic, los hospitales desde Mississippi hasta Florida en el Golfo de
MØxico, reunieron tempranamente a su personal, dieron de alta y evacuaron a
algunos pacientes, colocaron al resto en pasillos y habitaciones protegidas y
aumentaron sus depsitos y abastos en la medida de lo posible. A pesar de que el
huracÆn avanzo a 130 millas por hora, tales acciones protegieron de todo daæo a
1
los pacientes y al personal mØdico. Hay que considerar tambiØn cualquier
industria peligrosa potencialmente, que se encuentre en el Ærea de pacientes de
la institucin (plantas qumicas, fÆbricas de municiones). El desastre en la
planta atmica de Isla de Three Miles Island en Pensylvania (al igualarse el
huracÆn Frederic) destaco la necesidad de planes de evacuacin de hospitales y de
los planes contra desastres. Un factor que hay que tomar en consideracin es la
presencia cercana de grandes terminales de transporte, como aeropuertos y
muelles, en que los accidentes puedan generar gran nœmero de heridos. Por œltimo,
hay que conocer el lugar destinado a albergar pacientes, en que pueden reunirse
grupos de personas. Por ejemplo en Estados Unidos, varios estadios grandes con
cœpula se han derrumbado como consecuencia de toneladas de peso acumulado. Por
fortuna ninguno tena personas en su interior y ello no ocasion accidentes con
saldo masivo de heridos, aunque tal posibilidad persiste. Las condiciones de la
JCAH para planificacin en desastres son globales. Exige al hospital miembro que
cuente con un plan estricto para la atencin oportuna de las vctimas que se
produzcan por desastres externos e internos; el hospital, entretanto, debe
mostrar que ha llevado a la prÆctica tales planes en forma de "ensayos" y
2
simulacros. De manera especifica, las condiciones de JCAH para planes contra
2
desastres externos siguen estas pautas:
El plan debe ser "ensayado" (en simulacros) cuando menos dos veces
al aæo
Debe haber evidencias de ello y un esfuerzo concertado por
coordinar el plan con las actividades de los servicios de emergencia
locales (VØase el Capitulo 12).
Las condiciones para hacer un plan contra desastres internos son las siguientes:
273
La Comisin Mixta de Acreditacin de Hospitales exige todava mÆs que los
simulacros externos e internos sean lo mas reales posibles; que participen
mØdicos, enfermeras y personal administrativo; valiØndose de un sistema eficaz
para notificar y asignar personal; y que se haya concluido con un comunicado
escrito que seæale la evaluacin final de cada simulacro y las medidas
correctivas recomendadas
Lo que importa, sin embargo, es que toda institucin que intente conocer las
necesidades que le imponga un desastre debe analizar sus capacidades y
responsabilidades. El plan se basarÆ en la capacidad de la institucin, que puede
variar desde primeros auxilios hasta el tratamiento mÆs complejo de traumatismos
por choque. Sin embargo, si no cuenta con fondos suficientes un hospital no puede
prepararse de manera segura y real para afrontar cualquier tipo de desastres. Por
esa causa, el proceso de planificacin entraæa algunas carencias y
compensaciones. La institucin tambiØn tiene la responsabilidad de informar a la
comunidad (polica local, escuadrones de rescate y otras) de sus posibilidades y
limitaciones en las medidas de auxilio en calamidades.
Consideracin de supuestos
274
personal, vehculos, alimentos y refugios adicionales?
¿En quØ punto estarÆ situado el Centro de Informacin Centralizado
para el pœblico y quiØn serÆ el representante del hospital encargado
de proporcionar las noticias?
¿En quØ forma el personal recibirÆ preparacin para desempeæar sus
tareas asignadas?
¿En quØ forma estarÆ informado el personal respecto al sitio de los
abastos preubicados y materiales para la atencin del nœmero masivo
de vctimas.
1. Los desastres que originan MASSCALs ocurren con una mnima o mala
advertencia.
Una institucin pocas veces tiene un plan eficaz contra desastres, sin el apoyo
de la coordinacin o el alto mando. A lo largo de este libro, se ha destacado el
concepto del "personal mØdico" como criterio para planificar acciones contra
desastres. Cuanto mÆs intervenga cada disciplina en la planificacin dentro de
una organizacin mejor resultara el plan. Tal enfoque para la planificacin
obliga a contar con un plan central que destaque el concepto principal de
operaciones y cadena de mando, es decir un plan que defina la poltica
institucional para responder a situaciones MASSCAL. El plan debe ser un documento
breve y de fÆcil lectura que pueda orientar a todos los empleados nuevos. Los
servicios, departamentos u otros niveles deben crear planes secundarios para
cubrir los aspectos operacionales en sus respectivas actividades contra
desastres. Estos planes secundarios deben ser mÆs detallados que el central, pero
sin perder la claridad. Los mejores planes secundarios parecen estar escritos en
un estilo directo y sencillo, casi como recetas de cocina. Se utilizan all
listas de revisin y recordatorio, que se ocupan punto por punto (funcin) de lo
que es necesario a nivel departamental de servicio o de actividad para asegurar
que la unidad actœa de manera ordenada y eficaz en una catÆstrofe.
275
servicio de enfermera, al director de los servicios mØdicos de emergencia, al
administrador hospitalario (asistente) y al director de informacin pœblica.
Segœn una anØcdota, Napolen tena como ayudante a un simpln (a veces llamado su
idiota) cuya œnica tarea era ser la primera persona que reciba todas las ordenes
militares antes de ser enviadas por la cadena de mando. Si Øl no entenda una
orden, Østa no se propagaba; inclusive se le modificaba o redactaba en otra forma
hasta que el tonto pudiera entenderla.
Hay mucho por decir de la utilidad de que el plan contra desastres sea redactado
de manera sencilla. Un plan de mil pÆginas que se ocupe de todas las
circunstancias concebibles seguramente no serÆ ledo y redundarÆ en perjuicio del
hospital. Una de las condiciones de la buena planificacin es asegurar que el
plan sea inteligible, general y prÆctico. Los encargados de las auditoras
hospitalarias rÆpidamente detectan cuando un plan es viable, o si es simplemente
decorativo, es decir, que estÆ hecho para despertar la mejor impresin en el
momento oportuno.
Uno de los planes secundarios del plan central debe comprender las tØcnicas con
que cuenta la institucin para alertar y avisar al personal. La razn para que
este plan secundario estØ inmediatamente despuØs del central, es la necesidad de
revisar y actualizar constantemente en los directorios de alertamiento y
notificacin. Nœmeros telefnicos, personal y direcciones cambian incluso en el
entorno laboral mÆs estable. Es necesario cotejar a nivel departamental, de
servicio o actividad cuando menos cada tres meses, los directorios de
276
alertamiento y notificacin para asegurar que son exactos.
277
Planes secundarios funcionales e individuales
278
Es importante elaborar listas de identificacin de los abastos y equipo
necesario, las cantidades requeridas y las ubicaciones en que estÆn almacenados y
conservados. El equipo y los abastos que pueden estar empacados e incorporados en
estuches o cajas deben quedar preubicados, por lo que es necesario brindar
servicios de mantenimiento en la medida de lo posible en el sitio previsto de
trabajo. Los artculos y su ubicacin deben ser identificados en el plan o en los
subplanes junto con las necesidades de mantenimiento e inventario. Las listas de
empacado deben integrarse y conservarse con los estuches o cajas en el Ærea de
almacenamiento, y establecer procedimientos para asegurar que cada determinado
tiempo se hagan revisiones e inventarios peridicos y se deje constancia escrita.
El estuche debe tener una etiqueta visible. Procedimientos de
Emergencia/œnicamente MASSCAL. Los abastos y el equipo preubicados se utilizarÆn
slo en apoyo de verdaderas tØcnicas de emergencia, y no como un mØtodo cmodo y
temporal para reabastecimiento rutinario. Sin embargo, el subplan debe definir la
identidad del material que debe rotarse para asegurar la integridad de los
productos y sus fechas de caducidad.
Documentos y Registros
279
En el sobre de registro en desastres debe colocarse un flder o cartapacio
estÆndar de papel manila prenumerado, o bien cualquier otro registro mØdico
adecuado. El cartapacio de papel manila sencillo tiene la ventaja adicional de
que se puede imprimir directamente en su parte frontal la copia al carbn de la
forma de admisin; as se mejora la contabilidad y puede haber cotejo entre el
paciente y su historia clnica en el caso de haberse separado ambos.
TambiØn hay que incluir en el paquete para uso en la zona de tratamiento un sobre
de plÆstico con la hoja clnica del paciente, sobre la cual debe ir impreso el
nœmero de registro correspondiente a la atencin en el desastre. Para facilitar
estos procesos, tambiØn hay que incluir "paquetes" en el arcn de personas
fallecidas, o bien estuches que pueden preensamblarse y conservarse en el
depsito de cadÆveres. Otros materiales recomendados incluyen los empleados para
labores administrativas como formas adicionales en blanco, plumas, lÆpices y
marcadores quirœrgicos. Conviene preubicados dentro de los estuches o arcones
MASSCAL o a un lado de Østos.
El hecho de contar durante una emergencia con los estuches o cajas MASSCAL
perfectamente construidos y preubicados ahorra tiempo para los procesos
administrativos y mejora la "contabilidad" en la atencin a las vctimas.
280
La clave para la planificacin eficaz contra desastres es considerar este proceso
3
como un ciclo de hechos dinÆmico y continuo es decir: anÆlisis de discusin, a
su vez seguido de "prueba", despuØs anÆlisis de problemas, comentario de los
mØtodos para mejorarlos, revisin del plan documentado, prÆctica y "prueba" del
plan revisado, y as sucesivamente (Fig. 14-3). El ciclo de hechos debe continuar
de tal forma que observe el mismo ritmo que los cambios de personal, necesidades
de procedimientos, automatizacin y otros progresos tecnolgicos.
281
hay que incluir comparacin con estÆndares establecidos y el empleo de la
evaluacin externa. Entre las personas que pueden hacer una estimacin externa de
gran calidad estÆn bomberos, polica y personal de enfermera y administrativo de
otros hospitales en la zona.
Todo ensayo o simulacro debe ir seguido de una sesin de critica formal que se
ocupe de la adecuacin del plan, sus puntos fuertes y dØbiles, y las enseæanzas
obtenidas. Nunca deberÆ permitirse que la sesin se torne conflictiva a causa de
recriminaciones, sino mÆs bien concentrarse en hechos, acciones y formas de
mejorar el esquema de auxilio. Es importante valorar lo ocurrido, las razones y
factores causales cuando ha transcurrido poco tiempo desde el ensayo, y todo estÆ
fresco en la mente de los participantes y puede recordarse con toda exactitud.
Evaluacin de ejecucin
RECUADRO 14-3 PrÆcticas para ahorrar recursos en los planes contra desastres
282
Adiestramiento antes de contratacin laboral
Resumen
Referencias
3. Lansty GY. Disaster Planning for the worst. Healt Serv Manager, May 1982, pp.
1-3.
Lecturas recomendadas
Keller El A realistic approach to disaster planning. Hosp Med Staff, May 1977,
pp. 18-23. Schultz R, Johnson AC Management of Hospitals. New York, McGraw-Hill
Book Co., 1976. Seaver DJ Coping with internal disaster is a hospital priority.
Hospitals, July 16, 1977, pp. 167-172.
283
A fin de que todos los recursos se concentren en los problemas mØdicos originados
durante una situacin de desastre, las acciones de los encargados de proporcionar
asistencia no deben verse influidas por consideraciones legales negativas. No
obstante, los aspectos legales que pueden aplicarse a situaciones de desastre
deben ser determinados y difundidos como parte de la planeacin y preparacin
contra calamidades. La ley hace especificaciones en cuanto a las circunstancias
especiales causadas por emergencias y desastres; empero, resulta difcil hacer
generalizaciones. Por lo demÆs, las leyes estÆn sujetas a un proceso constante de
modificacin por nuevos estatutos y casos especficos. La informacin presentada
aqu debe servir como punto de partida para la determinacin de las limitaciones
comunes y detalladas aplicables a una zona y circunstancia particulares. DeberÆ
recurrirse a una asesora legal por parte de la autoridad local en todo lo
referente a responsabilidad.
Definicin de desastres
284
existencia abiertamente declarada de condiciones desastrosas o de
riesgo extremo para la seguridad de las personas y de la propiedad
dentro de los lmites territoriales de un municipio...o ciudad,
ocasionada por fenmenos como contaminacin del aire, fuego,
inundacin, tormenta, epidemia, rebelin, sequa" privacin severa y
repentina de las fuentes de energa, infestacin en plantas o
animales, enfermedad, terremoto u otras condiciones... las cuales
pueden hallarse fuera del control de los servicios, personal, equipo
e instalaciones de aquella subdivisin poltica, al punto que
requiere los esfuerzos combinados de otras subdivisiones polticas
5
para imponer coto. El mismo estatuto define tambiØn el estado de
emergencia y el estado de emergencia bØlica.
No existe una ley que determine de manera especifica los alcances de la prÆctica
asistencial en su relacin con las situaciones de desastre. Sin embargo, puede
echarse mano de otras fuentes para definir las directrices de las enfermeras que
pueden formar parte de un grupo de auxilio en desastres, o bien, que de manera
inesperada sean requeridas para atender a las vctimas de una calamidad. Tales
pautas o directrices pueden derivarse de las siguientes fuentes:
El cdigo que se encuentra mÆs a la mano para determinar tales pautas son las
leyes estatales en torno a la prÆctica asistencial. Sin embargo, el lenguaje
empleado all es tan general al punto de que resulta vago, y no pocas veces
7
ambiguo. Por ejemplo, la Missouri Nurse Practice Act establece que
285
(c) La administracin de medicamentos y tratamientos tal y como son prescritos
por una persona licenciada para tal efecto; o
(d) La coordinacin y asistencia en la ejecucin de un plan de cuidados
asistenciales en colaboracin con los miembros de un grupo asistencial y mØdico;
o
(e) La instruccin y supervisin por parte de otras personas en la ejecucin de
cualquiera de los anteriores.
Acuerdos de asociaciones
La cuarta fuente de pautas son las normas promulgadas por las organizaciones
profesionales. Aunque la American Nurses Association no ha publicado ano los
estÆndares de la asistencia durante desastres, la Divisin on Medical Surgical
Nursing Practice, as como la Emergency Department Nurses Association han creado
ciertas normas al respecto que seæalan las Æreas y destacan los alcances de las
9
actividades asistenciales. Debido a que los desastres suelen generar
emergencias, y las enfermeras de emergencias, a su vez, son llamadas a colaborar,
convendrÆ familiarizarse con las normas de asistencia para desastres.
286
9
enfermera".
PrÆctica y costumbres
287
poder ejecutar la seleccin por telØfono;
poder resolver problemas de comunicacin con pacientes, como los
que surgen con personas de afasia de expresin, el sujeto
intoxicado, los sordos y los que no hablan la misma lengua.
Hay que destacar que ello no significa que en una emergencia se aplique un
estÆndar distinto de comportamiento. Prosser lo define sucintamente en el
10
siguiente pÆrrafo:
288
En otras palabras, la enfermera que afronta una emergencia no estÆ sujeta al
mismo estÆndar de conducta que normalmente valdra para aquella que no afronta
tal situacin. La razn general que explica esta norma es que ella no tiene
tiempo para reflexionar, no puede recurrir a otras posibilidades de accin y debe
tomar una decisin rÆpida. En esencia, la "regla de emergencias" sostiene que la
enfermera en una situacin de emergencia no puede atenerse al mismo estÆndar de
conducta que aquella que tiene tiempo para reflexionar. La regla general
mencionada tiene sus limitaciones. En primer lugar, la doctrina de emergencia es
vÆlida solamente en casos de situaciones repentinas e inesperadas. Por ejemplo,
la enfermera que labora en un departamento de urgencias no debe sorprenderse al
estar frente a una emergencia; en estos casos, la regla no es aplicable. En
segundo lugar, la conducta exigida es la que cabria esperar de una persona
razonaba en tales circunstancias. Si la enfermera no actœa razonablemente, puede
culpÆrsele de negligencia profesional.
En otras palabras, para que una persona demande a una enfermera por negligencia
profesional y gane el pleito, debe probar que la conducta se alej del estÆndar
aceptado de atencin, y que tal desviacin caus la lesin de la vctima. El
examen de los cuatro elementos permitirÆ entender mejor su aplicacin a la
enfermera en casos de desastre.
Deber
Si no existe relacin alguna entre las partes, tampoco hay deber; sin embargo, si
una parte decide auxiliar a la vctima, la ley sostiene que la prestacin de tal
auxilio crea un deber por parte del auxiliador para que utilice un procedimiento
14
razonable. Si la auxiliadora resulta ser una enfermera, se forma una relacin
enfermera-paciente, y se exige a ella que suministre el grado de atencin que
14
otras enfermeras daran en circunstancias iguales o semejantes. El que prodiga
289
auxilio tambiØn tiene el deber de evitar cualquier acto afirmativo que empeore la
15
situacin. Por ejemplo, las enfermeras que no estÆn preparadas en tØcnicas de
seleccin no deben intentar ocuparse de esa tarea en desastres; deben limitarse
tan slo a procedimientos dentro de su competencia corriente.
FIGURA 15 - 1 Elementos tradicionales que proporcionan una base para una mala
prÆctica de enfermera
(1) Un especialista de hecho que se ostenta como tal, debe tener la destreza y
habilidad de otro especialista actualizado en su campo particular.
(2) Al mØdico general se le exigira el estÆndar de un colega igual. QuizÆ un
especialista que no se acredita como tal, sino como una simple "enfermera"
tendra que cumplir œnicamente con este estÆndar general al responder a un alerta
de emergencia.
(3) Las estudiantes de enfermera deben cumplir con el estÆndar de acuerdo con su
nivel de experiencia y preparacin.
(4) Personas con adiestramiento particular en primeros auxilios tendrÆn que
considerar tal situacin cuando un juez o jurado analice su conducta.
Una vez establecido el deber, habrÆ que demostrar desviacin en relacin con la
norma, que puede ser negligencia por comisin o por omisin. Comisin es un acto
17
afirmativo que no cumple con la norma aceptable de atencin mØdica. Un ejemplo
de tal culpa seria la situacin en que la enfermera cambia de sitio a un paciente
con lesin de la columna vertebral sin inmovilizarlo en primer tØrmino con el
procedimiento apropiado. La negligencia por omisin es el hecho de no actuar
cuando los estÆndares aceptables de la prÆctica obligan a emprender alguna accin
apropiada. 17 Ejemplo de falta por omisin seria el hecho de no colocar un
torniquete a una persona que sangra profusamente, o cuando un miembro profesional
frente a un desastre no reacciona ni acude a la llamada de alerta.
Causacin directa
290
El tercer elemento que la vctima debe probar es la relacin causal entre la
trasgresin del deber y las lesiones. La conducta de la enfermera acusada es una
causa del hecho si constituy un elemento material y un factor distancial en la
causacin. Hay que destacar que en casos en que la conclusin de la causacin no
estÆ dentro del conocimiento comœn de un lego, el testimonio de expertos puede
10
constituir una base suficiente para alcanzar una determinacin. Este
procedimiento suele ser el que se aplica en los casos de negligencia mØdica. Un
testigo experto, por lo comœn mØdico o enfermera, debe testificar ante el juez o
el jurado que la desviacin causo el daæo del que se queja la vctima. Por
ejemplo, el testigo experto puede testificar que si la enfermera hubiera
inmovilizado en grado suficiente el fØmur fracturado, no se hubiera desgarrado la
arteria y el paciente no hubiera muerto. A diferencia de ello, no se necesitara
una enfermera experta para testimoniar ante un jurado que la enfermera se apart
del estÆndar de atencin al permitir que el paciente girara todo su cuerpo en
sentido vertical al cambiarse a una camilla y lesionarse. El jurado podra llegar
a dicha conclusin independientemente, sin el auxilio ni la interpretacin de un
testigo experto.
Lesiones
291
mÆs flagrantes del mal comportamiento como para interesarse en grado sumo en una
persona que simplemente no habla hecho nada, a pesar de que otra pudiera haber
10
sufrido daæo por omisin.
Las finalidades legislativas de las leyes del Buen Samaritano son dos: en primer
lugar, se busca estimular a las personas, incluidas enfermeras y mØdicos, a
responder a emergencias mØdicas cuando no tienen la obligacin de hacerlo, y de
este modo prestar sus servicios profesionales a vctimas de urgencias que en
otras circunstancias no lo recibirÆn; en segundo lugar, busca proteger al
auxiliador bien intencionado de una demanda o culpabilidad como forma de
inmunidad. 20
21
El tribunal que ventil el litigio de Colby vs Schwartz describi la ley del
Buen Samaritano de esta forma:
292
negligencia. Por otra parte, se necesita estimular a los mØdicos a
prestar sus servicios en casos de emergencia o en situaciones que
podrian ocasionar una actitud contraria. Cuando es aplicable la
legislacin, se decide por la œltima posibilidad y no por la primera.
Los estatutos sobre la norma del Buen Samaritano comparten muchas semejanzas,
pero varan tanto de un estado a otro, que literalmente no hay igualdad en este
sentido. 22 Sin embargo, se han identificado cinco elementos comunes:
Problemas de interpretacin
Es justo seæalar que si las enfermeras cumplen con las exigencias de una norma en
el estado en que laboran, son merecedoras de inmunidad. Sin embargo, las
situaciones de disputa real y las interpretaciones de lenguaje normativo pueden
incitar al litigio para saber si de hecho se concedi inmunidad. Entre las causas
frecuentes de disputa, estÆn los dos requisitos en la legislacin del Buen
Samaritano: (1) La necesidad de que el auxilio se preste en la "escena" de una
utilizacin de urgencia, y (2) que no haya contrado previamente a tal situacin
14
una relacin, es decir, un deber.
Los dos ejemplos seæalados constituyen los extremos de un continuo con el cual es
mÆs fÆcil tratar en forma de "absolutos". Sin embargo, existen muchas situaciones
reales entre tales extremos. Las enfermeras deben saber si las normas del Buen
Samaritano las protegen en tales situaciones.
293
esta frase con otro tØrmino mÆs especifico. Por ejemplo, el estatuto de
California define a la emergencia dentro de un hospital, como "una situacin que
ocurra o no en la sala de urgencias, que necesita de servicios inmediatos para
aliviar dolor intenso o diagnstico y tratamiento inaplazable de situaciones
mØdicas desfavorables, las cuales, de no ser diagnosticadas y tratadas de manera
23
rÆpida, podran ocasionar incapacidad grave o muerte. TambiØn define la escena
de emergencia como "la sala de emergencia, aunque no limitada a ella en caso de
14,23
un desastre mØdico".
Los estatutos relativos al Buen Samaritano no son tan claros y concisos; por ello
la enfermera debe acudir a la jurisprudencia para que la interpretacin de aquØl
defina la aplicabilidad. La interpretacin mencionada fue hecha por los
tribunales californianos sobre la ley del Buen Samaritano en el estado en dos
21
casos separados: los litigios de Colby vs Schwartz y McKenna vs Cedars of
25
Lebanon Hospital. En el primer caso, se discuti si el estatuto del Buen
Samaritano en California poda aplicarse a una sala de urgencias de un hospital,
en tanto que en el segundo se consider si poda definirse a los hospitales como
14
"escena de la emergencia" con fines de inmunidad civil.
294
El tribunal de Colby cre una dicotoma de deberes: los que son cubiertos por
"casualidad y en forma irregular"; y los que son parte de la prÆctica normal de
un mØdico. La ley del Buen Samaritano es vÆlida en el primer caso, no as en el
segundo. 14
En el caso de Mckenna, que era un mØdico en el pabelln del hospital en que por
lo comœn no trabajaba, respondi a una alerta de emergencia, y acudi al cuarto
de un paciente que sufra convulsiones. El mØdico reaccion y trat las
convulsiones, pero el individuo sufri paro cardiaco y falleci once das
despuØs. Se inici un juicio por negligencia contra McKenna. En las sesiones, la
instruccin del jurado fue que "ningœn mØdico no titulado que de buena fe presta
atencin de emergencia en la escena misma de los hechos, es culpable de daæos
civiles como resultado de cualquiera de sus actos u omisiones al desempeæar tal
25
actividad". A semejanza del tribunal en el caso de Colby, el que estableci
jurisprudencia en el caso de McKenna se orient a la relacin preexistente. El
tribunal seæal que es una medida en que no se poda demostrar un debe previo; el
25
mØdico prest auxilio que "en realidad era voluntario" ; la aplicacin de la ley
del Buen Samaritano sera, pues, congruente con la finalidad legislativa.
El tribunal en el caso McKenna fue todava mÆs lejos, y afirm que cuando notar
auxilio a una persona en situacin de urgencia, seæal varias situaciones o
relaciones que podan surgir dentro de un centro mØdico y que podran generar un
deber. El tribunal indic que una persona podra tener un deber previo para
prestar auxilio en emergencia si fuera miembro del personal hospitalario, cuyo
25
trabajo es precisamente auxiliar y responder a tales situaciones.
El tribunal en caso McKenna fue todava mÆs lejos, y afirm que cuando no existe
previamente a la emergencia una relacin medico-paciente, la inmunidad brindada
por la ley del Buen Samaritano debe ser vÆlida, independientemente del sitio en
25
que ocurra la emergencia. El sitio del hecho es importante porque, como
mencionamos, es uno de los requisitos normativos de todos los estatutos del Buen
Samaritano. Es necesario definir lo que constituye la escena de una emergencia
para solicitar la inmunidad civil que seæala la ley mencionada.
Con arreglo al requisito del "sitio en que ocurre la emergencia" las enfermeras
en caso de desastre necesitan saber si una catÆstrofe cumplira con los criterios
para gozar ellas de inmunidad. Una vez mÆs, pueden imaginarse situaciones que
cumpliran con los criterios mencionados. Por ejemplo, un volcÆn hace erupcin;
la enfermera acude inmediatamente a la escena de los hechos y comienza a prestar
ayuda. En este caso, estara inmune a toda demanda. Sin embargo, en otra
situacin ligeramente diferente, quizÆ no se aceptara que tal sitio es el de una
emergencia. Consideremos la misma erupcin volcÆnica; aqu, las vctimas son
llevadas a un refugio en el cual la enfermera, cuyo trabajo es brindar atencin
en desastre, presta ayuda como parte del personal de auxilio. En este caso, quizÆ
no disfrutara de inmunidad porque existe un deber preexistente.
Las leyes del Buen Samaritano no impiden que las enfermeras especializadas en
atencin de desastres sean demandadas; sin embargo, brinda inmunidad civil por
tal accin en caso de que la enfermera cumpla con los requisitos de los
estatutos. Cada estado de la Unin Americana tiene su propia ley de este tipo, y
algunos de ellos tienen jurisprudencia que interpretan el lenguaje estatutario;
por ambas razones, conviene revisar con alguna frecuencia todas las publicaciones
legales de la localidad respecto a la aplicabilidad.
295
Conclusin
Pueden extraerse dos conclusiones, una aplicable a situaciones que planifican una
respuesta organizada al desastre, y otra a personas que intervienen en una
respuesta a una calamidad en forma totalmente circunstancial. En el primer caso,
por la naturaleza misma de la actividad, existen previsin y consideracin
cuidadosa de papeles y tareas institucionales individuales. Todo plan verosmil
asegura entrenamiento y tareas apropiadas para las funciones que se pretende
ejecutar durante un desastre real. Excepto unos cuantos estados norteamericanos,
que conceden especficamente algunos tipos de inmunidad durante calamidades
declaradas, difcilmente los estatutos del Buen Samaritano que protegen a
miembros individuales de un grupo de respuesta a desastres, y ello se debe a que
la existencia del plan puede utilizarse para deducir la existencia previa de un
deber, y tambiØn para deducir que el desastre era algo previsto. Incluso si no se
cumplen todas las condiciones, los estatutos del Buen Samaritano son aplicables a
individuos y no a instituciones. Conviene observar que la responsabilidad o
culpabilidad institucional es un aspecto separado que no exponemos en este
capitulo; ello implica que los individuos que responden en forma preplaneada y
organizada a una catÆstrofe, esten sujetos a las normas legales que son vÆlidas
durante situaciones catastrficas. Como seæalamos, la ley exige œnicamente que
los actos sean semejantes a los de "personas responsables" en circunstancias
similares, es decir, situaciones de desastre en este caso. Es posible que se
incorporen en los planes para casos de desastre (y conviene hacerlo)
consideraciones legales mas exactas, mediante la asesora de directivos que se
ocupan de problemas de riesgo hospitalario, abogados, consejeros y abogados
especializados en organizaciones de auxilio en desastres, como los de Cruz Roja y
Defensa Civil. La ley varia extraordinariamente de un estado a otro y de un pas
a otro, y muestra modificaciones constantes.
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Lecturas recomendadas
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1920"L" Street, NW
Washington, DC 20036
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Disponible en:
Department of Transportation
Office of Hazardous Materials Operations
2100 Second street, SW
Washington, DC 20590
Disponible en:
Superintendent of Documents
US Government Printing Office
Washington, DC 20402
Order Number: 050-012-00147-2
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Regin 1
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John F. Kennedy Building
Boston, MA 02203
617-22-5775
Regin 2
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