FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA KE XL

PROGRAM SARJANA TERAPAN POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

TAHUN 2020

1. Nama Mahasiswa : ...........................................................................................

2. NIM : ...........................................................................................
3. Tempat, tanggal lahir : ...........................................................................................
4. Tahun masuk : ...........................................................................................
5. Agama : Islam Hindu
Kristen Budha
Khatolik Khong Hu Chu

6. Jenis kelamin : Laki-Laki Perempuan

7. Jurusan : Keperawatan
Kebidanan
Akupuntur
Fisioterapi
Okupasi Terapi
Ortotik Prostetik
Terapi Wicara
Jamu

CEK LIST KELENGKAPAN BERKAS (diisi prodi)

NO PERSYARATAN CEK LIST

1 Mahasiswa sudah dinyatakan lulus
2 Photo terbaru
1) Bentuk cetak photo hitam putih ukuran 3x4:5 lembar, background abu-abu
tampak wajah dan menghadap kedepan, memakai pakaian seragam dan
jas almamater, tidak memakai kacamata, kualitas kertas dof (bukan prit)
2) Bentuk CD : soft copy foto formal setangah badan calon wisudawan
( memakai pakaian seragam dan jas almamater) bersama orang tua atau
pendamping dengan backgroud merah dalam 1 (satu) frame foto/satu file
dengan nama file: Nama Mahasiswa_NIM
3 Telah menyelesaikan semua tanggaung jawab ke istitusi
(keuangan/Akademik/Perpustakaan/Lab/dll)

Tanggal, .......................... 2020

Mengetahui,
Ka. Prodi Jurusan Ortotik Prostetik Yang mengajukan permohonan

Prasetyo Catur Utomo,SST.OP,M.Kes ...............................................

NIP. 198807282015031003