LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING

“AN ATYPICAL CASE OF PITYRIASIS ROSEA GIGANTEA

AFTER INFLUENZA VACCINATION”

KASUS ATIPIKAL DARI PITYRIASIS ROSEA GIGANTEA

SETELAH VAKSINASI INFLUENZA

Kata Kunci
Pityriasis Rosea · Vaksinasi · Herpes Virus Human-6 · Herpes Virus Human-7 ·
Suberythrodermia

Abstrak
Pityriasis rosea adalah erupsi erythematosquamous umum, biasanya muncul
sepanjang garis pembelahan kulit. Sebuah spektrum yang luas dari manifestasi
atipikal dapat menantang bahkan dokter paling berpengalaman sekalipun. Di sini
kita melaporkan kasus yang jarang terjadi dari pitiriasis rosea suberythrodermic
dengan plak raksasa setelah vaksinasi influenza, dan kami membahas
kemungkinan pemicu manifestasi atipikal pada penyakit dermatologis umum
seperti dalam pengaturan kekebalan tubuh yang dapat berubah. © 2014 S. Karger
AG, Basel

Pendahuluan
Pityriasis rosea adalah erupsi erythematosquamous umum yang dapat
sembuh sendiri yang timbul di batang tubuh dan ekstremitas bagian proksimal
pada kaum muda. Karakteristik lesi “herald” lebih dulu muncul sebelum 'ruam
kemerahan' yang terjadi, dan, timbul setelah beberapa hari, yang timbul sebagai
pola lesi khas 'pohon natal' dari plak pityriasis rosea sepanjang garis pembelahan
kulit. Dalam kasus klasik dari penyakit, lesi muncul sebagai plak eritematosa
berbatas tegas, ditutupi oleh sisik halus seperti kolaret yang sembuh spontan

1
setelah rata-rata 6 - 8 minggu. Variasi dalam ukuran, morfologi plak, lokasi dan
distribusi atau bahkan durasi penyakit berkepanjangan dengan kekambuhan,
mengakibatkan spektrum klinis yang luas dari manifestasi penyakit dan dapat
menantang bahkan dermatologis paling berpengalaman [1, 2].
Prevalensi lebih tinggi pada orang dewasa muda yang sehat, dapat sembuh
sendiri dengan kekambuhan yang jarang, gejala prodromal, pengelompokkan
kasus dan variasi musiman yang terdiri dari 'wabah' kecil di musim semi dan
musim gugur mengarah pada etiologi infeksi [3]. Meskipun sejumlah agen virus
telah diteliti sejauh ini, korelasi etiologi penyakit dengan virus tertentu belum
ditetapkan. Namun, temuan terbaru mendukung hipotesis virus dan menyarankan
bahwa reaktivasi virus herpes manusia-6 (HHV-6) dan herpes manusia virus-7
(HHV-7) dapat berkontribusi terhadap perkembangan penyakit kulit akut [4].

Laporan Kasus
Seorang pria 71 tahun datang dengan keluhan ruam gatal pada tubuh bagian
atas, ekstremitas atas dan bawah dan perut selama 2 minggu terakhir. Ruam
muncul 1 bulan setelah imunisasi influenza musiman, awalnya pada batang tubuh,
dan kemudian menyebar ke ekstremitas. Hal tersebut memburuk setelah
pemberian emolien dan setelah mandi air hangat. Pada pemeriksaan, pasien tidak
demam, terdapat penurunan berat badan, fotosensitifitas, sesak napas, sakit perut
atau artralgia. Riwayat medisnya termasuk fibrilasi atrial paroksismal, hipertensi
dan dislipidemia. Dia membantah mengkonsumsi obat baru atau obat gelap, dan
sejarah sosialnya negatif untuk merokok atau alkohol.
Pada pemeriksaan klinis, pasien tampak gelisah, tetapi keadaan umum
pasien baik. Ruamnya terdiri dari plak konfluen besar berwarna seperti daging
salmon dengan indurasi ringan dengan sisik halus pada badan bagian atas dan
bahunya, lingkaran kecil diskrit atau lesi oval sepanjang garis belahan dada, pada
badan bagian atas dan di bahu erythrodermia juga terlihat. Terlihat juga plak di
lengan bawahnya dan tibia (gbr. 1). Tidak terdapat limfadenopati di leher, ketiak
atau inguinal. Telapak tangan dan kaki bebas dari lesi dan tidak ada keterlibatan
mukosa.

2
 Hasil laboratorium, termasuk hitung darah lengkap dan profil metabolik
dasar, masih dalam batas normal. Pasien dibiopsi di punggung atas yang
menunjukkan hiperkeratosis ringan dan parakeratosis epidermal fokal, spongiosis
ringan, edema intrasel luas dan eksositosis limfositik fokal, infiltrat inflamasi
moderat dari limfosit dan histiosit dalam dermis atasnya, dan sel-sel
polimorfonuklear dari darah tepi. Imunohistokimia positif untuk akumulasi
intraselular pada HHV-6 dan HHV-7 (gbr.2). Hibridisasi in situ menyebabkan
lokalisasi beberapa salinan HHV-6 dan HHV-7 dalam sitoplasma pada banyak
sel-sel epidermis.
Diagnosis pityriasis rosea eczematous gigantea dibuat berdasarkan riwayat
pasien, dan temuan klinis serta bukti histopatologi. Pasien menerima antihistamin
oral, kortikosteroid topikal dan 1 injeksi betametason intramuskular. Ruamnya
berangsur-angsur membaik dan akhirnya sembuh sempurna dalam 3 bulan.

Diskusi
Munculnya plak erythematosquamous konfluen besar yang berkembang
menjadi suberythrodermia menjadi pengecualian untuk limfoma sel-T kutaneus
seperti fungisida mikosis yang diperlukan [5, 6]. Penyebab lain suberythrodermia
seperti psoriasis vulgaris, eksim atopik dan ruam terkait obat dapat
dipertimbangkan, tetapi tidak ada bukti untuk itu dengan melihat riwayat pasien.
Kasus sporadis yang disebut pitiriasis rosea gigantea atau pityriasis rosea
raksasa telah dilaporkan dalam literatur [7]. Selanjutnya, plak yang lebih besar
dapat dilihat di varian lain yang sangat langka dari pityriasis rosea, pitiriasis rosea
yang berkebalikan dari Vidal dengan beberapa erupsi melingkar besar oval atau
bulat, mulai dari 3-6 cm, biasanya muncul di daerah ketiak atau lipat paha dan
juga di batang tubuh dan ekstremitas [8].
Diagnosis dari pitiriasis rosea raksasa didukung oleh kemampuan untuk
sembuh sendiri, histologi kompatibel tanpa tanda-tanda keganasan atau infeksi
jamur, dan imunohistokimia positif dan hibridisasi in situ untuk HHV-6 dan
HHV-7. Etiologi virus pityriasis rosea telah banyak dibahas. Pengamatan
mikroskop cahaya dan elektron intranuklear dan partikel mirip virus
intracytoplasmic dan deteksi degenerasi cytolytic dari keratinosit menunjukkan

3
implikasi virus [9]. Dominasi imunitas diperantarai sel T menunjukkan
mekanisme patofisiologis yang melibatkan interaksi sel T-helper, sel Langerhans,
dan sel-sel epidermis dendritik yang terinflamasi, dalam pengaturan dipicu oleh
virus [10]. Baru-baru ini, penelitian telah difokuskan pada HHV-6 dan HHV-7.
Dalam kebanyakan kasus, setelah infeksi primer pada anak usia dini, virus ini
membentuk infeksi laten dalam satu set sel-sel spesifik pada host mereka dan
mampu reaktivasi dalam kondisi kekebalan yang telah berubah [11]. Mereka
banyak ditemui pada populasi orang dewasa umum (80-90%). DNA HHV-6 dan
HHV-7 telah ditemukan dalam serum, antigen HHV-6 dan HHV-7 telah terdeteksi
pada lesi kulit dengan imunohistokimia, dan adanya virus mRNA telah
didokumentasikan oleh hibridisasi in situ. Hal tersebut di atas menunjukkan
replikasi virus, yang menunjukkan bahwa, pada tahap akut, infeksi aktif dapat
hadir sebagai akibat dari reaktivasi virus, mirip dengan virus herpes simpleks atau
varicella zoster [4, 9]. Selain itu, terdapat bukti bahwa HHV-6 dan HHV-7 dapat
berinteraksi satu sama lain [12] . Interaksi dari 2 virus tersebut mungkin
menjelaskan sejumlah kecil kekambuhan dan banyak kasus atipikal.
Mekanisme yang memicu reaktivasi dari virus 2 tetap tidak jelas. Namun,
ruam yang tampak seperti pityriasis rosea setelah vaksinasi telah dilaporkan dalam
literatur. Baru-baru ini, Chen et al. [13] melaporkan secara patologi klinik kasus
khas pityriasis rosea yang berkembang setelah vaksinasi H1N1. “Herald patch”
yang muncul 5 hari setelah vaksinasi dan diikuti beberapa hari kemudian dengan
timbulnya banyak lesi bersisik yang gatal pada batang tubuh dan ekstremitas
proksimal. Sejauh ini mekanisme patogenetik yang memicu pityriasis rosea
setelah vaksinasi masih dipertimbangkan, kita bisa mendukung bahwa stimulasi
kekebalan tubuh yang disebabkan oleh vaksin dapat memicu reaktivasi virus laten
seperti HHV-6 dan HHV-7 atau mimikri molekuler dengan epitop virus dapat
mengakibatkan reaksi kulit yang di mediasi sel T. Meskipun demikian, tampaknya
patogenesis multifaktorial dari pitiriasis rosea, yang bisa lebih jauh dipengaruhi
oleh perawatan medis secara bersamaan dan status kekebalan tubuh pasien dalam
kasus koinfeksi atau imunosupresi, dengan mudah dapat menjelaskan spektrum
yang luas dari presentasi atipikal penyakit dermatologis umum ini.

4
Kesimpulan
Kami melaporkan kasus yang sangat langka pityriasis rosea dengan
beberapa “herald patch” raksasa setelah vaksinasi influenza. Dalam keadaan
kekebalan yang berubah, reaktivasi HHV-6 dan atau HHV-7 dapat mengakibatkan
melalui reaksi kulit yang dimediasi sel T dalam presentasi atipikal dari self-
limited pityriasis rosea suberythrodermic raksasa.

Referensi

1. Zawar V, Chuh A: Follicular pityriasis rosea. A case report and a new

classification of clinical variants of the disease. J Dermatol Case Rep
2012;6:36–39.

2. Chuh A, Zawar V, Lee A: Atypical presentations of pityriasis rosea: case

presentations. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19:120–126.

3. Canpolat Kirac B, Adisen E, Bozdayi G, et al: The role of human

herpesvirus 6, human herpesvirus 7, Epstein- Barr virus and
cytomegalovirus in the aetiology of pityriasis rosea. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2009;23:16–21.

4. Rebora A, Drago F, Broccolo F: Pityriasis rosea and herpesviruses: facts

and controversies. Clin Dermatol 2010;28:497–501.

5. Browning JC: An update on pityriasis rosea and other similar childhood

exanthems. Curr Opin Pediatr 2009;21:481–485.

6. Wollenberg A, Eames T: Skin diseases following a Christmas tree pattern.

Clin Dermatol 2011;29:189–194.

7. Zawar V: Giant pityriasis rosea. Indian J Dermatol 2010;55:192.

8. Zawar V, Godse K: Groin eruptions: pityriasis rosea of vidal. Int J

Dermatol 2011;50:195–197.

9. Drago F, Broccolo F, Rebora A: Pityriasis rosea: an update with a critical

5
 appraisal of its possible herpesviral etiology. J Amer Acad Dermatol
2009;61:303–318.

10. Neoh CY, Tan AWH, Mohamed K, et al: Characterization of the

inflammatory cell infiltrate in herald patches and fully developed eruptions
of pityriasis rosea. Clin Exp Dermatol 2010;35:300–304.

11. Drago F, Rebora A: The new herpesviruses: emerging pathogens of

dermatological interest. Arch Dermatol 1999;113:71–75.

12. Katsafanas GC, Schirmer EC, Wyatt LS, et al: In vitro activation of human
herpesviruses 6 and 7 from latency. Proc Natl Acad Sci USA
1996;93:9788–9792.

13. Chen JF, Chiang CP, Chen YF, Wang WM: Pityriasis rosea following
influenza (H1N1) vaccination. J Chin Med Assoc 2011;74:280–282.

Fig. 1. Erythrodermia pada bahu; plak konfluen besar sewarna daging salmon,

6
dengan indurasi ringan dan sisik halus pada badan bagian atas, dan lesi diskrit
kecil yang bulat dan oval pada garis pembelahan kulit pada badan bagian bawah
dari pasien

Fig. 2. Hiperkeratosis ringan dan parakeratosis epidermis fokal, spongiosis

ringan, dan edema intraselular meluas dan eksositosis limfositik fokal,
infiltrat radang dari limfosit dan histiosit pada dermis bagian atas dan
beberapa sel polimorfonuklear dari darah tepi. Imunohistokimia
menunjukkan akumulasi intraselular dari HHV-6 (pewarnaan coklat).