Biologi Seluler Penyembuhan Fraktur

Chelsea S. Bahney, 1 Robert L. Zondervan, 2,3 Patrick Allison, 2 Alekos Theologis, 1 Jason W. Ashley, 4 Jaimo Ahn, 4
Theodore Miclau, 1 Ralph S. Marcucio, 1 Kurt D. Hankenson 3
1 Departemen Bedah Ortopedi, Universitas California di San Francisco, San Francisco, California, 2 Departemen Fisiologi, College of Osteopathic Medicine, Michigan
State University, East Lansing, Michigan, 3 Departemen Bedah Ortopedi, Universitas Michigan, Ann Arbor, Michigan, 4 Departemen Biologi, Universitas Washington
Timur, Cheney, Washington

Diterima 29 Mei 2018; diterima 27 Agustus 2018

Diterbitkan secara online 28 Oktober 2018 di Perpustakaan Online Wiley (wileyonlinelibrary.com). DOI 10.1002 / jor.24170

ABSTRAK: Biologi penyembuhan tulang adalah ilmu yang berkembang pesat. Kemajuan pada tikus transgenik dan gen-target telah memungkinkan penyelidikan
jaringan dan spesifik sel dari regenerasi kerangka. Sebagai contoh, baru belakangan ini diketahui bahwa kondrosit berubah menjadi osteoblas selama
penyembuhan tulang, dan hanya beberapa tahun sebelumnya, publikasi mani melaporkan secara definitif bahwa jaringan primer yang menyumbang sel
pembentuk tulang selama regenerasi adalah periosteum dan endosteum. Sementara hewan yang dimodifikasi secara genetik menawarkan wawasan yang luar
biasa tentang pentingnya temporal dan spasial dari berbagai produk gen, kompleksitas dan kecepatan penyembuhan — ditambah dengan heterogenitas model
hewan — membuat studi biologi regeneratif menjadi menantang. Disini, sel-sel yang memainkan peran kunci dalam penyembuhan tulang akan ditinjau dan
mediator ekstraseluler yang mengatur perilakunya akan dibahas. Kami akan fokus pada studi terbaru yang mengeksplorasi peran baru peradangan dalam
penyembuhan tulang, dan asal serta nasib berbagai sel di lingkungan fraktur. 2018
Masyarakat Penelitian Ortopedi. Diterbitkan oleh Wiley Periodicals, Inc. J Orthop Res 37: 35–50, 2019.

Kata kunci: perbaikan tulang; penyembuhan patah tulang; regenerasi tulang

Cedera pada kerangka apendikular sembuh melalui dua
proses berbeda: Penyembuhan langsung (primer) atau tidak
langsung (sekunder). Penyembuhan primer melibatkan
transisi langsung dari sel mesenkim ke osteoblas
pembentuk tulang (ossi fi kasi intramembran).
Penyembuhan sekunder berlangsung melalui perantara
tulang rawan sebelum tulang dibentuk oleh osteoblas (ossi fi
kasi endokondral). Faktor seluler dan molekuler yang
mengoordinasikan pembentukan dan resolusi kalus fraktur
sangat kompleks dan sangat teratur. Ulasan ini terutama
akan membahas penyembuhan sekunder, karena sebagian
besar patah tulang yang terjadi secara klinis sembuh dengan
cara ini.
Proses penyembuhan tulang memiliki berbagai
komponen seluler yang dibutuhkan untuk kemajuan
penyembuhan (Gbr. 1). Sel inflamasi (yaitu, sel T, sel B, sel
mast, makrofag, eosinofil, dan neutrofil) adalah komponen
seluler awal dari lingkungan fraktur, diikuti oleh sel
progenitor mesenkim, sel endotel, kondrosit, osteoblas, dan
akhirnya osteoklas. Proses penyembuhan patah tulang
dapat dengan mudah dipertimbangkan dalam segmen
temporal yang terpisah; Namun, penting untuk mengenali
bahwa ada tumpang tindih yang signifikan dari segmen
temporal penyembuhan, dan tipe sel terkait hidup
berdampingan. Ini adalah konsep penting untuk
dipertimbangkan, karena pensinyalan sel-ke-sel, secara
heterotipe (lintas tipe sel) tidak diragukan lagi penting.
Sebagai contoh,
(VEGF). 1 Sebaliknya, sel endotel meningkatkan pembentukan
tulang melalui produksi protein morfogenetik tulang (BMP)
dan data baru menunjukkan bahwa pembuluh darah
memandu pembentukan kerangka tulang rawan dan
merangsang konversi kondrosit hipertrofik menjadi
osteoblas. 2
Untuk review ini kami akan mempertimbangkan sel-sel fraktur
dalam urutan temporal yang dijelaskan dengan baik dan berguna,
akrab bagi banyak orang di lapangan. Jika sesuai, kami akan
membahas faktor-faktor pensinyalan yang mengatur atau
diproduksi oleh sel-sel tersebut, dan dalam beberapa kasus
mempertimbangkan kaskade transduksi sinyal dan program
molekuler yang memandu fisiologi seluler. Meskipun tinjauan ini
tidak diharapkan menjadi risalah yang komprehensif tentang semua
faktor pensinyalan yang diketahui, atau semua regulator transkripsi
yang diketahui, kami berharap dapat menyajikan pemeriksaan
terperinci dari sel-sel yang terlibat dalam regenerasi tulang.
FASE INFLAMASI — SEL INFLAMASI
Peradangan Akut
Respon akut pro-inflamasi sangat penting untuk memulai
penyembuhan patah tulang (Gbr. 1B dan C dan 2). Setelah
fraktur, arsitektur tulang dan suplai vaskular terganggu
(Gbr. 1A). Hal ini mengakibatkan hilangnya stabilitas
mekanis, penurunan oksigenasi jaringan dan suplai nutrisi,
dan pelepasan faktor bioaktif di lokasi cedera. 3,4 Sel-sel
inflamasi itu sendiri, bersama dengan sitokin dan matriks
ekstraseluler yang mereka hasilkan, tampak penting dalam
memfasilitasi penyembuhan normal, karena tikus yang
kekurangan imunitas bawaan dan adaptif telah secara
signifikan mengganggu perbaikan tulang endokondral. 5

Chelsea S. Bahney dan penulis pertama Robert L. Zondervan memberikan kontribusi

yang sama untuk pekerjaan ini.
Ralph Marcucio dan penulis senior Kurt D. Hankenson memberikan kontribusi yang
sama untuk pekerjaan ini.
Korespondensi dengan: Kurt D. Hankenson (T: 734-395-7838; Email:
kdhank@umich.edu )
# Masyarakat Penelitian Ortopedi 2018. Diterbitkan oleh Wiley Periodicals, Inc.
Dalam menit pertama patah tulang, bekuan darah yang kaya
serat terbentuk untuk mencapai hemostasis (Gbr. 1B). Peran bekuan
kaya serat ini selama penyembuhan patah tulang telah diteliti pada
tikus yang tidak memiliki enzim kunci untuk degradasi fibrin, yaitu
plasminogen. Meskipun fibrin tidak diperlukan untuk penyembuhan
tulang, perbaikan tidak dilakukan dengan benar

JURNAL PENELITIAN ORTOPEDIK 1 JANUARI 2019 35

36 BAHNEY ET AL.

Gambar 1. Penyembuhan fraktur adalah proses yang ditentukan secara temporer. (A) Saat cedera terjadi gangguan periosteum dan tulang (B) Gumpalan segera
terbentuk yang memberikan matriks sementara. Degranulasi trombosit melepaskan kemokin untuk merekrut peradangan. C F) Osteoklas (sel berinti banyak) resorb
tulang primer dan proses remodeling memulihkan bentuk dan struktur tulang.

berkembang tanpa fibrinolisis. Secara khusus, tidak adanya Sel peradangan juga menghasilkan sitokin yang secara positif
plasminogen menyebabkan ossi fi kasi ektopik dan penyembuhan dan negatif mempengaruhi penyembuhan (Tabel S1). 12–14
yang buruk. 6
Beberapa dari sitokin ini terdeteksi di lokasi fraktur dalam 24
Sitokin yang dilepaskan oleh bekuan (terutama selama jam pertama pasca cedera dan penting untuk perluasan
degranulasi platelet) merekrut sel-sel inflamasi termasuk respons inflamasi dengan bekerja pada sel di sumsum
limfosit, makrofag, eosinofil, dan neutrofil. 3,4,7,8 Sebagai salah tulang, periosteum, dan hematoma. 15,16
satu contoh, CC Motif Chemokine Ligand 2 (juga dikenal
sebagai Monocyte Chemoattractant Protein-1) (CCL2 atau Makrofag mengeluarkan molekul pro-inflamasi
MCP1) dan reseptornya Chemokine Receptor tipe 2 (CCR2) Interleukin 1 (IL1). IL1 selanjutnya mengatur ekspresi
menstimulasi kemotaksis monosit dalam respon inflamasi. 9 CCL2siklooksigenase (Cox1 dan Cox2), yang merupakan enzim
diekspresikan dari hari ke 1-3 di lokasi fraktur. 10 yang mensintesis prostaglandin di jaringan yang cedera. 17
Obat antiradang nonsteroid,
Saat mengalami patah tulang, Ccl2- null dan Ccr2- tikus nol keduanya yang menghambat aktivitas siklooksigenase, menyebabkan keterlambatan
menunjukkan penyembuhan patah tulang yang tertunda dan penyembuhan patah tulang. 14,18–22 Penundaan ini telah dikaitkan dengan
penurunan volume kalus sebagai akibat dari infiltrasi sel mesenkim penghambatan aktivitas Cox2 selama penyembuhan patah tulang. 14,15,23,24 Menariknya,
yang berkurang dan gangguan vaskularisasi. 10,11
sel stroma berasal dari sumsum Cox2- tikus nol memiliki kemampuan yang
Sel peradangan disimpan di seluruh bekuan selama berkurang untuk membentuk nodul tulang secara in vitro, dan kekurangan ini
perdarahan dan bermigrasi ke lokasi cedera dari sumber dapat dikurangi dengan penambahan prostaglandin ke media kultur. 15 Namun,
lokal. Sementara, kontribusi sel inflamasi yang berasal dari menghilangkan pensinyalan
sirkulasi versus yang berasal secara lokal tidak sepenuhnya
dipahami, makrofag penghuni jaringan, yang disebut melalui IL1-beta tampaknya tidak mempengaruhi perbaikan patah
tulang. 25
ostealmac, diperlukan untuk penyembuhan fraktur. Salah
satu peran sel inflamasi, terutama neutrofil dan makrofag, Faktor pro-inflamasi lainnya juga penting untuk penyembuhan patah
adalah debridemen jaringan yang cedera dan rusak. tulang. Misalnya, tikus yang kekurangan gen yang menyandi Tumor
Necrosis Factor alpha (TNF-alpha)

JURNAL PENELITIAN ORTOPEDIK 1 JANUARI 2019

 PENYEMBUHAN FRAKTUR BIOLOGI SELULER 37

Gambar 2. Berbagai jenis sel hadir selama proses regenerasi tulang. Tibae dipanen selama 5 (A), 10 (B), dan 20 (C) hari setelah retakan tertutup dan difiksasi dengan
pin intramedulla. Bagian histologis longitudinal diwarnai dengan H&E (A) atau safranin-o (B dan C) yang dicitrakan pada 2,5X dan gambar disatukan dan gambar
perbesaran yang lebih tinggi pada 20X, 40X, dan 100X diperoleh. (A) 5 hari pasca-fraktur sel mesenkim yang tidak berdiferensiasi hadir di kalus dan area peradangan
yang tersisa (area kotak pada gambar 40X diperbesar dalam 100X) EC, sel endotel; N dengan aksen neutrofil; L dengan aksen limfosit; M, makrofag. (B) 10 hari pasca
fraktur terjadi ossi fi kasi endokondral (pewarnaan merah, noda safranin-o tulang rawan) dan pembentukan tulang intramembran. Area kotak pada gambar 20X
diperbesar dalam gambar 40X. EC, sel endotel; PC, kondrosit proliferasi; HC, kondrosit hipertrofik; OB, osteoblas. (C) 20 hari pasca patah tulang. Jaringan tulang
primer yang luas telah terbentuk dan ossi fi kasi endokondral selesai. Area kotak pada gambar 20X diperbesar dalam gambar 40X. Ob, Osteoblas; Ocl, Osteoklas;
Ocy, osteosit; Hcdo, osteoblas turunan kondrosit hipertrofik.

reseptor memiliki penundaan substansial dalam permulaan
diferensiasi kondrosit, 26 dan keterlambatan ossi fi kasi
endokondral. 12 Interleukin 6 (IL6) juga terlibat dalam
penyembuhan tulang. Ablasi genetik IL6 pada tikus
mengganggu penyembuhan karena mineralisasi kalus yang
tertunda, pematangan, dan konversi menjadi tulang. 27 Penyembuhan
fraktur dini pada mencit IL6null ditandai dengan penurunan
osteosit dan kekuatan kalus. 28 Selain menyediakan sitokin
inflamasi, sel inflamasi juga menghasilkan faktor
pertumbuhan seperti Fibroblast Growth Factors (FGF),
Platelet-Derived Growth Factor (PDGF) dan Transforming
Growth Factor beta (TGF-beta), yang memulai proses
perbaikan dengan memfasilitasi proliferasi dan diferensiasi
sel induk yang menimbulkan fraktur kalus. 4,29,30
Peran multifaktor dari respon pro-inflamasi akut
bersama-sama berkontribusi pada signifikansinya dalam
penyembuhan dan penghambatan peradangan dikaitkan
dengan penundaan dalam perbaikan fraktur. 14,18–22,31 Misalnya, dengan proses penyembuhan (ditinjau dalam ref. 42).
penipisan makrofag selama fase awal perbaikan fraktur
telah terbukti mengurangi ukuran kalus dan kondrogenesis
yang mengakibatkan gangguan penyatuan fraktur. 32,33
Cacat dalam penyembuhan patah tulang juga dapat dilihat pada
tikus yang kekurangan faktor penghambat migrasi makrofag (MIF). 34
Sementara regenerasi tulang endokondral adalah mekanisme
utama perbaikan patah tulang, penipisan makrofag juga
berdampak pada osteogenesis selama penyembuhan
intramembran. 35 Demikian pula, tidak adanya limfosit dan
neutrofil T dan B juga mengubah penyembuhan patah tulang. 36–38
Peran faktor pelengkap dalam penyembuhan telah diteliti oleh
Ignatius dan rekannya. Pekerjaan mereka telah menunjukkan bahwa
tikus yang kekurangan C5, tetapi tidak C3, menunjukkan
berkurangnya penyembuhan tulang. Menariknya, aktivasi C5a
tidak bergantung pada C3. 39 Lebih lanjut, penelitian terbaru
menunjukkan bahwa reseptor C5a, C5aR1 dan C5aR2,
diperlukan untuk penyembuhan tulang, terutama dalam transisi
tulang rawan ke tulang. 40 Menariknya, ini berbeda dengan
antagonis C5aR dalam penyembuhan fraktur polytrauma, yang
telah terbukti meningkatkan penyembuhan tulang. 41 Karena
banyak tipe sel yang terlibat dalam reseptor komplemen
ekspresif penyembuhan tulang, termasuk, sel inflamasi,
osteoklas, dan osteoblas, pemahaman penuh peran komplemen
dalam penyembuhan tulang akan membutuhkan gangguan alel
spesifik temporal dan tipe sel.
Mengatasi Peradangan
Sementara fase inflamasi dari penyembuhan patah tulang
dimulai pada tahap awal perbaikan, bukti terkini
menunjukkan bahwa sel-sel inflamasi juga hadir sepanjang
fase selanjutnya dan tampak mengalami perubahan seiring
Analisis penyembuhan patah tulang pada tikus yang tidak
memiliki reseptor TNFalpha menunjukkan penundaan tidak
hanya selama peradangan akut, tetapi juga pada tahap
penyembuhan selanjutnya. 12,26 Demikian pula, ekspresi IL6
muncul bimodal selama penyembuhan patah tulang yang
menunjukkan peran spesifik temporer untuk sitokin inflamasi
selama perbaikan tulang. 43
Perubahan fenotipe makrofag dapat menjelaskan peran
ganda ini dalam penyembuhan patah tulang. Makrofag
dapat terpolarisasi sepanjang kontinum status anti-inflamasi
(Gbr. 3). Dalam beberapa hari pertama pasca cedera,
makrofag pro-inflamasi diproduksi oleh "aktivasi klasik" yang
ditandai oleh respons imun bawaan terhadap patogen
bakteri dan cedera jaringan.

JURNAL PENELITIAN ORTOPEDIK 1 JANUARI 2019

38 BAHNEY ET AL.
Gambar 3. Prekursor makrofag berkembang menjadi makrofag yang diaktifkan
secara klasik dan alternatif yang diaktifkan. Prekursor monosit memunculkan
kedua garis keturunan osteoklas dan makrofag inflamasi. Berbagai faktor,
seperti transisi kontrol IFN-gamma, IL4, dan IL13 antara makrofag yang
diaktifkan secara klasik (CAM) dan makrofag yang diaktifkan secara alternatif
(AAM).
melalui reseptor seperti tol (TLR). Makrofag yang diaktifkan
secara klasik (CAM) dipersiapkan oleh paparan
interferon-gamma (IFN-gamma). Setelah itu, pola molekuler
terkait patogen yang mengikat reseptor keluarga TLR pada
CAM mengatur up-mengatur sitokin pro-inflamasi
TNF-alpha, IL1 dan IL6 melalui NF. k Jalur B. Pekerjaan terbaru
dari laboratorium Goodman telah menunjukkan bahwa
CAMs secara tidak langsung mendorong osteogenesis
dengan mengatur MSC, meskipun penelitian ini belum
didukung oleh penelitian in vivo. 44
Setelah makrofag melakukan debridasi pada luka dan
tidak lagi secara klasik diaktifkan, makrofag dapat menjadi
anti-inflamasi. Makrofag antiradang, juga dikenal sebagai
makrofag yang diaktifkan secara alternatif (AAM), dihasilkan
melalui pensinyalan IL4 dan IL13. Berbeda dengan CAM,
polarisasi alternatif dari makrofag menghasilkan aktivitas
seluler yang mendorong deposisi kolagen dan kembali ke
homeostasis jaringan. Produksi TGF-beta, IL10 dan arginase,
serta protein antiradang yang disekresikan lainnya, dikaitkan
dengan perbaikan jaringan setelah serangan infeksi dan
traumatis. 45,46
Peradangan Kronis
Radang kronis yang tidak kunjung sembuh dapat merusak
penyembuhan patah tulang. Bukti eksperimental menunjukkan
penyembuhan patah tulang dan osseointegrasi terganggu dalam
kondisi di mana ada peradangan kronis yang tidak kunjung sembuh.
JURNAL PENELITIAN ORTOPEDIK 1 JANUARI 2019
kawin, seperti diabetes. 47–49 Peningkatan pensinyalan TNF-alpha
mungkin mendasari beberapa kondisi peradangan kronis, 49
dan bukti menunjukkan pemblokiran jalur ini mungkin memiliki manfaat
terapeutik dalam penyembuhan patah tulang. 50
Penuaan juga dikaitkan dengan keadaan peradangan yang tidak
kunjung sembuh dan gangguan penyembuhan tulang. 16,51–54
Pada hewan tua, ada perubahan pada sel progenitor dan
inflamasi. 55 Khususnya,
makrofag menunjukkan perubahan signifikan terkait usia
dalam fungsi yang mengubah lingkungan inflamasi hewan
tua dan penyembuhan dampak (ditinjau dalam ref. 56). Penyembuhan
luka kulit tertunda pada tikus tua; Namun, penundaan ini
dapat diatasi dengan mencangkok makrofag yang berasal
dari hewan yang lebih muda. 57
Demikian pula, peremajaan sistem inflamasi pada hewan tua
secara signifikan mempercepat perbaikan patah tulang. 53,58,59
Dengan demikian, kapasitas fungsional makrofag remaja
tampaknya lebih bermanfaat untuk penyembuhan daripada
makrofag lansia. Dibandingkan dengan tikus muda, sel
imunitas bawaan dan adaptif dari tikus tua lebih diperkaya
selama penyembuhan patah tulang. 60 Regenerasi tulang
dihambat oleh peningkatan CD8 þ Sel T yang menghasilkan
interferon-gamma dan TNF-alpha serta meningkatkan
ekspresi sitokin CXCL8, CXCL9, dan CXCL5. Kontribusi spesifik
CD8 þ Sel T pada penyembuhan patah tulang
didemonstrasikan dalam model osteotomi murine. 61 Penipisan
CD8 þ Sel T memperbaiki pembentukan kalus dan kepadatan
mineral tulang. Sebaliknya, meningkatkan CD8 þ Populasi sel
T yang menggunakan transfer adaptif mengakibatkan
pembentukan kalus yang tertunda dan penurunan
kepadatan mineral tulang. Pekerjaan ini mendukung CD8 þ Nomor
sel T sebagai penanda prognostik potensial untuk
penyembuhan tulang. Bertentangan dengan CD8 þ Sel T,
IL-17A yang memproduksi sel T gamma delta sangat penting
untuk perbaikan patah tulang. Hilangnya IL-17A
mengganggu proliferasi dan diferensiasi MSC yang
mengakibatkan pembentukan kalus tertunda dan kepadatan
mineral tulang yang lebih rendah. 62
Mekanisme seluler yang menyebabkan disregulasi fungsi
sel kekebalan pada hewan tua masih diselidiki. Namun,
perubahan terkait usia pada makrofag tampaknya
mengubah produksi sitokin inflamasi. Misalnya, penurunan
ekspresi Cox2, enzim yang diperlukan untuk produksi
prostaglandin, diamati selama penyembuhan patah tulang
pada tikus tua, dan penundaan terkait usia dapat diatasi
dengan aktivasi reseptor prostaglandin. 54 Pada akhirnya,
memahami karakteristik fungsional yang berubah dari
makrofag mungkin penting untuk mengatasi penurunan
penyembuhan pada lansia 63; namun, penting juga untuk
mempertimbangkan bahwa ada penjelasan otonom sel
non-inflamasi lainnya untuk penyembuhan yang berubah
dengan penuaan dan kondisi metabolisme, seperti
pengurangan jumlah dan fungsi sel progenitor. 64
FASE FIBROVASCULAR — ENDOTHELIAL DAN
SEL PROGENITOR MESENCHYMAL
Setelah peradangan, fase perbaikan angio-mesenkim
dimulai (Gbr. 1D dan 2A). Fase ini

telah disebut sebagai "fase fibrovascular" dan didefinisikan
oleh remodeling vaskular (angiogenesis dan
neovaskularisasi) dan perekrutan sel-sel nenek moyang
mesenchymal, kadang-kadang disebut sebagai sel induk
mesenchymal (MSCs), yang pada akhirnya akan
berdiferensiasi menjadi kondrosit dan osteoblas untuk
meregenerasi tulang yang retak .
Revaskularisasi
Selama trauma fraktur awal, suplai pembuluh darah
periosteal, kortikal, dan meduler terganggu yang
menyebabkan nekrosis seluler akut dan asidosis. Kurangnya
vaskularisasi menyebabkan hipoksia lokal, di mana tekanan
oksigen diturunkan menjadi 0,1–2% 65–67 dari 5%.
Revaskularisasi diperlukan untuk perfusi kalus dengan
oksigen, nutrisi, sel inflamasi dan progenitor untuk
memfasilitasi perbaikan, dan keluarnya produk limbah.
Dalam kebanyakan kasus, suplai vaskular dibangun kembali
dengan cepat melalui pengembangan jaringan vaskular
baru. 68
Pembentukan jaringan terjadi oleh dua proses berbeda:
Angiogenesis dan vasculogenesis. Angiogenesis adalah
proses pembentukan pembuluh darah baru dengan
bertunas dari pembuluh darah yang ada. Vaskulogenesis
adalah pembentukan pembuluh darah de novo dari sel
progenitor endotel in situ (EPC) di dalam kalus. Sel endotel
pembentuk pembuluh darah kalus dapat berkembang dari
berbagai sumber, antara lain pembuluh periosteum dan
pembuluh darah intrameduler yang ada. 69; beredar EPC 70 yang
ada di-
kusut selama perbaikan fraktur 71; atau sumsum tulang. 72
EPC yang bersirkulasi tidak hanya meningkat pada model hewan
pengerat, tetapi juga meningkat secara signifikan pada pasien
manusia pada hari ketiga pasca patah tulang. 73
Faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) adalah
pendorong angiogenesis dan vaskulogenesis yang khas. 74 VEGF
diproduksi oleh berbagai sel dalam kalus fraktur, termasuk
sel inflamasi dan mesenkim, tetapi juga osteoblas dan
kondrosit hipertrofik. VEGF mengikat keluarga reseptor VEGF
VEGFR1 (FLT1) dan VEGFR2 (FLK1) yang mengaktifkan
kaskade pensinyalan yang mengarah pada peningkatan
proliferasi dan pertumbuhan sel endotel, dan perekrutan
EPC ke fraktur. Dalam model distraksi osteogenesis, blokade
aktivitas VEGF melalui antibodi terhadap VEGFR1 dan
VEGFR2 menghasilkan penurunan volume pembuluh darah
dan pengurangan pembentukan kalus. 75 Netralisasi VEGF
oleh reseptor VEGF terlarut (IgGFlt) merekapitulasi
penundaan vaskularisasi kalus ini. 76
VEGF adalah gen target hilir klasik dari faktor hipoksia yang
dapat diinduksi 1-alpha (HIF1-alpha), yang distabilkan dalam
kondisi hipoksia. 77 dan kondisi lain termasuk ketika kadar lakat
meningkat, seperti yang terjadi setelah patah tulang. 67 Induksi
puncak produksi protein HIF1-alpha dan VEGF pada hari ke 10
pasca patah tulang pada tikus, selama periode ossi fi kasi
endokondral. 2,78 Tikus dengan peningkatan ekspresi HIF1-alpha
mengembangkan tulang panjang yang mengalami
hipervaskularisasi dengan penyembuhan yang ditingkatkan. 79
PENYEMBUHAN FRAKTUR BIOLOGI SELULER 39
Di samping itu, HIF1-alpha- tikus nol, 80 dan tikus dengan
HIF1- alfa terganggu pada osteoblas, 1 memiliki
pembentukan kalus tertunda dalam penyembuhan patah tulang.
Salah satu aspek yang menarik dari pensinyalan VEGF adalah
bahwa selama ossi fi kasi endokondral, protein VEGF berikatan
dengan matriks tulang rawan sampai dibebaskan oleh matriks
metaloprotease (MMPs). MMP adalah keluarga protease
ekstraseluler yang menurunkan dan merombak matriks
ekstraseluler selama pengembangan dan perbaikan. MMPs-2,
-9, dan -13 diekspresikan dengan kuat selama perbaikan fraktur
dan ketidakhadirannya menyebabkan gangguan penyembuhan. 13,81–84
Sementara mutasi Mmp2-null hanya menunda pembentukan
kembali tulang, mutasi Mmp9- dan Mmp13-null mempengaruhi
pembentukan tulang dengan mengubah pembentukan kembali
tulang rawan dan vaskularisasi. Yang penting, administrasi
rVEGF ke Mmp9- tikus nol selama penyembuhan fraktur
menyelamatkan fenotipe nol, menunjukkan bahwa pelepasan
VEGF dari matriks oleh MMP9 diperlukan untuk angiogenesis.
MMP9 mengatur ketersediaan VEGF.
Matriks ekstraseluler (ECM) juga dapat memengaruhi
respons angiogenik terhadap penyembuhan patah tulang.
Misalnya, trombospondin (TSP) adalah keluarga protein
matrikeluler non-fibril dengan fungsi antiangiogenik yang kuat. 85
Tsp2- tikus nol menunjukkan peningkatan angiogenesis di kalus
fraktur, 86,87 mengakibatkan penyembuhan tulang iskemik yang
meningkat dan perubahan komposisi kalus dalam kondisi
non-iskemik. Dengan demikian, menargetkan jalur ini
merupakan target terapeutik yang menarik untuk meningkatkan
vaskularisasi dalam regenerasi tulang. Osteopontin juga
merupakan modulator vaskularisasi fraktur. Tikus yang
kekurangan osteopontin menunjukkan angiogenesis tertunda
dan kapalan yang lebih kecil. 88 Penghapusan spesifik tipe-sel
TSP2 dan osteopontin menggunakan Cre-LoxP belum dijelaskan
tetapi akan berfungsi untuk menjelaskan dengan lebih baik
dasar-dasar mekanistik untuk pengamatan ini.
Karena respons angiogenik merupakan peristiwa yang
diperlukan dalam penyembuhan patah tulang, defisiensi
dalam angiogenesis mengakibatkan perbaikan patah tulang
yang tertunda atau tidak memadai. Secara klinis, tingkat
penyatuan yang tidak atau tertunda meningkat dari tingkat
basal 10-20% pada populasi fraktur normal, menjadi 46%
bila terjadi kerusakan pembuluh darah yang bersamaan. 89 Berbagai
model praklinis telah digunakan untuk menyelidiki
mekanisme yang mendasari cacat dalam penyembuhan ini.
Dalam model eksperimental iskemia, penyembuhan patah
tulang secara signifikan berubah karena apoptosis masif
periosteum. 90 Demikian pula, de-vaskularisasi periosteum
proksimal ke lokasi fraktur mengakibatkan penyembuhan
yang tertunda dan menghambat pembentukan tulang baru. 91
Beberapa efek negatif dari fraktur tulang iskemik dapat
dikurangi dengan hiperoksia lingkungan. Dalam model
eksperimental fraktur tibia iskemik, tikus dalam kondisi
hiperoksia (oksigen lingkungan 50%) menunjukkan
peningkatan volume kalus dan kandungan tulang rawan. 67 Tikus
juga cenderung berkembang menjadi non-union.
Penyakit penyerta seperti penuaan, diabetes, dan merokok juga dikaitkan
dengan penyembuhan patah tulang yang tertunda, kemungkinan karena cacat
vaskular yang mendasari. Tikus tua dan paruh baya menunjukkan volume kalus
yang menurun
JURNAL PENELITIAN ORTOPEDIK 1 JANUARI 2019
40 BAHNEY ET AL.

pembentukan digabungkan dengan angiogenesis terhambat,

dan ekspresi berkurang dari VEGF dan MMP9 relatif terhadap
fraktur remaja. 92 Dalam model diabetes mellitus tipe II yang
diinduksi oleh obesitas, neovaskularisasi fraktur kalus dihambat
sehingga mengakibatkan penurunan pembentukan tulang
anyaman. 93 Pada gangguan osteogenesis, merokok
menghambat neovaskularisasi dan menunda pemanjangan
tibialis. 94 Secara bersama-sama, mengidentifikasi kondisi yang
relevan secara klinis yang mempengaruhi angiogenesis
diperlukan untuk meningkatkan hasil dalam penyembuhan
patah tulang.

Sel Progenitor Mesenchymal

Komponen seluler utama lainnya dari kalus fibrovaskuler,
adalah sel progenitor mesenchymal (MSC). MSC adalah sel
multipoten yang memunculkan osteoblas, kondrosit,
fibroblas, miosit, dan adiposit. 95 Sementara sel-sel ini disebut
sebagai “sel induk”, perlu diperhatikan bahwa dalam banyak
kasus, kriteria induk tidak ditetapkan dengan baik untuk
sel-sel ini. Bahkan dalam populasi MSC, sub-populasi telah
diidentifikasi yang berbeda dalam potensi dan fungsi garis
keturunan. Nestin, serat serat perantara, telah digunakan
untuk membedakan antara populasi MSC yang berasal dari
mesodermal atau neural crest. MSC negatif Nestin terutama
berkontribusi pada skeletogenesis pada janin sedangkan sel
Nestin positif mengambil peran ini di kemudian hari. 96 Dalam
perbaikan patah tulang, MSC diam kembali memainkan
peran perkembangan mereka sebagai sel progenitor
osteochondral (Gbr. 1, 2, dan 4).

Mayoritas MSC yang direkrut ke lokasi fraktur berasal

secara lokal dari periosteum dan sumsum tulang. Bukti
eksperimental asli untuk ini berasal dari Colnot yang
menggunakan analisis garis keturunan untuk menunjukkan
bahwa nenek moyang yang diturunkan secara lokal dari
periosteum, endosteum, dan sumsum tulang adalah
kontributor seluler utama pada kalus fraktur. 97 Selanjutnya,
menggunakan penanda mesenkim Sebuah- Smooth Muscle
Actin-9 ( Sebuah- SMA9), hasil pemetaan nasib berbasis
rekombinasi kreatif Sebuah- SMA9 þ sel menginvasi situs
fraktur dari periosteum 2 hari pasca fraktur, dan dalam 6
hari pasca fraktur ini Sebuah- SMA9 þ populasi telah
berkembang pesat untuk menyediakan sumber besar nenek
moyang osteosit. 98,99 Sel-sel Gremlin-CreERT2 dan LepR-Cre
juga telah terbukti menimbulkan osteoblas dan kondrosit
dalam kalus fraktur. 100.101 Tabel S2 memberikan ringkasan
investigasi terkini dalam penyembuhan tulang yang
menggunakan sistem Cre dan memasukkan tikus Cre
tambahan yang relevan dengan biologi fraktur yang masih
harus dipelajari. Bersama-sama, berbagai tikus Cre ini akan
berguna untuk mendefinisikan dengan lebih baik regulasi
spasial dan temporal sel yang berkontribusi pada
penyembuhan tulang.
Perekrutan MSCs dalam program perbaikan fraktur
berada di bawah regulasi molekuler oleh sitokin yang
dilepaskan di lokasi fraktur, khususnya CXCL12, juga dikenal
sebagai faktor turunan sel stroma 1 (SDF1). SDF1 dilepaskan
oleh periosteum yang terluka dan mendorong mobilisasi
dan homing MSC melalui CXCR4. 102
Gambar 4. Prekursor mesenkim berkembang menjadi osteo- blast dan
kondrosit. Nenek moyang osteokondral diaktifkan pada saat cedera tulang dan
keseimbangan dalam aktivasi transkripsi menghasilkan sel menjadi osteoblas
atau kondrosit. Kondrosit hipertrofik dapat berdiferensiasi menjadi osteoblas.
Gangguan parsial SDF1 / CXCR4 pada allograft mencit menyebabkan
penurunan kemotaksis MSC dan pembentukan tulang. Dalam model
perbaikan cangkok tulang hidup, baik sekuestrasi antibodi SDF1 dan
penghambatan farmakologis reseptor CXCR4-nya menghasilkan
kemotaksis MSC yang terhambat dan penurunan pembentukan tulang di
kalus. 102
SDF1 berada di bawah regulasi transkripsi oleh HIF1alpha
sebagai respons terhadap iskemia, 103 mendemonstrasikan
peran kondisi hipoksia lingkungan fraktur dalam
mengarahkan perekrutan MSC, serta vaskularisasi. Dalam
model fraktur tibialis pada tikus, SDF1 meningkatkan
pembentukan kalus serta ekspresi VEGF dan Runx2 yang
diinduksi dalam kalus jaringan lunak, yang mengindikasikan
peningkatan angiogenesis dan osteogenesis. 104 Kembali-
akhir-akhir ini, implantasi MSC yang diturunkan dari sumsum tulang
(BM-MSCs) yang mengekspresikan SDF1 secara berlebihan dalam
model defek tulang menghasilkan pembentukan tulang baru yang
lebih baik dibandingkan dengan implantasi BM-MSC saja. 105 Perlu
dicatat bahwa jalur homing SDF1 / CXCR4 juga diperlukan untuk
perekrutan EPC dalam penyembuhan fraktur tibialis.

JURNAL PENELITIAN ORTOPEDIK 1 JANUARI 2019


Cxcr4- tikus nol menunjukkan penurunan pembentukan
kalus sebagai akibat dari perekrutan EPC yang terhambat,
penurunan aliran darah di lokasi fraktur, dan penurunan
ekspresi VEGF dan CD31 (penanda sel endotel) dalam kalus
satu minggu pasca fraktur. 106 SDF-1 eksogen tidak cukup
untuk menyelamatkan fenotipe ini, menunjukkan
persyaratan eksklusif CXCR4 dalam perekrutan EPC yang
distimulasi SDF-1.
Notch signaling adalah faktor penting lainnya dalam
mengatur nomor MSC dan aktivasi. Tikus dengan sinyal
Notch terganggu Mx1- Ekspresi berlebih yang dimediasi dari
dalang negatif dominan (DnMAML) menunjukkan perubahan
dalam ukuran kalus. 38 Tikus dengan gangguan lengkap pada
sinyal Notch kanonik oleh Prx1- Gangguan yang dimediasi
dari faktor transkripsi Notch CSL memiliki non-serikat
pekerja. Notch signaling tampaknya diperlukan untuk
proliferasi dan / atau migrasi sel progenitor mesenchymal. 107
Sementara data yang menggunakan tikus reporter
mendukung konsep bahwa MSC dalam kalus fraktur berasal
dari aktivasi periosteal dan endosteal, masih terdapat
beberapa potensi bahwa MSC dapat diturunkan dari
sirkulasi. Menggunakan CMV-Cre-R26R-LacZ-MSCs yang
ditransplantasikan ke tikus yang retak, ditunjukkan bahwa
MSC yang beredar terlokalisasi di endosteum, tetapi tidak di
periosteum, dari lokasi fraktur sedini 3 hari pasca cedera. 108 Untuk
mempelajari apakah MSC sirkulasi dapat berkontribusi pada
penyembuhan patah tulang, BMP-2-Lac-Z-MSCs
ditransplantasikan yang menunjukkan ekspresi BMP-2 di
endosteum. Namun, masih belum jelas apakah MSCs dalam
sirkulasi berkontribusi secara signifikan terhadap
remodeling tulang dengan berdiferensiasi menjadi kondrosit
dan osteoblas atau jika mereka mendorong penyembuhan
secara tidak langsung dengan cara parakrin melalui
pelepasan faktor pertumbuhan dan sitokin.
PEMBENTUKAN TULANG — OSTEOBLASTS DAN
CHONDROCYTES
Setelah fase penyembuhan fibrovaskuler, banyak MSC yang
membentuk kalus fibrovaskuler mengalami diferensiasi
menjadi osteoblas atau kondrosit untuk memulai fase
penyembuhan pembentukan tulang. 98 ( Gambar 1E,
2, 4).
Diferensiasi MSC menjadi sel-sel progenitor
osteochondral bi-potensial awalnya diatur oleh Sox9. 109
Sox9 diperlukan untuk kondrogenesis dan studi gangguan
genetik menunjukkan bahwa tidak adanya faktor transkripsi
ini mengarah pada penghapusan lengkap anlagen tulang
rawan dalam kerangka yang sedang berkembang. 110 Sebaliknya, efek langsung pada diferensiasi MSC. BMP adalah molekul
dalam osteoblas, regulasi turun Sox9 dalam sel-sel
potensial-ganda melepaskan represi Runx2. 111 Penghapusan
runx2 mengakibatkan hilangnya seluruh osteoblas dalam
embrio tikus. 112–114 Namun, gangguan Runx2 pada kondrosit
mematikan embrionik dan menghambat ossi fi kasi
endokondral. 115 Sementara Runx2 secara tradisional disebut In vivo, setelah trauma, sel periosteal mengekspresikan
sebagai “pengatur utama” osteoblastogenesis, ia mungkin
memainkan peran hulu yang lebih besar sebagai pengatur
sel-sel progenitor osteochondral potensial-bi.
PENYEMBUHAN FRAKTUR BIOLOGI SELULER 41
Runx2 secara transkripsi mengatur sebagian osteoblastogenesis
melalui faktor transkripsi Sp7 (Osterix). 114.116 Knock-out dari
Osterix juga dikaitkan dengan kurangnya osteoblas, namun,
ekspresi Osterix tidak ada setelah penghapusan Runx2, menyarankan
Osterix berada di hilir. 114.116 Sox9 juga secara aktif menekan
potensi osteogenik dengan menekannya Runx2, 111 dengan
demikian program-program yang berlawanan ini tampaknya
bertindak sebagai peralihan molekuler antara tulang rawan dan
nasib tulang dalam sel-sel progenitor osteochondral. 117
Faktor yang mengatur keputusan sel progenitor menuju
nasib kondrogenik atau osteogenik adalah multifaktorial,
terintegrasi dan masih didefinisikan. Secara ekstrinsik, faktor
mekanis dan tekanan oksigen tidak diragukan lagi
merupakan variabel penting yang mengatur keputusan
takdir. 118.119 Ekstrinsik sel lingkungan mikro ini
faktor-faktor kemudian mengarah pada regulasi sel-intrinsik yang sangat
spesifik dari kondrogenesis dan osteoblastogenesis.
Peningkatan gerak telah terbukti menginduksi pembentukan
lebih banyak kondrosit dan pada gilirannya meningkatkan ossi fi
kasi endokondral, 118.120.121 sementara stabilisasi menghasilkan
lebih banyak osteoblas dan perbaikan tulang langsung melalui
pembentukan intramembran. 120 Secara khusus, strain yang lebih
kecil dari 5% dan tekanan hidrostatik kurang dari 0.15MPa
mendorong pembentukan intramembran. 121 Morgan et al. 122 telah
menilai distribusi regangan selama penyembuhan dalam model
osteotomi yang dimuat dan kemudian pola regangan terkait
dengan jenis pembentukan tulang yang ditentukan secara
histologis. Regangan geser oktahedral yang lebih tinggi dan
regangan utama maksimum meningkatkan tulang rawan dan
penurunan tulang anyaman, sementara regangan volumetrik
kurang andal terkait dengan tulang intramembran versus
fenotipe tulang rawan.
Sinyal lingkungan diduga lain yang mungkin mengatur
keputusan nasib MSC adalah tegangan oksigen. Hubungan
antara tekanan oksigen dan diferensiasi MSC in vitro telah
diselidiki secara ekstensif, dan banyaknya bukti
menunjukkan bahwa hipoksia mendorong fenotipe
kondrogenik, sedangkan tingkat oksigen yang lebih tinggi
mendorong diferensiasi osteoblas. In vivo, hubungan antara
oksigen dan keputusan nasib MSC ini telah dimodelkan
secara komputasi dan divalidasi secara eksperimental
melalui oksigenasi kalus terarah. 123.124 Namun, penelitian lain
telah menunjukkan bahwa mengurangi kadar oksigen yang
diilhami menyebabkan masalah penyembuhan, tetapi
tampaknya tidak mengubah cara penyembuhan patah
tulang. 67
Faktor pertumbuhan yang disekresikan juga memiliki
osteogenik klasik yang terkait dengan pembentukan tulang.
BMPs in vitro secara langsung merangsang diferensiasi
osteoblas MSC dan program tulang kanonik yang dicirikan
oleh aktivitas faktor transkripsi Runx2 dan Sp7 (Osterix) yang
merupakan target langsung dan hilir dari pensinyalan BMP. 125
BMP2 dan BMP4 dan seiring waktu mereka berkembang
biak sebagai respons terhadap BMP5 dan BMP6. 126.127 Khususnya,
BMP juga penting dalam menentukan kondrosit
JURNAL PENELITIAN ORTOPEDIK 1 JANUARI 2019
42 BAHNEY ET AL.

diferensiasi, sehingga tikus dengan gangguan bersyarat Bmp (Gbr. 1E, 2B dan 4) Sel progenitor periosteal tampaknya
( khususnya Bmp2) tunjukkan non-serikat. 128–130 memiliki potensi osteo-chondral bi-poten, dengan
Pensinyalan melalui BMP2 juga tidak ada selama tahap diferensiasi terkait dengan lingkungan mikro mekanis,
menengah perbaikan intramembran, yang sangat penting untuk seperti yang dijelaskan sebelumnya. Diferensiasi osteogenik
mencegah pembentukan tulang rawan. 131 Pada hari ke 10 pasca- dari itu periosteal MSC memberi Bangkit untuk

cedera, BMPs (2, 4–8), antagonis BMP ekstraseluler (BMP3 dan noggin), tulang intramembran secara lokal di sepanjang permukaan
reseptor BMP (1A, 1B, dan II), dan efektor (p-Smads 1, 5, dan 8) tidak tulang yang berdekatan dengan fraktur; sementara sel-sel
terdeteksi dalam osteoblas, osteoklas, atau periosteum di dalam tulang progenitor periosteal yang sama ini bermigrasi ke celah
baru situs fraktur. 132 Penambahan BMP2 manusia rekombinan (rhBMP2) fraktur untuk menjalani kondrogenesis. Sebaliknya, sel
ke fraktur stabil menghasilkan pembentukan tulang rawan baru terutama punca endosteal menunjukkan potensi osteogenik yang
di permukaan periosteal, yang pada akhirnya mengarah ke kalus dengan uni-poten. Pembentukan tulang intramembran dari sel induk
peningkatan tulang rawan dan volume total, tetapi tidak ada peningkatan
endosteal ini bertanggung jawab untuk menjembatani
pembentukan tulang intramembran. 131 Peran ganda pensinyalan BMP
rongga sumsum dengan cepat. 97
dalam mengatur baik diferensiasi osteoblas dan kondrosit dari progenitor
mesenkim multipoten tidak sepenuhnya dipahami dalam konteks Pembentukan Tulang Endokondral — Kondrosit
perbaikan fraktur. Agaknya, faktor-faktor yang bekerja bersama, dalam Secara temporal, diferensiasi kondrogenik sel progenitor
hubungannya dengan perubahan epigenetik yang belum ditentukan, kalus fraktur sangat sejalan dengan resolusi respons
memengaruhi keseimbangan faktor-faktor kunci transkripsi osteoblas, pro-inflamasi dan terjadi pada perancah fibrin yang
seperti Runx2 dan Osterix, relatif terhadap faktor-faktor kunci transkripsi dihasilkan sebagai bagian dari hematoma. Kondrogenesis
kondrogenik, seperti Sox9. spasial terjadi terutama di celah fraktur, dengan sel induk
periosteal menjadi sumber utama kondrosit. 146 ( Gambar 1E,
2B dan 4).
Setelah penentuan nasib awal MSC menjadi kondrosit,
Keluarga faktor pertumbuhan disekresikan lainnya yang dapat berperan ekspresi SOX9 memainkan peran penting dalam
dalam mengatur penentuan nasib MSC dalam penyembuhan tulang adalah mempertahankan fenotipe tulang rawan dan pematangan
keluarga Wnt (ditinjau dalam referensi. 133). Dalam lingkungan non-fraktur, hipertrofik. 147–149 SOX9, bersama dengan faktor pendamping
penghambatan aktivitas beta-catenin dalam garis keturunan osteoblas
transkripsi SOX5 dan SOX6, mengatur ekspresi kolagen II 150–152
menyebabkan penurunan massa tulang dan peningkatan kondrogenesis, 134–136
dan Agrecan. 153 Ini adalah protein matriks ekstraseluler
sedangkan ablasi penghambat Wnt, DKK 137 atau sclerostin, 138
kanonik tulang rawan, dan bersama-sama membentuknya
90% kering
meningkatkan pembentukan tulang dan massa tulang. Sementara peran berat jaringan, memberikan tulang rawan dengan sifat
perkembangan dari Wnt kanonik telah dibuktikan, sedikit yang diketahui biofisik yang khas. Kalus tulang rawan yang padat ini
tentang perannya selama penyembuhan patah tulang. 133 Di daerah ossi fi menjembatani celah fraktur dan membantu menstabilkan
kasi intramembran pada fraktur femur murine, Disheveled dan defek. Pada tahap ini jaringan tulang rawan menjadi
beta-catenin telah dilokalisasi ke daerah lapisan osteoblas dari tulang avaskular, menekan angiogenesis dan invasi vaskular. 154
anyaman yang baru terbentuk dan di daerah yang ditakdirkan untuk
terperangkap di tulang baru. 139 Studi patah tulang di Wnt Konversi kalus tulang rawan menjadi tulang terjadi
setelah pematangan kondrosit yang sangat teratur dari
tikus yang kekurangan menyarankan penyembuhan yang proliferatif melalui keadaan hipertrofik (Gbr. 5). 2 Pematangan
terganggu dibandingkan dengan teman serasah tipe liar, 140.141 kemungkinan
hipertrofik dibedakan secara morfologis dengan
sebagai akibat dari fungsi osteoblas yang terganggu karena peningkatan volume sel yang dramatis. Kondrosit hipertrofik
pembentukan tulang rawan dan jumlah osteoklas yang di lempeng pertumbuhan bertambah besar 20 kali lipat
merendahkan matriks termineralisasi tidak berubah dalam dengan mengambil volume dan massa kering. 155 Pada
ketiadaannya. 142 Sebaliknya, tikus yang kekurangan Sclerostin tingkat molekuler, kondrosit hipertrofik dibedakan dengan
(penghambat jalur Wnt / beta-atenin kanonik) menyembuhkan ekspresi kolagen tipe X. Sementara fungsi pasti dari kolagen
patah tulang femur kortikal tunggal yang sepenuhnya stabil X tidak jelas, hal ini secara unik diekspresikan oleh kondrosit
lebih kuat daripada tikus tipe liar. 143 Hal ini sebagian besar
hipertrofik dan deposisi matriks diyakini penting dalam
disebabkan oleh peningkatan jumlah osteoblas dan permukaan
priming matriks untuk mineralisasi.
tulang 7-14 hari pasca cedera. Yang penting, manfaat terapeutik
untuk penyembuhan patah tulang telah ditunjukkan ketika
Hipertrofi kondrosit merupakan keadaan penting selama
pensinyalan Wnt kanonik dirangsang dengan menambahkan
ossi fi kasi endokondral. Kondrosit hipertrofik sangat
antibodi monoklonal ke penghambat Wnt DKK. 144.145
angiogenik dan memfasilitasi fase kedua invasi vaskular ke
kalus tulang rawan dengan mensintesis VEGF, 156–158 PDGF
Osifikasi Intramembran — Osteoblas (turunan trombosit
Diferensiasi langsung nenek moyang mesenkim menjadi osteoblas faktor pertumbuhan), 159 dan PlGF (faktor pertumbuhan
adalah mekanisme eksklusif perbaikan tulang pada defek yang plasenta). 160 Berdekatan dengan pembuluh darah yang
sepenuhnya stabil (ossi fi kasi intramembran), tetapi juga terjadi di menyerang, kondrosit hipertrofik kehilangan ekspresi Sox9,
sepanjang permukaan periosteal dan endosteal tulang pada fraktur yang selanjutnya mengurangi represi promotor osteogenik
yang kurang stabil. Runx2 dan beta-catenin. 2.147 Kemudian,

JURNAL PENELITIAN ORTOPEDIK 1 JANUARI 2019


kondrosit hipertrofik mulai mengekspresikan penanda
kanonik tulang, termasuk, alkali fosfatase, osterix,
osteopontin, dan osteocalcin. 161 Bersama-sama, aktivasi
program osteogenik dan angiogenesis menghasilkan
kalsifikasi matriks tulang rawan. 162 Dari
perspektif fungsional kalsifikasi ini memberikan kekakuan
tambahan pada fraktur.
Pemicu molekuler untuk kalsifikasi tidak sepenuhnya
jelas, tetapi BMP kemungkinan memainkan peran kunci
dalam proses ini. BMP diekspresikan oleh kedua kondrosit
hipertrofik 132 dan sel endotel vaskular, 163 menunjukkan
bahwa ada efek sel-otonom dan parakrin dari pensinyalan
BMP yang dapat mendorong kalsifikasi. Invasi pembuluh
darah juga menyediakan kondrosit hipertrofik dengan faktor
sistemik lain seperti kalsium ekstraseluler, hormon
paratiroid, vitamin D, dan faktor pertumbuhan mirip insulin
yang berperan dalam mengontrol homeostasis mineral
selama perbaikan patah tulang. Apakah itu ekspresi BMP
saja dari sel endotel vaskular yang mendorong kalsifikasi
tulang rawan, atau apakah faktor tambahan yang
disekresikan 164
mungkin juga berkontribusi pada proses ini masih belum jelas.
Setelah kalsifikasi tulang rawan, terjadi pembentukan
tulang. Dalam zona transisi vaskularisasi antara tulang
rawan dan tulang, pewarnaan histologis menunjukkan
kondrosit hipertrofik yang terperangkap dalam matriks
tulang yang berdekatan dengan pembuluh darah. 2 Ketika
matriks tulang rawan hilang dan matriks tulang diletakkan,
morfologi kondrosit hipertrofik bulat besar secara bertahap
diubah menjadi karakteristik morfologi osteosit dengan
ekstensi seluler yang ada di kanalikuli. Bagaimana
perubahan bentuk ini difasilitasi tetap menjadi pertanyaan
yang belum terjawab, tetapi pembelahan sel reduktif dari
kondrosit hipertrofik mungkin menjadi salah satu
mekanisme yang memungkinkan morfogenesis ini. 2 Demikian
pula, mekanisme degradasi matriks tulang rawan masih
diperdebatkan dan akan dibahas nanti.
Nasib akhir dari kondrosit hipertrofik pada saat
pembentukan tulang baru-baru ini telah didefinisikan ulang
baik di lempeng pertumbuhan dan kalus fraktur.
PENYEMBUHAN FRAKTUR BIOLOGI SELULER 43
Gambar 5. Kondrosit hipertrofik berkembang
menjadi osteoblas dan osteosit. Tibiae dipanen pasca fraktur
dan diwarnai dengan (A) Safrin-O untuk mendefinisikan
bagian depan kondrogenik seperti diuraikan pada panel (B).
(B) menunjukkan zona kondrosit hipertrofik, zona transisi,
tulang, dan pembuluh darah (BV). (C) adalah gambar H&E
perbesaran rendah yang menunjukkan lokalisasi panel D dan
E di area tulang. Sel-sel tulang dapat dilacak ke garis
keturunan kondrosit menggunakan (D) Col2CreERT2 :: Ai9
atau mouse (E) AgcCreERT :: Ai9 dengan denyut tamoxifen.
(Gbr. 2 dan 5). Model tradisional menyatakan bahwa
kondrosit hipertrofik adalah sel pasca-mitosis yang
terdiferensiasi akhir, ditakdirkan untuk apoptosis. Menurut
model ini, tulang baru dibentuk oleh osteoprogenitor atau
pra-osteoblas yang menyerang matriks kartilago aseluler
bersama dengan pembuluh darah. 165 Pandangan dogmatis
tentang kematian sel dalam kondrosit hipertrofik
membayangi penelitian awal yang menunjukkan bahwa
kondrosit dapat secara langsung menimbulkan tulang
selama ossi fi kasi endokondral. 166–169 Namun, baru-baru ini
sejumlah studi pelacakan garis keturunan genetik
menggunakan spesifik-kondrosit,
dapat diatur secara temporer promotor
(Tabel S2) telah dengan jelas menunjukkan bahwa kondrosit
hidup dan berdiferensiasi menjadi osteosit baik di lempeng
pertumbuhan selama perkembangan dan selama perbaikan
patah tulang. 164.170.171,2 ( Gambar 5).
Mekanisme bagaimana kondrosit bertransformasi
menjadi osteosit masih belum terdefinisi dengan baik, tetapi
beberapa kemungkinan telah diajukan. Osteosit bisa saja
menjadi nasib terminal kondrosit, yang mewakili
perkembangan fenotipik alami dari sel-sel ini selama
pematangan; atau kondrosit dapat berdiferensiasi menjadi
keadaan seperti nenek moyang sebelum mengaktifkan
program osteoblas, dan kemudian menjadi osteoblas. 2.164.172 Mekanism
lain yang diusulkan adalah bahwa kondrosit hipertrofik
mengalami pembelahan sel asimetris, di mana salah satu sel
anak menjadi osteoblas / osteosit dan yang lainnya
mengalami apoptosis. 173–175 Jalur yang disarankan ini tidak
saling eksklusif. Misalnya, aktivasi gen sel induk mungkin
tidak benar-benar memberikan multipotensi, melainkan
mengaktifkan kembali siklus sel atau mengaktifkan
pemodelan ulang kromatin yang diperlukan untuk ekspresi
gen osteoblas. Secara signifikan lebih banyak pekerjaan
diperlukan untuk memahami detail molekuler yang
mengatur konversi kondrosit hipertrofik menjadi osteoblas,
dan untuk memahami bagaimana matriks kondrogenik
diubah menjadi matriks osteogenik.
Perlu dicatat, bahwa sejumlah apoptosis dari kondrosit
hipertrofik dan osteoblas / sit
JURNAL PENELITIAN ORTOPEDIK 1 JANUARI 2019
44 BAHNEY ET AL.
diperlukan untuk membuat ruang sumsum. Demikian pula,
bukti menunjukkan bahwa dalam lempeng pertumbuhan
setidaknya beberapa tulang endokondral dibentuk oleh
osteoblas. 165 Akibatnya, penting untuk mengenali bahwa
model baru ini tidak mengesampingkan kemungkinan
bahwa apoptosis kondrosit dan invasi osteoblas
berkontribusi pada tulang yang baru terbentuk di lokasi
fraktur. Menentukan kontribusi dari berbagai sumber sel
akan membutuhkan lebih banyak studi yang memanfaatkan
studi berbasis Cre yang diatur secara temporer.
REMODELING CALLUS DAN OSTEOCLASTS
Renovasi kalus tulang secara tradisional dianggap sebagai tahap
terakhir dari perbaikan patah tulang. Renovasi harus dilakukan
untuk menurunkan tulang sementara yang pertama kali
diproduksi, disebut tulang anyaman, dan menggantinya dengan
tulang lamelar matang. Komponen kunci dari remodeling kalus
adalah degradasi tulang oleh osteoklas 176
(Gbr. 1F dan 2). Osteoklas adalah sel multinukleasi garis
keturunan myeloid yang membentuk ikatan erat ke
permukaan tulang melalui struktur membran khusus yang
disebut zona penyegelan. 177 Trafik vesikel menghantarkan
protein lisosom yang larut dan terikat membran ke zona
penyegelan, dan fusi vesikel transpor ini dengan membran
plasma zona penyegelan intra menciptakan batas luas
permukaan yang berlipat ganda yang merupakan ciri khas
dari osteoklas resorbing yang matang. . 178–180 PH asam
lakuna Howship memfasilitasi pelarutan kristal
hidroksiapatit yang terdiri dari komponen mineral tulang
sementara protease mencerna matriks kolagen yang
mendasarinya. Degradasi tulang yang dimediasi osteoklas
membebaskan faktor-faktor yang dimediasi oleh tulang,
seperti TGF-beta serta faktor-faktor yang diproduksi oleh
osteoklas itu sendiri, seperti komplemen 3a, Wnt10b, BMP6,
dan SLIT3 181.182
yang dihipotesiskan menjadi kritis dalam stimulasi
osteogenesis selanjutnya. 183.184 Resorpsi diakhiri dengan
kematian apoptosis dari osteoklas, suatu peristiwa yang
dapat distimulasi oleh hormon kalsitonin atau ekspresi ligan
Fas yang diperkuat 17-beta-estradiol. 185
Osteoklas berasal dari prekursor garis keturunan monosit
/ makrofag hematopoietik. Proliferasi dan kelangsungan
hidup prekursor osteoklas dirangsang oleh interaksi antara
faktor stimulasi koloni monosit / makrofag (MCSF) dan
reseptor c-fms, yang ada pada makrofag dan osteoklas.
Makrofag sumsum tulang berdiferensiasi menjadi osteoklas
pada stimulasi dengan Aktivator Reseptor Faktor Nuklir
kappaB Ligan (RANKL) yang berikatan dengan reseptornya,
RANK. 186 Diferensiasi osteoklas terjadi melalui beberapa fase. 176.187
Kedua
MCSF dan RANKL dibutuhkan selama proses diferensiasi dan
juga berkontribusi pada kelangsungan hidup osteoklas
dewasa. MCSF dan RANKL keduanya diperlukan dan cukup
untuk pembentukan dan fungsi osteoklas, tetapi beberapa
sitokin dan jalur pensinyalan lain memengaruhi diferensiasi,
pematangan, dan kelangsungan hidup osteoklas. 188–191
JURNAL PENELITIAN ORTOPEDIK 1 JANUARI 2019
Baik tikus knockout RANK dan RANKL telah
mendemonstrasikan peran penting osteoklas dalam
remodeling tulang fisiologis, tetapi peran osteoklas dalam
perbaikan patah tulang baru saja diteliti akhir-akhir ini. 192.193 Model
fraktur sinar medaka telah memungkinkan pengamatan
longitudinal dari kontribusi seluler untuk perbaikan fraktur
dan telah mengungkapkan peran osteoklas dalam dua
tahap. 194 Setelah fase inflamasi fraktur, osteoklas direkrut ke
fragmen tulang yang lebih kecil yang sebagian diserap.
Resorpsi parsial ini mendebur tepi-tepi fragmen yang
kemudian digabungkan ke dalam kalus, tetapi apakah
resorpsi osteoklas dari fragmen-fragmen itu diperlukan
untuk pengawetannya dalam kalus fraktur yang sedang
tumbuh masih belum diketahui. Aktivitas osteoklas kembali
diinduksi menjelang akhir proses penyembuhan, di mana
mereka merombak kalus keras dan mengembalikan tulang
ke dimensi yang serupa dengan yang sebelum cedera.
Penghambatan aktivitas protease osteoklas menggunakan
penghambat cathepsin K selama fase pembentukan ulang
kalus tulang menghasilkan kapalan dengan kepadatan
mineral yang lebih besar, tetapi juga meningkatkan
permukaan osteoklas dan jumlah osteoblas. 195 Gangguan
farmakologis osteoklastogenesis dengan menghambat
saluran kation potensial reseptor transien subfamili V
anggota 1 (TRPV1) telah digunakan sebagai strategi
pengobatan untuk kehilangan tulang pascamenopause.
Namun, studi fraktur menggunakan tikus knockout TRPV1
menunjukkan peran penting osteoklas dalam pembentukan
dan pemodelan ulang kalus lunak. 196
Penurunan jumlah osteoklas pada tikus TRPV1
menyebabkan kapalan malformasi membesar dan celah
fraktur yang persisten. Selain itu, terjadi penurunan regulasi
RUNX2 dan ALP di MSCs.
Renovasi selama proses pembentukan tulang
endokondral juga diperlukan; akan tetapi, kebutuhan untuk
osteoklas dalam proses ini kurang jelas. Osteoklas dapat
dideteksi di bagian histologis kalus endokondral dan oleh
karena itu kadang-kadang disebut sebagai kondroklast
(walaupun tidak ada bukti bahwa ini adalah jenis sel yang
berbeda dari osteoklas). Sementara osteoklas mampu
menyerap tulang rawan, tidak jelas apakah mereka memiliki
peran fungsional. Baik penelitian pada manusia maupun
hewan telah mengungkapkan bahwa penghambatan fungsi
osteoklas tidak secara signifikan memengaruhi remodeling
kalus kartilaginosa, tetapi akan menunda remodeling kalus
tulang. 197–200
Jika tidak dimediasi melalui interaksi langsung dengan
osteoklas, degradasi kalus tulang rawan dapat dicapai
secara tidak langsung melalui sel lain yang mengekspresikan
MMP. Seperti dibahas sebelumnya, MMP adalah keluarga
protein matriks ekstraseluler dengan peran fungsional yang
ditunjukkan dalam perbaikan fraktur. MMP diekspresikan
oleh banyak sel yang terlibat dalam penyembuhan tulang,
termasuk osteoblas dan kondrosit, dan memiliki spesifisitas
diferensial terhadap kolagen dan proteoglikan yang
ditemukan dalam matriks tulang rawan. MMP13 memiliki
spesifisitas tinggi terhadap kolagen II dan aggrekan dan
dibuat oleh kondrosit hipertrofik dan osteoblas. Begitu pula
dengan MMP9, dengan kekhususan ke arah

gelatin (atau kolagen terdegradasi), dibuat oleh sel endotel
vaskular dan makrofag. 84.201 Menariknya, transplantasi
sumsum tulang tipe liar ke mutan MMP9 menyelamatkan
cacat renovasi yang diamati pada hewan mutan, 83 tapi ini
sama
Eksperimen tidak menyelamatkan cacat renovasi pada
mutan MMP13. 81 Hasil ini menunjukkan bahwa MMP9
diekspresikan oleh sel yang berasal dari sistem
hematopoietik dan MMP13 yang berasal dari kondrosit
bekerja bersama untuk menghilangkan tulang rawan selama
ossi fi kasi endokondral.
KESIMPULAN
Sementara kita telah membahas secara diam-diam berbagai fase
penyembuhan, kenyataannya adalah bahwa ada tumpang tindih dari semua
fase penyembuhan. Heterogenitas spasiotemporal dari penyembuhan patah
tulang ini telah membuat studi biologi sel patah tulang menjadi menantang.
Namun, pemanfaatan tikus yang dimodifikasi secara genetik telah
memungkinkan kemajuan yang lebih cepat dalam pemahaman kita tentang
sel-sel yang terlibat dalam perbaikan patah tulang (Tabel S2). Tikus reporter
spesifik sel telah memungkinkan kami untuk secara prospektif mengidentifikasi
sel-sel kalus untuk memberikan resolusi spasial. Perkembangan promotor
spesifik-jaringan yang mendorong Creactivity yang dapat diinduksi
memungkinkan resolusi temporal tambahan untuk penelusuran garis
keturunan. Memang, hanya relatif baru-baru ini periosteal dan endosteal asal
sel mesenchymal ditentukan secara definitif berdasarkan pelacakan garis
keturunan reporter promotor. Demikian pula, data spesifik garis keturunan
baru-baru ini yang didefinisikan secara temporer dari Bahney et al. telah
mampu mendemonstrasikan transdiferensiasi kondrosit menjadi osteoblas. 2 Knockout
gen tradisional serta model jaringan yang spesifik dan model knockout yang
didefinisikan secara temporer telah memungkinkan kita untuk memahami
fungsi gen dalam konteks tipe sel yang ditentukan. Ini terutama benar untuk
menyelidiki peran BMP. Selama dekade berikutnya, regulasi gen spesifik tipe
sel yang diatur secara temporer ini akan memungkinkan pembedahan biologi
sel fraktur yang lebih hati-hati. Perbatasan berikutnya adalah memahami
bagaimana beberapa jenis sel dan jaringan pensinyalan yang dihasilkan
diintegrasikan secara spasial dari waktu ke waktu untuk mengatur
penyembuhan. Model komputasi yang lebih maju dari perilaku seluler dalam
lingkungan yang kompleks akan berguna untuk memahami pengaruh ini. Dari
perspektif translasi, kemajuan dalam memahami biologi sel dari patah tulang
kemudian perlu diperluas ke model hewan yang lebih besar, dan ke
penyembuhan patah tulang patologis.
KONTRIBUSI PENULIS
Setiap penulis telah berkontribusi pada penulisan dan review
editorial dari review ini. KDH, RM, CSB, RLZ telah menghasilkan
gambar dan tabel. Semua penulis telah membaca dan menyetujui
naskah akhir yang diserahkan.
REFERENSI
1. Wang Y, Wan C, Deng L, dkk. 2007. Jalur faktor hypoxiainducible {alpha}
memasangkan angiogenesis ke osteogenesis selama perkembangan
tulang. J Clin Invest 117: 1616–1626.
PENYEMBUHAN FRAKTUR BIOLOGI SELULER 45
2. Hu DP, Ferro F, Yang F, dkk. 2017. Transformasi tulang rawan ke tulang
selama penyembuhan patah tulang dikoordinasikan oleh vaskulatur
yang menyerang dan induksi gen-gen pluripotensi inti. Pengembangan
144: 221–234.
3. Einhorn TA. 1995. Peningkatan penyembuhan patah tulang. J Bone Joint
Surg Am 77: 940–956.
4. Barnes GL, Kostenuik PJ, Gerstenfeld LC, dkk. 1999. Pengaturan faktor
pertumbuhan untuk perbaikan patah tulang. J Bone Miner Res 14:
1805–1815.
5. Rapp AE, Bindl R, Recknagel S, dkk. 2016. Penyembuhan fraktur tertunda
pada tikus NOD / scidIL2Rgammacnull yang imunodefisien. PLoS ONE
11: e0147465.
6. Yuasa M, Mignemi NA, Nyman JS, dkk. 2015. Fibrinolisis sangat penting
untuk perbaikan patah tulang dan pencegahan ossi fi kasi heterotopik. J
Clin Berinvestasi 125: 3723.
7. Claes L, Recknagel S, Ignatius A. 2012. Penyembuhan fraktur dalam
kondisi sehat dan peradangan. Nat Rev Rheumatol 8: 133–143.
8. Miclau T. 2000. opinioin saat ini di bidang ortopedi. Edisi Saat Ini 11:
367–371.
9. Chu HX, Arumugam TV, Gelderblom M, dkk. 2014. Peran CCR2 dalam
kondisi peradangan sistem saraf pusat. J Cereb Blood Flow Metab 34:
1425–1429.
10. Ishikawa M, Ito H, Kitaori T, dkk. 2014. Pensinyalan MCP / CCR2 sangat
penting untuk perekrutan sel-sel progenitor mesenchymal selama fase
awal penyembuhan patah tulang. PLoS ONE 9: e104954.
11. Xing Z, Lu C, Hu D, dkk. 2010. Peran ganda untuk CCR2 selama
penyembuhan patah tulang. Dis Model Mech 3: 451–458.
12. Gerstenfeld LC, Cho TJ, Kon T, dkk. 2001. Gangguan pembentukan tulang
intramembran selama perbaikan tulang tanpa adanya sinyal alfa faktor
nekrosis tumor. Organ Jaringan Sel 169: 285–294.
13. Colnot C, Thompson Z, Miclau T, dkk. 2003. Perbaikan patah tulang yang
berubah tanpa adanya MMP9. Pengembangan 130: 4123–4133.
14. Gerstenfeld LC, Thiede M, Seibert K, dkk. 2003. Penghambatan diferensial
penyembuhan patah tulang dengan obat antiinflamasi non-selektif dan
siklooksigenase-2 selektif non-steroid. J Orthop Res 21: 670–675.
15. Zhang X, Schwarz EM, Young DA, dkk. 2002. Cyclooxygenase-2 mengatur
diferensiasi sel mesenkim menjadi garis keturunan osteoblas dan secara
kritis terlibat dalam perbaikan tulang. J Clin Invest 109: 1405–1415.
16. Xing Z, Lu C, Hu D, dkk. 2010. Peran ganda untuk CCR2 selama
penyembuhan patah tulang. Dis Model Mech 3: 451–458.
17. Bankir-Fulbright JL, Kalli KR, DJ McKean. 1996. Transduksi sinyal
interleukin-1. Kehidupan Sci 59: 61–83.
18. Sudmann E, Dregelid E, Bessesen A, dkk. 1979. Penghambatan
penyembuhan patah tulang oleh indometasin pada tikus. Eur J Clin
Berinvestasi 9: 333–339.
19. Allen HL, Wase A, Beruang WT. 1980. Indometasin dan aspirin: efek agen
anti-inflamasi nonsteroid pada tingkat perbaikan patah tulang pada
tikus. Acta Orthop Scand 51: 595–600.
20. Altman RD, Latta LL, Keer R, dkk. 1995. Pengaruh obat antiinflamasi
nonsteroid pada penyembuhan patah tulang: sebuah studi laboratorium
pada tikus. J Orthop Trauma 9: 392–400.
21. Engesaeter LB, Sudmann B, Sudmann E. 1992. Penyembuhan fraktur pada
tikus dihambat oleh indometasin yang diberikan secara lokal. Acta
Orthop Scand 63: 330–333.
22. Giannoudis PV, MacDonald DA, Matthews SJ, dkk. 2000. Nonunion dari
diafisis femoralis. Pengaruh obat antiinflamasi reaming dan non steroid.
J Bone Joint Surg Br 82: 655–658.
23. Einhorn TA. 2003. Dimana kita pada tahun 2003? Peran siklooksigenase-2
dalam perbaikan tulang. Ada Res arthritis 5: 5–7.
24. Simon AM, Manigrasso MB, O'Connor JP. 2002. Fungsi siklooksigenase 2
sangat penting untuk penyembuhan patah tulang. J Bone Miner Res 17:
963–976.
JURNAL PENELITIAN ORTOPEDIK 1 JANUARI 2019
46 BAHNEY ET AL.
25. Lange J, Sapozhnikova A, Lu C, dkk. 2010. Aksi IL1beta selama
penyembuhan patah tulang. J Orthop Res 28: 778–784.
26. Gerstenfeld LC, Cho TJ, Kon T, dkk. 2003. Gangguan penyembuhan patah
tulang dengan tidak adanya pensinyalan TNF-alpha: peran TNF-alpha
dalam resorpsi tulang rawan endochondral. J Bone Miner Res 18:
1584–1592.
27. Yang X, Ricciardi BF, Hernandez-Soria A, dkk. 2007. Mineralisasi kalus dan
pematangan tertunda selama penyembuhan patah tulang pada tikus
knockout interleukin-6. Tulang 41: 928–936.
28. Wallace A, Cooney TE, Englund R, dkk. 2011. Pengaruh ablasi interleukin-6
pada penyembuhan patah tulang pada tikus. J Orthop Res 29:
1437–1442.
29. Hurley MM, DJ Adams, Wang L, dkk. 2016. Penyembuhan fraktur yang
dipercepat pada tikus transgenik mengekspresikan isoform anabolik
faktor pertumbuhan fibroblast secara berlebihan. 2. J Cell Biochem 117:
599–611.
30. Wildemann B, Schmidmaier G, Ordel S, dkk. 2003. Proliferasi dan
diferensiasi sel selama penyembuhan patah tulang dipengaruhi oleh
IGF-I dan TGF-beta1 yang diterapkan secara lokal: perbandingan dua
penanda proliferasi, PCNA dan BrdU. J Biomed Mater Res B Appl
Biomater 65: 150–156.
31. Mullis BH, Copland BA, Weinhold PS, dkk. 2005. Pengaruh penghambat
COX-2 dan obat anti-inflamasi non-steroid pada model patah tulang
tikus. Arch Orthop Trauma Surg 37: 827–837.
32. Raggatt LJ, Wullschleger ME, Alexander KA, dkk.
2014. Penyembuhan fraktur melalui pembentukan kalus periosteal
membutuhkan makrofag untuk inisiasi dan progresi ossi fi kasi
endokondral dini. Am J Pathol 184: 3192–3204.
33. Vi L, Baht GS, Batu Asah H, dkk. 2014. Makrofag mendorong diferensiasi
osteoblas in-vivo: implikasinya pada perbaikan patah tulang dan
homeostasis tulang. J Tulang Penambang Res 30: 1090–1102.
34. Kobayashi T, Onodera S, Kondo E, dkk. 2011. Gangguan penyembuhan
patah tulang pada tikus yang efisien faktor penghambat migrasi
makrofag. Osteoporos Int 22: 1955–1965.
35. Alexander KA, Chang MK, Maylin ER, dkk. 2011. Makrofag osteal
mempromosikan penyembuhan tulang intramembran in vivo dalam
model cedera tibialis tikus. J Bone Miner Res 26: 1517–1532.
36. Nam D, Mau E, Wang Y, dkk. 2012. Limfosit-T memungkinkan
pematangan osteoblas melalui IL-17F selama fase awal perbaikan patah
tulang. PLoS ONE 7: e40044.
37. Toben D, Schroeder I, El Khassawna T, dkk. Penyembuhan patah tulang
dipercepat dengan tidak adanya sistem kekebalan adaptif. J Bone Miner
Res 26: 113–124.
38. Dishowitz MI, Mutyaba PL, Takacs JD, dkk. 2013. Penghambatan sistemik
dari canonical Notch signaling menghasilkan peradangan kalus yang
berkelanjutan dan mengubah beberapa fase penyembuhan patah
tulang. PLoS ONE 8: e68726.
39. Ehrnthaller C, Huber-Lang M, Nilsson P, dkk. 2013. Defisiensi komplemen
C3 dan C5 mempengaruhi penyembuhan patah tulang. PLoS ONE 8:
e81341.
40. Kovtun A, Bergdolt S, Hagele Y, dkk. 2017. Reseptor pelengkap C5aR1 dan
C5aR2 bekerja secara berbeda selama respons imun awal setelah patah
tulang tetapi juga terlibat dalam perbaikan tulang. Sci Rep 7: 14061.
41. Recknagel S, Bindl R, Kurz J, dkk. 2012. C5aR-antagonist secara signifikan
mengurangi efek merusak dari trauma tumpul dada pada
penyembuhan patah tulang. J Orthop Res 30: 581–586.
42. Kolar P, Schmidt-Bleek K, Schell H, dkk. 2010. Hematoma fraktur dini dan
peran potensinya dalam penyembuhan fraktur. Tissue Eng Bagian B
Wahyu 16: 427–434.
43. Blakytny R, Laumen S, Ignatius A, dkk. 2009. Peran ganda untuk
interleukin-6 (IL-6) dalam penyembuhan patah tulang. Orthop Proc 91-B:
472.
JURNAL PENELITIAN ORTOPEDIK 1 JANUARI 2019
44. Lu LY, Loi F, Nathan K, dkk. 2017. Makrofag M1 pro-inflamasi mendorong
Osteogenesis oleh sel induk mesenchymal melalui jalur
COX-2-prostaglandin E2. J Orthop Res 35: 2378–2385.
45. Gordon S, Martinez FO. 2010. Aktivasi alternatif makrofag: mekanisme
dan fungsi. Kekebalan 32: 593–604.
46. Daley JM, Brancato SK, Thomay AA, dkk. 2009. Fenotipe makrofag luka
murine. J Leukoc Berbagai 87: 59–67.
47. Kayal RA, Tsatsas D, Bauer MA, dkk. 2007. Penurunan pembentukan
tulang selama penyembuhan patah tulang akibat diabetes berhubungan
dengan resorpsi dini tulang rawan yang berhubungan dengan
peningkatan aktivitas osteoklas. J Bone Miner Res 22: 560–568.
48. Colombo JS, Balani D, Sloan AJ, dkk. 2011. Diferensiasi osteoblas yang
tertunda dan respons peradangan yang berubah di sekitar implan yang
ditempatkan di soket gigi seri tikus diabetes tipe 2. Clin Oral Implants
Res 22: 578–586.
49. Alblowi J, Kayal RA, Siqueira M, dkk. 2009. Tingginya tingkat tumor
necrosis factor-alpha berkontribusi pada percepatan kehilangan tulang
rawan dalam penyembuhan patah tulang akibat diabetes. Am J Pathol
175: 1574–1585.
50. Kayal RA, Siqueira M, Alblowi J, dkk. 2010. TNF-alpha memediasi apoptosis
kondrosit yang meningkatkan diabetes selama penyembuhan patah
tulang dan menstimulasi apoptosis kondrosit melalui FOXO1. J Bone
Miner Res 25: 1604–1615.
51. PM Mountziaris, Mikos AG. 2008. Modulasi respons peradangan untuk
meningkatkan regenerasi jaringan tulang. Tissue Eng Bagian B Wahyu
14: 179–186.
52. Green E, Lubahn JD, Evans J. 2005. Faktor risiko, pengobatan, dan hasil
yang terkait dengan nonunion dari fraktur humerus midshaft. J Surg
Orthop Adv 14: 64–72.
53. Xing Z, Lu C, Hu D, dkk. 2010. Peremajaan sistem peradangan
merangsang perbaikan patah tulang pada tikus tua. J Orthop Res 28:
1000–1006.
54. Naik AA, Xie C, Zuscik MJ, dkk. 2008. Penurunan ekspresi COX-2 pada tikus
tua dikaitkan dengan gangguan penyembuhan patah tulang. J Bone
Miner Res 24: 251–264.
55. Geiger H, Van Zant G. 2002. Penuaan sel induk limfohematopoietik. Nat
Immunol 3: 329–333.
56. Sebastian C, Espia M, Serra M, dkk. 2005. MacrophAging: tinjauan seluler
dan molekuler. Imunobiologi 210: 121–126.
57. Danon D, Kowatch MA, Roth GS. 1989. Promosi perbaikan luka pada tikus
tua dengan injeksi makrofag lokal. Proc Natl Acad Sci USA 86:
2018–2020.
58. Lu C, Miclau T, Hu D, dkk. 2005. Dasar seluler untuk perubahan terkait
usia dalam perbaikan patah tulang. J Orthop Res 23: 1300–1307.
59. Baht GS, Silkstone D, Vi L, dkk. 2015. Paparan sirkulasi muda
meremajakan perbaikan tulang melalui modulasi beta-catenin. Nat
Commun 6: 7131.
60. Hebb JH, Ashley JW, McDaniel L, dkk. 2018. Penyembuhan tulang pada
model patah tulang tikus tua ditandai dengan peradangan kalus yang
berkelanjutan dan penurunan proliferasi sel. J Orthop Res 36: 149–158.
61. Reinke S, Geissler S, Taylor WR, dkk. 2013. CD8 yang dibedakan secara
terminal ( þ) Sel T secara negatif mempengaruhi regenerasi tulang pada
manusia. Ilmu kedokteran translasi 5: 177ra36.
62. Ono T, Okamoto K, Nakashima T, dkk. 2016. Sel T gammadelta penghasil
IL-17 meningkatkan regenerasi tulang. Nat Commun 7: 10928.
63. Lloberas J, Celada A. 2002. Pengaruh penuaan pada fungsi makrofag. Exp
Gerontol 37: 1325–1331.
64. Mutyaba PL, Belkin NS, Lopas L, dkk. 2014. Notch signaling pada sel induk
mesenchymal yang dipanen dari tikus geriatrik. J Orthop Trauma 28: S20
– S23.

65. Pennathur-Das R, Levitt L. 1987. Augmentasi eritropoiesis sumsum
manusia in vitro di bawah tekanan oksigen fisiologis dimediasi oleh
monosit dan limfosit T. Darah 69: 899–907.
66. Heppenstall RB, Grislis G, Hunt TK. 1975. Ketegangan gas jaringan dan
konsumsi oksigen dalam penyembuhan cacat tulang. Clin Orthop Relat
Res 357–365.
67. Lu C, Saless N, Wang X, dkk. 2013. Peran oksigen selama penyembuhan
patah tulang. Tulang 52: 220–229.
68. Lu C, Marcucio R, Miclau T. 2006. Menilai angiogenesis selama
penyembuhan patah tulang. Iowa Orthop J 26: 17–26.
69. Yuasa M, Mignemi NA, Barnett JV, dkk. 2014. Perkembangan temporal
dan spasial vaskularisasi dalam penyembuhan patah tulang. Tulang 67:
208–221.
70. Tepper OM, Capla JM, Galiano RD, dkk. 2005. Vaskulogenesis dewasa
terjadi melalui perekrutan in situ, proliferasi, dan tubulisasi sel turunan
sumsum tulang yang bersirkulasi. Darah 105: 1068–1077.
71. Lee DY, Cho TJ, Kim JA, dkk. 2008. Mobilisasi sel progenitor endotel dalam
penyembuhan patah tulang dan gangguan osteogenesis. Tulang 42:
932–941.
72. Matsumoto T, Mifune Y, Kawamoto A, dkk. 2008. Mobilisasi yang diinduksi
oleh fraktur dan penggabungan sel-sel progenitor endotel yang berasal
dari sumsum tulang untuk penyembuhan tulang. J Sel Physiol 215:
234–242.
73. Ma XL, Sun XL, Wan CY, dkk. 2012. Signifikansi sel progenitor endotel yang
bersirkulasi pada pasien dengan proses penyembuhan fraktur. J Orthop
Res 30: 1860–1866.
74. Otrock ZK, Mahfouz RA, Makarem JA, dkk. 2007. Memahami biologi
angiogenesis: meninjau mekanisme molekuler yang paling penting. Sel
Darah Mol Dis 39: 212–220.
75. Jacobsen KA, Al-Aql ZS, Wan C, dkk. 2008. Pembentukan tulang selama
distraksi osteogenesis bergantung pada pensinyalan VEGFR1 dan
VEGFR2. J Bone Miner Res 23: 596–609.
76. Jalan J, Bao M, deGuzman L, dkk. 2002. Faktor pertumbuhan endotel
vaskular merangsang perbaikan tulang dengan mendorong
angiogenesis dan perombakan tulang. Proc Natl Acad Sci USA 99:
9656–9661.
77. Adams JM, Difazio LT, Rolandelli RH, dkk. 2009. HIF-1: mediator kunci
dalam hipoksia. Acta Physiol Hung 96: 19–28.
78. Komatsu DE, Hadjiargyrou M. 2004. Aktivasi faktor transkripsi HIF-1 dan
gen targetnya, VEGF, HO-
1, iNOS, selama perbaikan patah tulang. Tulang 34: 680–688.
79. Wang Y, Wan C, Deng L, dkk. 2007. Jalur alfa faktor hipoksia yang dapat
dideduksi memasangkan angiogenesis dengan osteogenesis selama
perkembangan kerangka. J Clin Invest 117: 1616–1626.
80. Komatsu DE, Bosch-Marce M, Semenza GL, dkk. 2007. Peningkatan
regenerasi tulang terkait dengan penurunan apoptosis pada tikus
dengan defisiensi HIF-1alpha parsial. J Bone Miner Res 22: 366–374.
81. Behonick DJ, Xing Z, Lieu S, dkk. 2007. Peran matriks metaloproteinase 13
pada ossi fi kasi endokondral dan intramembran selama regenerasi
skelet. PLoS ONE 2: e1150.
82. Colnot CI, Helms JA. 1902. Analisis molekuler dari pembentukan kembali
matriks dan angiogenesis selama perkembangan tulang panjang. Mech
Dev 100: 245–250.
83. Wang X, Yu YY, Lieu S, dkk. 2013. MMP9 mengatur respons seluler
terhadap peradangan setelah cedera tulang. Tulang 52: 111–119.
84. Colnot C, Thompson Z, Miclau T, dkk. 2003. Perbaikan patah tulang yang
berubah tanpa adanya MMP9. Pengembangan 130: 4123–4133.
85. Adams JC, Lawler J. 2011. Trombospondin. Cold Spring Harb Perspect Biol
3: a009712.
PENYEMBUHAN FRAKTUR BIOLOGI SELULER 47
86. Taylor DK, Meganck JA, Terkhorn S, dkk. 2009. Thrombospondin-2
mempengaruhi proporsi tulang rawan dan tulang selama penyembuhan
patah tulang. J Bone Miner Res 24: 1043–1054.
87. Miedel E, Dishowitz MI, Myers MH, dkk. 2013. Gangguan
trombospondin-2 mempercepat penyembuhan fraktur iskemik. J Orthop
Res 31: 935–943.
88. Duvall CL, Taylor WR, Weiss D, dkk. 2007. Gangguan angiogenesis,
pembentukan kalus awal, dan tahap akhir renovasi dalam
penyembuhan patah tulang pada tikus yang kekurangan osteopontin. J
Bone Miner Res 22: 286–297.
89. Dickson KFKS, Paiement G. 1995. Pentingnya suplai darah dalam
penyembuhan patah tulang tibialis. Contemp Orthop 30: 489–493.
90. Lu C, Miclau T, Hu D, dkk. 2007. Iskemia menyebabkan penyatuan
tertunda selama penyembuhan patah tulang: model tikus. J Orthop Res
25: 51–61.
91. Oetgen ME, Merrell GA, Troiano NW, dkk. 2008. Pengembangan model
non-union femoralis pada tikus. Cedera 39: 1119–1126.
92. Lu C, Hansen E, Sapozhnikova A, dkk. 2008. Pengaruh usia pada
vaskularisasi selama perbaikan fraktur. J Orthop Res 26: 1384–1389.
93. Brown ML, Yukata K, Farnsworth CW, dkk. 2014. Penyembuhan patah
tulang yang tertunda dan peningkatan adipositas kalus dalam model
murine C57BL / 6J dari diabetes mellitus tipe 2 terkait obesitas. PLoS
ONE 9: e99656.
94. Ueng SW, Lee SS, Lin SS, dkk. 1999. Terapi oksigen hiperbarik mengurangi
efek merugikan dari merokok pada penyembuhan tulang akibat
pemanjangan tibialis: sebuah studi eksperimental pada kelinci. J Trauma
47: 752–759.
95. Pittenger MF, Mackay AM, Beck SC, dkk. 1999. Potensi multilineage dari
sel punca mesenkim manusia dewasa. Sains 284: 143–147.
96. Isern J, Garcia-Garcia A, Martin AM, dkk. 2014. Neural crest adalah sumber
sel punca mesenkimal dengan fungsi relung sel punca hematopoietik
khusus. Elife 3: e03696.
97. Colnot C. 2009. Keputusan nasib sel kerangka dalam periosteum dan
sumsum tulang selama regenerasi tulang. J Bone Miner Res 24: 274–282.
98. Matthews BG, Grcevic D, Wang L, dkk. 2014. Analisis komitmen sel
progenitor berlabel alphaSMA mengidentifikasi sinyal takik sebagai jalur
penting dalam penyembuhan patah tulang. J Bone Miner Res 29:
1283–1294.
99. Grcevic D, Pejda S, Matthews BG, dkk. 2012. Pemetaan nasib in vivo
mengidentifikasi sel-sel nenek moyang mesenchymal. Sel induk 30:
187–196.
100. Zhou BO, Yue R, Murphy MM, dkk. 2014. Sel-sel stroma mesenkim
reseptin-reseptin merupakan sumber utama tulang yang dibentuk oleh
sumsum tulang dewasa. Sel Induk Sel 15: 154–168.
101. Worthley DL, Churchill M, Compton JT, dkk. 2015. GREMLIN 1
mengidentifikasi sel induk kerangka dengan potensi tulang, tulang
rawan, dan stroma retikuler. Sel 160: 269–284.
102. Kitaori T, Ito H, Schwarz EM, dkk. 2009. Faktor turunan sel stroma 1 /
CXCR4 pensinyalan sangat penting untuk perekrutan sel punca
mesenkim ke lokasi fraktur selama perbaikan kerangka pada model
tikus. Arthritis Rheum 60: 813–823.
103. Ceradini DJ, Kulkarni AR, Callaghan MJ, dkk. 2004. Lalu lintas sel nenek
moyang diatur oleh gradien hipoksia melalui induksi HIF-1 dari SDF-1.
Nat Med 10: 858–864.
104. Li X, Gao Z, Wang J. 2011. Injeksi perkutan tunggal dari faktor-1 yang
diturunkan dari sel stroma menginduksi perbaikan tulang pada model
patah tulang tibialis tertutup tikus. Ortopedi 34: 450.
105. Ho CY, Sanghani A, Hua J, dkk. 2014. Sel induk mesenkim dengan
peningkatan sel stroma - Ekspresi faktor 1
JURNAL PENELITIAN ORTOPEDIK 1 JANUARI 2019
48 BAHNEY ET AL.
sion meningkatkan penyembuhan patah tulang. Tissue Eng Bagian A 21:
594–602.
106. Kawakami Y, Ii M, Matsumoto T, dkk. 2015. Sumbu SDF-1 / CXCR4 dalam
sel garis keturunan Tie2 termasuk sel progenitor endotel berkontribusi
pada penyembuhan patah tulang. J Tulang Penambang Res 30: 95–105.
107. Wang C, Inzana JA, Mirando AJ, dkk. 2016. Pensinyalan NOTCH pada nenek
moyang kerangka sangat penting untuk perbaikan patah tulang. J Clin
Invest 126: 1471–1481.
108. Granero-Molto F, Weis JA, Miga MI, dkk. 2009. Efek regeneratif dari sel
induk mesenchymal yang ditransplantasikan dalam penyembuhan
patah tulang. Sel induk 27: 1887–1898.
109. Akiyama H, Kim JE, Nakashima K, dkk. 2005. Sel osteochondroprogenitor
diturunkan dari prekursor pengekspres Sox9. Proc Natl Acad Sci USA
102: 14665–14670.
110. Bi W, Deng JM, Zhang Z, dkk. 1999. Sox9 diperlukan untuk pembentukan
tulang rawan. Nat Genet 22: 85–89.
111. Zhou G, Zheng Q, Engin F, dkk. 2006. Dominasi fungsi SOX9 atas RUNX2
selama skeletogenesis. Proc Natl Acad Sci USA 103: 19004–19009.
112. Ducy P, Zhang R, Geoffroy V, dkk. 1997. Osf2 / Cbfa1: aktivator transkripsi
dari diferensiasi osteoblas. Sel 89: 747–754.
113. Komori T, Yagi H, Nomura S, dkk. 1997. Gangguan yang ditargetkan pada
Cbfa1 menghasilkan kekurangan lengkap dari pembentukan tulang
karena penangkapan osteoblas yang matang. Sel 89: 755–764.
114. Otto F, Thornell AP, Crompton T, dkk. 1997. Cbfa1, gen kandidat untuk
sindrom displasia cleidocranial, penting untuk diferensiasi osteoblas dan
perkembangan tulang. Sel 89: 765–771.
115. Chen H, Ghori-Javed FY, Rashid H, dkk. 2014. Runx2 mengatur ossi fi kasi
endokondral melalui kontrol proliferasi dan diferensiasi kondrosit. J
Bone Miner Res 29: 2653–2665.
116. Nakashima K, Zhou X, Kunkel G, dkk. 2002. Faktor transkripsi baru yang
mengandung jari seng diperlukan untuk diferensiasi osteoblas dan
pembentukan tulang. Sel 108: 17–29.
117. Eames BF, Sharpe PT, Helm JA. 2004. Hirarki terungkap dalam spesifikasi
tiga nasib kerangka oleh Sox9 dan Runx2. Biologi perkembangan 274:
188–200.
118. Carter DR, Beaupre GS, Giori NJ, dkk. 1998. Mekanobiologi regenerasi
kerangka. Clin Orthop Relat Res S41 – S55.
119. Thompson Z, Miclau T, Hu D, dkk. 2002. Sebuah model ossi fi kasi
intramembran selama penyembuhan fraktur. J Orthop Res 20:
1091–1098.
120. Le AX, Miclau T, Hu D, dkk. 2001. Aspek molekuler penyembuhan pada
patah tulang stabil dan tidak stabil. J Orthop Res 19: 78–84.
121. Claes LE, Heigele CA, Neidlinger-Wilke C, dkk. 1998. Pengaruh faktor
mekanis pada proses penyembuhan patah tulang. Clin Orthop Relat Res
S132 – S147.
122. Morgan EF, Salisbury Palomares KT, Gleason RE, dkk.
2010. Korelasi antara strain lokal dan fenotipe jaringan dalam model
eksperimental penyembuhan kerangka. J Biomek 43: 2418–2424.
123. Burke D, Dishowitz M, Sweetwyne M, dkk. 2013. Peran oksigen sebagai
pengatur nasib sel punca selama perbaikan fraktur pada mencit
TSP2-null. J Orthop Res 31: 1585–1596.
124. Burke DP, Kelly DJ. 2012. Kekakuan substrat dan oksigen sebagai
pengatur diferensiasi sel punca selama regenerasi jaringan rangka:
model mekanobiologis. PLoS ONE 7: e40737.
125. Luo W, Friedman M, Hankenson K, dkk. 2011. Pemfilteran ekspresi gen
deret waktu dan analisis jalur regulasi temporal dari BMP6 menginduksi
diferensiasi dan mineralisasi osteoblas. BMC Syst Berbagai 5:82.
JURNAL PENELITIAN ORTOPEDIK 1 JANUARI 2019
126. Marsell R, Einhorn TA. 2009. Peran protein morfogenetik tulang endogen
dalam perbaikan kerangka normal. Cedera 40: S4 – S7.
127. Cho TJ, Gerstenfeld LC, Einhorn TA. 2002. Ekspresi temporal yang berbeda
dari anggota superfamili beta faktor pertumbuhan transformasi selama
penyembuhan fraktur murine. J Bone MinerRes 17: 513–520.
128. Tsuji K, Cox K, Pemain Game L, dkk. 2010. Penghapusan bersyarat BMP7
dari kerangka ekstremitas tidak mempengaruhi pembentukan tulang
atau perbaikan patah tulang. J Orthop Res 28: 384–389.
129. Tsuji K, Cox K, Bandyopadhyay A, dkk. 2008. BMP4 dapat digunakan untuk
skeletogenesis dan penyembuhan fraktur pada ekstremitas. J Bone Joint
Surg Am 90: 14-18.
130. Tsuji K, Bandyopadhyay A, Harfe BD, dkk. 2006. Aktivitas BMP2, meskipun
dapat dikeluarkan untuk pembentukan tulang, diperlukan untuk
memulai penyembuhan patah tulang. Nat Genet 38: 1424–1429.
131. Yu YY, Lieu S, Lu C, dkk. 2010. Protein morfogenetik tulang dua
menstimulasi ossi fi kasi endokondral dengan mengatur nasib sel
periosteal selama perbaikan tulang. Tulang 47: 65–73.
132. Yu YY, Lieu S, Lu C, dkk. 2010. Imunolokalisasi BMP, antagonis BMP,
reseptor, dan efektor selama perbaikan patah tulang. Tulang 46:
841–851.
133. Secreto FJ, Hoeppner LH, Westendorf JJ. 2009. Sinyal Wnt selama
perbaikan fraktur. Curr Osteoporos Rep 7: 64–69.
134. Hari TF, Guo X, Garrett-Beal L, dkk. 2005. Pensinyalan Wnt / betacatenin
pada nenek moyang mesenchymal mengontrol diferensiasi osteoblas
dan kondrosit selama skeletogenesis vertebrata. Dev Sel 8: 739–750.
135. Hill TP, Spater D, Taketo MM, dkk. 2005. Pensinyalan Canonical Wnt /
beta-catenin mencegah osteoblas berdiferensiasi menjadi kondrosit.
Dev Sel 8: 727–738.
136. Glass DA, 2nd, Bialek P, Ahn JD, dkk. 2005. Pensinyalan Wnt kanonik dalam
osteoblas terdiferensiasi mengontrol diferensiasi osteoklas. Dev Sel 8:
751–764.
137. MacDonald BT, Joiner DM, Oyserman SM, dkk. 2007. Massa tulang
berbanding terbalik dengan kadar Dkk1 pada tikus. Tulang 41: 331–339.
138. Balemans W, Ebeling M, Patel N, dkk. 2001. Peningkatan kepadatan tulang
pada sklerosteosis disebabkan oleh kekurangan protein yang
disekresikan baru (SOST). Hum Mol Genet 10: 537–543.
139. Zhong N, aktivasi RP, Hadjiargyrou M. 2006. Wnt menandakan
Gersch selama regenerasi tulang dan peran Dishev-
dibilang dalam proliferasi dan diferensiasi kondrosit. Tulang 39: 5–16.
140. McGee-Lawrence ME, Carpio LR, Bradley EW, dkk. 2014. Runx2 diperlukan
untuk tahap awal pembentukan tulang endokondral tetapi menunda
tahap akhir perbaikan tulang pada tikus yang kekurangan Axin2. Tulang
66: 277–286.
141. Chen Y, Batu Asah HC, Lin AC, dkk. 2007. Pensinyalan beta-catenin
memainkan peran berbeda dalam berbagai fase perbaikan patah
tulang: implikasi untuk terapi untuk meningkatkan penyembuhan
tulang. PLoS Med 4: e249.
142. Heilmann A, Schinke T, Bindl R, dkk. 2013. Reseptor serpentin Wnt
Frizzled-9 mengatur pembentukan tulang baru dalam penyembuhan
patah tulang. PLoS ONE 8: e84232.
143. McGee-Lawrence ME, Ryan ZC, Carpio LR, dkk. 2013. Tikus yang
mengalami defisiensi sklerostin dengan cepat menyembuhkan
kerusakan tulang dengan mengaktifkan beta-catenin dan meningkatkan
ossi fi kasi intramembran. Biochem Biophys Res Commun 441: 886–890.
144. Komatsu DE, Mary MN, Schroeder RJ, et tion of Wnt Al. 2010. Modula-
signaling mempengaruhi fraktur Res 28: 928-936. perbaikan. J Orthop

145. Jin H, Wang B, Li J, dkk. 2015. Antibodi anti-DKK1 meningkatkan
penyembuhan patah tulang melalui aktivasi pensinyalan betacatenin.
Tulang 71: 63–75.
146. Colnot C. 2008. Keputusan nasib sel kerangka dalam periosteum dan
sumsum tulang selama regenerasi tulang. J Bone Miner Res 24: 274–282.
147. Dy P, Wang W, Bhattaram P, dkk. 2012. Sox9 mengarahkan pematangan
hipertrofik dan memblokir diferensiasi osteoblas dari kondrosit lempeng
pertumbuhan. Dev Sel 22: 597–609.
148. Ikegami D, Akiyama H, Suzuki A, dkk. 2011. Sox9 mempertahankan
kelangsungan hidup kondrosit dan sebagian hipertrofi
Pik3ca-Akt jalur. Pengembangan
138: 1507–1519.
149. Leung VY, Gao B, Leung KK, dkk. 2011. SOX9 mengatur ekspresi gen
spesifik-tahap diferensiasi dalam kondrosit lempeng pertumbuhan
melalui transaktivasi dan represi bersamaan secara langsung. PLoS
Genet 7: e1002356.
150. Bell DM, Leung KK, Wheatley SC, dkk. 1997. SOX9 secara langsung
mengatur gen kolagen tipe-II. Nat Genet 16: 174–178.
151. Lefebvre V, Huang W, Harley VR, dkk. 1997. SOX9 adalah aktivator ampuh
dari peningkat kondrosit-spesifik dari gen kolagen pro alpha1 (II). Mol
Cell Biol 17: 2336–2346.
152. Ng LJ, Wheatley S, Muscat GE, dkk. 1997. SOX9 mengikat DNA,
mengaktifkan transkripsi, dan mengekspresikan bersama dengan
kolagen tipe II selama kondrogenesis pada tikus. Berbagai Dev 183:
108–121.
153. Han Y, Lefebvre V. 2008. L-Sox5 dan Sox6 mendorong ekspresi gen
aggrecan di tulang rawan dengan mengamankan pengikatan Sox9 ke
peningkat hulu yang jauh. Mol Cell Biol 28: 4999–5013.
154. Hattori T, Muller C, Gebhard S, dkk. 2010. SOX9 adalah regulator negatif
utama dari vaskularisasi tulang rawan, pembentukan sumsum tulang
dan ossi fi kasi endokondral. Pengembangan 137: 901–911.
155. Cooper KL, Oh S, Sung Y, dkk. 2013. Beberapa fase pembesaran kondrosit
mendasari perbedaan dalam proporsi kerangka. Alam 495: 375–378.
156. HP Gerber, Vu TH, Ryan AM, dkk. 1999. VEGF pasangan remodeling tulang
rawan hipertrofik, ossi fi kasi dan angiogenesis selama pembentukan
tulang endochondral. Nat Med 5: 623–628.
157. Colnot CI, Helms JA. 2001. Analisis molekuler dari pembentukan kembali
matriks dan angiogenesis selama perkembangan tulang panjang. Mech
Dev 100: 245–250.
158. Zelzer E, McLean W, Ng YS, dkk. 2002. Cacat rangka pada tikus VEGF
(120/120) menunjukkan peran ganda untuk VEGF dalam skeletogenesis.
Perkembangan 129: 1893–1904.
159. Andrew JG, Hoyland JA, Freemont AJ, dkk. 1995. Ekspresi faktor
pertumbuhan yang diturunkan dari trombosit dalam penyembuhan
patah tulang manusia secara normal. Tulang 16: 455–460.
160. Maes C, Coenegrachts L, Stockmans I, dkk. 2006. Faktor pertumbuhan
plasenta memediasi perkembangan sel mesenchymal, pergantian
tulang rawan, dan remodeling tulang selama perbaikan patah tulang. J
Clin Invest 116: 1230–1242.
161. Gerstenfeld LC, Shapiro FD. 1996. Ekspresi gen spesifik tulang oleh
kondrosit hipertrofik: implikasi dari fungsi kompleks kondrosit
hipertrofik selama perkembangan tulang endokondral. J Cell Biochem
62: 1–9.
162. Gerstenfeld LC, Cruceta J, Shea CM, dkk. 2002. Kondrosit memberikan
sinyal morfogenik yang secara selektif menginduksi diferensiasi
osteogenik sel punca mesenkim. J Bone Miner Res 17: 221–230.
163. Matsubara H, Hogan DE, Morgan EF, dkk. 2012. Jaringan pembuluh darah
adalah sumber utama ekspresi BMP2 selama pembentukan tulang yang
disebabkan oleh gangguan osteogenesis. Tulang 51: 168–180.
PENYEMBUHAN FRAKTUR BIOLOGI SELULER 49
164. Bahney CS, Hu DP, Taylor AJ, dkk. 2014. Tulang rawan endokondral yang
berasal dari sel induk merangsang penyembuhan tulang melalui
transformasi jaringan. J Bone Miner Res 29: 1269–1282.
165. Maes C, Kobayashi T, Selig MK, dkk. 2010. Prekursor osteoblas, tetapi
bukan osteoblas dewasa, berpindah ke tulang yang sedang berkembang
dan retak bersama dengan menyerang pembuluh darah. Dev Sel 19:
329–344.
166. Kahn AJ, Simmons DJ. 1977. Transformasi kondrosit-ke-osteosit dalam
cangkok tulang rawan epifisis bebas perikondrium. Clin Orthop Relat
Res 299–304.
167. Scammell BE, Roach HI. 1996. Peran baru kondrosit dalam perbaikan
fraktur: ossi fi kasi endokondral meliputi pembentukan tulang langsung
oleh kondrosit sebelumnya. J Bone Miner Res 11: 737–745.
168. Kecoak HI. 1992. Trans-diferensiasi kondrosit hipertrofik menjadi sel yang
mampu menghasilkan matriks tulang yang termineralisasi. Penambang
Tulang 19: 1–20.
169. Prita JJ, Ruzicka AJ. 1950. Perbandingan perbaikan patah tulang pada
katak, kadal dan tikus. J Anat 84: 236–261.
170. Yang L, Tsang KY, Tang HC, dkk. 2014. Kondrosit hipertrofik dapat menjadi
osteoblas dan osteosit dalam pembentukan tulang endokondral. Proc
Natl Acad Sci USA 111: 12097–12102.
171. Zhou X, von der Mark K, Henry S, dkk. 2014. Kondrosit bertransdiferensiasi
menjadi osteoblas di tulang endokondral selama perkembangan,
pertumbuhan pascakelahiran dan penyembuhan fraktur pada tikus.
PLoS Genet 10: e1004820.
172. Lagu L, Tuan RS. 2004. Potensi transdiferensiasi sel induk mesenkim
manusia yang berasal dari sumsum tulang. FASEB J 18: 980–982.
173. Roach HI, Aigner T, Kouri JB. 2004. Kondroptosis: varian kematian sel
apoptosis pada kondrosit? Apoptosis 9: 265–277.
174. Roach HI, Clarke NM. 2000. Kematian sel fisiologis kondrosit in vivo tidak
terbatas pada apoptosis. Pengamatan baru pada lempeng pertumbuhan
mamalia. J Bone Joint Surg Br 82: 601–613.
175. Roach HI, Erenpreisa J. 1996. Peralihan fenotipik dari kondrosit ke sel
pembentuk tulang melibatkan pembelahan sel asimetris dan apoptosis.
Hubungkan Jaringan Res 35: 85–91.
176. Teitelbaum SL. 2007. Osteoklas: apa yang mereka lakukan dan bagaimana
mereka melakukannya? Am J Clin Pathol 170: 427–435.
177. Vaananen HK, Zhao H, Mulari M, dkk. 2000. Biologi sel dari fungsi
osteoklas. J Sel Sci 113: 377–381.
178. Yang DQ, Feng S, Chen W, dkk. 2012. Subunit V-ATPase ATP6AP1 (Ac45)
mengatur diferensiasi osteoklas, asidifikasi ekstraseluler, trafik lisosom,
dan eksositosis protease dalam resorpsi tulang yang dimediasi oleh
osteoklas. J Bone Miner Res 27: 1695–1707.
179. Hirvonen MJ, Mulari MT, Buki KG, dkk. 2012. Rab13 diregulasi selama
diferensiasi osteoklas dan berhubungan dengan vesikula kecil yang
menunjukkan distribusi terpolarisasi dalam sel-sel yang menyerap. J
Histochem Cytochem 60: 537–549.
180. Takahashi N, Ejiri S, Yanagisawa S, dkk. 2007. Regulasi polarisasi
osteoklas. Odontologi 95: 1–9.
181. Pederson L, Ruan M, Westendorf JJ, dkk. 2008. Regulasi pembentukan
tulang oleh osteoklas melibatkan pensinyalan Wnt / BMP dan kemokin
sfingosin-1-fosfat. Proc Natl Acad Sci USA 105: 20764–20769.
182. Kim BJ, Lee YS, Lee SY, dkk. 2018. SLIT3 yang disekresi osteoklas
mengoordinasikan resorpsi dan pembentukan tulang. J Clin Invest 128:
1429–1441.
183. Matsuoka K, Park KA, Ito M, dkk. 2014. Komponen komplemen yang
berasal dari osteoklas 3a menstimulasi diferensiasi osteoblas. J Bone
Miner Res 29: 1522–1530.
184. Tang Y, Wu X, Lei W, dkk. 2009. Migrasi sel induk mesenkim tulang yang
diinduksi TGF-beta1 memasangkan resorpsi tulang dengan
pembentukan. Nat Med 15: 757–765.
JURNAL PENELITIAN ORTOPEDIK 1 JANUARI 2019
50 BAHNEY ET AL.
185. Krum SA, Miranda-Carboni GA, Hauschka PV, dkk.
2008. Estrogen melindungi tulang dengan menginduksi ligan Fas dalam
osteoblas untuk mengatur kelangsungan hidup osteoklas. EMBO J 27:
535–545.
186. Feng X. 2005. PERINGKAT pensinyalan intraseluler dalam osteoklas.
IUBMB Life 57: 389–395.
187. Yagi M, Miyamoto T, Sawatani Y, dkk. 2005. DC-STAMP penting untuk fusi
sel-sel dalam osteoklas dan sel raksasa benda asing. J Exp Med 202:
345–351.
188. Jules J, Zhang P, Ashley JW, dkk. 2012. Dasar molekuler kebutuhan
aktivator reseptor dari faktor inti pensinyalan kappaB untuk
osteoklastogenesis bermediasikan-interleukin 1. J Biol Chem 287:
15728–15738.
189. Lam J, Takeshita S, Barker JE, dkk. 2000. TNF-alpha menginduksi
osteoklastogenesis melalui stimulasi langsung makrofag yang terpapar
ke tingkat permisif ligan RANK. J Clin Invest 106: 1481–1488.
190. Fukushima H, Nakao A, Okamoto F, dkk. 2008. Asosiasi Notch2 dan
NF-kappaB mempercepat osteoklastogenesis yang diinduksi RANKL. Mol
Sel Biol 28: 6402–6412.
191. Yasui T, Kadono Y, Nakamura M, dkk. 2011. Regulasi osteoklastogenesis
yang diinduksi RANKL oleh TGF-beta melalui interaksi molekuler antara
Smad3 dan Traf6. J Bone Miner Res 26: 1447–1456.
192. Dougall WC, Glaccum M, Charrier K, dkk. 1999. RANK penting untuk
osteoklas dan perkembangan kelenjar getah bening. Genes Dev 13:
2412–2424.
193. Pettit AR, Ji H, von Stechow D, dkk. 2001. Tikus knockout TRANCE / RANKL
dilindungi dari erosi tulang dalam model transfer serum artritis. Am J
Clin Pathol 159: 1689–1699.
JURNAL PENELITIAN ORTOPEDIK 1 JANUARI 2019
194. Takeyama K, Chatani M, Takano Y, dkk. 2014. Pencitraan in-vivo dari
penyembuhan patah tulang di medaka mengungkapkan dua jenis
osteoklas sebelum dan sesudah pembentukan kalus oleh osteoblas. Dev
Biol 394: 292–304.
195. MA bukan Yahudi, Soung do Y, Horrell C, dkk. 2014. Peningkatan
mineralisasi dan kekuatan kalus fraktur pada tikus knockout cathepsin
K. Tulang 66: 72–81.
196. He LH, Liu M, He Y, dkk. 2017. Penghapusan TRPV1 mengganggu
penyembuhan patah tulang dan menghambat diferensiasi osteoklas
dan osteoblas. Sci Rep 7: 42385.
197. Xue D, Li F, Chen G, dkk. 2014. Apakah bifosfonat mempengaruhi
penyembuhan tulang? Sebuah meta-analisis dari uji coba terkontrol
secara acak. J Orthop Surg Res 9:45.
198. Ulrich-Vinther M, Andreassen TT. 2005. Perawatan osteoprotegerin
merusak remodeling dan sifat material jaringan kalus tanpa
mempengaruhi kekuatan fraktur struktural. Calcif Tissue Int 76:
280–286.
199. Gerstenfeld LC, Sacks DJ, Pelis M, dkk. 2009. Perbandingan efek dari
bifosfonat alendronat versus penghambat RANKL denosumab pada
penyembuhan fraktur murine. J Bone Miner Res 24: 196–208.
200. Einhorn TA. 2010. Bisakah agen anti patah tulang menyembuhkan patah
tulang? Kasus Clin Miner Bone Metab 7: 11-14.
201. Wu AC, Raggatt LJ, Alexander KA, dkk. 2013. Mengurai kontribusi
makrofag untuk perbaikan tulang. Bonekey Rep 2: 373.
INFORMASI PENDUKUNG
Informasi pendukung tambahan dapat ditemukan online di
bagian Informasi Pendukung di akhir artikel.