Anestesi intravena

KONSEP KUNCI

1. Pemberian berulang barbiturat (misalnya, infus thiopental untuk

"barbiturate coma" dan perlindungan otak) menyebabkan kompartemen

perifer menjadi jenuh, meminimalkan efek redistribusi, dan memberikan

durasi kerja yang lebih tergantung pada eliminasi. Ini adalah contoh dari

konteks sensitivitas.

2. Barbiturat menyebabkan konstriksi pembuluh darah otak, menyebabkan

penurunan aliran darah serebral, volume darah otak, dan tekanan

intrakranial.

3. Meskipun apnea mungkin relatif jarang setelah induksi benzodiazepine,

bahkan dosis intravena diazepam dan midazolam yang kecil telah

menyebabkan terjadinya henti napas.

4. Berbeda dengan agen anestetik lainnya, ketamin meningkatkan tekanan

darah arteri, denyut jantung, dan curah jantung, terutama setelah injeksi

bolus cepat.

5. Induksi dosis etomidate secara sementara menghambat enzim yang terlibat

dalam sintesis kortisol dan aldosteron. Etomidat sering digunakan di masa

lalu untuk sedasi ICU sebelum laporan dari kemampuannya yang

konsisten untuk menghasilkan supresi adrenokortikal dalam keadaan itu

muncul.
 6. Formulasi propofol dapat mendukung pertumbuhan bakteri, sehingga

teknik steril harus diamati dalam persiapan dan penanganan. Propofol

harus diberikan dalam 6 jam ampul dibuka.

Anestesi umum dimulai dengan agen inhalasi tetapi sekarang dapat

diinduksi dan dipelihara dengan obat yang masuk ke pasien melalui berbagai rute.

Pemberian obat dapat berupa oral, rektal, transdermal, transmukosa,

intramuskular, atau intravena untuk tujuan memproduksi atau meningkatkan

keadaan anestesi. Sedasi pre operatif pada orang dewasa biasanya dilakukan

melalui rute oral atau intravena. Induksi anestesi umum pada orang dewasa

biasanya termasuk pemberian obat intravena. Obat topikal yang efektif dengan

krim EMLA (krim anestetik campuran eutektik), LMX (krim lidokain 4% dan

5%), atau lidokai jelly 2% telah meningkatkan kemudahan induksi intravena pada

anak-anak. Pemeliharaan anestesi umum layak dengan teknik total anestesi

intravena (TIVA). Bab ini berfokus pada agen intravena yang digunakan untuk

menghasilkan hipnosis, meliputi barbiturat, benzodiazepine, ketamine, etomidate,

dan propofol.

BARBITURATES

Mekanisme Kerja

Barbiturat menekan reticular activating system di batang otak, yang mengontrol

beberapa fungsi vital, termasuk kesadaran. Dalam konsentrasi klinis, barbiturat

lebih kuat mempengaruhi fungsi sinapsis saraf daripada akson. Mekanisme kerja

primer diyakini melalui ikatan pada reseptor γ-aminobutyric acid type A (GABA
A). Barbiturat menyebabkan potensiasi aksi GABA dalam meningkatkan durasi

pembukaan saluran ion klorida.

Hubungan Struktur-Aktivtias

Barbiturat berasal dari asam barbiturat (Gambar 9-1). Substitusi pada karbon C 5

menentukan potensi hipnosis dan aktivitas antikonvulsan. Rantai panjang

bercabang memiliki potensi yang lebih besar daripada rantai lurus pendek.

Demikian juga, gugus fenil pada fenobarbital bersifat antikonvulsif, sedangkan

gugus metil dalam methoheksital tidak. Mengganti oksigen pada C2

(oksibarbiturat) dengan atom sulfur (thio-barbiturate) meningkatkan kelarutan

lipid. Akibatnya, thiopental dan thiamylal memiliki potensi yang lebih besar,

onset kerja yang lebih cepat, dan durasi kerja yang lebih singkat (setelah "dosis

tidur" tunggal) daripada pentobarbital. Garam natrium dari barbiturat larut dalam

air tetapi sangat basa (pH 2,5% tiopental> 10) dan relatif tidak stabil (masa

simpan 2 minggu untuk 2,5% larutan tiopental). Konsentrasi yang lebih besar

daripada yang direkomendasikan menyebabkan insidensi nyeri yang tidak dapat

diterima pada injeksi dan trombosis vena.

Farmakokinetik

A. Absorpsi

Dalam anestesi klinis, thiopental, thiamylal, dan methohexital sering diberikan

secara intravena untuk induksi anestesi umum pada orang dewasa dan anak-anak

(sebelum pengenalan propofol). Thiopental rektal atau lebih sering, methohexital

telah digunakan untuk induksi pada anak-anak, dan pentobarbital intramuskular

(atau oral) telah digunakan di masa lalu untuk premedikasi semua kelompok usia.

B. Distribusi

Durasi tidur dari dosis barbiturat yang sangat larut dalam lemak (thiopental,

thiamylal, dan methohexital) ditentukan oleh redistribusi, bukan oleh metabolisme

atau eliminasi. Misalnya, meskipun thiopental sangat terikat dengan protein

(80%), kelarutan lemaknya yang besar dan fraksi terionisasi tinggi (60%)

menyebabkan ambilan otak yang cepat (dalam 30 detik). Jika kompartemen

sentral mengalami krontraksi (misalnya syok hipovolemik), jika serum albumin

rendah (misalnya, penyakit hati berat atau malnutrisi), atau jika fraksi nonionisasi

meningkat (misalnya asidosis), konsentrasi otak dan jantung yang lebih besar

akan tercapai untuk dosis tertentu. Redistribusi ke kompartemen perifer —

khususnya, kelompok otot — menurunkan plasma dan konsentrasi otak hingga

10% dari puncak kadar dalam 20-30 menit (Gambar 9-2). Farmakokinetik ini

berkorelasi dengan pengalaman klinis - pasien biasanya kehilangan kesadaran

dalam 30 detik dan terbangun dalam 20 menit.

Dosis induksi minimal thiopental akan tergantung pada berat badan dan

usia. Pengurangan dosis induksi diperlukan untuk pasien lanjut usia terutama

karena redistribusi yang lebih lambat. Berbeda dengan waktu paruh distribusi

awal yang cepat sebanyak beberapa menit, eliminasi thiopental berlangsung lama

(rentang eliminasi waktu paruh 10-12 jam). Thiamylal dan methohexital memiliki

pola distribusi yang sama, sedangkan barbiturat yang tidak larut dalam lemak
memiliki distribusi waktu paruh dan durasi kerja yang lebih lama dalam dosis

tidur. Pemberian barbiturat berulang (misalnya, infus thiopental untuk "barbiturate

coma" dan perlindungan otak) menjenuhkan kompartemen periferal,

meminimalkan efek redistribusi, dan memberikan durasi kerja yang lebih

tergantung pada eliminasi. Ini adalah contoh dari konteks sensitivitas.

C. Biotransformasi

Barbiturat pada dasarnya mengalami biotransformasi melalui oksidasi hati

menjadi metabolit larut-air yang tidak aktif. Karena ekstraksi hepatik yang lebih

besar, metoheksital dibersihkan oleh hati lebih cepat daripada thiopental.

Meskipun redistribusi bertanggung jawab untuk membangunkan dari dosis tidur

tunggal dari semua barbiturat yang larut dalam lemak ini, pemulihan penuh fungsi

psikomotor lebih cepat mengikuti metoheksital karena metabolisme yang

ditingkatkan.

D. Ekskresi

Peningkatan pengikatan protein menurunkan filtrasi glomerulus barbiturat,

sedangkan peningkatan kelarutan lemak cenderung meningkatkan reabsorpsi

tubulus ginjal. Kecuali untuk agen yang kurang terikat protein dan kurang larut

lipid seperti fenobarbital, ekskresi ginjal terbatas pada produk akhir yang larut

dalam air dari biotransformasi hati. Methohexital diekskresikan dalam feses.

Efek pada Sistem Organ

A. Kardiovaskular
Bolus Intravena dosis induksi barbiturat menyebabkan penurunan tekanan darah

dan peningkatan denyut jantung. Respons hemodinamik terhadap barbiturat

berkurang dengan kecepatan induksi yang lebih lambat. Depresi pusat vasomotor

medularis menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah perifer, yang meningkatkan

peredaran darah perifer, mengikuti volume darah yang berkurang. Takikardia

setelah pemberian mungkin barbiturat karena efek vagolitik sentral dan respon

refleks terhadap penurunan tekanan darah. Curah jantung sering dijaga dengan

peningkatan denyut jantung dan peningkatan kontraktilitas miokard dari refleks

kompensasi baroreceptor. Vasokonstriksi pembuluh darah yang ditimbulkan

secara simpatis (terutama dengan intubasi dengan anestesi umum) sebenarnya

dapat meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer. Namun, dalam situasi di

mana respon baroreseptor akan tumpul atau tidak ada (mis., Hipovolemia, gagal

jantung kongestif, blokade β-adrenergik), curah jantung dan tekanan darah arteri

dapat turun secara dramatis karena pengumpulan darah perifer yang tidak

terkompensasi dan depresi miokard langsung. Pasien dengan hipertensi yang tidak

terkontrol sangat rentan terhadap perubahan luas tekanan darah selama induksi

anestesi. Efek kardiovaskular barbiturat bervariasi secara nyata, tergantung pada

tingkat pemberian, dosis, status volume, tonus otonom awal, dan penyakit

kardiovaskular yang sudah ada sebelumnya. Kecepatan injeksi yang lambat dan

hidrasi preoperatif yang adekuat melemahkan atau menghilangkan perubahan ini

pada sebagian besar pasien.

B. Respirasi
Barbiturat menekan pusat ventilasi medular, mengurangi respons ventilasi

terhadap hiperkapnia dan hipoksia. Sedasi barbiturat yang dalam sering

menyebabkan obstruksi jalan napas bagian atas; apnea sering terjadi setelah dosis

induksi. Selama bangun, volume tidal dan laju pernapasan menurun setelah

induksi barbiturat. Barbiturat tidak sepenuhnya menekan respon refleks jalan

napas terhadap laringoskopi dan intubasi, dan instrumentasi saluran napas dapat

menyebabkan bronkospasme (pada pasien asma) atau spasme laring pada pasien

dengan anestesi ringan.

C. Serebral

Barbiturat menyempitkan vaskulatur serebral, menyebabkan penurunan aliran

darah otak, volume darah otak, dan tekanan intrakranial. Tekanan intrakranial

menurun ke tingkat yang lebih besar daripada tekanan darah arteri, sehingga

tekanan perfusi serebral (CPP) biasanya meningkat. (CPP sama dengan tekanan

arteri serebral dikurangi tekanan vena jugularis atau tekanan intrakranial.)

Barbiturat menginduksi penurunan yang lebih besar dalam konsumsi oksigen otak

(hingga 50% dari normal) daripada dalam aliran darah otak; oleh karena itu

penurunan aliran darah otak tidak merugikan. Pengurangan yang disebabkan

Barbiturate dalam kebutuhan oksigen dan aktivitas metabolik otak dicerminkan

oleh perubahan elektroensefalogram (EEG), yang berkembang dari aktivitas cepat

tegangan rendah dengan dosis kecil menjadi aktivitas lambat tegangan tinggi,

penahanan burst, dan electric silence dengan dosis yang lebih besar. Barbiturat

dapat melindungi otak dari episode sementara iskemia fokal (misalnya emboli

serebral) tetapi mungkin tidak melindungi dari iskemia global (misalnya, henti
jantung). Terdapat dokumen data pada hewan percobaan binatang mengenai efek

ini tetapi data klinis masih jarang dan tidak konsisten. Selanjutnya, dosis

thiopental yang diperlukan untuk mempertahankan supresi EEG (sebagian besar

penahanan burst atau flat line) berhubungan dengan waktu bangun yang lama,

ekstubasi yang tertunda, dan kebutuhan akan dukungan inotropik.

Tabel 9-1. Penggunaan dan dosis umum barbiturat

Agen Penggunaan Rute Konsentrasi Dosis (mg/kg)
Thiopental, Induksi IV 2,5 3-6
thiamylal
Methohexita; Induksi IV 1 1-2
Sedasi IV 1 0,2-0,4
Induksi Rektal (anak) 10 25
Sekobarbital, Premedikasi Oral 5 2-4
Fentobarbital IM 2-4
Supositoria rektal 3

Tingkat depresi sistem saraf pusat yang disebabkan oleh barbiturat

berkisar dari sedasi ringan sampai tidak sadar, tergantung pada dosis yang

diberikan (Tabel 9-1). Beberapa pasien mengaitkan sensasi rasa bawang putih,

bawang merah, atau pizza selama induksi dengan thiopental. Barbiturat tidak

merusak persepsi rasa nyeri. Bahkan, kadang-kadang mereka tampak menurunkan

ambang rasa sakit. Dosis kecil kadang-kadang menyebabkan keadaan

kegembiraan dan disorientasi ketika sedasi adalah tujuannya. Barbiturat tidak

memproduksi relaksasi otot, dan beberapa menginduksi kontraksi otot skeletal

involunter (misalnya, methohexital). Dosis thiopental yang relatif kecil (50-100

mg intravena) cepat (tapi sementara) mengendalikan sebagian besar kejang grand

mal. Sayangnya, toleransi akut dan ketergantungan fisiologis pada efek obat

penenang barbiturat berkembang dengan cepat.

D. Renal

Barbiturat mengurangi aliran darah ginjal dan laju filrasi glomerulus sebanding

dengan penurunan tekanan darah.

E. Hepatik

Aliran darah hepatik mengalami penurunan. Paparan kronis terhadap barbiturat

memiliki efek yang berlawanan pada biotransformasi obat. Induksi enzim hati

meningkatkan laju metabolisme beberapa obat, sedangkan pengikatan barbiturat

ke sitokrom sistem enzim P-450 mengganggu biotransformasi obat lain (misalnya,

antidepresan trisiklik). Barbiturat mempromosikan sintetase asam aminolevulinic,

yang menstimulasi pembentukan porfirin (perantara dalam sintesis heme). Ini

dapat memicu porfiria intermittent akut atau porfiria variegate pada individu yang

rentan.

F. Imunologis

Reaksi alergi anafilaktik atau anafilaktoid adalah hal yang jarang terjadi.

Thiobarbiturates yang mengandung sulfur membangkitkan pelepasan histamin sel

mast in vitro, sedangkan oksibarbiturat tidak. Untuk alasan ini, beberapa ahli

anestesi lebih memilih agen induksi selain thiopental atau thiamylal pada pasien

asma atau atopik, tetapi bukti untuk pilihan ini jarang. Tidak diragukan lagi bahwa
instrumentasi jalan napas dengan anestesi ringan menyulitkan pasien dengan jalan

napas reaktif.

Interaksi Obat

Media kontras, sulfonamid, dan obat lain yang menempati tempat pengikatan

protein yang sama seperti thiopental dapat menggantikan barbiturat,

meningkatkan jumlah obat bebas yang tersedia dan mempotensiasi efek sistem

organ dari dosis yang diberikan.

Etanol, opioid, antihistamin, dan depresan sistem saraf pusat lainnya

mempotensiasi efek obat penenang dari barbiturat. Penyalahgunaan alkohol kronis

dikaitkan dengan peningkatan kebutuhan thiopental selama induksi tidak memiliki

bukti ilmiah.

BENZODIAZEPINES

Mekanisme Kerja

Benzodiazepin mengikat set reseptor yang sama dalam sistem saraf pusat seperti

barbiturat tetapi berikatan dengan tempat yang berbeda pada reseptor.

Benzodiazepine yang mengikat reseptor GABAA meningkatkan frekuensi

pembukaan saluran ion klorida yang terkait. Sebagai contoh, ikatan

benzodiazepine-reseptor memfasilitasi pengikatan GABA ke reseptornya.

Flumazenil (sebuah imidazobenzodiazepine) adalah antagonis reseptor-

benzodiazepine khusus yang secara efektif membalikkan sebagian besar efek

sistem saraf pusat benzodiazepin (lihat Bab 17).

Hubungan Struktur-Aktivitas

Struktur kimia benzodiazepin meliputi cincin benzena dan tujuh cincin diazepine

(Gambar 9-3). Substitusi pada berbagai posisi pada cincin ini mempengaruhi

potensi dan biotransformasi. Cincin imidazole midazolam berkontribusi terhadap

kelarutan air pada pH yang rendah. Diazepam dan lorazepam tidak larut dalam air

sehingga preparat parenteral mengandung propilen glikol, yang dapat

menyebabkan iritasi vena.

Farmakokinetik

A. Absorpsi

Benzodiazepin biasanya diberikan secara oral, intramuskular, dan intravena untuk

memberikan sedasi atau untuk menginduksi anestesi umum (Tabel 9-2).

Diazepam dan lorazepam diserap dengan baik dari saluran gastrointestinal,

dengan kadar plasma puncak biasanya dicapai dalam 1 dan 2 jam. Midazolam oral

belum disetujui oleh Food and Drug Administration AS, namun demikian rute

pemberian ini telah populer untuk premedikasi pediatri. Demikian pula,

midazolam intranasal (0,2- 0,3 mg / kg), bukal (0,07 mg / kg), dan sublingual (0,1

mg/kg) memberikan sedasi preoperatif yang efektif.

Injeksi intramuskular diazepam menyebabkan rasa nyeri dan tidak dapat

diserap. Sebaliknya, midazolam dan lorazepam diserap dengan baik melalui

injeksi intramuskular, dengan masing-masing kadar puncak dicapai dalam 30 dan

90 menit. Induksi anestesi umum dengan midazolam hanya nyaman dengan

pemberian intravena.
Tabel 9.2 Penggunaan dan dosis benzodiazepin
Agen Kegunaan Rute Dosis (mg/kg)
Diazepam Premedikasi Oral 0,2-0,5
Sedasi Iv 0,04-0,2
Midazolam Premedikasi IM 0,07-0,15
Sedasi IV 0,01-0,1
Induksi IV 0,1-0,4
Lorazepam Premedikasi Oral 0,05

B. Distribusi

Diazepam relatif larut dalam lipid dan mudah menembus sawar darah otak.

Meskipun midazolam larut dalam air pada pH yang kurang, cincin imidazolnya

menutup pada pH fisiologis, meningkatkan kelarutan lemaknya (lihat Gambar 9–

3). Kelarutan lemak yang sedang dari lorazepam menyebabkan penyerapannya

dalam otak dan onset kerja yang lebih lambat. Redistribusi cukup cepat untuk

benzodiazepin (distribusi awal waktu paruh adalah 3–10 menit) dan, seperti

barbiturat, bertanggung jawab untuk membangunkan. Meskipun midazolam telah

digunakan sebagai agen induksi, baik midazolam maupun yang lainnya dari

benzodiazepin dapat menyamai onset yang cepat dan durasi kerja propofol yang

pendek atau bahkan thiopental. Ketiga benzodiazepin memiliki ikatan protein

yang tinggi (90-98%).

C. Biotransformasi

Benzodiazepin bergantung pada hati untuk biotransformasi menjadi produk akhir

glukuronat larut dalam air. Fase I metabolit diazepam secara farmakologi adalah

aktif.
 Ekstraksi hepatik yang rendah dan volume distribusi (Vd) yang besar

menghasilkan waktu paruh eliminasi yang lama untuk diazepam (30 jam).

Meskipun lorazepam juga memiliki rasio ekstraksi hati yang rendah, kelarutan

lemaknya yang lebih rendah membatasi Vd nya, menghasilkan waktu paruh

eliminasi yang lebih pendek (15 jam). Meskipun demikian, durasi klinis

lorazepam terlalu lama karena peningkatan reseptor. Perbedaan antara lorazepam

dan diazepam mengilustrasikan rendahnya utilitas dari masing-masing waktu

paruh farmakokinetik dalam membimbing praktik klinis. Midazolam berbagi Vd

diazepam, tetapi eliminasi waktu paruh (2 jam) adalah yang tersingkat dari grup

karena peningkatan rasio ekstraksi hepatiknya.

D. Ekskresi

Metabolit biotransformasi benzodiazepine diekskresikan utamanya dalam urin.

Sirkulasi enterohepatik menghasilkan puncak sekunder dalam konsentrasi plasma

diazepam 6-12 jam setelah pemberian. Gagal ginjal dapat menyebabkan sedasi

yang berkepanjangan pada pasien yang menerima midazolam dosis yang lebih

besar karena akumulasi metabolit terkonjugasi (α-hydroxymidazolam).

Efek pada Sistem Organ

A. Kardiovaskular

Benzodiazepin menunjukkan efek depresan kardiovaskular minimal bahkan pada

dosis anestesi umum, kecuali ketika mereka digunakan bersamaan dengan opioid

(agen ini berinteraksi untuk menghasilkan depresi miokard dan hipotensi arteri).

Benzodiazepin yang diberikan sendiri mengurangi tekanan darah arteri, curah

jantung, dan resistensi pembuluh darah perifer, dan kadang-kadang meningkatkan

denyut jantung. Midazolam intravena cenderung mengurangi tekanan darah dan

resistensi pembuluh darah perifer lebih dari diazepam. Perubahan variabilitas

denyut jantung selama sedasi midazolam menunjukkan penurunan tonus vagal

(yaitu vagolisis yang diinduksi obat).

B. Respirasi

Benzodiazepine menekan respon ventilasi terhadap CO 2. Depresi ini biasanya

tidak diindikasikan kecuali obat-obatan diberikan secara intravena atau dalam

hubungan dengan depresan pernapasan lainnya. Meskipun apnea mungkin relatif

jarang terjadi pada induksi benzodiazepin, bahkan intravena diazepam dan

midazolam yang sedikit telah menyebabkan henti nafas. Kurva respons dosis yang

tajam, onset yang sedikit lebih lama (dibandingkan dengan propofol atau

thiopental), dan potensi midazolam memerlukan titrasi yang hati-hati untuk

menghindari overdosis dan apnea. Ventilasi harus dipantau pada semua pasien

yang menerima benzodiazepin intravena, dan peralatan resusitasi harus segera

tersedia.

C. Cerebral

Benzodiazepin mengurangi konsumsi oksigen serebral, aliran darah otak, dan

tekanan intrakranial. Mereka efektif dalam mencegah dan mengendalikan kejang

grand mal. Dosis penenang oral sering menghasilkan antegrade amnesia, sifat

premedikasi yang berguna. Sifat pelemah otot ringan dari obat-obat ini dimediasi

pada tingkat medula spinalis, bukan pada neuromuscular junction. Efek anti
ansietas, amnestik, dan sedatif yang terlihat pada dosis yang lebih rendah

menyebabkan stupor dan tidak sadar pada dosis induksi. Dibandingkan dengan

propofol atau thiopental, induksi dengan benzodiazepin dikaitkan dengan tingkat

kehilangan kesadaran yang lebih lambat dan pemulihan yang lebih lama.

Benzodiazepin tidak memiliki sifat analgesik langsung.

Interaksi Obat

Cimetidine berikatan dengan sitokrom P-450 dan mengurangi metabolisme

diazepam. Erythromycin menghambat metabolisme midazolam dan menyebabkan

perpanjangan dua sampai tiga kali lipat dan mengintensifkan efeknya. Heparin

menggantikan diazepam dari lokasi pengikatan protein dan meningkatkan

konsentrasi obat bebas.

Seperti disebutkan sebelumnya, kombinasi opioid dan benzodiazepin

secara nyata mengurangi tekanan darah arteri dan resistensi pembuluh darah

perifer. Interaksi sinergis ini telah diamati pada pasien dengan penyakit jantung

iskemik atau katup yang menerima benzodiazepin untuk premedikasi dan selama

induksi anestesi dengan opioid.

Benzodiazepin mengurangi konsentrasi alveolar minimum anestesi volatile

sebanyak 30%.

Etanol, barbiturat, dan depresan sistem saraf pusat lainnya mempotensiasi

efek obat penenang dari benzodiazepin.

KETAMIN
Mekanisme Kerja

Ketamin memiliki beberapa efek di seluruh sistem saraf pusat, menghambat

refleks polysynaptic di sumsum tulang belakang serta efek eksitasi

neurotransmitter di daerah-daerah tertentu dari otak. Berbeda dengan depresi

reticular activating system yang diinduksi oleh barbiturat, ketamin secara

fungsional "berdisosiasi" thalamus (yang melepaskan impuls sensorik dari

reticular activating system ke korteks serebral) dari korteks limbik (yang terlibat

dengan kesadaran sensasi ). Secara klinis, keadaan anestesi disosiatif ini dapat

menyebabkan pasien tampak sadar (misalnya, membuka mata, menelan,

kontraktur otot) tetapi tidak dapat memproses atau menanggapi input sensorik.

Ketamine telah dibuktikan sebagai antagonis reseptor N-methyl-d-aspartat

(NMDA) (subtipe dari reseptor glutamat).

Hubungan Struktur-Aktivtias

Ketamine (Gambar 9–4) adalah analog struktural dari phencyclidine (anestesi

yang telah digunakan dalam kedokteran hewan, dan penyalahgunaan obat-obatan).

Sepersepuluh poten, namun mempertahankan banyak efek psikotomimetik

phencyclidine. Ketamine digunakan untuk induksi intravena anestesi, terutama

dalam kondisi di mana kecenderungan untuk menghasilkan stimulasi simpatik

menjadi hal yang berguna (hipovolemia, trauma). Ketika akses intravena kurang,

ketamin berguna untuk induksi intramuskular anestesi umum pada anak-anak dan

orang dewasa yang tidak kooperatif. Ketamine dapat dikombinasikan dengan agen

lain (misalnya, propofol atau midazolam) dalam dosis kecil bolus atau infus untuk
sedasi sadar yang mendalam selama blok saraf, endoskopi, dll. Bahkan dosis

ketamin subanesthetic dapat menyebabkan efek halusinogen tetapi biasanya tidak

dilakukan dalam praktik klinis, di mana banyak pasien akan menerima setidaknya

dosis kecil midazolam (atau agen terkait) untuk amnesia dan sedasi. Peningkatan

potensi anestesi dan penurunan efek samping psikotomimetik dari satu isomer (S

[+] versus R [-]) adalah hasil reseptor stereospesifik. Sediaan stereoisomer S (+)

tunggal tidak tersedia di Amerika Serikat (tetapi tersedia secara luas di seluruh

dunia), dan memiliki tingkat kemurnian yang jauh lebih besar daripada racemic

mixture untuk reseptor NMDA serta beberapa potensi yang lebih besar sebagai

anestesi umum.

Farmakokinetik

A. Absorpsi

Ketamine telah diberikan secara oral, nasal, rektal, subkutan, dan epidural, tetapi

dalam praktek klinis biasanya diberikan secara intravena atau intramuskular

(Tabel 9-3). Kadar plasma puncak biasanya dicapai dalam 10–15 menit setelah

injeksi intramuskular.

B. Distribusi

Ketamine lebih larut dalam lemak dan lebih sedikit protein yang terikat daripada

thiopental. Karakteristik ini, bersama dengan peningkatan yang diinduksi ketamin

dalam aliran darah otak dan curah jantung, menyebabkan ambilan otak yang cepat

dan menyebabkan redistribusi (waktu paruh distribusi adalah 10–15 menit).

Bangunnya pasien adalah karena redistribusi dari otak ke kompartemen perifer.

C. Biotransformasi

Ketamine adalah biotransformasi di hati terhadap beberapa metabolit, salah

satunya (norketamine) yang mempertahankan aktivitas anestetik. Penyerapan hati

yang ekstensif (rasio ekstraksi hepatik sebesar 0,9) menjelaskan waktu paruh

eliminasi yang relatif singkat (2 jam).

Tabel 9-3 Penggunaan dan dosis ketamin, etomidat, dan propofol

Agen Penggunaan Rute Dosis
Ketamin Induksi IV 1-2 mg/kg
IM 3-5 mg/kg
Sedasi IV 2,5-15 mcg/kg/menit
Etomidate Induksi IV 0,2-0,5 mg/kg
Propofol Induksi IV 1-2,5 mg/kg
Infus Rumatan IV 50-200 mcg/kg.menit
Infus sedasi IV 25-100 mcg/kg/menit

D. Ekskresi

Produk akhir dari biotransformasi ketamin diekskresikan melalui ginjal

Efek pada Organ Sistem

A. Kardiovaskular

Berbeda dengan agen anestetik lainnya, ketamin meningkatkan tekanan darah

arteri, denyut jantung, dan curah jantung (Tabel 9-4), terutama injeksi bolus cepat.

Efek kardiovaskular tidak langsung ini disebabkan oleh stimulasi sentral sistem

saraf simpatetik dan inhibisi reuptake norepinefrin setelah pelepasan pada

terminal saraf. Mendampingi perubahan ini adalah peningkatan tekanan arteri

pulmonalis dan kerja miokard. Untuk alasan ini, injeksi bolus besar ketamine

harus diberikan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit arteri koroner,

hipertensi yang tidak terkontrol, gagal jantung kongestif, atau aneurisma arteri.

Efek langsung depresan miokardial ketamin dosis besar, mungkin karena inhibisi

transien kalsium, yang disebabkan oleh blokade simpatik (misalnya, transeksi

medula spinalis) atau kelelahan penyimpanan katekolamin (misalnya, syok berat

stadium akhir). Di sisi lain, efek stimulasi tidak langsung ketamin mungkin

bermanfaat bagi pasien dengan syok akut.

B. Pernapasan

Ventilasi dipengaruhi secara minimal oleh dosis induksi ketamin, meskipun bolus

intravena cepat

Tabel 9-4 ringkasan efek anestetik nonvolatile pada sistem organ

Agen Kardiovaskular Respiratori Serebral
HR MAP Vent B’dill CBF CMRO2 TIK
Barbiturat
Thiopental ↑↑ ↓↓ ↓↓↓ ↓ ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓
Thiamylal ↑↑ ↓↓ ↓↓↓ ↓ ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓
Methotexital ↑↑ ↓↓ ↓↓↓ 0 ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓
Benzodiazepine
Diazepam 0/↑ ↓ ↓↓ 0 ↓↓ ↓↓ ↓↓
Lorazepam 0/↑ ↓ ↓↓ 0 ↓↓ ↓↓ ↓↓
Midazolam ↑ ↓↓ ↓↓ 0 ↓↓ ↓↓ ↓↓
Ketamin ↑↑ ↑↑ ↓ ↑↑↑ ↑↑2 ↑ ↑↑2
Etomidate 0 ↓ ↓ 0 ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓
Propofol 0 ↓↓ ↓↓↓ 0 ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓

atau kombinasi ketamin dengan opioid kadang-kadang menghasilkan apnea.

Ketamin racemic adalah bronchodilator yang kuat, membuatnya menjadi agen

induksi yang baik untuk pasien asma; namun, S (+) ketamine menghasilkan
bronkodilatasi minimal. Pemeriksaan jalan napas bagian atas sebagian besar

masih utuh, tetapi obstruksi jalan nafas parsial dapat terjadi, dan pasien dengan

peningkatan risiko pneumonia aspirasi ( lambung penuh) harus diintubasi selama

anestesi umum dengan ketamin (lihat Diskusi Kasus, Bab 17). Peningkatan

salivasi yang berhubungan dengan ketamin dapat dilemahkan oleh premedikasi

dengan agen antikolinergik seperti glycopyrrolate

C. Serebral

Menerima dogma tentang ketamin adalah bahwa hal itu meningkatkan konsumsi

oksigen otak, aliran darah otak, dan tekanan intrakranial. Efek ini tampaknya

menghalangi penggunaannya pada pasien dengan lesi intrakranial yang

menempati ruang seperti terjadi dengan trauma kepala; namun, publikasi terbaru

dari bukti yang meyakinkan bahwa ketika dikombinasikan dengan benzodiazepine

(atau agen lain yang bekerja pada sistem reseptor GABA yang sama) dan ventilasi

terkontrol, tetapi tidak dengan nitrous oxide, ketamin tidak dikaitkan dengan

peningkatan tekanan intrakranial. Aktivitas mioklonik dikaitkan dengan

peningkatan aktivitas listrik subkortikal, yang tidak tampak pada EEG permukaan.

Efek samping psikotomimetik yang tidak diinginkan (misalnya, mimpi yang

mengganggu dan delirium) selama munculnya dan pemulihan kurang umum pada

anak-anak dan pada pasien premedikasi dengan benzodiazepin atau mereka

dengan ketamin yang dikombinasikan dengan propofol dalam teknik TIVA. Dari

agen-agen yang tidak mudah menguap, ketamin paling mendekati menjadi

anestetik "lengkap" karena menyebabkan analgesia, amnesia, dan tidak sadar.

Interaksi Obat

Ketamin berinteraksi secara sinergis (lebih dari aditif) dengan anestesi volatil

tetapi dengan cara aditif dengan propofol, benzodiazepin, dan agen-agen mediasi

reseptor GABA lainnya. Dalam percobaan pada hewan agen nondepolarizing

neuromuscular blocking secara minimal dipotensiasi oleh ketamine (lihat Bab 11).

Diazepam dan midazolam menipiskan efek kardiostimulan paru dan diazepam

memperpanjang waktu paruh eliminasi ketamine.

Antagonis α-Adrenergik dan β-adrenergik (dan agen dan teknik lain yang

mengurangi stimulasi simpatik) memperlihatkan efek depresan miokardial

langsung ketamin. Infus bersamaan ketamin dan propofol, sering dalam rasio

kecepatan infus 1:10, telah mencapai popularitas besar untuk sedasi dengan

anestesi lokal dan regional, terutama dalam kondisi di ruang poliklinik.

ETOMIDATE

Mekanisme Kerja

Etomidate menekan reticular activating system dan meniru efek penghambatan

GABA. Secara khusus, etomidate - terutama isomer R (+) - tampaknya mengikat

subunit dari reseptor GABAA, meningkatkan afinitas reseptor untuk GABA. Tidak

seperti barbiturat, etomidate mungkin memiliki efek disinhibisi pada bagian-

bagian sistem saraf yang mengontrol aktivitas motorik ekstrapiramidal.

Disinhibisi ini menawarkan potensial penjelasan sebesar 30-60% dari myoclonus

dengan induksi etomidate anestesi.

Hubungan Struktur-Aktivitas

Etomidate mengandung imidazole karboksilasi dan secara struktural tidak

berhubungan dengan agen anestesi lainnya (lihat Gambar 9–4). Cincin imidazole

memberikan kelarutan dalam larutan asam dan kelarutan lemak pada pH

fisiologis. Sebelum oksidasi dilarutkan dalam propilen glikol untuk injeksi.

Larutan ini sering menyebabkan nyeri pada injeksi yang dapat dikurangi dengan

injeksi lidocaine intravena sebelumnya.

Farmakokinetik

A. Absorpsi

Etomidat hanya tersedia untuk pemberian intravena dan digunakan terutama untuk

induksi anestesi umum (lihat Tabel 9-3). Kadang-kadang digunakan untuk

produksi singkat sedasi (tidak sadar) seperti sebelum pemasangan blok

retrobulbar.

B. Distribusi

Meskipun sangat terikat dengan protein, etomidate ditandai dengan onset yang

sangat cepat karena kelarutan lemaknya yang besar dan fraksi nonionized yang

besar pada pH fisiologis. Redistribusi bertanggung jawab untuk mengurangi

konsentrasi plasma ke tingkat membangunkan. Etomidate kinetika plasma

dijelaskan dengan baik oleh model dua kompartemen.

C. Biotransformasi
Enzim mikrosomal hati dan esterase plasma dengan cepat menghidrolisis etomidat

menjadi metabolit yang tidak aktif.

D. Ekskresi

Produk akhir dari hidrolisis etomidat terutama diekskresikan dalam urin.

Efek pada Sistem Organ

A. Kardiovaskular

Etomidate memiliki efek minimal pada sistem kardiovaskular. Pengurangan

ringan dalam resistensi pembuluh darah perifer bertanggung jawab atas sedikit

penurunan tekanan darah arteri. Kontraktilitas miokard dan curah jantung

biasanya tidak berubah. Etomidate tidak melepaskan histamin. Namun, etomidate

dengan sendirinya, bahkan dalam dosis besar, menghasilkan anestesi yang relatif

ringan untuk laringoskopi, dan peningkatan denyut jantung dan tekanan darah

dapat dicatat ketika etomidate hanya memberikan anestesi dalam untuk intubasi.

B. Pernapasan

Ventilasi terpengaruh lebih sedikit dengan etomidate dibandingkan dengan

barbiturat atau benzodiazepin. Bahkan dosis induksi biasanya tidak menyebabkan

apnea kecuali opioid juga telah diberikan.

C. Cerebral

Etomidate menurunkan laju metabolisme otak, aliran darah otak, dan tekanan

intrakranial. Karena efek kardiovaskular yang minimal, CPP terjaga dengan baik.
Meskipun perubahan pada EEG mirip dengan yang terkait dengan barbiturat,

etomidate meningkatkan amplitudo dari somatosensory evoked potentials. Mual

dan muntah pasca operasi lebih umum dengan etomidate daripada dengan induksi

propofol atau barbiturat. Etomidate memilikisifat analgesik yang sedikit.

D. Endokrin

Induksi dosis etomidate secara sementara menghambat enzim yang terlibat dalam

sintesis kortisol dan aldosteron. Ini digunakan di masa lalu untuk sedasi di unit

perawatan intensif atau intensive care unit (ICU) sebelum laporan kemampuannya

yang konsisten untuk menghasilkan supresi adrenokortikal. Infus jangka panjang

dan penekanan adrenokortikal dikaitkan dengan peningkatan angka kematian pada

pasien yang sakit kritis (terutama sepsis).

Interaksi Obat

Fentanyl meningkatkan kadar plasma dan memperpanjang waktu paruh eliminasi

etomidate. Opioid menurunkan karakteristik myoclonus dari induksi etomidate.

PROPOFOL

Mekanisme kerja

Induksi Propofol untuk anestesi umum mungkin melibatkan inhibisi

neurotransmisi yang dimediasi oleh GABAA receptor binding. Propofol secara

alosterik meningkatkan afinitas ikatan GABA untuk reseptor GABA A. Reseptor

ini, seperti yang disebutkan sebelumnya, berpasangan dengan saluran klorida, dan

aktivasi reseptor menyebabkan hiperpolarisasi membran saraf. Kerja propofol

(seperti kebanyakan anestesi umum) mengikat beberapa saluran ion dan reseptor.

Kerja propofol tidak berlawanan dengan antagonis benzodiazepine yaitu

fumazenil.

Hubungan Struktur-aktivtias

Propofol terdiri dari cincin fenol yang digantikan dengan dua gugus isopropil

(lihat Gambar 9–4). Propofol tidak larut dalam air, tetapi larutan 1% aqueous (10

mg/mL) tersedia untuk pemberian intravena sebagai emulsi minyak dalam air

yang mengandung minyak kedelai, gliserol, dan lecitin telur. Riwayat alergi telur

tidak selalu menjadi kontraindikasi penggunaan propofol karena sebagian besar

alergi telur melibatkan reaksi terhadap putih telur (albumin telur), sedangkan

lecitin telur diekstraksi dari kuning telur. Formulasi ini akan menyebabkan rasa

nyeri selama injeksi yang dapat dikurangi dengan injeksi lidokain sebelumnya

atau kurang efektif dengan mencampur lidokain dengan propofol sebelum injeksi

(2 mL lidokain 1% dalam 18 mL propofol). Formulasi propofol dapat mendukung

pertumbuhan bakteri, sehingga teknik steril harus diamati dalam persiapan dan

penanganan. Propofol harus diberikan dalam 6 jam pembukaan ampule. Sepsis

dan kematian telah dikaitkan dengan persiapan propofol yang terkontaminasi.

Formulasi propofol saat ini mengandung 0,005% dinatrium edetat atau 0,025%

natrium metabisulfit untuk membantu memperlambat laju pertumbuhan

mikroorganisme; namun, aditif ini tidak bersifat antimikroba sesuai standar

farmakope Amerika Serikat.

Farmakokinetik
A. Absorpsi

Propofol hanya tersedia untuk pemberian intravena untuk induksi anestesi umum

dan untuk sedasi sedang sampai dalam (lihat Tabel 9-3).

B. Distribusi

Propofol memiliki onset aksi yang cepat. Membangunkan dnegan dosis bolus

tunggal juga cepat karena waktu paruh distribusi awal yang sangat singkat (2-8

menit). Sebagian besar peneliti percaya bahwa pemulihan dari propofol lebih

cepat dan disertai dengan lebih sedikit "hangover" daripada pemulihan dari

methohexital, thiopental, ketamine, atau etomidate. Ini membuatnya menjadi agen

yang baik untuk anestesi rawat jalan. Dosis induksi yang lebih kecil

direkomendasikan pada pasien usia lanjut karena Vd mereka yang lebih kecil.

Usia juga merupakan faktor kunci yang menentukan kecepatan infus propofol

yang diperlukan untuk TIVA. Di negara-negara selain Amerika Serikat, alat yang

disebut Diprifusor sering digunakan untuk memberikan (konsentrasi) infus

terkendali propofol. Pengguna harus memasukkan usia dan berat pasien dan

konsentrasi target yang diinginkan. Perangkat ini menggunakan data ini,

mikrokomputer, dan parameter farmakokinetik standar untuk terus menyesuaikan

laju infus.

C. Biotransformasi

Pembersihan propofol melewati aliran darah hepatik, menyiratkan adanya

metabolisme ekstrahepatik. Tingkat pembersihan yang sangat tinggi ini mungkin

berkontribusi terhadap pemulihan yang relatif cepat dari infus berkelanjutan.

Konjugasi pada hati menghasilkan metabolit tidak aktif yang dieliminasi oleh

ginjal. Farmakokinetik propofol tampaknya tidak terpengaruh oleh obesitas,

sirosis, atau gagal ginjal. Penggunaan infus propofol untuk sedasi jangka panjang

pada anak-anak yang menderita sakit kritis atau dewasa muda, telah dikaitkan

dengan kasus sporadis lipemia, asidosis metabolik, dan kematian, yang disebut

sindrom infus propofol.

D. Ekskresi

Meskipun metabolit propofol terutama diekskresikan dalam urin, gagal ginjal

kronis tidak mempengaruhi bersihan obat induk.

Efek pada Sistem Organ

A. Kardiovaskular

Pengaruh utama kardiovaskular propofol adalah penurunan tekanan darah arteri

karena penurunan resistensi vaskular sistemik (inhibisi aktivitas vasokonstriktor

simpatetik), preload, dan kontraktilitas jantung. Hipotensi setelah induksi

biasanya teratasi oleh stimulasi yang menyertai laringoskopi dan intubasi. Faktor

yang terkait dengan hipotensi yang diinduksi oleh propofol meliputi dosis besar,

injeksi cepat, dan usia lanjut. Propofol secara nyata merusak respon paparan

barorefleks arteri normal terhadap hipotensi. Jarang terjadi, penurunan signifikan

pada preload dapat menyebabkan retensi bradikardia yang diperantarai secara

vagal. Perubahan denyut jantung dan curah jantung biasanya bersifat sementara

dan tidak dapat dirasakan pada pasien yang sehat tetapi mungkin berat pada

pasien dengan usia ekstrem, mereka yang menerima β-adrenergic blocker, atau
mereka dengan gangguan fungsi ventrikel. Meskipun konsumsi oksigen miokard

dan aliran darah koroner biasanya menurun secara sebanding, peningkatan

produksi laktat sinus koroner pada beberapa pasien, menunjukkan adanya

ketidakcocokan antara suplai oksigen dan permintaan miokard.

B. Pernafasan

Propofol adalah depresan pernapasan mendalam yang biasanya menyebabkan

apnea setelah dosis induksi. Bahkan ketika digunakan untuk sedasi sadar dalam

dosis subanestetik, propofol menghambat penggerakan ventilasi hipoksia dan

menekan respons normal terhadap hiperkarbia. Akibatnya, hanya personel yang

terdidik dengan baik dan berkualitas yang dapat mengelola propofol untuk sedasi.

Depresi yang diinduksi oleh propofol pada refleks jalan napas bagian atas

melebihi dari thiopental, memungkinkan pemasangan intubasi, endoskopi, atau

pemasangan laryngeal mask tanpa adanya blokade neuromuskular. Meskipun

propofol dapat menyebabkan pelepasan histamin, induksi dengan propofol disertai

dengan insidensi wheezing yang lebih rendah pada pasien asma dan nonasthmatik

dibandingkan dengan barbiturat atau etomidate.

C. Cerebral

Propofol menurunkan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Pada pasien

dengan tekanan intrakranial tinggi, propofol dapat menyebabkan pengurangan

kritis pada CPP (kecuali langkah-langkah yang diambil untuk mendukung tekanan

darah arteri rata-rata. Propofol dan thiopental mungkin memberikan tingkat

perlindungan serebral yang sama selama iskemia fokal eksperimental. Unik untuk
propofol adalah sifat antipruritiknya Efek antiemetiknya (membutuhkan

konsentrasi propofol darah 200 ng/mL) memberikan alasan lain untuk menjadi

obat yang lebih disukai untuk anestesi rawat jalan. Induksi kadang-kadang disertai

dengan fenomena rangsang seperti otot berkedut, gerakan spontan, opisthotonus,

atau cegukkan. Meskipun reaksi ini kadang-kadang meniru kejang tonik-klonik,

propofol memiliki sifat antikonvulsan dan telah berhasil digunakan untuk

mengakhiri status epileptikus. Propofol dapat diberikan secara aman pada pasien

epilepsi. Propofol menurunkan tekanan intraokular. Toleransi tidak berkembang

dalam jangka panjang pemberian infus propofol. Propofol adalah agen yang tidak

menyebabkan ketergantungan fisik atau kecanduan; namun, baik personel anestesi

maupun individu yang tidak terlatih secara medis telah meninggal saat

menggunakan propofol secara tidak tepat untuk menginduksi tidur dalam kondisi

non-bedah.

Interaksi Obat

Konsentrasi fentanyl dan alfentanil dapat ditingkatkan dengan pemberian propofol

secara bersamaan. Banyak dokter memberikan sedikit midazolam (misalnya, 30

mcg/kg) sebelum induksi dengan propofol; midazolam dapat mengurangi dosis

propofol yang dibutuhkan hingga lebih dari 10%.

FOSPROPOFOL

Fospropofol adalah prodrug yang larut dalam air yang dimetabolisme in vivo

menjadi propofol, fosfat, dan formaldehida. Telah dirilis di Amerika Serikat dan

negara-negara lain berdasarkan penelitian menunjukkan bahwa fospropofol

menghasilkan amnesia yang lebih lengkap dan sedasi sadar yang lebih baik untuk

endoskopi daripada midazolam plus fentanyl. Fospropofol memiliki onset yang

lebih lambat dan pemulihan yang lebih lambat daripada propofol, karena sedikit

alasan bagi ahli anestesi untuk menggunakan fospropofol sebagai pengganti

propofol. Tempat (jika ada) fospropofol relatif terhadap agen pesaing lainnya

belum ditetapkan dalam praktek klinis.

DISKUSI KASUS

Premedikasi Pasien Bedah

Seorang wanita usia 17 tahun yang sangat cemas datang untuk menjalani dilatasi

dan kuretase. Dia menginginkan untuk tidur sebelum pergi ke ruang operasi dan

tidak ingin mengingat apa pun.

Apa tujuan dari pemberian obat pre operatif?

Kecemasan adalah respons normal terhadap operasi yang akan datang.

Mengurangi kecemasan biasanya merupakan tujuan utama dari pengobatan pre

operatif. Bagi banyak pasien, anamnesis pre operatif dengan ahli anestesi beresiko

lebih efektif daripada obat Sedatyif. Obat preoperatif juga dapat meredakan nyeri

pre operatif atau amnesia perioperatif. Ada juga indikasi medis spesifik untuk

pengobatan pre operatif: profilaksis terhadap mual dan muntah pasca operasi (5-

HT3S) dan terhadap pneumonia aspirasi (misalnya antasid), pencegahan reaksi

alergi (misalnya antihistamin), atau penurunan sekresi saluran napas bagian atas.

(misalnya, antikolinergik). Sasaran dari obat pre operatif tergantung pada banyak

faktor, termasuk kesehatan dan status emosional pasien, prosedur bedah yang
diusulkan, dan rencana anestesi. Untuk alasan ini, pilihan premedikasi anestesi

harus individual dan harus mengikuti evaluasi pre operatif menyeluruh.

Apakah semua pasien membutuhkan pengobatan pre operatif?

Tidak — Masalah kecemasan pre operatif tidak membahayakan sebagian besar

pasien. Beberapa pasien takut menjalani injeksi intramuskular, dan lain-lain

menemukan kondisi kesadaran yang berubah lebih tidak menyenangkan daripada

gugup. Jika prosedur bedah singkat, efek dari beberapa obat penenang dapat

meluas ke periode pasca operasi dan memperpanjang waktu pemulihan. Ini sangat

merepotkan bagi pasien yang menjalani operasi pembedahan. Kontraindikasi

spesifik untuk premedikasi penenang meliputi penyakit paru-paru berat,

hipovolemia, obstruksi jalan napas, peningkatan tekanan intrakranial, dan

penurunan status mental awal. Pramedikasi dengan obat penenang tidak boleh

diberikan sebelum informed consent diperoleh.

Pasien mana yang paling mungkin mendapat manfaat dari pengobatan pre

operatif?

Beberapa pasien cukup cemas meskipun menjalani anamnesis pre operatif.

Pemisahan anak-anak muda dari orang tua mereka sering merupakan cobaan

traumatis, terutama jika mereka telah mengalami beberapa operasi sebelumnya.

Kondisi medis seperti penyakit arteri koroner atau hipertensi dapat diperburuk

oleh tekanan psikologis.

Bagaimana cara pengobatan pre operatif mempengaruhi induksi anestesi

umum?
Beberapa obat yang sering diberikan sebelum operasi (misalnya, opioid)

mengurangi kebutuhan anestesi dan dapat memperlancar induksi. Namun,

pemberian intravena dari obat-obat ini tepat sebelum induksi adalah metode yang

lebih dapat diandalkan untuk mencapai manfaat yang sama.

Apa yang mengatur pilihan pada obat pre operatif yang biasanya diberikan?

Setelah tujuan premedikasi telah ditentukan, efek klinis dari agen

menentukan pilihan. Misalnya, pada pasien yang mengalami nyeri pre operatif

dari fraktur femur, efek analgesik opioid (misalnya, fentanil, morfin,

hidromorfon) akan mengurangi ketidaknyamanan yang terkait dengan transportasi

ke ruang operasi dan memposisikan pada meja ruang operasi. Di sisi lain, depresi

pernafasan, hipotensi ortostatik, dan mual dan muntah dapat terjadi akibat

premedikasi opioid.

Benzodiazepin meredakan kecemasan, sering memberikan amnesia, dan

relatif bebas dari efek samping; Namun, mereka bukan analgesik. Diazepam dan

lorazepam tersedia secara oral. Midazolam intramuscular memiliki onset yang

cepat (30 menit) dan durasi pendek (90 menit), tetapi midazolam intravena

memiliki sifat farmakokinetik yang lebih baik.

Faktor apa yang harus dipertimbangkan dalam memilih premedikasi

anestesi untuk pasien ini?

Pertama, harus dibuat jelas kepada pasien bahwa di sebagian besar pusat,

kurangnya peralatan yang diperlukan dan perhatian untuk keselamatan pasien

menghalangi anestesi yang diinduksi di ruang pre operatif. Agen yang bekerja
lama seperti morfin atau lorazepam adalah pilihan yang buruk untuk prosedur

rawat jalan. Diazepam juga dapat mempengaruhi fungsi mental selama beberapa

jam. Salah satu alternatif adalah untuk memasang intravena line di ruang pre

operatif dan titrasi dosis kecil midazolam menggunakan slurred speech sebagai

titik akhir. Pada saat itu, pasien dapat dibawa ke ruang operasi. Tanda-tanda vital

— khususnya tingkat pernapasan — harus dipantau terus-menerus.