..

Rangkap 2
Surat Pesanan Sediaan Farmasi

Surat Pesanan Sediaan Farmasi

NAMA APOTEK:APOTEK DELI HUSADA

NOMOR SIA :4680/BPPT/APT/VII/2017
ALAMAT :Jalan besar delitua No.123
NAMA APOTEKER:apt.Apriani,s.farm
NO SIPA :445/0152/1426/2-17
Yth,apotek deli husada ,10 september 2021
Di deli husada

SURAT PESANAN
NOMOR:01/APRIANI/XII/2021
No Nama Sediaan Farmasi Jumlah Kemasan
1 Allopurinol 100 mg 500 tab Dus,10 strip@tablet

2 Amplodipin 5 mg isi 30 200 tab 1 Dos isi 3 strip x10 tablet

3 Alprazolam 100tab Kotak,10 strip@tablet

4 Alco drop 5 botol 1 Dus ,isi botol 15 ml

5 Amoxicillin syrup 10 botol Dus ,botol @60 ml

6 Codein 10 mg 100 tablet 1 box isi 10 strip

7 Citocetin 10 botol Botol @ 60 ml

8 Codipront sirup 5 botol Dus,Botol 60 ml

9 Efhedrin 100 tablet 1 botol isi 200 tablet

10 Clobazam 100 tablet Dus, 10 mg tablet

Hormat Saya

apt.Apriani,s.farm
(Apoteker
 ..
Rangkap 5
Surat Pesanan Narkotika

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor: 2204/7/96

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : apt.Apriani,s.farm
Jabatan : Apoteker

Mengajukan pesanan Narkotika kepada:

Nama Distributor : PBF kimia farma
Alamat : jl.medan -banda aceh No.04
Telp : 082288226460

dengan Narkotika yang dipesan adalah:

codein tab 10 mg,tablet,kemasan:1 Box isi 10 strip,sebanyak :10(sepuluh)tablet
codipron sirup,kekuatan/potensi: 1 Dus,Botol 60 ml,sebanyak:5(lima)botol
(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka
dan huruf)

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Apotek :Apotek deli husada
Alamat Apotek :jalan besar delitua No. 123

Deli tua,10 september 2021

Pemesan

Apt.Apriani,s.farm
No.SIPA 445/0152/1426/2-17

*) coret yang tidak perlu

 Rangkap 2

Surat Pesanan Psikotropika

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor: 2204/7/96

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :apt.Apriani,s.farm
Jabatan : Apoteker

Mengajukan pesanan Psokotropika kepada:

Nama Distributor : pbf kimia farma
Alamat :jl medan-bana aceh No.04
Telp : 082288226460

denganPsokotropika yang dipesan adalah:

Clobazam ,tablet,kemasan:Dus,10 mg tablet ,sebanyak100(seratus)tablet
Alprazolam, tablet,kemasan:kotak ,10 strip @
tablet,sebanyak:100(seratus)tablet
(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka
dan huruf)

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Apotek :Apotek deli husada
Alamat Apotek :jalan besar deli tua No.123

Deli tua,10 september 2021

Pemesan

Apt.Apriani,s.farm
No.SIPA : 445/0152/1426/2-17

Nama Apoteker/No. SIPA

 Rangkap 2

Surat Pesanan Prekursor Farmasi

SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI

Nomor: 2204/7/96

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : apt.Apriani,s.farm
Jabatan : Apoteker

Mengajukan pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada:

Nama Distributor : pbf kimia farma
Alamat : jl.medan –banda aceh No.04
Telp : 082288226460

denganObat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

Efedrin ,tablet,kemasan:1 botol isi 200
tablet,sebanyak:100(seratus)tablet
Citocetin ,sirup,kemasan:botol @ 60 ml
,sebanyak:10(sepuluh)botol
Alco drop ,sirup,kemasan:1 dus,isi botol 15
ml,sebanyak:5(lima)botol
(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam
bentuk angka dan huruf)

obat Jadi Prekursor Farmasi tersebut akan

dipergunakan untuk:
Nama Apotek :apotek deli husada
Alamat Apotek :jalan besar deli tua No.123

Deli tua,10 September 2021

Pemesan

Apt.Apriani,s.farm
No SIPA: 445/0152/1426/2-17

Nama Apoteker/No. SIPA