SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................
Alamat : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Orang Tua / Wali dari Siswa :
Nama : ............................................................
Kelas : ............................................................
Alamat : ............................................................
Hubungan keluarga dengan siswa : ............................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Memberikan izin siswa tersebut diatas untuk mengikuti Pembelajaran Praktik Tatap
Muka di SMKN 1 Sambas pada Masa New Normal Pandemi Covid-19, terhitung
mulai tanggal 8 Februari 2021.
2. Bersedia mendukung dan mengawasi siswa/i tersebut diatas untuk mentaati dan
mematuhi protokol kesehatan dalam pelaksanaan pembelajaran.
3. Tidak akan menuntut atau menggugat secara hukum SMK Negeri 1 Sanbas atas
kerugian apapun yang ditimbulkan akibat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.

Sambas, 1 Februari 2021

Orang Tua / Wali Siswa

materai materai
Rp.6000

materai
materai
Rp.3000

..............................................
*) wajib menggunakan masker saat
mengikuti pembelajaran di sekolah.